CC BY
520
ры ФНОа не применялись. В стационаре назначалась базисная терапия с применением фиксированных доз НПВП, цитостатиков и миорелаксан-тов. Протокол исследования был рассмотрен и утвержден этическим комитетом Ярославской государственной медицинской академии. До начала исследования пациенты были осведомлены о его процедуре и подписали информированное согласие.
Методом случайной выборки пациенты были разделены на две группы в зависимости от характера проводимого лечения. В группу базисной терапии вошли 10 больных, которым назначались фиксированные дозы НПВП, цитостатиков и миорелаксантов. Выделена группа, состоявшая из 72 пациентов, которые в дополнение к базисной терапии получали ингибитор АПФ эналаприл (Рениприл, ОАО «Нижфарм», Россия). Продолжительность курса составляла 3 недели, препарат назначался два раза в день, стартовая доза эналаприла составляла 5 мг/сут. Дозу препарата увеличивали до 20 мг/сут под контролем уровня артериального давления. Группу контроля составили 25 относительно здоровых доноров, среди которых 15 мужчин (средний возраст 45,1±10,4 года) и 10 женщин (в возрасте 43,1±11,3 года).
Выделение нейтрофилов периферической крови проводили на двойном градиенте плотности фиколла-урографина. Функциональное состояние нейтрофилов исследовали хемилюминес-центным методом. Для усиления хемилюминес-ценции (ХЛ) использовали люминол, активирующий хемилюминесценцию перекиси водорода, супероксидного радикала, гидроксил аниона, аниона гипохлорной кислоты и нитроксильного радикала, и люцигенин, являющийся селективным индикатором супероксидного анионрадика-ла. Функциональный резерв клеток оценивали по коэффициентам активации хемилюминесценции (КА ХЛлл и КА ХЛлн), которые рассчитывали как отношение индуцированного показателя (иХЛлл и иХЛлн) к спонтанному (сХЛлл и сХЛлн). В качестве индуктора кислородзависи-мого метаболизма нейтрофилов использовали взвесь убитых нагреванием клеток Staphylococcus aureus штамма P-209. Учет реакции проводили на жидкостно-сцинтилляционном счетчике «Бета-1» (КПО «Медаппаратура», Украина). Показатели ХЛ представлены в виде - 104 имп/мин [2, 3].
О потенциале системы антиоксидантной защиты крови судили по результатам ХЛ плазмы, индуцированной перекисью водорода. С этой целью к 0,5 мл плазмы крови добавляли 1,0 мл Н2О2, вследствие чего возникала вспышка ХЛ. Скорость спада хемилюминесценции (ХЛ индекс, ХЛи) рассчитывали как отношение разницы максимума интенсивности ХЛ и интенсивности ее
свечения через 4 минуты после инициации к максимуму интенсивности, выражая в процентах, что характеризовало антиоксидантный потенциал крови. Учет реакции проводили на жидкостно-сцинтилляционном счетчике «Бета-1» (КПО «Медаппаратура», Украина).
Для определения экспрессии нейтрофилами проапоптозного антигена bak использовали им-муноцитохимический стрептавидин-биотиновый метод (реагенты "DAKOCytomation", Дания). Исследование проводили в соответствии со стандартным протоколом, определяя клетки, в которых окрашенный продукт реакции занимал не менее трети окружности, либо представлял собой интенсивное локальное накопление вещества (bak-положительные нейтрофилы, %). В качестве положительного контроля использовались моноклональные мышиные антитела к гранулоцит-ассоциированному антигену CD 15, в качестве отрицательного контроля применялась разводящая жидкость для антител.
Статистическая обработка данных проводилась при помощи пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., США). Осуществлялась проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием критерия Шапиро-Уилка. Для количественных признаков, имеющих распределение, отличное от нормального, производилось вычисление медиан и интерквартильных интервалов. Приводимые данные представлены в виде Me (25%; 75%). Для сравнения двух зависимых групп по одному признаку применяли критерий Уилкоксона. Критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 5%.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При изучении динамики показателей состояния системы антиоксидантной защиты крови и метаболической активности нейтрофилов под влиянием базисной терапии, а также ее комбинации с ингибитором АПФ эналаприлом были получены следующие результаты (табл.).
