CC BY
29
Статья поступила в редакцию 08.07.2016 г.
ВЛИЯНИЕ ЭНТЕРАЛЬНОЙ НУТРИЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ, ОБОГАЩЕННОЙ ГЛУТАМИНОМ, НА РАЗВИТИЕ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМОЙ ГРУДИ И ЖИВОТА
THE EFFECT OF ENTERAL NUTRITIONAL SUPPORT ENRICHED WITH GLUTAMINE ON THE DEVELOPMENT OF NOSOCOMIAL INFECTIOUS COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH TRAUMA OF THE CHEST AND ABDOMEN
Пономарев С.В.
Сорокин Э.П. Лейдерман И.Н. Сиразутдинова А.В.
БУЗ УР «Городская клиническая больница № 9» Минздрава
Удмуртской Республики,
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» (ИГМА) Минздрава России, г. Ижевск, Россия
ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» (УГМУ) Минздрава России,
г. Екатеринбург, Россия
Ponomarev S.V. Sorokin E.P. Leyderman I.N. Sirazutdinova A.V.
City Clinical Hospital N 9,
Izhevsk State Medical Academy,
Izhevsk, Russia,
Ural State Medical University,
Ekaterinburg, Russia
Цель исследования - провести анализ развития нозокомиальных инфекционных осложнений у больных ОРИТ с тяжелыми травмами груди и живота и оценить взаимосвязь с тактикой нутриционной поддержки. Материалы и методы. Проведено рандомизированное проспективное исследование 90 медицинских карт стационарных больных с тяжелой сочетанной и изолированной травмой груди и живота за период с 2013 по 2016 год. Были сформированы 2 группы: основная и контрольная - по 45 пациентов. В основной группе пострадавшие получали энтеральное питание гиперкалорическое (1360 ккал/л), гипернитрогенное (белок -67 г/л), обогащенное глутамином 20 г/л. В контрольной группе пациенты получали изокалорическое (1000 ккал/л), изонитрогенное (белок - 38 г/л). Нутриционный статус оценивали по динамике общего белка, альбумина и абсолютного количества лимфоцитов на 1, 3, 5, 7, 10-е сутки нахождения в ОРИТ. Развитие внелегочных и легочных нозокомиальных инфекционных осложнений регистрировали за все время нахождения на стационарном лечении, используя алгоритмы эпидемиологической диагностики внутри-больничной инфекции (CDC, США - Centersfor Disease Controland Preventio). Результаты. Стратегической цели в количестве доставленного белка более 1,1 г/кг/сутки удалось достичь на 3-и сутки в основной группе и только на 7-е сутки - в контрольной. Динамика изменения показателей ну-триционного статуса в обеих группах наглядно показывает эффективность применения энтерального питания, обогащенного глутамином. Его применение снижает риск развития инфекционных осложнений в посттравматическом периоде на 2,4 % («хи-квадрат» с поправкой Йейтса = 3,94, число степеней свободы df = 1, р = 0,047). Шанс развития нозокомиальных инфекционных осложнений в группе стандартного питания в 2,5 раза выше, чем в группе с иммунным питанием OR = 2,5 [1,1-5,8], p = 0,034. Выводы. Гиперкалорическое, гипернитрогенное энтеральное питание, обогащенное глутамином, позволяет быстрее достичь требуемого уровня
Objective - to conduct the analysis of development of nosocomial infectious complications in ICU patients with severe trauma of the chest and abdomen, to estimate the relationship with the tactics of nutritional support.
Materials and methods. A randomized prospective study included the medical records of 90 patients with severe combined and isolated trauma of the chest and abdomen for the period from 2013 to 2016. There were 2 groups: the main group (45 patients) and the control group (45 patients). The main group received hypercalorical (1,360 kcal/l), hy-pernitrogenous (67 g/l of protein) enteral nutrition enriched with glu-tamine (20 g/l). The control group received isocalorical (1,000 kcal/l), isonitrogenous (protein - 38 g/l) enteral nutrition. Nutritional status was assessed on the dynamics of total protein, albumin and absolute lymphocyte count on the days 1, 3, 5, 7 and 10 in the ICU. The development of extrapulmonary and pulmonary nosocomial infectious complications were recorded for all the time spent on hospital care, using algorithms and epidemiological diagnostics of nosocomial infection (CDC, USA). Results. The strategic aim (the amount of delivered protein - 1.1 g/ kg/day) was achieved on 3rd day in the main group and only on 7th day in the control group. Dynamics of changes in indicators of nutritional status in both groups clearly shows the efficacy of enteral nutrition enriched with glutamine. Its use reduces the risk of infectious complications in the posttraumatic period by 2.4 % (x-square with Yates ' correction = 3.94, the number of degrees of freedom df = 1, p = 0.047). The chance of developing of nosocomial infectious complications in the group of standard nutrition is 2.5 times higher than in the group with the immune diet (OR = 2.5 [1.1-5.8] p = 0.034).
