CC BY
77
№08/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
ВЛИЯНИЕ ФЕРМЕНТОЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРЕПАРАТОМ ЭРМИТАЛЬ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
Винокурова Л. В., Березина О. И., Трубицына И. Е., Дроздов В. Н., Варванина Г. Г.
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва
| РЕЗЮМЕ
В Целью исследования являлась оценка качество жизни больных хроническим панкреатитом с на-
личием осложнений, получавших консервативное и хирургическое лечение. С помощью опросника MOS SF-36 анкетированы 80 пациентов с ХП, из них 15 пациентов — после операции ПДР, 10 больным проведены дренирующие операции, у 15 больных в анамнезе был панкреонекроз, у 20 больных ХП протекал с осложнениями (кисты, кальциноз, калькулез, псевдотуморозная форма ХП, сахарный диабет) и хирургические вмешательства не проводились, у 20 ХП протекал без осложнений. Получены достоверные различия по всем шкалам опросника с группой контроля у всех больных ХП. Оценка купирования болевого синдрома в отдаленные сроки после различных операций выявила достоверно лучшие результаты и стойкое избавление от боли в группе больных с осложненным течением, которым проводилось оперативное вмешательство. 23 больных ХП с осложненным течением в качестве ферментной заместительной терапии получали Эрмиталь в дозе 20000 ЕД липазы 3 - 4 раза в день в течение 3 недель. Проведена оценка качества жизни до и после терапии препаратом Эрмиталь. По интенсивности болевого синдрома достоверных изменений в исследуемых группах не получено. Зато отмечено улучшение общего состояния здоровья, физического и социального функционирования.
SUMMARY
The purpose of the study was to evaluate the quality of life in patients with chronic pancreatitis with the presence of complications treated conservatively and surgical treatment. With the help of a questionnaire MOS SF-36 were asked 80 patients with CP, of whom 15 patients were after the operation, the PDR, 10 patients underwent draining operations, 15 patients had a history of pancreatic necrosis, in 20 patients with CP were characterized by complications (cyst calcification, kalkulez, pseudotumoral form of HP, diabetes) and surgical interventions were not performed in 20 CPs proceeded without complications. Were obtained significant differences on all scales of the questionnaire with the control group all CP patients. Assessment of coping with pain in long terms after various operations was revealed significantly better results and got rid of persistent pain in patients with a complicated course, who underwent surgery. 23 CP patients with a complicated course, as enzyme replacement therapy received in ermital dose of 20,000 IU lipase 3-4 times a day for 3 weeks. The assessment of quality of life before and after therapy with ermital. The intensity of pain significant changes in the groups received. On the other hand the improvement in general health, physical and social functioning .
Консервативное лечение хронического панкреатита (ХП) не всегда бывает эффективным. Необратимые фиброзно-кистозные изменения ткани поджелудочной железы (ПЖ) сопровождаются стойким болевым синдромом, приводят к развитию осложнений заболевания и требуют их хирургической коррекции. Выполнение различных оперативных вмешательств на ПЖ и ее протоковой системе, которые приводят во многих случаях к благоприятному клиническому эффекту,
не приостанавливает в полной мере прогрессирования панкреатита и не приводит к обратному развитию морфологических изменений в паренхиме и протоковой системе [1; 2]. Фиброз и атрофия ПЖ с уменьшением объема функционирующей паренхимы, прогрессирующего от атаки к атаке панкреатита, приводит также к уменьшению секреции бикарбонатов и существенному снижению объема панкреатического секрета в постпрандиальном периоде. Значительная ацидификация двенадцатиперстной
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ХП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ
Шкалы MOS SF-36
ВР интенсивность боли
PF выполнение физических нагрузок
RP выполнение будничной деятельности
GH общее состояние здоровья
MH самооценка психического здоровья
RE влияние эмоционального состояния
SF социальное функционирование
VT жизнеспособность
Хронический панкреатит
ПДР
(n = 15)
40,76 ± 8,46*
58,66 ± 14,52*
24,12 ± 4,95**
48,11 ± 9,71*
60,50 ± 12,41*
41,61 ± 11,75*
40,12 ± 8,10**
50,29 ± 9,80*
ДО (n = 10)
38,90 ± 14,83*
60,81 ± 17,36
40,90 ± 16,52*
39,54 ± 6,34*
50,81 ± 9,27*
46,27 ± 5,47**
49,00 ± 11,87*
40,45 ± 11,50*
ХП, осл. (n = 20)
28,13 ± 5,38*
60,35 ± 8,73*
14,51 ± 3,20**
37,21 ± 7,25*
44,25 ± 7,66*
31,67 ± 9,35**
46,06 ± 10,90*
40,73 ± 6,31**
ХП
без осл (n = 20)
52,69 ± 9,38*
70,41 ± 5,75*
30,90 ±
44,27 ± 8,35*
64,11 ± 18,76
43,25 ± 6,85*
45,11 ± 6,17**
56,66 ± 21,14
Примечание: * — р < 0,05. ** — р < 0,01.
