CC BY
29
ВЛИЯНИЕ ЭРАДИКАЦИИ HELICOBACTER PyLORI НА РЕЦИДИВЫ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Минушкин О. Н., Иванова Е. В.
Медицинский центр управления делами Президента РФ
Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта язвенной этиологии — проблема, широко обсуждаемая десятилетиями, она затрагивает клиницистов многих специальностей, требует объединения сил эндоскопистов, хирургов, гастроэнтерологов и реаниматологов в оказании помощи пациенту, а в тяжелых случаях — в борьбе за его жизнь. На протяжении многих лет появляются новые работы отечественных и зарубежных авторов, целью которых является снижение частоты язвенных кровотечений, повторных случаев кровотечений.
По сообщениям ряда зарубежных авторов, действительно существует тенденция к снижению частоты язвенной болезни и ее осложнений кровотечением [16, 18, 19], однако по данным отечественных публикаций подобная тенденция отсутствует [1, 2, 6].
По-прежнему 42,1- 59,4% всех острых желудочно-кишечных кровотечений являются следствием хронических и острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки [6-11, 13]. Частота рецидивов кровотечения после лечения колеблется, по различным данным, от 8,9 до 40% [6, 10]. Наиболее характерным для язвенных кровотечений является высокий уровень смертности, который составляет от 6 до 14% [2, 16]. Летальность при рецидиве кровотечения остается также высокой и не имеет тенденции к снижению, ее уровень в среднем составляет 30-40% [12]. Все это подчеркивает важность данной проблемы и необходимость продолжать ее изучение с целью уменьшения кровотечений, поиска адекватных методов лечения и профилактики.
Вопросы лечения язвенных кровотечений рассматривались с момента описания первых случаев. С каждым последующим десятилетием подходы к тактике ведения пациентов менялись, формировались представления о причинах и лечебные подходы. Отношение к хирургическому методу лечения как методу выбора при гастродуоденальных кровотечениях в течение последних 10-20 лет стало более сдержанным из-за высокого уровня послеоперационных осложнений и летальности, активно начали разрабатываться и совершенствоваться неоперативные методы лечения.
В настоящее время оптимальным является консервативное лечение гастродуоденальных кровотечений [5-9]. Одним из предлагаемых вариантов стереотипного ведения таких больных является изображенный на схеме 1.
На первом этапе в комплекс необходимых мероприятий входят купирование дыхательной недостаточности и стабилизация гемодинамических показателей (включающая инфузионную терапию).
Развитие эндоскопической техники открыло новый этап в диагностике и лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК).
На сегодняшний день эндоскопический метод является основным в диагностике причин кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [4, 6, 14] в оценке интенсивности язвенного кровотечения, которая осуществляется по классификации Forrest, 1974. Она позволяет, возможно, не только описать характер кровотечения, но также определить характер эндоскопического пособия (инъецирование, диатермокоагуляция, аргонно-плазменная коагуляция, эндоклипиро-вание и их комбинации). Данные методы обладают высокими гемостатическими возможностями и эффективностью, а в сочетании с современной медикаментозной терапией способны свести процент рецидива кровотечения к минимуму.
Сравнительно недавняя разработка внутривенных форм препаратов, блокирующих желудочную секрецию, сделала реальным проведение адекватной консервативной терапии, а также возможным предотвращение ранних рецидивов кровотечения, позволяющим отказаться от хирургического вмешательства, а при необходимости такового — перевести хирургическое пособие в вариант отсроченного или планового. Внутривенные формы ИПП создают оптимальную среду для тромбообразования, обладают способностью уменьшать кровоток в слизистой оболочке ЖКТ, что приводит к уменьшению интенсивности кровотечения [3, 5, 6].
По данным широкомасштабных исследований, проведенных в разных странах за последние годы, в 78 - 90% гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением, имеется связь с H. pylori-инфекцией [7-9, 18, 19]. Всем пациентам с ЯГДК обязательно
Схема 1
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ
Диагностика кровотечения
Стабилизация дыхания и гемодинамики
Для всех больных ► установление персистенции
Н. pylori
Блокада желудочной секреции — ИПП, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, внутривенно (per os)
неэффективно
Хирургическое пособие
определение Нр-статуса. Согласно рекомендациям Маастрихт-3, всем Нр-положительным пациентам, перенесшим ЯГДК, необходимо проведение эради-кационного лечения.