Conclusion. Hypercalorical, hypernitrogenious enteral nutrition enriched with glutamine allows faster achieving the desired level of delivered
доставленного белка и энергии. При его применении достоверно меньше развиваются нозокомиальные инфекционные осложнения. Ключевые слова: нозокомиальные инфекционные осложнения; тяжелая травма груди и живота; нутриционная поддержка; глутамин; потребность в белке и энергии при травме.
protein and energy. Its administration decreases the rates of nosocomial infectious complications.
Key words: nosocomial infectious complications; severe trauma of the chest and abdomen; nutritional support; glutamine; protein and energy needs in trauma.
Наступивший XXI век с его продолжающимся ростом производства и внедрением новых технологий не лишил, а наоборот усилил существующие проблемы [1]. Всеобщая автомобилизация населения с ее дорожно-транспортным травматизмом, терроризм и военные конфликты, урбанизация и техногенные аварии оказывают свое прямое влияние на проблемы травматизма [1, 2]. Кроме распространенности, травматизм оказывает огромное влияние на экономические и медико-социальные проблемы общества (высокая инвалиди-зация и смертность, высокая стоимость медицинской помощи, огромные прямые и косвенные потери вследствие утраты трудового потенциала общества) [3].
Основные патогенетические факторы тяжелой сочетанной травмы формируют синдром взаимного отягощения с изменением адаптационных механизмов в ответ на травму, что, в свою очередь, ведет к возрастанию тяжести и резистентности травматического шока, увеличению объема и степени кровопотери, инфекционным осложнениям, полиорганной недостаточности (ПОН) и тяжелым нарушениям метаболизма в виде синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма [2].
Учитывая важную составляющую патогенеза травматической болезни, иммунную систему, выраженность реакций естественного и приобретенного иммунитета при сочетанной травме определяется разнообразием и степенью проявления этиологических и патогенетических факторов травмы и шока [4, 5]. Реакция иммунной системы на повреждающие факторы травмы на первом этапе характеризуется активацией миграции клеток разных популяций к очагу воспаления, а активация нейтрофильных гранулоцитов крови как основных клеток неспецифической резистентности обеспечивает первую линию защиты от эндогенной и экзогенной инфекции и развитие острой фазы
воспаления. Таким образом, нарушения формирования воспаления и разных этапов фагоцитоза при сочетанной механической травме часто рассматривают как одну из наиболее важных причин развития инфекционных осложнений [6].
У пострадавших с тяжелой со-четанной травмой высока частота (86,1 %) развития висцеральных инфекционных осложнений. Наиболее частыми висцеральными инфекционными осложнениями тяжелых сочетанных травм являются бронхолегочные — трахеобронхи-ты и пневмонии (52,0 %), плевриты — 12,3 %, инфекция мочевыде-лительной системы — 24,1 %, органов брюшной полости — 9,2 %, менингит — 3,4 % [7-9]. Сложнейшие метаболические расстройства (синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма) и белково-энергетическая недостаточность, связанные с ними осложнения и летальные исходы широко признаны как важнейшая составляющая травматического повреждения [1].
На сегодняшний день «золотым стандартом» определения истинных энергетических потребностей пациента является метод непрямой калориметрии. Жесткое соблюдение измеренной калорийности повышает выживаемость пациентов по сравнению с расчетными методами определения суточной потребности [10]. Строгое возмещение 100 % энергозатрат достоверно снижает частоту нозокомиальных инфекций, длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и снижает расход антибиотиков [11].
Одним из современных питательных средств для энтерального питания является иммунное питание. Иммунное питание является одним из методов нового направления клинической нутрициологии — фармакологического питания [4].
Глутаминусловно-незаменимая аминокислота [5, 12] в организме значима и многогранна.
При состоянии гиперкатаболизма, связанного с сепсисом, хирур-
34
гическим вмешательством и другими критическими состояниями, развивается выраженный дефицит глутамина, т.к. его потребление резко возрастает и синтез становится недостаточным. Так, у пациента с массой тела 70 кг во время ката-болического состояния потребление глутамина клетками желудочно-кишечного тракта составляет около 10-14 г/сут, иммунной системы — 2-4 г/сут, почками — 4 г/сут, а компенсаторно путем мышечного протеолиза и повышенного синтеза выделяется 8-10 г/сут. Дефицит этой аминокислоты достигает 10-12 г/сут и более [9, 13].
На основании последних крупных исследований в 2013 году канадским обществом по питанию выпускаются новые рекомендации, основанные на 275 рандомизированных клинических исследованиях (РКИ). Дозировки в/в глутами-на остаются прежними, но появляются весьма строгие ограничения в показаниях для назначения. Не рекомендуется назначать больным с синдромом ПОН, острой почечной недостаточностью (ОПН), острой печеночной недостаточностью (ОПечН), гемодинамически нестабильным [14].