ХП, ПН
(n = 15)
49,11 ± 17,61
72,73 ± 17,65
41,81 ± 14,45*
49,13 ± 10,85*
60,21 ± 6,59*
33,36 ± 8,23**
37,72 ± 12,40**
48,18 ± 12,88*
контроль
70,93 ± 5,91
6,50 ± 5,44
65,71 ± 4,2
67,9 ± 6,20
79,83 ± 5,73
72,60 ± 5,41
80,12 ± 6,79
79,57 ± 6,98
Б >
а
So L £
О ги <1 V а
(0 Е 2|
a
ID
■Є
Б
ID
s/
й
<и
т
s
X
s
<
кишки (ДПК), декомпенсация механизмов ощелачивания усугубляют внешнесекреторную панкреатическую недостаточность [3 - 5].
Цель исследования — оценить качество жизни больных ХП с осложненным течением, получавших консервативное и хирургическое лечение.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 148 больных ХП (85,5% мужчин, 14,5% женщин). Болевой синдром у 94% больных был основным проявлением заболевания. Первую группу составили 120 больных ХП, которые длительное время лечились консервативно (64 — без осложнений, 56 — с осложнениями). Средняя продолжительность заболевания — 5,9 ± 1,8 года. Вторую группу составили 28 больных, оперированных по поводу осложненного течения ХП. В этой группе 13 больным выполнялись дренирующие операции (ДО) на ПЖ, 15 больным — панкреатодуоденальная резекция (ПДР). Средняя продолжительность заболевания — 6,4 ± 2,4 года.
С помощью опросника MOS SF-36 анкетированы 80 пациентов с ХП, из них 15 пациентов — после операции ПДР, 10 больным проведены дренирующие операции, у 15 больных в анамнезе был панкрео-некроз (1 - 5 лет назад), у 20 больных ХП протекал с осложнениями (кисты, кальциноз, калькулез, псев-дотуморозная форма ХП, сахарный диабет) и хирургические вмешательства не проводились, у 20 пациентов ХП протекал без осложнений. Для оценки показателей качества жизни исходной точкой
выбраны показатели КЖ здоровых добровольцев (контрольная группа), которая состояла из 25 человек, регулярно проходящих диспансерный профилактический осмотр, среди них были 15 мужчин и 10 женщин, средний возраст 46,2 ± 7,9 года. Обследуемые члены контрольной группы были сопоставимы с исследуемой группой.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Отсутствия болевой симптоматики в отдаленные сроки после хирургического лечения удалось достичь у большинства оперированных больных (п = 25). При неосложненном течении заболевания консервативное лечение не имело стойкого болеутоляющего эффекта у 61 больного. Частота сахарного диабета, впервые возникшего после резекции ПЖ, была сопоставима с показателями после дренирующей операции. В отдаленные сроки (3,2 ± 0,9 года) после операции число больных с впервые выявленными углеводными нарушениями было ниже (р < 0,05), чем в группе больных с осложненными формами ХП, получавших консервативное лечения. Мы наблюдали нарушение внешнесекреторной функции ПЖ с увеличением сроков заболевания в группах как оперированных, так и не оперированных больных с осложненным течением ХП (показатели панкреатической эластазы-1 - 47,2 ± 3,9 и 39,0 ± 1,5 мкг/г соответственно). Достоверных различий в полученных результатах не выявлено.
