Влияние эндохирургического коагулирующего воздействия на овариальный резерв Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Литература

1. Душкина Е. А. Кислотосодержащие препараты в гинекологической практике / Е. А. Душкина, Е. Ф. Кира, Н. В. Бадикова // Эффектив. фармакотерапия. 2012. № 2. С. 24-28.

2. Ордиянц И. М. Бактериальный вагиноз: диагностика и лечение на современном этапе/ И. М. Ордиянц, А. А. Чымба, Г. Б. Клыч-мамедова // Земский врач. 2011. № 2. С. 28-31.

3. Радзинский В. Е. Эффективность коррекции дисбиоза влагалища в первом триместре беременности / В. Е. Радзинский, И. М. Ордиянц, С. В. Апресян // Мед. альманах. 2010. № 14. С. 133-134.

4. Andersch B. Treatment of bacterial vaginosis — an add gel as an alternative to antibiotic treatment / B. Andersch, A. Brandberg, E. Holst// Lakartidningen. 1990. Vol. 87. N 7. P. 465-468.

5. Doderlein A. Die Scheidensekretuntersuchungen // Zentralblatt Gyna-kol. 1894. N 18. P. 10-14. Цит. по: URL: http://herkules.oulu.

fi/isbn 9514258266/isbn9514258266.pdf (дата обращения — 05.12.2012).

6. Mendling W. Microbiological and pharmaco-toxicological profile of nifuratel and its favourable risk/benefit ratio for the treatment of vulvo-vaginal infections. A review / W. Mendling, F. Mailland // Arzneimittelforschung. 2002. Vol. 52. N 1. P. 8-13.

7. Sherrard J. European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge, 2011 / J. Sherrard, G. Donders, D. White. URL: http://www.iusti.org/regions/europe/pdf/2011/Euro_Guide-lines_Vaginal_Discharge_2011.Intl_Jrev.pdf (с. 1: Aetiology and transmission, дата обращения — 05.12.2012).

8. Sparks J. M. Vaginitis // J. Reprod. Med. Obstet. Gynecol. 1991. Vol. 36. N 10. P. 745-752.

9. Swedberg J. A. Vulvovaginitis: diagnosis and management / J. A. Swed-berg, J. B. Petravage // Compr. Ther. 1991. Vol. 17. N 9. P. 17-21. ■

Влияние эндохирургического коагулирующего воздействия на овариальный резерв

Н. В. Матвеева, А. Э. Тер-Овакимян

Endosurgical Intervention: Effect of Coagulation on Ovarian Reserve

N. V. Matveeva, A. E. Ter-Ovakimyan

Количество оперативных вмешательств, выполняемых на женских половых органах, неуклонно растет [6]. Среди факторов, приводящих к нарушению репродуктивного здоровья женщин, все большее место занимают гинекологические заболевания, особенно те, которые требуют хирургического лечения. Среди них распространены кисты яичников. Число доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников у женщин репродуктивного возраста достигает 25% от всех опухолей половых органов и неуклонно растет. Причем почти у 60% пациенток заболевания возникают в репродуктивном возрасте [7].

В хирургической гинекологической клинике повышение качества лечения женщин стало возможным благодаря активному использованию минимально инвазивных доступов. Понятие «минимальная инвазия» в хирургии подразумевает нанесение минимальной травмы организму при достижении доступа к пораженному органу, требующему коррекции; минимальное нарушение равновесия интраоперационной среды; максимально возможное сохранение или восстановление нормальных анатомо-топографических взаимоотношений тазовых структур.

В настоящее время широко обсуждаются вопросы влияния оперативного вмешательства на репродуктивный потенциал женщины. В случаях с оперированными яичниками важнейшее значение для сохранения фертильности и женского здоровья имеет их овариальный резерв [2]. Под последним понимают функциональный резерв яичника, который определяет его способность к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой и адекватному ответу на овариаль-ную стимуляцию. Овариальный резерв отражает количество находящихся в яичниках фолликулов (примордиальный пул и растущие фолликулы) и зависит от физиологических и патофизиологических факторов.

Широкое внедрение лапароскопии привело к тому, что основным средством достижения гемостаза (в том числе и при операциях на яичниках) стали различные виды электрохирургического воздействия (монополярная, биполярная, аргоноплазменная коагуляция). Негативное влияние электрохирургического воздействия на овариальную ткань известно более 20 лет [5]. Имеются указания на снижение результативности ЭКО после электрохирургического лечения отдельных гинекологических нозологий: поликистозных яичников [4], двусторонних эндометриом [8]. Однако в доступной литературе практически отсутствуют работы, где проводилась бы комплексная оценка влияния электрохирургического воздействия на яичники.