Самым главным ограничением рекомендаций многих обществ по питанию остается отсутствие четких дозировок применения глутамина при энтеральном пути введении, так как не накоплено достаточно данных для создания рекомендаций по назначению у больных в критическом состоянии, хотя указана четкая ниша — это пациенты с тяжелой травмой и ожогами (уровень А) [3, 9]. Поэтому необходимы дополнительные исследования в этой области.
Цель исследования — провести анализ развития нозокомиаль-ных инфекционных осложнений у больных отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с тяжелыми травмами груди и живота и оценить взаимосвязь с тактикой нутриционной поддержки.
ПОЛИТРАВМА
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено рандомизированное проспективное исследование 90 медицинских карт стационарных больных с тяжелой сочетанной и изолированной травмой груди и живота, проходивших лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии БУЗ УР «ГКБ № 9 МЗ УР» (бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «городской клинической больницы № 9 Министерства здравоохранения Удмуртской Республики») города Ижевска за период с 2013 по 2016 год.
Критериями включения в исследование были пострадавшие с травмой груди и живота с длительностью пребывания в отделении реанимации не менее 48 часов, в возрасте от 18 до 75 лет.
Критерии исключения: тяжелая черепно-мозговая травма, пострадавшие с первичным и вторичным иммунодефицитом (онкопатология, химиотерапия), сопутствующая суб- и декомпенсированная хроническая патология почек, печени, сердца, тяжелая исходная недостаточность питания или ожирение (индекс массы тела менее 17 или более 40), заболевания крови, неадекватная хирургическая коррекция, тяжесть состояния по шкале Apache II > 25 баллов.
Были сформированы 2 группы исследования: основная и контрольная по 45 пациентов. В основной группе пострадавшие получали гиперкалорическое (1360 ккал/л), гипернитрогенное (белок — 67 г/л), обогащенное глутамином 20 г/л энтеральное питание. В контрольной группе пациенты получали изокалорическое (1000 ккал/л), изонитрогенное (белок — 38 г/л), без глутамина энтеральное питание (табл. 1). Данные пациенты отвечали критериям отбора и получали нутриционнную поддержку. Большинству пациентов преимущественно вводилось энтеральное питание, однако в отдельных случаях при наличии противопоказаний для применения энтерального питания пациенты получали полное парентеральное или смешанное парентеральное и энтеральное питание. Способ введения через назо-гастральный зонд (НГЗ) и внутри-сосудистый доступ соответственно. Нутриционная поддержка начиналась в течение первых 24-48 часов после стабилизации состояния.
В исследуемых группах проводился анализ пациентов по антропометрическим показателям (индекс массы тела — ИМТ), демографическим показателям (возраст), по времени транспортировки и оказания хирургической помощи,
по продолжительности нахождения пациентов в ОРИТ и на стационарном лечении, по продолжительности часов ИВЛ. Оценка состояния пациентов в обеих группах проводилась по шкалам ISS (Injury Severity Score-шкала тяжести травмы), ком Глазго, APACHE II (Acute Phisiology And Chronic Health Evaluation II — шкала тяжести состояния), SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments Score — шкала органной дисфункции). Также был проведен анализ полученного парентерального и эн-терального питания пациентов с последующей оценкой нутриционного статуса по динамике общего белка, альбумина и абсолютного количества лимфоцитов на 1, 3, 5, 7, 10-е сутки нахождения в ОРИТ. Оценку выраженности катаболической реакции проводили с помощью определения суточной потери азота с мочой на 1, 3, 5, 7, 10-е сутки нахождения в ОРИТ. Для расчета суточной энергопотребности больного использовали формулу Шэл-дона. Регистрировалось развитие внелегочных и легочных нозоко-миальных инфекционных осложнений за все время нахождения на стационарном лечении с помощью алгоритмов эпидемиологической диагностики внутрибольничной инфекции, разработанных Centers
Таблица 1 Сравнительная характеристика энтерального питания Table 1 The comparative characteristics of enteral nutrition
Состав 500 мл смеси Composition per 500 ml of mixture Нутрикомп Иммунный Immune Nutricomp Нутрикомп Стандарт Standard Nutricomp
Белок, г Protein, g 33.5 19
L-глутамин, г L-glutamine, g 10 Нет I No
Липиды, г Lipids, g 25 19.9
Омега-3 жирные кислоты, г Omega 3 fatty acids 1.1 0.1
Углеводы, г Carbohydrates, g 91.7 59.9
Энергетическая плотность, ккал Energy density, kcal 665 500
Пищевые волокна, г Dietary fibers, g 6.7 Нет I No
Витамин С, мг Vitamin C, mg 133 50
for Disease Control and Prevention, CDC, США. Для объективной диагностики нозокомиальных пневмоний использовали шкалу CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score — шкала клинической оценки инфекции легких). Для характеристики интенсивности проявлений эпидемического процесса использовались показатели кумулятивной инцидентности.