До начала лечения у больных АС, в отличие от показателей группы контроля, по данным сХЛлл и сХЛлн, наблюдалось статистически значимое увеличение уровня продукции АФК нейтрофилами, который практически не изменялся под влиянием терапии. Одним из обнаруженных эффектов эналаприла при его использовании в сочетании с базисными препаратами стала стабилизация показателя продукции супероксидного анионрадикала (иХЛлн), в то время как изолированное использование НПВП, цитостатиков и миорелаксантов приводило к его снижению на
Таблица
Динамика показателей кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и антиоксидантной защиты крови
у больных АС под влиянием эналаприла
Показатели Контроль («=25) Анкилозирующий спондилит
A. Базисная терапия («=10) B. Базисная терапия и эналаприл («=72)
I. До начала лечения II. После лечения Р I. До начала лечения II. После лечения Р
сХЛлл, 104, имп/мин 1,15 (0,5; 1,8) 8,63* (7,3; 11,3) 7,8* (7,4; 10,9) 0,18 7,2* (5,6; 10,1) 7,31* (5,1; 12,0) 0,74
иХЛлл, 104, имп/мин 1,1 (0,3; 2,75) 0,61 (0,3; 2,7) 0,52 (0,38; 2,6) 0,75 0,65 (0,2; 1,4) 0,94 (0,4; 1,8) 0,014
сХЛлн, 104, имп/мин 0,7 (0,35; 1,3) 5,8* (4,7; 6,2) 5,2* (1,78; 6,2) 0,51 4,6* (1,6; 6,2) 4,35* (1,4; 6,2) 0,72
иХЛлн, 104, имп/мин 0,75 (0,11; 1,0) 5,45* (2,0; 8,0) 4,9* (2,1; 8,2) 0,72 2,1* (0,5; 6,7) 2,1* (0,5; 6,6) 0,24
КА ХЛлл, Ед 1,1 (0,7; 1,83) 0,07* (0,02; 1,3) 0,07 (0,02; 1,4) 0,75 0,08* (0,02; 0,5) 0,1* (0,04; 1,1) 0,13
КА ХЛлн, Ед 0,69 (0,3; 1,75) 1,0 (0,06; 1,2) 0,74 (0,06; 1,1) 0,34 0,81 (0,31; 1,2) 0,99 (0,38; 1,2) 0,06
ХЛи, % 50,0 (11,1; 71) 93,2* (27; 96,6) 95,2* (26; 97,7) 0,76 92,1* (81; 97,6) 90,0* (61; 94,3) 0,001
bak-положит. нейтр., % 17,6 (16,7; 18,6) 12,7 (8,9; 15,6) 13,4 (9,2; 16,7) 0,62 14,1 (11,9; 16,9) 14,5 (11,2; 17,7) 0,41
Примечание: * - p < 0,05 по сравнению с контролем.
фоне уменьшения синтеза супероксиданиона в обеих группах.
Обнаружено статистически значимое увеличение резервного потенциала клеток в отношении продукции перекиси водорода, гидроксил-аниона, аниона гипохлорной кислоты и нитроксильного радикала под влиянием эналаприла, по данным иХЛлл (0,94 (0,4; 1,8)>0,65 (0,2; 1,4); p=0,014), приближавшегося к контрольным показателям, в отличие от группы базисной терапии, где наблюдалось снижение резерва образования свободных радикалов кислорода нейтрофилами (0,52 (0,38; 2,6)<0,61 (0,3; 2,7); p>0,05).
Показатели активности ферментов системы антиоксидантной защиты крови у больных АС в значительной мере превышали таковые в контрольной группе. Применение эналаприла в составе комплексной терапии АС способствовало коррекции ХЛи в сторону показателей группы здоровых лиц (90,0 (61,0; 94,3)<92,1 (81,0; 97,6); p<0,05), в то время как в группе базисной терапии наблюдалось дальнейшее увеличение антиоксидантного потенциала крови (95,2 (26,0; 97,7)>93,2 (27,0; 96,6); p>0,05).
В группе пациентов, получавших базисное лечение в сочетании с эналаприлом, не было обнаружено существенного влияния исследуемого препарата на уровень экспрессии антигена bak
нейтрофилами (14,1 (11,9;16,9) и 14,5 (11,2; 17,7); p>0,05).
Применение ингибиторов АПФ оказывает влияние на регуляцию воспалительного ответа путем модулирования начальных механизмов инициации и поддержания воспалительной реакции [4, 5]. Отчасти это связано с подавлением продукции нейтрофилами АФК [10]. В экспериментах на животных было показано, что тканевые эффекты ингибиторов АПФ приводят к снижению окислительного стресса лейкоцитов [9].
