CC BY
41
© Коллектив авторов, 2010
И.В. Плотникова, В.В. Безляк, И.А. Ковалев
ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ФОРМИРОВАНИЕ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН », г. Томск, РФ
Работа посвящена изучению влияния факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на формирование эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ) в подростковом возрасте. Обследованы 299 подростков в возрасте 12—18 лет, из них 215 юношей и 84 девушки с ЭАГ на разных этапах ее формирования: 98 подростков с феноменом «гипертонии белого халата» (ГБХ); 108 -с лабильной АГ (ЛАГ) и 93 — со стабильной АГ (САГ). Контрольную группу составили 27 практически здоровых подростков. Выявление ФР включало оценку частоты встречаемости пассивного и активного курения, низкой физической активности, наследственной отягощенности по ССЗ по опросу и избыточной массы тела (ИМТ). Курение, ИМТ и отягощенная наследственность по гипертонической болезни способствуют увеличению шанса формирования САГ у подростков с ЭАГ. Проведение профилактических мероприятий у всех подростков с ЭАГ позволит предотвратить дальнейшее про-грессирование заболевания и будет способствовать регрессии имеющихся клинических симптомов болезни.
Ключевые слова: подростки, эссенциальная артериальная гипертензия, этапы формирования, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, отношение шансов.
Author studied influence of cardiovascular (CV) risk factors (RF) upon development of essential arterial hypertension (AH) in adolescence. 299 adolescents (215 males and 84 females) aged 12—18 years with different stages of essential AH development were examined, including 98 patients with «white coat hypertension» (WCH), 108 with labile AH and 93 with stabile AH. 27 practically healthy adolescents were examined as control group. RF estimation included incidence of active and passive smoking, lack of physical exercises, positive family history of CV diseases, body weight excess (BWE). Smoking, BWE and positive family history of arterial hypertension increased possibility of stabile AH forming in adolescents with essential AH. Prophylactic measures in all the adolescents with essential AH can prevent progress of disease and leads to reduction of AH clinical signs.
Key words: adolescents, essential arterial hypertension, stages of forming, cardiovascular risk factors, odd ratio.
Контактная информация:
Плотникова Ирина Владимировна - д.м.н., старший научный сотрудник отделения детской
кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН
Адрес: 634012 г. Томск, ул. Киевская, 111-а
Тел.: (3822) 55-82-39, E-mail: ivp@cardio.tsu.ru
Статья поступила 6.04.10, принята к печати 25.06.11.
«Эпидемия» сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) захватывает миллионы людей, определяет основную смертность населения, все чаще и чаще поражает лиц молодого возраста [1]. В структуре заболеваемости взрослого населения сердечно-сосудистая патология занимает второе ранговое место (12-15%) [2]. Распространенность данных заболеваний у детей в 2006 г. достигла 912,4 случаев на 100 000 детей в возрасте от 0 до 14 лет и 1576,9 случаев на 100 000 детей в возрасте 15-17 лет [2]. Среди ССЗ артериальная гипертензия (АГ) является самой распространенной патологией. В Российской Федерации, по данным выборочных исследований, 25-30% взрослого населения страдает данным заболеванием [1]. Если говорить о детском и подростковом возрасте, то распространенность АГ гораздо ниже и составляет, по данным разных авторов, от 2,4 до 18% [3, 4], но учитывая существование возрастного трекинга повышенного уровня артериального давления (АД) [5], данная проблема весьма актуальна и в эти возрастные периоды.
В мире проведено большое количество исследований, которые показали, что формирование факторов риска (ФР) ССЗ начинается в детском и подростковом возрасте. Это создает предпосылки для начала профилактики ССЗ именно в этом возрасте, ведь раннее начало профилактики, когда еще нет ФР или только идет их формирование и проявления заболевания носят нестойкий характер, представляется наиболее перспективным [6, 7].
Цель исследования - изучить частоту встречаемости ФР развития ССЗ у подростков с эссенци-альной АГ (ЭАГ) на разных этапах ее формирования и оценить их вклад в развитие заболевания.