Группы исследования были сопоставимы по тяжести полученного повреждения (шкала ISS), по времени до оказания хирургического пособия (табл. 2).
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программного пакета Statistica 6,0. Сравнение анализируемых показателей осуществляли непараметрическим методам. Для оценки достоверности различий между группами использовали критерий Манна-Уитни. Для оценки достоверности качественных признаков проведен анализ с определением двухстороннего точного критерия Фишера (при числе наблюдений менее 5) и «хи-квадрат» с поправкой Йейтса (при числе наблюдений от 5 до 10), и рассчитывалось отношение шансов (OR). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.
Исследование проводилось на основании разрешения биоэтического комитета ФГБОУ ВО «ИГМА» (протокол № 498 от 30.06.2016) и соответствовало этическим стандартам, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические
принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Все пациенты, участвовавшие в исследовании, подписывали информированное добровольное согласие на участие в нем.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
При поступлении пострадавшие в обеих группах исходно имели одинаковую общую тяжесть состояния при одинаковой тяжести полученной травмы (шкала Apache II, SOFA, шкала Глазго, уровень лактата). В дальнейшем, к 7-м суткам нахождения в ОРИТ в обеих группах происходило постепенное уменьшение тяжести общего состояния (табл. 3). Достоверно значимых различий не выявлено.
Как в основной, так и в контрольной группе на 1-е сутки нахождения в ОРИТ развивалась тяжелая ката-болическая реакция (потери азота > 12 г/с). Метаболические потребности в обеих группах наблюдения увеличивались с каждыми сутками и достигали своего максимума к 7-10-м суткам нахождения в ОРИТ (табл. 4). Достоверно значимых различий не выявлено. По уровню суточной потери азота рассчитывались суточные потребности в белке и энергии в каждой группе пациентов. Стратегической целью ранней нутриционной поддержки являлось достижение уровня доставленного белка не менее 1,1 г/кг в сут-
ки, что уменьшает риск развития нозокомиальных осложнений и летального исхода у данной категории пациентов, по результатам мировых исследований. Учитывая разный состав смесей для энтераль-ного питания, в основной группе пациентов удавалось достичь данного уровня получаемого белка на 3-и сутки нахождения в ОРИТ, в контрольной группе только на 7-м сутки наблюдения.
Динамика изменения показателей нутриционного статуса в обеих группах наглядно показывает эффективность применения энте-рального питания, обогащенного глутамином. Уровни альбумина сыворотки крови исходно, а также на 3-и сутки нахождения в ОРИТ были на одинаковом уровне в обеих группах. К 5-м суткам наблюдения у пациентов основной группы достоверно значимо выше уровень альбумина, в отличие от пациентов контрольной группы, к тому же в контрольной группе наблюдения имеется тенденция к снижению уровня альбумина в сравнении с исходным уровнем (р = 0,001) (рис. 1). Подобная динамика наблюдается и при оценке уровня общего белка: к 5-м суткам нахождения в ОРИТ выявлено достоверное значимое увеличение уровня общего белка у пациентов основной группы и тенденция к снижению у пациентов контрольной группы (р = 0,03) (рис. 2). По уровню содержания абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови достоверно значимых различий не получено. При исходно одинаковом уровне лимфоцитов в обеих груп-
Таблица 2
Антропометрические данные, тяжесть травмы, время оказания помощи
Table 2
Anthropometric data, severity of injury, time frames of delivery of care
Параметры Parameters Основная группа, среднее (95% ДИ) Main group, the average (95 % CI) Контрольная группа, среднее (95% ДИ) Control group, the average (95 % CI)
ISS, баллы ISS, points 21.5 (18.8-24.1) 19.6 (17.5-21.6)
