CC BY
19
УДК 618.3 : 616.153.455 : 618. 291
ВЛИЯНИЕ ГИПЕРГЛИКЕМИИ У БЕРЕМЕННЫХ НА МАССУ НОВОВРОЖДЕННОГО И СПОСОБ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ Лащук Н.С., Сухаруков А.С., Сухаруков В.С., Рыбакова М.Д. Научный руководитель: д.м.н., доцент Покусаева В.Н
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской,28.
[email protected] - Сухаруков А.С.
Резюме. В статье описаны результаты проведенного ретроспективного анализа карт беременных женщин, состоявших на учете в женской консультации ОГБУЗ «Перинатальный центр» города Смоленска в 2015-2016 гг, целью которого было выявление значимости гипергликемии на массу новорожденного и способ родоразрешения. Выводом работы стало: увеличение риска развития макросомии у плода при определении гипергликемии у матери, а также увеличение в 2 раза риска абдоминального родоразрешения.
Ключевые слова: гипергликемия, макросомия, беременность.
THE EFFECTS OF GESTATIONAL HYPERGLYKEMIA ON BIRTH WEIGHT AND MODE OF DELIVERY
Lashuk Natalia, Sukharukov Alexander, Sukharukov Vladimir, Rybakova Maria Scientific adviser — assistant professor Pokusaeva V.N., Doctor of Medicine
Smolensk State Medical University, 28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia Summary. The article describes the results of a retrospective analysis of pregnant women case histories, registered in the antenatal clinic OGBUZ "Perinatal center" of the city of Smolensk in 2015-2016, the aim of which was to identify considerable bridge hyperglycemia on newborn weight and mode of delivery. The conclusion was an increased risk of macrosomia in the fetus in determining hyperglikemission of the mother, as well as an increase by 2 times of the risk of abdominal delivery.
Key words: hyperglycemia, macrosomia, pregnancy
Введение. Гестационный сахарный диабет (ГСД) - одно из наиболее частых обменных нарушений у беременных, требующее междисциплинарного
взаимодействия акушеров-гинекологов, эндокринологов, терапевтов,
неонатологов. ГСД представляет серьезную медико-социальную проблему, так как увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и плода [1, 2]. Несмотря на достижения акушерской диабетологии, общая частота осложнений беременности и заболеваемость новорожденных при ГСД не опускается ниже 80% [3]. Помимо этого, продолжается дискуссия
относительно диагностических критериев ГСД, и до настоящего времени не определена прогностическая ценность уровня тощаковой глюкозы в первом триместре беременности. Консенсус российских эндокринологов и акушеров-гинекологов закрепляет гликемию 5,1
ммоль/л и выше в качестве порогового значения для постановки диагноза «гестационный сахарный диабет» вне зависимости от гестационного срока [1]. В то же время известно, что в I триместре беременности уровень глюкозы в крови существенно выше, чем во II и III триместрах, что может приводить к гипердиагностике заболевания. В связи с этим представляет научный и практический интерес уточнение значимости тощаковой гликемии при первом обследовании беременной для прогноза формирования осложнений ГСД [1,3].
Цель исследования. Установить связь уровня глюкозы в I и III триместрах беременности с массой новорожденного и вероятностью кесарева сечения у матери в родах.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 149
индивидуальных карт беременных
женщин, состоявших на учете в женской консультации ОГБУЗ «Перинатальный центр» города Смоленска в 2015-2016 гг., регулярно посещавших врача и обследованных согласно Порядку оказания помощи. Первый визит в женскую консультацию у всех включенных в исследование состоялся до 12 недель гестации. При этом 77 (51,6%) из них были первородящими, 72 (48,4%) -повторнородящими. Средний возраст женщин составил 29,6±5,0 (от 17 до 43 лет). Акушерский анамнез отягощен у 51 (34,2%) женщины: у 20 (39,2%) в анамнезе имелись искусственные аборты, у 26 (51%)
- самопроизвольные выкидыши, а у 5 (9,8%) - внематочная беременность. У 106 (71,1%) роды проведены через естественные родовые пути, а у 43 (28,9%)
- путем кесарева сечение. Родилось 149 живых новорожденных: 73 (48,9%) мальчика и 76 (51,1%) девочек.