Выполненные исследования показали, что применение эналаприла в комбинации с НПВП, цитостатиками и миорелаксантами оказывает разнонаправленное влияние, приводя к незначительному увеличению общего уровня продукции АФК нейтрофилами, снижению синтеза супероксиданиона и повышению резервного потенциала клеток.
Вероятно, основные эффекты эналаприла при его пероральном применении связаны с накоплением в нейтрофилах перекиси водорода, гидроксил аниона, аниона гипохлорной кислоты, происходящем на фоне повышения активности миело-пероксидазы и супероксиддисмутазы, а также с подавлением факторов воспаления в присутствии базисных препаратов.
Стабильность показателей резерва продукции супероксидного радикала и незначительное
уменьшение его синтеза, возможно, обусловлены сохранением активности мембранной НАДФ-оксидазы, уменьшением дегрануляции в микро-сосудистое русло и трансформацией в другие активные метаболиты кислорода. Кроме того, изменение кислородзависимого метаболизма нейтро-фильных гранулоцитов под влиянием эналаприла может быть ассоциировано с его способностью влиять на синтез брадикинина и ангиотензина.
Снижение показателя системы антиоксидантной защиты крови у больных АС при лечении эналаприлом, по-видимому, идет параллельно тяжести процесса, а степень нормализации активности антиоксидантных ферментов коррелирует с положительной динамикой клинической картины заболевания.
Таким образом, пероральное применение эналаприла в составе комплексной терапии больных анкилозирующим спондилитом не оказывает влияние на уровень экспрессии проапоптозного белка bak, сопровождается стабилизацией показателей функциональной активности нейтрофилов, увеличением резерва продукции перекиси водорода, гидроксил аниона, аниона гипохлорной кислоты и тенденцией к нормализации показателя состояния системы антиоксидантной защиты крови. Эффекты исследуемого препарата, связанные с ингибированием АПФ, способствуют изменению кислородзависимого метаболизма нейтрофи-лов, увеличению их резервного потенциала.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анкилозирующий спондилит (Болезнь Бехтерева). В кн. : Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е.Л. Насонова. - М.: ГЭОТАР-М, 2005. -С. 72-85.
2. Воейков В.Л., Баскаков И.В. Использование жидкостного сцинтилляционного счетчика для анализа люминесценции клеточных суспензий. Дыхательный взрыв нейтрофилов как коллективный про-
цесс // Доклады РАН. - 1994. - Т. 2, № 334. -С. 234-236.
3. Земсков В.М., Барсуков А.М., Безносенко А.А. и др. Изучение функционального состояния фагоцитов человека (кислородный метаболизм и подвижность клеток) // Методические рекомендации МЗ РФ. - М., 1988. - 118 с.
4. Моисеева О.М., Беркович О.А., Виллевальде С.В. и др. Влияние терапии эналаприлом на развитие тромболитических и воспалительных изменений при гипертонической болезни // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - № 6. -С. 32-37.
5. Пасечник А.В., Каплан М.З., Фролов В.А. Анализ противовоспалительных эффектов статинов, мак-ролидов и ингибиторов ангиотензинпревращаю-щего фермента: роль в модуляции воспалительной реакции // Вестник РУДН, серия Медицина. -2003. - № 5. - С. 115-116.
6. Чукаева И.И., Орлова Н.В., Евдокимов Ф.А. и др. Роль воспаления и окислительного стресса в течении инфаркта миокарда. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - № 6. - С. 417.
7. Inukai T., Yoshida N., Wakabayashi S. et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers effectively and directly potentiate superoxide scavenging by polymorphonuclear leukocytes from patients with type 2 diabetes mellitus // Am J Med Sci. - 2005. - Vol. 329, N 5. - P. 222-227.
8. Lindmark E., Siegbahn A. Tissue factor regulation and cytokine expression in monocyte-endothelial cell cocultures. Effects of a statin, an ACE-inhibitor and a low-molecular-weight heparin // Thromb Res. -2002. - Vol. 1, N 108. - P. 77-84.
9. Lonn E., Yusuf S., Jha P. et al. Emerging role of angiotensin-converting enzyme inhibitors in cardiac and vascular protection // Circulation. - 1994. - Vol. 90. -P. 2056-2069.