Возраст, год Age, years 37.2 (33.4-41) 41 (37.2-44.8)
ИМТ, кг/м2 BMI, kg/m2 22.7 (21.8-23.7) 24.7 (23.3-26.1)
Время до оказания хирургической помощи, мин Timing of surgical aid, min 109 (91-129) 112 (96-122)
ПОЛИТРАВМА
Таблица 3
Оценка тяжести состояния по шкалам APACHE II, SOFA, ШКГ, лактата в динамике
Table 3
Assessment of condition severity according to APACHE II, SOFA, GCS and time trends of lactate
Шкалы Scales Группа A Group Этапы исследования / Stages of examination
1-е сутки, среднее (95% ДИ) Day 1, the average (95 % CI) 3-и сутки, среднее (95% ДИ) Day 3, the average (95 % CI) 5-е сутки, среднее (95% ДИ) day 5, the average (95 % CI) 7-е сутки, среднее (95% ДИ) day 7, the average (95 % CI)
APACHE II, баллы APACHE II, points Основная Main 10.4 (9.0-11.8) 5.4 (4.3-6.4) 5.5 (4.2-6.8) 8.8 (0.8-16.7)
Контрольная Control 11 (9.5-12.5) 6.3 (5.0-7.5) 7.5 (5.2-9.8) 6.5 (4.2-8.7)
ШКГ, баллы GCS, points Основная Main 14 (13.7-14.3) 14.8 (14.6-15.0) 14.7 (14.4-15.1) 14.5 (13.6-15.4)
Контрольная Control 13.7 (12.9-14.5) 14.6 (14.2-15.0) 13.9 (12.7-15.0) 14.3 (13.4-15.1)
SOFA, балллы SOFA, points Основная Main 3.7 (3.0-4.3) 1.8 (1.3-2.2) 1.5 (0.8-2.2) 2.0 (-0.3-4.3)
Контрольная Control 4.0 (3.4-5.2) 2.3 (1.7-2.9) 2.7 (1.6-3.9) 2.4 (0.9-3.9)
Уровень лактата, ммоль/л Lactate level, mmol/l Основная Main 5.2 (3.9-6.6) 2.4 (1.9-2.9) 2.7 (0.4-4.9) 2.5 (0.6-4.4)
Контрольная Control 4,1 (3.1-5.2) 2.1 (1.7-2.4) 2.4 (1.3-3.5) 2.8 (1.3-4.2)
Таблица 4 Показатели белково-энергетической потребности и их обеспечение в группах исследования Table 4 Indicators of protein-energy needs and their provision in the study groups
Показатели Indicators Группа A Group Этапы исследования / Stages of examination
1-е сутки, среднее (95% ДИ) Day 1, the average (95 % CI) 3-и сутки, среднее (95% ДИ) Day 3, the average (95 % CI) 5-е сутки, среднее (95% ДИ) Day 5, the average (95 % CI) 7-е сутки, среднее (95% ДИ) Day 7, the average (95 % CI)
Азот, г/сутки Nitrogen, g/day Основная Main 16.6 (14.2-18.9) 19 (15.7-22.2) 16.9 (1.4-32.3) 26.6 (2.7-50.4)
Контрольная Control 17.2 (15.2-19.2) 18.9 (15-22.7) 22.7 (16.8-28.5) 27.3 (14.5-40.1)
Потребность в белке, г/кг/сутки Protein requirements, g/kg/day Основная Main 1.6 (1.5-1.7) 1.8 (1.6-2.0) 1.6 (0.9-2.3) 2.3 (0.1-4.5)
Контрольная Control 1.5 (1.4-1.6) 1.7 (1.4-1.9) 1,8 (1,5-2,2) 2.1 (1.4-2.7)
Доставленный белок, г/кг/сутки Delivered protein, g/kg/day Основная Main 0.4** (0.3-0.5) 1.3*** (1.1-1.5) 1.3* (0.8-1.7) 1.6 (0.3-2.9)
Контрольная Control 0.2** (0.1-0.4) 0.8*** (0.5-1.1) 0.8* (0.6-1.1) 1.7 (1.2-2.2)
Потребность в энергии, ккал/кг/сут. Energy requirements, kcal/kg/day Основная Main 33.4** (30.5-36.2) 36.6*** (32.4-40.9) 33* (18.6-47.5) 48 (3.5-93)
Контрольная Control 31.5** (28.8-34.2) 34.6*** (30-39.2) 38.3* (31.6-45.1) 42.9 (30.1-55.9)
Доставленная энергия, ккал/кг/сут. Delivered energy, kcal/kg/day Основная Main 11.7** (10-13.5) 29.4** (25.6-33.1) 27.9 (17.7-38.1) 34.3 (8-60.7)
Контрольная Control 8.9** (6.5-11.2) 22** (15.2-28.9) 24.3 (19.9-28.7) 37.5 (28.6-46.4)
Примечание: * - различия сравниваемых параметров статистически достоверны (р<0,05), ** - р < 0,01, *** - p < 0,001. Note: * - the differences of the compared parameters are statistically significant (p < 0.05), ** - p < 0.01, *** - p < 0.001.
пах у пациентов основной группы, получавших питание, обогащенное глутамином, происходит более быстрое восстановление данного показателя (рис. 3). Прежде всего, это связано с тем, что у пациентов контрольной группы, в отличие от основной, наблюдается более выраженный отрицательный белковый баланс. Он составляет на 3-и сутки -31,2 (-45,9--16,5) — основная
группа, -64,8 (-91 --38,5), на 5-е
сутки -22,2 (-63,6 --19,2) в основной группе, -72,1 (-94,6 - -49,7). Выявлены достоверно значимые различия на 3 и 5-е сутки нахождения ОРИТ (р = 0,005; р = 0,02) (рис. 4).