Обсуждение вопроса о рецидивах язвенного кровотечения в отдаленном периоде, а также их профилактике крайне важно и актуально. Это связано с тем, что каждый последующий рецидив всегда тяжелее предыдущего и данное обсто-
ятельство ухудшает общий прогноз больных при очередном поступлении в стационар, приближая пациентов к хирургическому лечению, которое осуществляется в условиях некомпенсированной ане-мизации, гипопротеинемии, некорригированной сопутствующей патологии, и, естественно, влияет на исход лечения. Данное обстоятельство подчеркивает необходимость анализа и оценки результатов лечения пациентов перенесших кровотечения,
терапевтическая гастроэнтерология
therapeutic gastroenterology
Схема 2
ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗУЧЕННЫХ БОЛЬНЫХ (ПО Нр-СТАТУСУ)
280 пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями
исключены, N = 63 Нр — отрицательный, п = 21 Нр — не определялся, п = 42
В исследование включены, n = 217 Hp-положительный
Эрадикация проводилась, N = 131
Эрадикация не проводилась, N = 86
и проведения мероприятий, предотвращающих рецидивы кровотечения в отдаленном периоде.
Целью нашей работы было изучение эффективности эрадикационного лечения Яр-инфекции в профилактике рецидивов гастродуоденальных язвенных кровотечений.
Проанализировано 280 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, находившихся на лечении в Центральной клинической больнице и ГКБ № 51 с 1997 по 2007 г.
Согласно цели, в исследование было включено 217 (77,5%) Нр-положительных больных. В исследование не включили 63 (22,5%) пациентов, у которых Нр был отрицательным, п = 21 (7,5%), или Нр не определялся, п = 42 (15,0%) (схема 2).
Из 280 поступивших пациентов мужчин было 199 (71,1%), женщин — 81 (28,9%), средний возраст больных составил 52 ± 1,69 года (от 19 до 82 лет).
Были проанализированы анамнестические данные пациентов: длительное течение язвенной болезни было у 137 (48,9%) больных, впервые выявленная язва — у 143 (51,1%). Ранее переносили язвенные гастродуоденальные кровотечения 56 (20,0%) больных: однократно — 37 (13,2%), два раза и более — 19 (6,8%) прием НПВП был зарегистрирован у 28 (10,0%) пациентов, оперативные вмешательства на желудке и луковице двенадцатиперстной кишки по поводу осложнений язвенной болезни были у 25 (8,9%) пациентов.
Всем больным выполнялась экстренная ЭГДС, при которой источниками гастродуоденального кровотечения послужили: язва двенадцатиперстной кишки (ЯДПК) — у 179 (63,9%), язва желудка
(ЯЖ) — у 64 (22,9%), сочетанная форма язвенной болезни — 12 (4,3%), острые язвы желудка — 15 (5,4%), язвы гастроэнтероанастомоза — 10 (3,6%). Интенсивность кровотечения оценивалась по классификации Forrest: IA — 2,1%, IB — 15,4%, II — 10,7%, IIB — 30,4%, II — 41,4%.
Эндоскопическая остановка кровотечений выполнялась у 159 больных, 121 пациенту эндоскопический гемостаз не проводился. Эндоскопическое вмешательство осуществлялось с помощью электрокоагуляции в 73 (26,1%) случаях, аргонно-плазменной коагуляции (АПК) — 27 (9,6%), инъецирования — 25 (8,9%), комбинирования методов (инъецирования с электрокоагуляцией, инъецирования с АПК) в 32 (11,4%) случаях, эндоклипи-рования — 2 (0,7%).
Для определения Hp-статуса пациентов использовались быстрый уреазный Хелпил-тест (АМА, Санкт-Петербург) и морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка.
Из 217 пациентов, включенных в исследование: 160 (73,7%) мужчин, 57 (26,3%) женщин, — были сформированы две группы больных: группа пациентов с проведенной эрадикационной терапией, которую составил 131 человек, и группа, где эради-кационное лечение не проводилось, ее составили 86 пациентов.
Согласно статистической обработке данных в двух группах, достоверных различий по полу, возрасту, анамнестическим данным, а также по характеристикам язвенного кровотечения не было.
В группе больных, n = 86, которым не проводили эрадикационное лечение, терапия включала
Таблица 1
ЭРАДИКАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ПРОВОДИМОЕ НЕПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ПАЦИЕНТАМ, N = 131
Количество пациентов, N = 131 Период проведения, год Схема эрадикации Успешность (по данным морфологического исследования)
N = 21 1997-2004 Принятые в данный период (Маастрихт-1, -2) 20 (95,2%)
N = 30 2005 Хелол 20 мг х 2 р/д Вильпрафен 500 мг х 2 р/д Флемоксин солютаб 1 г х 2 р/д в течение 7 дней 27 (90,0%)
N = 50 2006 Омез (лосек, париет) 20 мг х 2 р/д Вильпрафен 500 мг х 2 р/д Флемоксин солютаб 1 г х 2 р/д в течение 7 дней 46 (92,0%)
N = 30 2007 Омез 20 мг х 2 р/д Вильпрафен солютаб 500 мг х 2 р/д Флемоксин солютаб 1 г х 2 р/д в течение 12 дней 28 (93,3%)
Б >
а
5 О
I- 2
<£
0 і
Р
Щ а
Ні=
1 а
Д ё
2іг
а
н
и
га
ь
Б
га
й
<и
т
I-
П
<и
с
га
а
ш
I-
антисекреторные препараты (Н2-блокаторы гис-таминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы), гастропротекторы, антациды.