Адекватная оценка состояния яичников — ключевой фактор получения достоверной информации в исследовании [9]. Наряду со стандартным подходом (подсчетом антральных фолликулов при УЗИ, определением концентраций фоллику-лостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) и эстрадиола) возможно применение новых критериев оценки состояния яичников, используемых, например, в случае неудачи ЭКО. В качестве современных показателей сохранности фолликулярного резерва после гинекологических операций можно предложить концентрации ингибина В и антимюллеровского гормона (АМГ, ингибирующее вещество Мюллера) [10].

Ингибин — пептид, который состоит из двух субъединиц: ингибина А и ингибина В. У женщин по мере старения отмечается снижение концентрации ингибинов А и В. Когда число созревающих фолликулов в яичниках становится ниже определенного порога, наблюдается снижение концентрации ингибина, что ведет к повышению уровня ФСГ. Концентрация ингибина В, измеренная на третий

18

№ 1 (79) — 2013 год

DW/LVhJDjpty

день менструального цикла, позволяет прогнозировать ответ яичников на стимуляцию гонадотропинами в циклах ЭКО. Традиционные показания для определения концентрации ингибина В: неудачные попытки ЭКО, недостаточный ответ на стимуляцию; бесплодие неясного генеза; укорочение менструального цикла; проблемы оплодотворения; мажущие выделения в конце цикла; предоперационная подготовка (при операциях на матке и яичниках); пограничные или повышенные значения ФСГ; премено-пауза. Определение концентрации ингибина В венозной крови выполняется на третий день менструального цикла. Аномально низким считается показатель менее 40 пг/мл. Подобное снижение расценивается как достоверный признак существенной редукции фолликулярного резерва [3].

АМГ — это димерный гликопротеин, который принадлежит к семейству трансформирующих факторов роста. В яичниках АМГ вырабатывается от пренатального периода до менопаузы. Этот гормон выделяется клетками гранулезы растущих фолликулов от преантральной стадии вплоть до размера антральных фолликулов, равного 6-8 мм в диаметре. После достижения фолликулами размера 8 мм и более уровень АМГ резко падает, возрастает активность аромата-зы и, соответственно, увеличивается продукция эстрадио-ла. АМГ характеризует фолликулы на стадии, предшествующей гормонально зависимому периоду роста фолликулов, и защищает гранулезу растущих фолликулов от избыточного митогенного влияния ФСГ. Это позволяет получить информацию о более глубоких процессах фолликулогенеза и оценить число растущих фолликулов на гормончувствительной стадии их роста. Нормативными значениями АМГ считаются 1,0-2,5 нг/мл. Снижение содержания АМГ свидетельствует об уменьшении овариального резерва. Определение концентрации АМГ используется для выявления преждевременного или замедленного полового созревания; в установлении пола в сомнительных случаях; в исследовании овариального резерва и пременопаузальных изменений у женщин; в диагностике и контроле гранулезоклеточного рака яичника [1].

Целью нашего исследования стала оценка влияния различных видов лапароскопического электрохирургического воздействия на овариальный резерв.

Материал и методы

Исследование проводили на базе КБ № 119 ФМБА России (Московская область, г. о. Химки) в 2009-2011 гг. В него были включены 76 пациенток в возрасте от 18 до 40 лет (средний возраст — 34,2 ± 2,3 года), прооперированных по поводу различных кист или доброкачественных опухолей яичников как с односторонней, так и с двусторонней локализацией патологических процессов. Спектр заболеваний включал эндометриомы — 32 случая (42,1%), кисты желтого тела — 29 (38,2%), зрелые тератомы — 8 (10,5%), фолликулярные кисты — 7 (9,2%). Диагнозы устанавливали на основании клинической и лапароскопической картины, а также гистологического заключения.

Чтобы избежать искажения результатов исследования другими факторами, из выборки были исключены пациентки с указанием на ранее перенесенные операции на придатках матки, с наличием поликистозных яичников, синдромом преждевременного истощения яичников.

В лечении пациенток исследуемой группы применяли стандартные методики и объемы вмешательств: вылущивание образований яичников с коагуляцией ложа, резекцию яичника с обеспечением гемостаза электрохирургическими методами. При наличии спаек в области придатков выполняли сальпингоовариолизис, при выявлении очагов эндометри-оза на брюшине производили их коагуляцию.