Одним из неблагоприятных факторов, влияющих на исход и течение постравматического периода, и, как следствие, на длительность пребывания в стационаре, увели-
чение расходов на лечение, является развитие вторичных инфекционных осложнений. За все время нахождения в стационаре в обеих группах наблюдения было зарегистрировано 27 случаев развития нозокомиальной инфекции. При этом в основной группе наблюдения зарегистрировано 8 инфекций (29,6 % от всех случаев), в контрольной - 19 (70,4 % от общего числа развитий) инфекционных процессов (табл. 5). Применение энтерального питания, обогащенного глутамином, снижает частоту развития инфекционных осложнений в посттравматическом периоде на 2,4 % («хи-квадрат» с поправкой Йейтса = 3,94, число степеней свободы df = 1; р = 0,047). Шанс развития нозокомиальных инфекционных осложнений в группе стандартного питания в 2,5 раза
выше, чем в группе с иммунным питанием ОИ = 2,5 [1,1-5,8]; р = 0,034.
В половине случаев (52 %) развитие нозокомиальной инфекции связано с областью хирургического вмешательства - 14 случаев: в основной группе 3 инцидента (37,5 % от общего числа инфекционных осложнений в группе) и 11 случаев в контрольной группе - 58 % от общего числа инфекций в группе. При применении энте-ральных форм глутамина на 8,9 % меньше регистрируются инфекции области хирургического вмешательства («фи-квадрат» = 0,06, двухсторонний точный критерий Фишера, р = 0,039). Шанс развития инфекционного осложнения области хирургического вмешательства у пострадавших контрольной группы больше в 4,5 раза, в отли-
Рисунок 1
Динамика альбумина у пострадавших в группах
наблюдения
Figure 1
Dynamics of albumin in the patients in the groups of observation
Рисунок 2
Динамика уровня общего белка у пострадавших в группах наблюдения Figure 2
Dynamics of the total protein levels in the patients in the groups of observation
40
SÏ
5G
65,2 '.ê ь
Ш т -" -f
57,8* ----* -Î7J И'6
50,0
Рисунок 3
Динамика абсолютного числа лимфоцитов в группах
наблюдения
Figure 3
Dynamics of the absolute number of lymphocytes in the groups of observation
р-п.ПЭД
L'p гутм /Лзу 1 .3 и гутки / Ллу zj ъ scyriiri / day S 71 сутки / itay 7 -иммук/ Immjfl — ""»Ctiujwpt/Sunfla'i
Рисунок 4
Белковый баланс в группах наблюдения Figure 4
The protein balance in the groups of observation
■ 1Û
10
-«в
■yu
-ILM
Г "MJ il»ï S I" v>"Hi rirfi ■ ■ - 1 Y'■ . 'I«"* J.wr -
О 2/>b
■22.2 ^
f ыгз
/ ^¿jY
■93,СГ Fi-iJ.uif
—• -И^лг^ун t fmrpiil»
itïnilfn'rt
38
ПОЛИТРАВМА
Таблица 5
Инфекционные осложнения в основной и контрольной группах
Table 5
Infectious complications in the main and control groups
Основная группа Main group Контрольная группа Control group Уровень значимости р Level of significance p
Нозокомиальная пневмония (в том числе ВАП) из них: Nosocomial pneumonia (particularly VAP) including: 2 6 0.267
Ранняя/поздняя НП Early/late NP 1 4
Ранняя/поздняя ВАП Early/late VAP 1 2
Инфекция ТБД (бронхит) Infected tracheobronchial tree (bronchitis) 2 1 1
Инфекция области хирургического вмешательства в том числе: Infection in regions of surgical intervention, particularly: 3 11 0.039
Глубокая разреза Deep infection of incision 3 9
Органа/полости Organ/cavity 0 2
Инфекция мочевыводящей системы Urinoexcretory system infection 1 0 1
Инфицирование крови Infected blood 0 1 1
Всего Total 8 19 0.047
чие от пациентов основной группы (ОИ - 4,5 [1,2-17,6]; р = 0,029) (рис. 5).
Второе место среди инфекционных осложнений по частоте развития занимает нозокомиальная пневмония (в том числе и вентиля-тор-ассоциированная) всего выявлено 8 случаев — 29 %: в основной группе всего развилось 2 нозоко-миальные пневмонии (25 % всех инфекций), в контрольной группе
6 случаев (43 % всех инфекций) (рис. 6, 7).
18 % (5 инцидентов) всех инфекционных осложнений приходиться на инфекции: трахеобронхиального дерева — всего 3 случая (2 в основной группе и 1 в контрольной группе), также на инфекции мочевыво-дящей системы — 1 случай в основной группе, инфицирование крови произошло также в 1 случае, но в контрольной группе. Достоверно
значимых различий не выявлено (табл. 5).
Средняя продолжительность нахождения пациентов на стационарном лечении в основной группе составила 15,8 (14,1-17,5) койко-дня, а в контрольной — 18,5 (16-21,1) (рис. 8).