Материалы и методы исследования
Нами обследованы 299 подростков с ЭАГ в возрасте от 12 до 18 лет (средний возраст 14,9±2,0 лет), из них 215 (71,9%) юношей и 84 (28,1%) девушки. На амбулаторном этапе у данных пациентов было зарегистрировано повышение уровня АД выше 95o/oo для соответствующего пола, роста и возраста не менее чем на трех врачебных приемах с интервалом 10-14 дней [8]. Контрольную группу составили 27 практически здоровых подростков, сопоставимых по полу и возрасту с группами наблюдения.
Всем подросткам было проведено суточное мони-торирование АД (СМАД) с помощью двух носимых мониторов АД «Medilog СХ» фирмы Oxford (Англия) и «BR-102» фирмы Stiller AG (Швейцария) по общепринятой методике [8].
По результатам СМАД подростки с ЭАГ были разделены на 3 группы наблюдения: 1-я группа -пациенты с феноменом «гипертонии белого халата» (ГБХ) - 98 человек (30,1%) - индекс времени (ИВ) систолического АД (САД)/диастолического АД (ДАД) не превышал 25%, при этом показатели
«офисного» АД были выше 95о/оо распределения для соответствующего возраста, роста и пола; 2-я группа - подростки с лабильной АГ (ЛАГ) - 108 человек (33,1%) - ИВ САД/ДАД находился в пределах 25-50%; 3-я группа - подростки со стабильной АГ (САГ) - 93 человека (28,5%) - ИВ САД/ДАД был выше 50%.
Выявление ФР включало оценку частоты встречаемости пассивного и активного курения, низкой физической активности, наследственной отягощенности по ССЗ и избыточной массы тела (ИМТ). ИМТ учитывалась в зависимости от возраста и пола. За основу взяты показатели индекса Кетле, соответствующие критериям ИМТ (более 25 кг/м2) и ожирения (более 30 кг/м2) у взрослых [9]. Низкая физическая активность фиксировалась в случае, если школьник занимался физкультурой и спортом только в пределах школьной программы не более 2 ч в неделю [10]; курение регистрировалось, если школьник выкуривал одну сигарету и более в неделю [10]; отягощенная наследственность по ССЗ фиксировалась при наличии у кого-либо из родителей ССЗ (ИБС, в т.ч. инфаркт миокарда, стенокардия, гипертоническая болезнь и случаи внезапной смерти) в возрасте до 55 лет.
При статистической обработке использовали методы многомерного моделирования [11]. Количественные показатели представлены в виде частоты встречаемости и процентных соотношений. Для анализа качественных данных применяли логистическую регрессию. В качестве оценки клинического эффекта использовали отношения шансов (ОШ) и их 95%-доверительного интервала (ДИ). При анализе была введена поправка на пол и возраст. В качестве референтной группы использовали группу подростков со САГ. Сравнения групп проводили на основании анализа 95%-ДИ. Критическим принимали уровень р=0,05 [11]. Расчеты проводили с использованием статистических пакетов SAS v9.1 и R v2.7.0.
Результаты и их обсуждение
Существует много исследований, подтверждающих высокую распространенность ФР ССЗ среди пациентов с АГ [3, 12]. Частота встречаемости некоторых ФР ССЗ в группах обследованных пациентов представлена в табл. 1.
Одним из независимых ФР ССЗ является курение, которое особенно опасно в детском и подростковом возрасте [1, 7]. Частота встречаемости активного и пассивного курения у подростков с ЭАГ составила 15,7 и 33,1% случаев соответственно (табл. 1). В нашем исследовании шансы возникновения ЭАГ не зависят от факта наличия активного курения у подростков с данным заболеванием на всех этапах его становления с учетом пола и возраста (табл. 2).