№08/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
Хронический панкреатит — это прогрессирующее заболевание, протекающее с обострениями, что может приводить к ограничению всех аспектов (физических, психических и социальных) нормальной жизни человека. Целью лечения любого заболевания следует считать повышение качества жизни больного на фоне положительной клинической динамики, оценивая показатели качества жизни (КЖ), которые зависят от множества внешних и внутренних факторов. Поэтому необходимо исследовать характеристики КЖ в зависимости от клинических особенностей заболевания, проводимой терапии. Изучение КЖ дополняет клинические данные о характере воздействия болезни и процесса лечения на жизнь больного, не противопоставляясь клиническим эффектам. Опросник М08 SF-36 является общим опросником здоровья и может быть использован для оценки КЖ здоровых и больных различными заболеваниями [6; 7].
Полученные данные качества жизни с использованием опросника SF-36, представлены в таблице.
Получены достоверные различия по всем шкалам опросника между группой контроля и у больных ХП.
Сравнительная оценка физического и социального функционирования представлена на рис. 1, где мы видим значительное ухудшение показателей физического функционирования у больных ХП с осложненным течением и без хирургического лечения при сравнении с остальными исследуемыми группами. Социальное функционирование во всех пяти группах почти одинаково.
Оценка купирования болевого синдрома в отдаленные сроки после различных операций, представленная на рис. 2, выявила достоверно лучшие
результаты и стойкое избавление от боли в группе больных с осложненным течением, которым проводилось оперативное вмешательство ^ < 0,05). По нашему мнению, наиболее наглядным в определении уровня качества жизни является оценка состояния собственного здоровья самим больным (рис. 3), которое мы выявили по шкале «Общее состояние здоровья» опросника SF-36.
Однако оценка собственного здоровья у пациентов после операций и в группах без осложнений была более высокой, чем у больных ХП с осложненным течением без оперативного вмешательства. Неудовлетворенность состоянием собственного здоровья явно превалировала среди больных ХП с осложнениями, которые получали только консервативную терапию.
Таким образом, пациенты, перенесшие оперативное лечение, обладают более высокой самооценкой состояния здоровья, что, наиболее вероятно, связано со стойким купированием болевого синдрома. С другой стороны, длительная реабилитация после ПДР, необходимость постоянного приема панкреатических ферментов, частый неоформленный стул и связанное с этим чувство неполноценности собственного здоровья делают больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию, социально неадаптированными. На наш взгляд, реабилитационный период таких больных должен включать в себя полноценную ферментную заместительную терапию.
В нашем исследовании в качестве ферментной заместительной терапии 23 больных ХП с осложненным течением получали Эрмиталь в дозе 20000 ЕД ИР 4 - 5 раз в день в течение 3 недель пребывания в стационаре, в дальнейшем была рекомендована данная дозировка для постоянного приема.
баллы
70
60
50
40
30
20
10
О
физическое функционирование социальное функционирование
РР БР ПДР ИДО ПХП с/оШХП 6/оШХП ПН
р<0,05
сэ
ся
Рис. 1. Сравнительная оценка качества жизни по шкалам физического и социального функционирования опросника MOS SF-36
Рис. 2. Интенсивность болевого синдрома у больных ХП по опроснику качества жизни MOS SF-36
Препарат Эрмиталь — лекарственная форма капсулы, содержащей стандартный высокоактивный панкреатин, полученный из поджелудочной железы свиньи, в виде микротаблеток. Форма выпуска препарата обеспечивает полное высвобождение резистентных к действию желудочного сока микротаблеток из капсулы в желудке. В последствии происходит мелкодисперсное перемешивание микротаблеток с кишечным содержимым и химусом и быстрым выделением ферментов из микротаблеток в ДПК при рН > 5. Ферменты поджелудочной железы, содержащиеся в эрмитале, не всасываются в кровь. Ферменты инактивируются и перевариваются в кишечнике как белки путем аутолиза и протеолиза. Остаточную ферментативную активность можно определить в стуле. Дозировка препарата — 10000, 25000 и 36000 ЕД ИР. При подборе ферментного препарата для заместительной терапии определяющим является активность липазы. Это связано с тем, что при заболеваниях ПЖ продукция и секреция липазы страдают раньше, чем амилолитические и протеолитические ферменты; липаза быстрее и более выраженно инактивируется при закислении ДПК из-за снижения продукции
панкреатических бикарбонатов; при снижении рН в ДПК происходит преципитация желчных кислот, что усугубляет нарушение всасывания жира [8].
Из 23 пациентов ХП 15 больным ранее проведено хирургическое лечение по поводу осложнений ХП (4 пациентам проводилась ПДР, 11 — дренирующие операции), а 8 больным проводилась только консервативная терапия.