Проведен анализ уровня глюкозы плазмы крови натощак при первом визите беременной к врачу в 6-9 недель (I триместр) и в 30-32 недели гестации (III триместр). Масса новорожденного и способ родоразрешения оценивались по выпискам из историй родов, которые были представлены женщиной в женскую консультацию при плановом посещении в послеродовом периоде.
Статистический анализ проводился по методикам, изложенным в руководствах
по анализу медико-биологических данных [4]. В зависимости от цели анализа использовались средние величины, критерий %2, точный критерий Фишера, относительный риск (ОР), критерий Стъюдента. Уровень значимости при проведении статистического анализа определен p<0,05.
Результаты. При первом посещении акушера-гинеколога средний уровень глюкозы крови натощак составил 4,63±0,78 ммоль/л. У 40 (26,9%) женщин уровень глюкозы составил 4,7-5,0 ммоль/л, у 59 (39,5%) - 4,0-4,6 ммоль/л, у 24 (16,1%) - менее 4,0 ммоль/л. Гликемия, соответствующая диабетической (уровень глюкозы > 5,1 ммоль/л), зарегистрирована в 26 (17,5%) наблюдениях. При исследовании уровня тощаковой глюкозы плазмы крови в III триместре средний показатель был значимо ниже и составил 4,38±0,90 ммоль/л (р < 0,05) за счет некоторого уменьшения частоты гликемии >5,1 ммоль/л (17 - 11,4%) (p > 0,05) и 4,75,0 ммоль/л (21 - 14,1%) (p < 0,05) и, наоборот, увеличение числа пациенток с уровнем глюкозы 4,0-4,6 ммоль/л (72 -48,3%) (p > 0,05) и менее 4,0 ммоль/л (39 -26,1%) (p < 0,05) (рис.1).
Основной Основной Основной Основной Основной Основной
ж И *
1ш_ Ш f
4,0-4,6 ниже 4,0
□ I триместр ш III триместр
4,7-5,0
5,1 и выше
Рис. 1. Распределение женщин в зависимости от уровня тощаковой глюкозы в I и III семестре беременности. Примечание: различия достоверны при * - p < 0,05.
Средняя масса детей, родившихся от матерей с уровнем тощаковой глюкозы в I триместре > 5,1 ммоль/л, составила 3663±611 г, что значимо превышает
средний показатель в группе с нормогликемией - 3420±474 г (р < 0,05). В III триместре эта разница более значительная - 3738±716 г и 3429±469 г,
соответственно (р < 0,05). При этом нами не выявлено различий средних показателей массы новорожденных от матерей с гипергликемией в I и в III триместрах (р > 0,05).
Несмотря на разницу средних, анализ показал, что распределение новорожденных по массе у пациенток с гипер- и нормогликемией в I и в III триместрах существенно не отличалась, хотя имелась ярко выраженная тенденция к увеличению числа крупных детей при повышенной концентрации тощаковой глюкозы. Так, из 26 пациенток с диабетической гипергликемией в I триместре 2 (7,7%) родили детей с массой менее 3000 г, 9 (34,6%) - с массой 30003499 г, 11 (42,3%) - 3500-3999 г, а в 4 (15,4%) отмечено рождение крупного плода с массой более 4000 г. При нормальных показателях глюкозы в I триместре макросомия наблюдалась реже - в 12 (9,8%) случаях, у 42 (34,1%) детей масса была в пределах 3500-3999 г, у 52 (42,3%) - 3000-3499 г, у 17 (13,8%) масса
не превысила 3000 г (во всех случаях р > 0,05).