Напротив, если проанализировать частоту встречаемости пассивного курения, то здесь прослеживается несколько иная картина. По мере про-грессирования АГ от 2-й к 4-й группе частота встречаемости данного ФР постепенно увеличивается
Таблица 1
Частота встречаемости ФР развития ССЗ в группе обследованных подростков
Показатели Группа контроля (п=27) ГБХ (п=98) ЛАГ (п=108) САГ (п=93) Всего (п=326)
Активное курение 1 (3,7%) 12 (12,2%) 18 (16,6%) 17 (18,2%) 48 (14,7%)
Пассивное курение 3 (11,1%) 22 (22,4%) 32 (29,6%) 55 (59,1%) 112 (34,4%)
ИМТ 1 (3,7%) 16 (16,3%) 14 (12,9%) 37 (39,8%) 68 (20,9%)
Масса тела при рождении <2500 г 1 (3,7%) 6 (6,1%) 6 (5,5%) 6 (6,5%) 19 (5,8%)
Отягощенная наследственность по ССЗ 5 (18,5%) 35 (35,7%) 58 (53,7%) 68 (73,1%) 158 (48,5%)
(табл. 1). Шансы формирования САГ в зависимости от факта наличия пассивного курения с учетом пола и возраста по отношению к группам лиц с ГБХ и ЛАГ и по отношению к лицам, в семьях которых не курят, довольно высоки (табл. 2). Так, шанс формирования САГ при наличии пассивного курения по отношению к лицам, в семьях которых не курят, с учетом пола и возраста был в 8,33 раза выше шанса формирования феномена «ГБХ» и в 4,76 раза - шанса формирования ЛАГ (ОШ 8,33 (1,8:33,3), р=0,0063 и ОШ 4,76 (1,47:14,3), р=0,0087 соответственно). Учитывая полученные результаты, возникает вопрос, является ли утверждение, что активное курение не влияет на формирование АГ истинным? Конечно, нет. Многие подростки скрывают факт курения от родителей и врачей, поэтому мы не можем утверждать, что все данные о частоте встречаемости данного ФР в нашем исследовании истинны. Полученные результаты не противоречат данным многих авторов, подтверждающим, что курение способствует возникновению повышенного АД [7, 12, 13].
Наряду с подростками с нормальной массой тела, в исследование были включены 67 (20,6%) пациентов с ИМТ, поскольку последняя является одним из факторов риска формирования АГ [7]. При анализе частоты встречаемости ИМТ в груп-
пах пациентов с АГ было выявлено, что наибольшее количество подростков с данным ФР присутствовало в группе обследованных с САГ (табл. 1). Установлено, что ИМТ вносила значимый вклад в формирование АГ только в группе пациентов с САГ (табл. 2). Шанс формирования САГ при наличии ИМТ по отношению к лицам без таковой с учетом пола и возраста был в 3 раза выше шанса формирования феномена «ГБХ» и в 3,7 раза - шанса формирования ЛАГ (ОШ 2,94 (1,49:5,88), р=0,0019 и ОШ 3,7 (1,88:7,69), р=0,00014 соответственно). Значимый вклад ИМТ в формирование повышенного АД и, следовательно, АГ прослеживается во многих исследовательских работах [7, 14].
Формирование ЭАГ детерминировано множеством сложно взаимодействующих гемодина-мических, нейрогуморальных, метаболических и других факторов. В настоящее время существуют убедительные доказательства о наследственной предрасположенности к развитию данного заболевания [15]. Анализ отягощенной наследственности по ССЗ показал, что данные заболевания у родителей наших пациентов были представлены самыми разнообразными нозологическими формами - ИБС, инфаркт миокарда (ИМ), гипертоническая болезнь (ГБ), инсульты, случаи внезапной смерти. Нами было обнаружено постепенное
Таблица2
Показатели ГБХ/САГ ОШ (95%-ДИ), р ЛАГ/САГ ОШ (95%-ДИ), р
Активное курение 0,78 (0,33:1,85), р=0,58 0,95 (0,44:2,06), р=0,9
Пассивное курение 0,12 (0,03:0,55), р=0,0063 0,21 (0,07:0,68), р=0,0087
ИМТ 0,34 (0,17:0,67), р=0,0019 0,27 (0,13:0,53), р=0,00014
Масса тела при рождении <2500 г 1,25 (0,36:4,3), р=0,73 1,04 (0,31:3,55), р=0,94
Отягощенная наследственность по ССЗ 0,23 (0,12:0,42), р<0,0001 0,45 (0,25:0,8), р=0,0067
р - достоверность различий с группой САГ.
