CC BY
27
Режимы дозирования
В таблице 3 представлены стандартные дозы и кратность приема различных ИПП.
Таблица 3. Режимы дозирования ИПП
При печеночной недостаточности необходимо уменьшение суточной дозы всех ИПП в 2 раза (табл. 4). При приеме пан-топразола пациентам с почечной недостаточностью необходимо снижение дозы в 2 раза. Коррекция дозы у пожилых пациентов требуется при использовании лансопразола и ра-бепразола.
Таблица 4. Дозирование ИПП при печеночной недостаточности,
почечной недостаточности, у пожилых пациентов
МНН Стандартная доза Кратность приема Существующие дозировки препарата, мг
Омепразол 20 мг 1-2 р/сут 10, 20, 40
Лансопра- зол 30 мг 1-2 р/сут 15, 30
Пантопра- зол 40 мг 1-2 р/сут 40
Рабепразол 20 мг 1-2 р/сут 10, 20
Эзомепра-зол 20 мг 1-2 р/сут 20, 40
Дозирование ИПП при печеночной недостаточности, почечной недостаточности, у пожилых пациентов
Препарат Максимальная суточная доза
при печеночной недостаточности при почечной недостаточности у пожилых пациентов
Омепразол 20 мг/сут * *
Лансопразол 30 мг/сут * 30 мг/сут
Пантопразол 40 мг 1 раз в 2 дня 40 мг/сут *
Эзомепразол 20 мг/сут * *
Рабепразол 20 мг/сут * 20 мг/сут
ЛИТЕРАТУРА
1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. и др.; Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук. для практикующих врачей. - М.: Литтерра, 2003. - 1046 с. - (Рациональная фармакотерапия: Сер. рук. для практикующих врачей; Т. 4).
2. Исаков В.А. Безопасность ингибиторов протонного насоса при длительном применении // Клин. фармакол. и тер. -2004. - Т. 13, № 1. - С. 26-32.
3. Hurenkamp J.B., Grundmeyer L.M. et al. How do primary care physicians use long-term acid suppressant drugs. The J of Family Pract 2002; 51(3):29-39.
4. Inadomi JM, Fendrisk AM. PPI use in the OTC era: who to treat, with what, and for how long? Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 208-15.
5. Lassen A, Hallas J. at al. Use of antisecretory medication: a population based cohort study. Aliment Pharmacol №ег 2004; 20(5):577-83.
6. Mearin F, Ponce J. Potent acid inhibition: summary of the evidence and clinical application. Drugs 2005;65(Suppl. 1);113-26.
7. Welage LS, Berardi RR. Evaluation of omeprazole, lansoprazole, pantoprazole, and rabeprazole in the treatment of acid-related diseases. J Am Pharm Assoc 2000;40:53.
УДК 616.33-002.44
ВЛИЯНИЕ ЭЛЕКТРОМАГНИТНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ МИЛЛИМЕТРОВОГО ДИАПАЗОНА НА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Е. В. Иванишкина', В. В. Молчанов2, В. Г. Подопригорова1
'ГОУ ВПО СГМА Росздрава, кафедра пропедевтики внутренних болезней,
2Кафедра патологической анатомии
Резюме
С целью изучения влияния электромагнитного излучения (ЭМИ) миллиметрового (мм) диапазона на показатели морфо-функционального состояния слизистой оболочки гастродуоденальной зоны исследовано 52 пациента с язвенной болезнью желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Применение ЭМИ мм диапазона в комплексном лечении больных язвенной болезнью приводит к более выраженному уменьшению пула клеток, инфильтрирующих слизистую оболочку гастродуоденаль-ной зоны, по сравнению со стандартной эрадикационной терапией.
Ключевые слова: электромагнитное излучение, гастродуоденальная зона, язвенная болезнь, эрадикационная терапия
ELECTROMAGNETIC EMISSION OF MILLIMETRIC RANGE INFLUENCE ON MORPHOFUNCTIONAL STATE OF GASTRODUODENAL MUCOUS MEMBRANE IN PATIENTS WITH PEPTIC ULCER DISEASE
E. V. Ivanishkina, V. V. Molchanov, V. G. Podoprigorova
Summary
52 patients with peptic ulcer disease for electromagnetic emission of millimetric range influence on morphofunctional state of gas-troduodenal mucous membrane study were investigated. Electromagnetic emission of millimetric range application in complex treat-
ment of patients with peptic ulcer disease leads to more expressive decrease pool of cells infiltrating gastroduodenal mucous membrane than standard eradicational therapy.
Keywords: electromagnetic emission, gastroduodenal zone, peptic ulcer disease, eradicational therapy.
Несмотря на достигнутые успехи в фармакотерапии язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки, данная патология не утрачивает свою актуальность в связи с широкой распространенностью заболевания, а также ростом частоты осложненных форм и связанных с ними оперативных вмешательств, нестойкостью результатов лечения [6, 8].