У Нр-положительных пациентов, п = 131, составлявших вторую группу, было проведено эрадика-ционное лечение (табл. 1).
Вильпрафен в данной комбинации выбран потому, что резистентность к кларитромицину достигла критических величин (п = 20%).
Флемоксин солютаб введен в схему потому, что его биодоступность по сравнению с другими формами максимальна (составляет 93%).
Через 4-6 недель после завершения приема антибактериальных препаратов всем пациентам выполнялась контрольная ЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка с последующим морфологическим определением Нр-инфекции и проведением быстрого уреазного теста для оценки успешности проведенной эрадикации.
Эффективность эрадикационного лечения оценивали по частоте возникновения рецидивов кровотечения в отдаленные сроки. Для оценки отдаленных результатов лечения нами сравнивались
Таблица 2
результаты эрадикационного лечения Нр-положительных пациентов с результатами лечения больных, которым эрадикация не проводилась.
Наблюдение за течением заболевания и возникновением рецидивов кровотечения осуществлялось от 1 года до 7 лет у 187 больных и 7-9 месяцев у 30 больных (эрадикация — 2007 г.). В среднем период наблюдения в группе, где эрадикация проводилась, составил 2,71 ± 0,19 года, а в группе сравнения, где эрадикация не проводилась, — 3,53 ± 0,16 года.
За время наблюдения в группе пациентов, которым эрадикация проводилась, рецидив кровотечения возник у 1 (0,76%) пациента через год наблюдения. Причиной рецидива кровотечения был прием больших доз гепарина и НПВП, назначенных по поводу острого инфаркта миокарда.
В группе пациентов, где эрадикация не проводилась, рецидивы кровотечения возникли у 14 (16,3%) пациентов, через следующие промежутки: через год рецидив кровотечения был у одного пациента, через 2 года — у 5, через 3 года — у 2-х, 4 года — у 2 человек, 5 лет и более — у 4-х (табл. 2).
ЧАСТОТА РЕЦИДИВОВ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПО ГОДАМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ В ГРУППЕ ПАЦИЕНТОВ, КОТОРЫМ ЭРАДИКАЦИЯ НЕ ПРОВОДИЛАСЬ N = 86)
Рецидивы после стационарного лечения, через лет Число пациентов с рецидивами Суммарная частота возникновения рецидива, %
1 1 (1,2%) 1,2
2 5 (5,8%) 7,0
3 2 (2,3%) 9,3
4 2 (2,3%) 11,6
5 1 (1,2%) 12,8
6 1 (1,2%) 14,0
7 2 (2,3%) 16,3
Всего 14 (16,3%) 16,3
Результаты клинических исследований, а также данные статистического анализа возникновения рецидива кровотечения убедительно свидетельствуют о том, что эффективность эрадикационной терапии Нр высока. Вероятность развития рецидива кровотечения после проведенной эрадикации Нр-инфекции минимальна, что подтверждается приведенными результатами нашего наблюдения. Вероятность рецидива кровотечения у пациентов без эрадикационной терапии растет с увеличением срока от перенесенного кровотечения, и, следовательно, задержка с выявлением Нр-инфекции и своевременным проведением эрадикации Нр у данной группы больных приводит к рецидивам кровотечения, как правило, более тяжелым.
Таким образом, мероприятия,направленные на то, чтобы уменьшить эту неблагоприятную тенденцию, важны, оправданны и должны быть главным приоритетом научных исследований. Одним из таких направлений, практическая значимость которого показана нашими данными, является эра дикационное лечение, которое изменяет характер течения язвенной болезни, уменьшает и со временем сводит на нет активность воспаления слизистой, заметно удлиняет ремиссию.
Другим направлением является неиспользование или максимальное уменьшение использования препаратов с ульцерогенным эффектом действия, а если существует абсолютная необходимость их использовать, то терапия должна проводиться на фоне противоязвенного лечения.
ВЫВОДЫ
1. Частота кровотечений у больных, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, поступающих в многопрофильный стационар, составляет 10% (от всех поступивших с язвенной болезнью).