Влияние ФР ССЗ на становление ЭАГ в подростковом возрасте
Таблица 3
Частота встречаемости отягощенной наследственности по ГБ у подростков с ЭАГ и группы контроля
Показатели Группа контроля (п=27) ГБХ (п=98) ЛАГ (п=108) САГ (п=93) Всего (п=326)
Отягощенная наследственность по ГБ 5 (18,5%) 30 (30,6%) 51 (47,2%) 63 (67,7%) 149 (45,7%)
ГБ у матери 2 (7,4%) 16 (16,3%) 19 (17,6%) 28 (30,1%) 65 (19,9%)
ГБ у отца 2 (7,4%) 6 (6,1%) 15 (13,9%) 14 (15,1%) 37 (11,3%)
ГБ у обоих родителей 1 (3,7%) 8 (8,2%) 17 (15,8%) 21 (22,6%) 47 (14,4%)
Отсутствие отягощенной наследственности по ГБ 22 (81,5%) 68 (69,4%) 57 (52,8%) 30 (32,3%) 177 (54,3%)
увеличение частоты распространенности данного ФР от 1-й к 4-й группе (межгрупповая р<0,001) (табл. 1). Шанс формирования САГ в подростковом возрасте при наличии отягощенной наследственности по ССЗ с учетом пола и возраста по отношению к лицам без таковой был в 4,34 раза выше шанса формирования феномена ГБХ и в 2,22 раза - шанса возникновения ЛАГ (ОШ 4,34 (2,38:8,33), р<0,001 и ОШ 2,22 (1,25:4), р=0,0067).
Важный аспект в изучении наследования АГ отводится семейным случаям возникновения данного заболевания [15, 16]. Проведенный анализ отягощенной наследственности по ГБ позволил выявить наличие данного заболевания у родителей 48,1% подростков с ЭАГ (табл. 3). Полученный результат согласуется с исследованием Ю.И. Бубнова и соавт. [17], которые показали, что в 50% случаев ГБ относятся к семейным случаям заболевания.
Шанс формирования САГ в группе пациентов с отягощенной наследственностью по ГБ с учетом пола и возраста по отношению к лицам без данного РФ был самый высокий, что отражено в результатах, представленных в табл. 4. Так, шанс
развития САГ был в 10 раз выше, чем в группе контроля, в 5,5 раз выше, чем в группе ГБХ и в 3,5 раза выше, чем в группе пациентов с ЛАГ (ОШ (9,93 (2,22:24,55), р=0,012; ОШ 5,55 (1,88:12,5), р=0,0048 и ОШ 3,46 (1,22:7,75), р=0,012 соответственно). Если рассматривать влияние отягощенной наследственности по ГБ отдельно у отца или матери на развитие ЭАГ, то аналогичные изменения были отмечены по отношению к данному ФР только по линии матери, которая была выявлена у 21,1% подростков с повышением АД (табл. 3 и 4). Наследственная отягощенность по ССЗ и, в частности, по ГБ с преобладанием материнского эффекта среди детей с АГ показана и во многих зарубежных работах [16, 18]. В нашем исследовании у 14,4% пациентов с АГ оба родителя страдали ГБ, что, по данным литературы, почти вдвое повышает риск формирования ГБ в будущем [19]. Среди обследованных подростков мы выявили самую высокую частоту встречаемости данного ФР в группе с САГ (табл. 3). Шанс формирования САГ среди пациентов с отягощенной наследственностью по линии обоих родителей по отношению к пациентам без отягощенной наследственности по
Таблица4
Показатели ГБХ/САГ ОШ (95%-ДИ ), р ЛАГ/САГ ОШ (95%-ДИ), р Контроль/САГ ОШ (95%-ДИ ), р
ГБ у матери 0,2 (0,07:0,98), р=0,00034 0,44 (0,2:0,96), р=0,02 0,08 (0,01:0,67), р=0,01
ГБ у отца 0,75 (0,26:2,12), р=0,29 1,02 (0,5:2,27), р=0,34 0,78 (0,07:9,09), р=0,43
ГБ у обоих родителей 1,14 (0,31:4,16), р=0,42 0,8 (0,29:2,13), р=0,33 0,38 (0,06:0,97), р=0,049
Отягощенная наследственность по ГБ 0,18 (0,08:0,53), р=0,0048 0,29 (0,13:0,81), р=0,038 0,1 (0,04:0,45), р=0,012
Влияние отягощенной наследственности по ГБ на этапы формирования ЭАГ в подростковом возрасте
р - достоверность различий с группой с САГ.