В научной литературе существует все больше данных, согласно которым изменениям при язвенной болезни подвергается не изолированный участок, а вся слизистая оболочка гастродуоденальной зоны [7], поэтому в последние годы все больший интерес привлекает такой морфологический субстрат заболевания, как воспаление. Современные эрадикационные схемы патогенетической терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки используют только антисекреторные и антихеликобактерные препараты. Методы коррекции воспалительного процесса недостаточно разработаны. Экспериментальные и клинические исследования показали, что универсальным механизмом, нарушающим морфофункциональное состояние клеточных мембран, является окислительный стресс, развивающийся в результате нарушения сбалансированности в системах генерации свободных радикалов и антиоксидантной защиты [5]. В литературе язвенная болезнь рассматривается как свободнорадикальная патология, в основе которой лежит дисбаланс прооксидантно-антиоксидантных систем, преимущественно за счет депрессии антиокислительной активности, вызывающий деструкцию клеточных мембран покровно-эпителиального пласта гастродуоденальной зоны - главного фактора защиты слизистой [10, 13]. Литературные данные о влиянии противоязвенных фармакопрепаратов на процессы свободнорадикального окисления липидов неоднозначны [4, 14]. Применение синтетических препаратов антиоксидантного действия ограничено нередко вызываемыми токсическими явлениями. Одним из физических методов, влияющих на состояние клеточных мембран, согласно существующим гипотезам, является электромагнитное излучение (ЭМИ) миллиметрового (мм) диапазона длин волн нетепловой интенсивности [3]. Однако недостаточная изученность возможных системных влияний ЭМИ мм диапазона на различные звенья гомеостаза ограничивает широкое внедрение данного метода лечения в терапевтическую практику.
Цель исследования: изучение влияния ЭМИ мм диапазона с «качающейся» частотой и сменой волновых диапазонов на показатели морфофункционального состояния слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных язвенной болезнью для оптимизации лечения.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 52 больных Нр-позитивной язвенной болезнью желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки в возрасте от 20 до 50 лет (средний возраст 36,32±2,69 лет) с длительностью заболевания 4,59±0,76 лет. Диагноз устанавливался на основании характерных для данного заболевания анамнестических, общеклинических, лабораторных и инструментальных данных. Обсемененность Helicobacter pylori исследовали морфологическим методом и быстрым уреазным тестом. При гистологическом описании патологических изменений слизистой оболочки использовались критерии международной классификации хронического гастрита [2]. Морфометрическое исследование слизистой оболочки гастродуоденальной зоны осуществлялось по методу Г. Г. Ав-тандилова с подсчетом количества нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов, лаброцитов [1]. Кри-
териями исключения пациентов из исследования явились наличие осложнений язвы (кровотечение, перфорация, стеноз) и тяжелых сопутствующих заболеваний (психоневрологических, сердечно-сосудистых, легочных, почечных заболеваний, болезней печени и другой тяжелой соматической патологии), прием нестероидных противовоспалительных препаратов (за 1 мес. до исследования), лечение антибиотиками, блокаторами секреции в течение предшествующих 4 недель, наличие хирургических вмешательства на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке, известная гиперчувствительность к ингибиторам протонной помпы и антибактериальным препаратам группы макролидов и пенициллинового ряда, отказ от участия в исследовании.
Для большинства пациентов были характерны типичные боли в эпигастральной области (95%), диспепсический синдром встречался у 55% пациентов, локальная пальпаторная болезненность отмечена у 97% пациентов. Средний размер язвенных дефектов составил 0,78±0,07 см.
После верификации диагноза все пациенты методом случайной выборки в зависимости от вида терапии были разделены на сопоставимые по демографическим и клинико-функциональным параметрам группы: 1-я группа (сравнения п=25) получала стандартную эрадикационную терапию «первой линии» согласно Маастрихтскому соглашению-2 (21-22 сентября 2000 года) и стандартам (протоколам) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения, которая включала ингибитор протонной помпы в стандартной дозе (омепразол 20 мг 2 раза в день) и два антибактериальных препарата (фромилид 500 мг 2 раза в день и амоксициллин 1000 мг 2 раза в день) в течение 7дней [11, 16]. После 7-дневной эрадикационной терапии продолжали лечение до заживления язвы однократным назначением ингибитора протонной помпы. В лечении пациентов 2-й группы (основной п=27) наряду с эрадикационной терапией использовалось ЭМИ мм диапазона с помощью аппарата «АМРТ-02» в режиме работы «качающейся» частоты и чередования волновых диапазонов (52-62 ГГц). Воздействие проводилось на сегментарную рефлексогенную зону в области эпигастрия в положении больного сидя с помощью контактно расположенного рупора при плотности потока излучения, не превышающем 10 мВт/см2, ежедневно, кроме выходных. Время экспозиции 30 минут. Курс 10 процедур. Этот режим работы не требует предварительного поиска и подбора резонансных терапевтических частот, поскольку спектр выходного излучения уже содержит резонансную частоту, совпадающую с индивидуальной терапевтической частотой пациента [9]. Следует отметить, что при использовании ЭМИ мм диапазона не было выявлено каких-либо побочных явлений, что согласуется с литературными данными [3].