ВЫВОДЫ:
Вследствие применения различных по составу смесей для энте-
Рисунок 5
Инфекции области хирургического вмешательства в группах на 100 проведенных операций Figure 5
Infections of the surgical area for 100 conducted operations in the groups
i 1
16
12
X Ц
в
E
ls.1
4,9
rlvft'VH / Immune
Oftc-l.i |J,i 17,6) p=n,Oi5 Стандарт 1 Wnnlard
Рисунок 6
Частота развития нозокомиальных пневмоний в группах на 1000 койко-дней Figure 6
The incidence of nosocomial pneumonia for 1,000 bed-days in the groups
Рисунок 7
Частота вентилятор-ассоциированных пневмоний в группах на 1000 дней ИВЛ Figure 7
The incidence of ventilator-associated pneumonia for 1,000 ALV days in the groups
s
| »
■a
g. » V
I ^ IS
•X
Б
5 i®
^ i
I
a
Рисунок 8
Средняя продолжительность нахождения пострадавших на стационарном лечении Figure 8
The average duration of hospital treatment
19
17,Э J0r6
—
Щ5
17,5
I "
5 If-
IS.!
щ
М>5
16,5
—
и иму* / (mnftufli Ст1тд|рт / Srnrtdi id
Иглллун/IcninuiH] Cui^ajri i" llANSfefd
рального питания в группе с гипер-нитрогенным и гиперкалорическим составом истинную потребность в белке и энергии удается обеспечить быстрее уже к 3-м суткам нахождения в ОРИТ. В группе со стандрат-ным составом смеси потребность достигается только к 7-м суткам наблюдения.
Также показатели нутриционного статуса (альбумин, общий белок, лимфоциты) достоверно значимо различаются на 5 и 7-е сутки наблюдения — у пациентов с иммуным пи-
танием показатели значтельно выше в отличие от показателей у пациентов со стандартными смесями.
Целевой уровень обеспечения белка 1,1 г/кг в сутки и более удается достичь именно при использовании энтерального питания с гиперкалорическим и гипернитроген-ным составом смесей.
У пациентов, получавших питание со стандартным составом смеси, риск развития инфекционных осложнений был выше в 2,5 раза, в отличие от пациентов, получав-
ших энтеральное питание, обогащенное глутамином. В структуре инфекционных осложнений лидирующее место (52 %) занимали инфекционные осложнения, связанные с областью хирургического вмешательтва, и большая часть осложнений развивалась именно в группе стандратногоэнтерального питания. Второе по значимости осложнение — нозокомиальные пневмонии (29 %), которые также чаще развивались у пациентов контрольной группы.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Shatalin AV, Kravtsov SA, Agadzhanyan VV. The main factors influencing on mortality in patients with polytrauma transported to specialized trauma center. Polytrauma. 2012; (3): 17-22. Russian (Шаталин А.В., Кравцов А.С., Агаджанян В.В. Основные факторы, влияющие на летальность у пациентов с политравмой транспортированных в специализированный травматологический центр // Политравма. 2012. № 3. С. 17-22.)
2. Galyatina EA, Agalaryan AKh, Sherman SV. Analysis of results of surgical treatment of abdominal injuries in children with polytrauma. Polytrauma. 2013; (3): 43-50. Russian (Галятина Е.А., Агаларян А.Х., Шерман С.В. Анализ результатов хирургического лечения абдоминальных повреждений при политравме у детей // Политравма. 2013. № 3. С. 43-50.)
3. Korolev VM. Epidemiological and clinical aspects of the combined trauma. Far East Medical Journal. 2011; (3): 124-128. Russian (Королев В.М. Эпидемиологические аспекты сочетанной травмы // Дальневосточный медицинский журнал. 2011. № 3. С. 124-128.)
4. Ponomarev SV, Sorokin EP, Leyderman IN, Sirazutdinova AV. The structure of mortality and quality of nutritional support in patients with chest and abdomen injuries. Emergency Medicine. 2016; (1): 38-43. Russian (Пономарев С.В., Сорокин Э.П., Лейдерман И.Н., Сиразутдинова А.В. Структура летальности и качество нутри-ционной поддержки у пациентов с травмами груди и живота // Неотложная медицина. 2016. № 1. С. 38-43.)
5. Kim H. Glutamine as an immunonutrient. Yonsei Med. J. 2011; 52(6): 892-897.
6. Bagnenko SF, Pivovarova LP, Malyshev ME, Ariskina OB, Osipova IV. Functional impairment of neutrophil granulocytes in combined mechanical trauma. Infection in Surgery. 2013; 11(1): 26-29. Russian (Багненко С.Ф., Пивоварова Л.П., Малышев М.Е., Арискина О.Б., Осипова И.В. Функциональная недостаточность нейтрофильных гранулоцитов при сочетанной механической травме // Инфекции в хирургии. 2013. Т. 11, № 1. С. 26-29.)