Диабетическая гипергликемия в III триместре беременности сопровождалась рождением 2 (11,8%) детей с массой менее 3000 г, 6 (35,3%) - 3000-3499 г, 5 (29,4%) -3500-3999 г, формирование крупного плода отмечено у 4 (23,5%). Аналогично I триместру при нормальных показателях глюкозы в III триместре беременности фетальная макросомия наблюдалась реже - в 12 (9,1%) случаях, 48 (36,3%) детей имели массу 3500-3999 г, 55 (41,7%) -3000-3499 г, а в 17 (12,9%) случаях наблюдалась масса менее 3000 г (во всех случаях р > 0,05). Вероятно, ввиду сравнительно небольшого числа исследований, разница не достигла статистической значимости, хотя тенденция четко прослеживалась. При сравнении массы новорожденных при диабетическом уровне в I и III триместрах нами также не выявлено различий в частоте рождения детей с различной массой тела (р > 0,05) (рис.2).
менее 3000г
более 4000г
3000-3499г
3500-3999г
ЕЭ I триместр, 5,1 и выше □ I триместр, ниже 5,1
Рис.2. Распределение родившихся детей по массе в зависимости от уровня тощаковой глюкозы у матерей, определенных в I и III триместрах. Примечание: различия достоверны при * - p < 0,05.
При сравнении способов
родоразрешения, было установлено, что при выявлении высокого уровня глюкозы в I триместре одинаково часто (по 13 случаев из 26 - 50,0%) родоразрешение происходило путем кесарева сечения и через естественные родовые пути. При нормогликемии в I триместре частота кесаревых сечений составила 31 (25,2%), а родоразрешение через естественные родовые пути проведено у 92 (74,8%)
женщин (р < 0,05). При выявлении уровня глюкозы > 5,1 ммоль/л в III триместре в 9 (52,9%) случаях путем кесарева сечения, а в 8 (47,1%) случаях через естественные родовые пути. В III триместре при низком уровне глюкозы 34 (25,8%) женщинам было проведено кесарево сечение, а у 98 (74,2%) женщин роды разрешились через естественные родовые пути.
Гипергликемия 5,1 ммоль/л и выше, диагностированная как в 1 (ОР = 2,0, р <
0,05) , так и в III триместре (ОР=2,1, р < 0,05), в 2 раза увеличивает риск абдоминального родоразрешения.
С целью уточнения влияния гипергликемии на массу новорожденного мы выделили еще одну группу - женщин с повышением уровня глюкозы как в I, так и в III триместрах. Таких оказалось 8 пациенток. Средняя масса новорожденных у них составила 3965±882 г, что статистически не отличалось от показателей в группах с гипергликемией в I и III триместрах, однако тенденция к увеличению четко прослеживалась. В этой группе выше была частота макросомии (3 - 37,5%) и кесарева сечение (5 - 62,5%).
Выводы.
1. Гипергликемия, соответствующая критериям гестационного сахарного диабета, отмечается у 17,5% беременных при первом обращении и у 11,4% в I триместре, у 5,4% она регистрируется в I и III триместрах.
2. Как в I, так и в III триместре уровень глюкозы в плазме матери натощак оказывает влияние на рост плода, увеличивая риск макросомии, вероятность которой наиболее высока при гипергликемии, сохраняющейся на протяжении беременности.
3. Гипергликемия 5,1 ммоль/л и выше, вне зависимости от времени ее выявления, в 2 раза увеличивает риск абдоминального родоразрешения.
Литература
1. Дедов И.И. и др. Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение. Клинические рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения РФ, 2013, - 13 с.
2. Рагозин А.К., Демидова И.Ю., Арбатская Н.Ю., Колегаева О.И. Гестационный диабет: новые критерии диагностики. // Доктор. РУ. - 2011. - № 9. - С. 46-51.
3. Бурумкулова Ф.Ф. Гестационный сахарный диабет (эндокринологические, акушерские и перинатальные аспекты). // Международный эндокринологический журнал. - 2011. - №3. - С. 7890.
О.Ю. Реброва. Статистический анализ медицинских данных. - М: Медиасфера, 2003. - 312 с.