В зависимости от метода электрохирургического воздействия на яичники пациентки были разделены на три группы: I группа — использование монополярной коагуляции (п = 35; 46,1%), II группа — только биполярная коагуляция (п = 33; 43,4%) и III группа — применение исключительно аргоноплазмен-ной коагуляции (п = 8; 10,5%). Для сохранения сопоставимости групп в них соблюдалось одинаковое соотношение различных видов патологии и объемов оперативного вмешательства.

Все пациентки прошли стандартное обследование, включавшее изучение общего и акушерско-гинекологического анамнеза, общее исследование, полное клинико-лаборатор-ное обследование, УЗИ органов малого таза. Исследование половых гормонов крови проводили на третий день менструального цикла через 4 месяца после оперативного вмешательства. Определяли уровни ФСГ, эстрадиола, ингибина В, АМГ.

Результаты считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты

По нашим данным, доля женщин с аномально низким значением ингибина В была статистически значимо выше в I группе (45,7%, р < 0,05). Во II группе данный показатель составил 24,2%. В III группе доля пациенток с выраженным снижением уровня ингибина В была наименьшей (16,7%).

Снижение концентрации АМГ отмечалось в соответствующих группах в аналогичных пропорциях: в I группе доля пациенток со снижением этого показателя составила 37,1%, во II группе — 15,2%, а в III группе — 7,4%.

Необходимо отметить, что независимо от группы среди пациенток со сниженными значениями ингибина В и АМГ статистически значимо чаще (р < 0,05) встречались случаи двустороннего вмешательства на яичниках, резекции яичников при размерах патологического образования, превышающих 5 см в диаметре, а также дополнительного гемостаза в области ворот яичника. Кроме того, при снижении концентрации ингибина В нами отмечено увеличение количества пациенток с хроническим сальпингоофоритом в анамнезе, однако оно не было статистически значимым.

Заключение

Электрохирургическое воздействие на яичниковую ткань в некоторых случаях сопряжено с редуцирующим влиянием на овариальный резерв. При сравнении результатов применения различных хирургических энергий нами выявлено достоверное учащение случаев снижения фолликулярного запаса яичников при использовании монополярного электрода. Наиболее щадящей для яичниковой ткани следует признать аргоноплазменную коагуляцию. Существует ряд факторов, ухудшающих прогноз сохранения овариального резерва. К ним относятся двустороннее вмешательство на яичниках, резекция яичника при размерах патологического образования, превышающих 5 см в диаметре, а также дополнительный гемостаз в области ворот яичника.

№ 1 (79) — 2013 год

19

Резюме

Цель исследования: оценка влияния различных видов лапароскопического электрохирургического воздействия на овариальный резерв. Материал и методы. 76 пациенток в возрасте от 18 до 40 лет, прооперированных по поводу различных кист или доброкачественных опухолей яичников, были разделены на три группы: I — с монополярной коагуляцией (n = 35; 46,1%), II — только с биполярной коагуляцией (n = 33; 43,4%) и III — исключительно с аргоноплазменной коагуляцией (n = 8; 10,5%). Особенностью исследования стало применение для оценки овариального резерва современных маркеров — концентраций ингибина В и антимюллеровского гормона (АМГ). Результаты. Доля женщин с аномально низким значением ингибина В в I группе была статистически значимо больше, чем в других группах, и наименьшей — в III группе. Доля пациенток со снижением концентрации АМГ последовательно уменьшалась от 37,1% в I группе до 15,2 и 7,4% во II и III группах соответственно.

Заключение. Наибольшее редуцирующее влияние на фолликулярный аппарат яичников оказывает монополярная коагуляция. Самой щадящей для яичниковой ткани является аргоноплазменная коагуляция. Двустороннее вмешательство на яичниках, резекция яичника при размерах патологического образования более 5 см в диаметре, дополнительный гемостаз в области ворот яичника ухудшают прогноз сохранения овариального резерва.

Ключевые слова: фолликулярный резерв, коагуляция яичника, ингибин В, антимюллеровский гормон (АМГ).

Summary

Study Objective: To evaluate the effects of various Laparoscopic electrosurgical techniques on ovarian reserve.