10. Souza D., Pinho V., Pesquero J. et al. Role of the bradykinin B2 receptor for the local and systemic inflammatory response that follows severe reperfusion injury // Br J Pharmacol. - 2003. -Vol. 1, N 139. -P. 129-139.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ПОСЛЕДСТВИЙ АГРЕССИВНЫХ ДЕЙСТВИЙ ЧЕЛОВЕКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЛЕЮЩИХ ИЛИ ГОРЯЩИХ ТАБАЧНЫХ ИЗДЕЛИЙ
© Каменева К.Ю., Теньков А.А.
Кафедра судебной медицины Курского государственного медицинского университета, Курск
E-mail: LizardKs@mail. га
В статье приводятся данные анализа 43 случаев причинения ожогов тлеющими или горящими изделиями в криминальных целях. Были изучены особенности повреждающего фактора, проанализированы основные показатели происшествий (их сезонность, места происшествий, возрастные, гендерные и социальные характеристики пострадавших и лиц-агрессоров и т.д.), характеристики ожогов (метрические, хроматические показатели, форма, количество повреждений на теле пострадавшего, особенности локализации), обращаемость за медицинской помощью, вред здоровью, правильность постановки диагноза и заключения. В результате проведенной работы было установлено, что повреждения, причиненные вышеуказанными источниками агрессии, составляют особый класс термических ожогов с характерной формой и метрическими показателями.
Ключевые слова: агрессия человека, термические ожоги, ожоги от тлеющих или горящих табачных изделий.
FORENSICS ESTIMATION OF CONSEQUENCES AFTER AGGRESSIVE ACTIONS OF A PERSON WITH APPLICATION OF BURNING OR DECAYING TOBACCO PRODUCTS
Kameneva K. Yu., Tenkov A.A.
Forensic Medicine Department of the Kursk State Medical University, Kursk
Results of research in 43 cases of causing burns from not extinguished tobacco products in criminal intents are described in article. The basic indicators of incidents, features of burns (the metrics, color, topographical, morphological characteristics), harm to health of victims, correctness of statement of the diagnosis and the expert's statement etc. have been analyzed. As a result of work it has been established that the harm caused by not extinguished tobacco products makes a special class of thermal burns with the characteristic form and metric characteristics.
Keywords: aggression of the person, thermal burns, burns from not extinguished tobacco products.
Ожоги на теле человека являются результатом воздействия гипертермического фактора. Последний характеризуется разнообразием как по происхождению, так и по механизмам образования вышеуказанных повреждений. Особую группу термических поражений представляют ожоги, возникающие за счет непосредственного контакта горячих объектов с телом человека. По аналогии с механизмами воздействия твердых тупых предметов, гипертермические поражения кожи могут образовываться как при падении на горячие объекты (например, на печь), так и за счет контакта тела человека с движущимся к нему травмирующим предметом, имеющим высокую температуру. В последней ситуации такими гипертермически-ми объектами могут быть предметы быта (утюг, паяльник, сковорода), а также иные предметы, находящиеся в руках человека (горящие либо тлеющие табачные изделия) [7].
Следует подчеркнуть, что воздействие табачных изделий (сигарет, папирос, сигар) как источников высокой температуры в судебной медицине, практически, не изучено. Однако анализ экспертных наблюдений последних десятилетий свидетельствует об участившихся ситуациях, когда «прижигание» сигаретой используется как орудие пыток в различных криминальных случа-
ях либо является крайней формой проявления цинизма [2, 3, 4, 11].
Общепринятой классификации гипертермиче-ской травмы по ее происхождению не существует. Предлагаемые варианты оценки характера и происхождения ожогов в зависимости от действующего фактора характеризуются неконкрет-ностью и неоправданным разнообразием [7, 8].
Данная работа представляет собой фрагмент разработки практических рекомендаций для судебно-медицинских экспертов. Целью настоящего исследования послужил качественный анализ случаев причинения повреждений тлеющими или горящими табачными изделиями, опирающийся на понимание, объяснение и интерпретацию имеющихся данных.
В ходе работы было установлено, что несгоревшая сигарета как орудие агрессии характеризуется рядом специфических особенностей. Для данного термического объекта характерен особый вид горения - тление, при котором не образуется пламя. Пиролиз разновидностей табачных изделий, таких как сигарета, сигара, папироса имеет определенные различия, которые изучены не в полной мере [10].