2. Основным диагностическим и лечебным методом в остром периоде является эндоскопия (исследование, вмешательство).
3. Обязательным диагностическим исследованием для язвенного больного с кровотечением является установление факта персистенции Нр-инфекции и проведение эрадикационного лечения, эффективно предупреждающего повторные кровотечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Васильев, Ю. В. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением, и ЯelicobacterруЬп/Ю. В. Ва-сильeв//Consilium Medicum. — 2002. — Приложение, № 3. — 11 с.
2. Лопатина, И. В. Профилактика рецидивов и возможности консервативного лечения кровотечения из дуоденальной язвы: дис_
канд. мед. наук/И. В. Лопатина. — М., 1999.
3. Mаeв, И. В. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: различные подходы к современной терапии/И. В. Маев, А. А. Самсо-нoв//Concilium Medicum. — 2004. — Приложение, № 1. — С. 6-S.
4. Mинyшкин, О. Н. Кровотечение из верхних отделов желудочнокишечного тракта: некоторые вопросы тактики и стратегии ведения больных/ О.^ Минушкин//ConciliumMedicum. — 2001. — Приложение, № 2. — С. 1S-17.
5. Mинyшкин, О. Н. Антациды в современной терапии кислотозависимых заболеваний / О. H. Минушкин,Г. А. Елизаветина // Concilium Medicum. — 2003. — Приложение, № 2. — С. 7-S.
6. Mинyшкин, О. Н. Кровотечения из верхних отделов желудочнокишечного тракта. Материалы конф-ции «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позиции доказательной медицины»/О. H. Минушкин, Е. В. Иванова. — М., 2007. — С. 24 - 31.
7. Mинyшкин, О. Н. Роль антихеликобактерной терапии в профилактике язвенных гастродуоденальных кровотечений/О. H. Минушкин, Е. В. Иванова, Д. В. Володин//Материалы XIII Российской гастроэнтерологической недели. — М., 2007. — С. 24.
S. Mинyшкин, О. Н./О.^Минушкин, Е.В. Иванова /XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сб. материалов. — М., 2007. — С. 102.
9. Mинyшкин, О. Н. Влияние эрадикации Яр-инфекции на рецидивы кровотечения язвенной этиологии/О. H. Минушкин, Е. В. Ива-нова//Материалы XII Российской гастроэнтерологической недели. — М., 2006. — С. 30.
10. Пиманов, С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь/С. И. Пи-манов//Руководство для врачей. — 2000. — № 229. — С. 234.
11. Секачева, М. И. Антисекреторные препараты в лечении неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с точки зрения доказательной медицины/М. И. Секаче-ва//СопсШиш Medicum. — 2004. — Т. 6, № 6. — С. 386.
12. Сотников, В. Н. Эндоскопическая диагностика и эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта: Учебное пособие/В. Н. Сотников, Т. К. Дубинская, А. А. Разживина. — М.: РМАПО, 2000. — 48 с.
13. Тогузова, Д. А. Медикаментозная профилактика рецидивов гастродуоденальных кровотечений при язвенной болезни: дис. ... канд. мед. наук/Д. А. Тогузова. — М., 1997. — 227 с.
14. Федоров, Е.Д. Эндоскопические вмешательства в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений: дис.. д-ра мед. наук/Е. Д. Федоров. — М., 2002. — С. 18-20.
15. Forrest, J. Endoscopy in gastrointestinal bleeding/J. Forrest, N. Fin-layson, D. Shearman//Lancet. — 1974. — P. 394.
16. Guglieimi, A. Risk assessment and prediction of rebleeding in bleeding gast^duodenal ulcer/A. Guglieimi, A. Ruzzenente, M. Sandri et al.//Endoscopy. — 2002. — Vol. 10. — P. 778-786.
17. Krasner, N. Gastrointestinal bleeding / N. Krasner //Br. Med. J.Pub-lishing Group. — Vol. 199. — P. 352.
18. van Leerdam, M. E. Management in peptic ulcer hemorrahagt: A Dutch National Inquiry/M. E. van Leerdam, E. A. J. Rauws, G. N. J. Tyt-gat//Endoscopy. — 2000. — P. 935-942.
19. Marek, T. A. Gastrointestinal bleeding / T. A. Marek// Endoscopy.— 2003. — Vol. 11. — P. 891-901.
20. Thon, K. P. Acute ulcer haemorrhage: when to operate — when to wait? / K.P. Thon, H. Stoltzing//Sch. Rund. Med. Prax. — 1992. — Vol. 81, № 31-32. — P. 932-935.