7. Samokhvalov IM, Gavrilin SV, Badalov IV, Petrov AN, Rud AA, Meshakov DP, et al. The features of visceral infectious complications in patients with severe associated trauma. Infection in Surgery. 2013; 11(3): 23-26. Russian (Самохвалов И.М., Гаврилин С.В., Бадалов И.В., Петров А.Н., Рудь А.А., Мешаков Д.П. и др. Особенности длительной ИВЛ при тяжелой травме у пострадавших пожилого и страческого возраста // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012. Т. 9, № 1. С. 28-35.)
8. Meshakov DP. Intensive care in victims of severe concomitant injury to the head and chest. Journal of Anesthesiology and Intensive Care. 2012; 9 (2): 22-26. Russian (Мешаков Д.П. Особенности интенсивной терапии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой головы и груди // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012. Т. 9, № 2. С. 22-26.)
9. Samokhvalov IM, Nedomolkin SV, Gavrilin SV, Meshakov DP. Prolonged mechanical ventilation in elderly and senile victims with
ПОЛИТРАВМА
severe injuries. Journal of Anesthesiology and Intensive Care. 2012; 9(1): 28-35. Russian (Самохвалов И.М., Недомолкин С.В., Гаврилин С.В., Мешаков Д.П. Особенности длительной ИВЛ при тяжелой травме у пострадавших пожилого и старческого возраста // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012. Т. 9, № 1. С. 28-35.)
10. Singer P, Anbar R, Cohen J, Shapiro H, Shalita-Chesner M, Lev S, et al. The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Med. 2011; 37: 601-609.
11. Heidegger CP, Berger MM, Graf S, Zingg W, Darmon P, Costanza MC, et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet. 2013; 381(9864): 385-393.
12. Berkasova IV, Vereshchagin EI, Valeeva VA, Chikinev YuV, Drobyaz-din EA. Correction of nucleic acid metabolism in the perioperative period in patients with benign diseases of the esophagus. Medi-
cine and Education in Siberia. (the electronic journal) 2012; (6). URL: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=881. Russian (Беркасова И.В., Верещагин Е.И., Валеева В.А., Чики-нев Ю.В., Дробяздин Е.А. Коррекция обмена нуклеиновых кислот в периоперационном периоде у больных с доброкачественными заболеваниями пищевода // Медицина и образование в Сибири (электронный журнал). 2012. № 6. URL: http://www. ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=881).
13. Zvyagin AA, Rodionova SS. Pharmaceutical parenteral nutrition for patients with sepsis (literature review). Herald of Intensive Care. 2011; (4): 23-29. Russian (Звягин А.А., Родионова С.С. Фармако-нутриенты при парентеральном питании больных сепсисом // Вестник интенсивной терапии. 2011. № 4. С. 23-31.)
14. Dhaliwal R, Cahill N, Lemieux M, Heyland DK. The Canadian critical care nutrition guidelines in 2013: an update on current recommendations and implementation strategies. Nutr. Clin. Pract. 2014; 29(1): 29-43.
Сведения об авторах:
Пономарев С.В., аспирант кафедры хирургических болезней с курсом анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП, ГБОУ ВПО «ИГМА МЗ РФ», врач анестезиолог-реаниматолог, БУЗ УР «Городская клиническая больница № 9» Минздрава Удмуртской Республики, г. Ижевск, Россия.
Сорокин Э.П., к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней с курсом анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП, ГБОУ ВПО «ИГМА» МЗ РФ, врач анестезиолог-реаниматолог, БУЗ УР «Городская клиническая больница № 9» Минздрава Удмуртской Республики, г. Ижевск, Россия.
Лейдерман И.Н., д.м.н., профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП, ГБОУ ВПО «УГМУ МЗ РФ», г. Екатеринбург, Россия.
Сиразутдинова А.В., клинический ординатор кафедры хирургических болезней с курсом анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП, ГБОУ ВПО «ИГМА» МЗ РФ, г. Ижевск, Россия.
Адрес для переписки:
Пономарев С.В., ул. Пушкинская, 130-191, г. Ижевск, 426076, Россия
Тел: +7 (922) 685-81-13
Information about authors:
Ponomarev S.V., postgraduate of chair of surgical diseases with course of anesthesiology and critical care medicine, Izhevsk State Medical Academy, anesthesiologist-intensivist, City Clinical Hospital N 9, Izhevsk, Russia.
Sorokin E.P., candidate of medical science, docent of chair of surgical diseases with course of anesthesiology and critical care medicine, Izhevsk State Medical Academy, City Clinical Hospital N 9, Izhevsk, Russia.
Leyderman I.N., MD, PhD, professor of chair of anesthesiology, critical care medicine and transfusion, Ural State Medical University, Ekaterinburg, Russia.
Sirazutdinova A.V., resident of chair of surgical diseases with course of anesthesiology and critical care medicine, Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk, Russia.
Address for correspondence:
Ponomarev S.V., Pushkina St., 130-191, Izhevsk, Russia, 426076
Tel: +7 (922) 685-81-13
E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]