Статистическую обработку результатов исследования проводили согласно общепринятым методам с определением средней арифметической, ошибки средней (М±т) с использованием программы Statistica 6,0. О достоверности показателей судили по ^критерию Стьюдента. Статистически достоверными считали различия, соответствующие оценке ошибки вероятности р<0,05.
Результаты
Сравнительная клиническая эффективность различных способов лечения пациентов с язвенной болезнью исследуемых групп представлена в таблице 1.
Таблица 1. Сравнительная клиническая эффективность лечения (M±m)
Показатели 1 группа 2 группа р
Средний срок купирования диспепсического синдрома (дни) 3,0±0,43 1,73±0,21 <0,01
Средний срок исчезновения болей (дни) 7,13±0,92 3,43±0,31 <0,01
Средний срок исчезновения локальной пальпаторной болезненности (дни) 11,20±1,41 4,55±0,48 <0,001
Средние сроки рубцевания язв (дни) 19,71±1,31 16,69±0,66 <0,05
Примечание: p - значимость различий показателей между группами
Полученные результаты свидетельствуют о том, что сроки купирования диспепсического и болевого синдромов, а также локальной пальпаторной болезненности в области эпигастрия у больных 2-й группы на фоне комплексного лечения с воздействием ЭМИ мм диапазона были достоверно меньше, чем у пациентов только с медикаментозным лечением (р1<0,01). Сроки заживления язв у пациентов 2-й группы были также достоверно меньше, чем в группе сравнения (р1<0,05). После медикаментозного лечения язвенной болезни элиминация Нр наблюдалась у 80,6±0,05% пациентов, после комплексной терапии с воздействием ЭМИ мм диапазона эрадикация была достигнута у 93,3±0,03% пациентов (р1<0,05), что согласуется с данными ранее проведенных исследований [15]. Сохраняющаяся экспансия Нр у больных язвенной болезнью, получавших только медикаментозную терапию, по мнению авторов, определяет более длительное рубцевание и может способствовать рецидивированию заболевания.
Поскольку наиболее информативной является количественная характеристика выраженности воспалительного процесса, проведено сравнительное морфометрическое исследование слизистой оболочки (СО) гастродуоденальной зоны у пациентов с язвенной болезнью, получавших стандартную эрадикационную терапию и лечившихся комплексно с применением ЭМИ мм диапазона (табл. 2).
В СО антрального отдела желудка после эрадикацион-ной терапии выявлено достоверное увеличение плазмоцитов
(р<0,05), отмечена тенденция к увеличению количества лимфоцитов (что свидетельствует об увеличении напряженности иммунных процессов при заживлении язвы) и к уменьшению эозинофилов, нейтрофилов. После комплексной терапии с использованием ЭМИ мм диапазона отмечено уменьшение количества клеток, инфильтрирующих СО, достоверно значимое - лимфоцитов и плазмоцитов (р<0,05). В СО тела желудка у больных исследуемых групп выявлено уменьшение пула инфильтрирующих клеток за счет лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов, более выраженное после воздействия ЭМИ мм диапазона в том числе и за счет плазмоцитов (р<0,05). В СО периульцерозной зоны после эрадикационной терапии отмечено увеличение количества лимфоцитов (р<0,05), уменьшение эозинофилов (р<0,05). После воздействия ЭМИ мм диапазона выявлено достоверное уменьшение количества плаз-моцитов и эозинофилов (р<0,05), тенденция к уменьшению лимфоцитов, нейтрофилов и лаброцитов.
Выводы
Таким образом, установление факта не всегда полного восстановления морфофункционального состояния слизистой оболочки гастродуоденальной зоны после проведенной эрадикационной терапии обосновывает необходимость использования методов терапевтической коррекции воспаления, в частности применения электромагнитного излучения миллиметрового диапазона в комплексной терапии больных язвенной болезнью, что оптимизирует проводимую терапию.