Качество жизни исследовалось до и после трехнедельного курса терапии ферментным препаратом Эрмиталь. По интенсивности болевого синдрома достоверных изменений в исследуемых группах не получено. Зато отмечена тенденция улучшения общего состояния здоровья и достоверно улучшалось физическое и социальное функционирование (рис. 4). В обеих группах выявлялась тяжелая степень функциональной недостаточности ПЖ. У оперированных больных панкреатическая эластаза-1 кала составляла 34,5 ± 22,4 мкг/г, а у неоперированных — 60,4 ± 49,8 мкг/ г, то есть уровень панкреатической эластазы-1 кала был ниже 100 мкг/г.
клиническая фармакология
clinical pharmacology
№08/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
оперированные
больные
□ GH до лечения
BGH после лечения *р<0,05
без операции
IPF до лечения SSF до лечения
IPF послелечения Hi SF послелечения
Рис. 4. Качество жизни больных ХП на фоне ферментной заместительной терапии препаратом эрми-таль
Таким образом, подбор доз панкреатических ферментов больным ХП проводится индивидуально. При тяжелой степени панкреатической недостаточности не менее 25000 ЕД FIP препарата на прием нередко разовая доза может быть повышена до 50000 ЕД ИР. Соответственно суточная доза может составлять 100 000 - 150000 ЕД FIP. О необходимости применения высоких доз ферментных препаратов у больных с тяжелой степенью панкреатической недостаточности имеются указания в литературных источниках последних лет [9; 10].
Однако при клинически выраженной панкреатической недостаточности обычно не удается полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов, поэтому критериями адекватно
подобранной дозы пищеварительных ферментов служат увеличение массы тела, нормализация стула (менее 3 раз в день), уменьшение метеоризма.
Современные методы диагностики экзокринной дисфункции ПЖ позволяют не только подтвердить лабораторными методами ее наличие, но и контролировать эффективность проводимой заместительной терапии [11; 12].
Высокое содержании ферментов, в первую очередь липазы, наряду с наличием кислотоустойчивой оболочки является обязательным условием, предъявляемым к современным ферментным средствам. Эрмиталь можно считать высокоэффективным препаратом для лечения панкреатической недостаточности при хроническом панкреатите.
ЛИТЕРАТУРА
1. Данилов М. В., Федоров В.Д. Повторные реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы. — М.: Медицина, 2003. — 423 с.
2. LankischP. G., Lohr-Hoppe A., Otto J. et al. Natural course in chronic pancreatitis: pain, exocrine and endocrine pancreatic insufficiency and prognosis of the disease // Digestion. — 1993. — Vol. 54. — P. 148 - 155.
3. Маев И. В., Самсонов А. А. Болезни двенадцатиперстной кишки. — М.: МЕДпресс, 2005. — 511с.
4. Beger H. G. Diseases of the Pancreas/H. G. Beger, S. Matsuno, J. L. Cameron (eds.). — Berlin — Heidlberg — New York: Springer, 2008. — 949 p.
5. Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Желудочное кислотообразование и хронический панкреатит: насколько сильна взаимосвязь // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонпроктол. — 2008. — Т. 18, № 3. — С. 4 - 14.
6. Новик А. А., Матвеев С.А., Титова Т. И. и др. Оценка качества жизни больного в медицине // Клин. мед. — 2000. — Т. 78, № 2. — С. 10 - 13.
7. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. — СПб.: Нева, 2002. — 170 с.
8. Губергриц Н. Б. Панкреатическая боль. Как помочь больному. — М.: Медпрактика-М, 2005. — 175 с.
9. Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Болезни поджелудочной железы. Т. 2 — М.: Медицина, Шико, 2008. — 560 с.
10. Diseases of the pancreas. current surgical therapy/Beget H. G., Mat-suno S., Cameron J. L. (eds.). — Berlin — Heidlberg — New York: Springer, 2007. —P. 949.
11. Дроздов В. Н., Винокурова Л. В., Чернышова И. В. и др. Современные методы исследования и медикаментозная коррекция нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной железы при хроническом панкреатите // Леч. врач. — 2009. — № 7. — С. 10 - 13.
12. Johnson C. D., Imrie C. W. Pancreatic disease. Basic science and clinical management. — London: Springer Verlag, 2004. — 490 p.