ГБ был выше, чем в группе контроля в 2 раза (ОШ 2,08 (0,17:16,08), р=0,049). В остальных группах, а именно среди подростков с ГБХ и ЛАГ, мы не получили результатов, подтверждающих значимое влияние отягощенной наследственности по ГБ по линии обоих родителей на формирование АГ именно на этих этапах формирования заболевания. Это не свидетельствует о том, что данный ФР не влияет на формирование как феномена «ГБХ», так и ЛАГ. В данном случае это подтверждает то, что не у всех пациентов с ГБХ и ЛАГ в дальнейшем будет формироваться стабильная форма заболевания. Наличие данного ФР может способствовать дальнейшему прогрессированию заболевания и,
следовательно, таким лицам необходимо уделять более пристальное внимание.
Заключение
Таким образом, курение, ИМТ и отягощенная наследственность по ГБ способствуют увеличению шанса формирования стабильной формы заболевания у подростков с ЭАГ.
Проведение профилактических мероприятий у всех подростков с ЭАГ позволит предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания и будет способствовать регрессии имеющихся клинических симптомов болезни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний - реальный путь улучшения демографической ситуации в России. Кардиология. 2007; 1:
4-7.
2. Здравоохранение в России. 2007. Стат. Сб./Росстат. М., 2007: 355.
3. Кисляк ОА. Артериальная гипертензия в подростковом возрасте. М.: Миклош, 2007.
4. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста. М.: ИД Медпрактика-М, 2005.
5. Розанов В.Б., Александров АА., Шугаева Е.Н. и др. Результаты десятилетнего проспективного исследования для оценки трекинга и детрекинга артериального давления у мальчиков-подростков. Леч. дело. 2006; 3: 47-54.
6. Александров А.А., Розанов В.Б. Профилактика артериальной гипертензии с детства: подходы, проблемы, перспективы. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004; 3:
5-9.
7. Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK, et al. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension. J. of Hypertension. 2009; 27: 1719-1742.
8. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Национальные клинические рекомендации. Сборник. Под ред. Р.Г. Оганова. 2-е изд. М.: «Силицея-Полиграф», 2009: 254-288.
9. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ. 2000; 320: 1-6.
10. Оганов Р.Г. Эпидемиологическая характеристика дис-липопротеидемий и некоторых других факторов риска атеро-
склероза у школьников 11 и 14 лет в различных климатогео-графических зонах (по данным эпидемиологических исследований). Cor et vasa. 1988; 30 (4): 248-256.
11. Everitt BS, Pickles А. Statistical aspects of the design and analysis of clinical trials. London: Imperial College Press, 2004.
12. Gidding SS. Cardiovascular risk factors in adolescents. Curr. Treat Options Cardiovasc. Med. 2006; 8 (4): 269-275.
13. Александров АА., Александрова В.Ю., Ваганов АД. и др. Изучение распространенности курения среди подростков - основа разработки мероприятий по профилактике сердечнососудистых заболеваний. Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. 2003; 1: 65-69.
14. Rosa MLG, Mesquita ET, da Roc ha ERR, Fonseca V. Body mass index and waist circumference as markers of arterial hypertension in adolescents. Arq. Bras. Cardiol. 2007; 88 (5): 573-578.
15. Пузырев В.П. Генетика артериальной гипертензии. Клин. мед. 2003; 1: 8-12.
16. Robinson RF, Batisky DL, Hayers JR, et al. Significance of heritability in primary and secondary pediatric hypertension. Am. J. Hypertens. 2005; 18 (7): 917-921.
17. Бубнов Ю.В., Арабидзе Г.Г., Н.В. Максимова Н.В. и др. Семейные и несемейные формы артериальной гипертонии. Тер. архив.1993; 65 (12): 16-19.
18. Silva MA, Rivera IR, Ferraz MR, et al. Prevalence of cardiovascular risk factors in child and adolescent students in the city of Maceio. Arq. Bras. Cardiol. 2005; 84 (5): 387-392.
19. Burke V, Gracey MP, Beilin LJ, Milligan RA. Family history as a predictor of blood pressure in a longitudinal study of Australian children. J. Hypertens. 1998; 16 (3): 269-276.