Materials and Methods: Overall, 76 patients, aged 18 to 40, who had undergone surgery for ovarian cysts or benign tumors of various types were divided into three groups. Surgical interventions were performed using monopolar coagulation in Group I (n = 35; 46.1%), bipolar coagulation only in Group II (n = 33; 43.4%), and argon-plasma coagulation only in Group III (n = 8; 10.5%). A feature of this study was an assessment of ovarian reserve using up-to-date markers — inhibin B and antimullerian hormone (AMH) levels.

Results: The percentage of women with abnormally low inhibin B levels was significantly higher in Group I than in the other groups, and lowest in Group III. The percentage of women with low AMH levels decreased from 37.1% in Group I to 15.2% and 7.4% in Groups II and III, respectively. Conclusion: Monopolar coagulation has the most inhibiting effect on ovarian follicles, while argon-plasma coagulation produces minimal negative effects on ovarian tissue. Bilateral ovarian surgery, resection of lesions measuring more than 5 cm in diameter, and additional hemostasis in the hilar region are associated with a lower probability of preserving ovarian reserve. Keywords: follicular reserve, ovarian coagulation, inhibin B, antimullerian hormone (AMH).

Литература

1. Боярский К. Ю. Роль антимюллерова гормона (АМГ) в норме и при различных гинекологических заболеваниях/ К. Ю. Боярский, С. Н. Гайдуков // Журн. акушерства и женских болезней. 2009. Т. 58. № 3. С. 74-83.

2. Деркач Д. А. Хирургическое лечение ановуляции // Пробл. репродукции. 2009. Т. 15. № 2. С. 67-72.

3. Ингибин В как маркер овариального резерва у женщин с различными формами бесплодия / Т. А. Назаренко [и др.] // Пробл. репродукции. 2005. Т. 11. № 3. С. 15-19.

4. Краснопольский В. И. Состояние фолликулярного резерва и андрогенсекретирующей функции яичников после хирургического лечения бесплодия при синдроме поликистозных яичников // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2009. Т. 9. № 5. С. 26-29.

5. Макеев С. А. Особенности морфологических изменений ран яичников при использовании стального и плазменного скальпеля // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1991. Т. 111. № 5. С. 553555.

6. Стрижаков А. Н. Малоинвазивная хирургия в гинекологии / А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов, Л. Д. Белоцерковцева. М.: Медицина, 2001. 221 с.

7. Effect on ovarían reserve of laparoscopic bipolar electrocoagulation versus laparotomic hemostatic sutures during unilateral ovarían cystectomy / M. L. Mohamed [et al.] // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2011. Vol. 114. N 1. P. 69-72.

8. Sonographic changes after laparoscopic cystectomy compared with three-stage management in patients with ovarían endometriomas: a prospective randomized study / G. Pados [et al.] // Hum. Reprod. 2010. Vol. 25. N 3. P. 672-677.

9. The effect of laparoscopic ovarian cystectomy versus coagulation in bilateral endometriomas on ovarían reserve as determined by antral follicle count and ovarian volume: a prospective randomized study / T. Var [et al.] // Fertil. Steril. 2011. Vol. 95. N 7. P. 2247-2250.

10. Vanky E. Androgens and antimullerian hormone in mothers with polycystic ovary syndrome and their newborns / E. Vanky, S. M. Carlsen // Fertil. Steril. 2012. Vol. 97. N 2. P. 509-515. ■

Сочетанная инфекция как причина развития диспластических процессов шейки матки

Н. В. Вознесенская, Р. А. Насыров, Л. И. Трубникова, Н. А. Савинова, В. С. Трубников, В. В. Кометова

Mixed Infection as Cause of Cervical Dysplasia

N. V. Vosnesenskaya, R. A. Nasirov, L. I. Trubnikova, N. A. Savinova, V. S. Trubnikov, V. V. Kometova

Несмотря на то что этиологическими факторами рака шейки матки (РШМ) признаны высокоонкогенные типы вируса папилломы человека (ВПЧ), в последние годы ряд исследователей [3, 12, 18] отмечают, что для развития онкопроцесса одной ВПЧ-инфекции недостаточно. В таком сложном процессе, как инициация опухолевого роста, могут играть роль комутагены, которые самостоятельно не вызы-

вают мутаций, но усиливают мутагенные эффекты других факторов [18].

К комутагенам могут быть отнесены возбудители гениталь-ных инфекций, вирусы семейства Негре$У1пСае: вирусы простого герпеса 1, 2 типа (ВПГ-1, -2), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ), — которые часто рецидивируют, не вызывают стойкого иммунитета и в последние годы

20

№ 1 (79) — 2013 год

DüWHOjp.fy