Таблица 2. Показатели клеточного состава СО гастродуоденальной зоны до и после лечения (Ы±т)
Антральный отдел Тело желудка Периульцерозная зона
Показатели 1 группа (n=25) 2 группа (n=27) 1 группа (n=25) 2 группа(n=27) 1 группа(n=25) 2 группа (n=27)
Лимфоциты 7,38±1,17 7,63±1,20 6,90±1,68 5,93±1,32 6,72±1,06 6,24±0,58
8,40±1,16 4,64±0,52* 3,54±0,80* 3,18±0,59* 11,53±3,03* 5,64±0,63
Плазмоциты 2,49±0,65 5,31±1,73 3,67±1,44 6,15±2,45 6,01±1,45 6,59±1,11
4,55±1,05* 2,27±0,58* 2,13±0,76 1,07±0,38* 5,97±1,42 3,40±1,02*
Макрофаги 10,66±2,82 8,25±2,30 7,29±2,38 5,91±1,50 11,67±2,53 6,61±1,01
10,35±1,82 5,33±1,18 2,95±0,98* 2,47±0,86* 10,58±1,96 6,65±1,37
Эозинофилы 0,69±0,22 1,01±0,50 0,81±0,38 0,48±0,22 3,04±0,87 2,75±0,70
0,40±0,17 0,59±0,32 0,38±0,18 0,22±0,07 1,59±0,52* 1,66±0,42*
Нейтрофилы 2,03±1,62 0,01±0,01 0,80±0,51 0,004±0,004 0,27±0,20 0,04±0,03
0,41±0,36 0,01±0,01 0,12±0,11* 0,004±0,004 0,60±0,38 0,01±0,01
Лаброциты 0,01±0,01 0,0±0,0 0,0±0,0 0,01±0,01 0,02±0,02 0,01±0,01
0,02±0,01 0,0±0,0 0,01±0,01* 0,004±0,004 0,0±0,0 0,0±0,0
Примечание: р - различия с исходными показателями: * - <0,05 В верхней строке показатели до лечения, в нижней - после лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. - М.: Медицина, 1990. - 382 с.
2. Аруин Л.И. Новая международная морфологическая классификация гастрита (модификация Сиднейской системы) // Архив патологии. - 1997. - № 3. - С. 3-7.
3. Бецкий О.В., Кислов В.В., Лебедева Н.Н. Миллиметровые волны и живые системы. - М., 2004.
4. Буторов И.В., Николенко И.А., Буторов С.И. Эффективность галавита у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Клин. мед. - 2005. - № 8. - С. 72-75.
5. Владимиров Ю.А. Свободнорадикальное окисление липидов и физические свойства липидного слоя биологических мембран // Биофизика. - 1987. - № 5. - С. 830-844.
6. Гостищев В.К., Евсеев М.А., Головин Р. А. Радикальные оперативные вмешательства в лечении больных с перфоратив-ными гастродуоденальными язвами // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2009. - № 3. - С. 10-16.
7. Григорьев П.Я., Исаков В.А. Современные представления об этиологии и патогенезе язвенной болезни // Вестник Академии медицинских наук СССР. - 1990. - № 3. - С.60-64.
8. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Щербаков П.Л. и др. Helicobacter pylori: распространенность, диагностика и лечение // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - № 2. - С. 3-7.
9. Патент РФ № 2214291. Способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Подопригорова В.Г., Иванишкина Е.В., Хибин Л.С. Зарег. 20.10. 2003.
10. Подопригорова В.Г. Оксидативный стресс и язвенная болезнь. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004.
11. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения /Под ред. П.Я. Григорьева. - Москва, 2001.
12. Сторожук П.Г., Сторожук А.П. Побочное действие противоязвенных препаратов на активность ферментов антирадикальной защиты эритроцитов // Рос. журн. гастроэнерол., гепатол., колопроктол. Приложение 4: Матер. 3-й Рос. гастроэнт. недели. - 1997. - № 7. - С. 55.
13. Хуцишвили М.Б., Рапопорт С.Л. Свободнорадикальные процессы и их роль в патогенезе некоторых заболеваний органов пищеварения (часть 1) // Клин. мед. - 2002.- № 10. - С. 10-16.
14. Циммерман Я.С., Кочурова И.А., Владимирский Е.В. Эффективность СКЭНАР-терапии в комплексном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Клиническая медицина. - 2006. - № 7. - С. 35-41.
15. Чиж А.Г., Исламова Е.А., Липатова Т.Е. Электромагнитное излучение миллиметрового диапазона в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -2002. - № 2-3. - С. 144.
16. Malfertheiner P., Megraud F., O' Morain et al. Current concepts in the management of the Helicobacter pylori infection- the Maastricht 2-2000 consensus report // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2002. - Vol. 16 (2). - P. 167-180.
УДК: 616.33-002.44-002.45
ПРОБЛЕМНЫЕ РАЗДЕЛЫ ХИРУРГИИ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
С. А. Касумьян, Н. П. Снытко, А. А. Тимошевский
ГОУ ВПО СГМА, кафедра госпитальной хирургии
Резюме
Приводится опыт лечения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами в КБСМП г. Смоленска за период с 2005 по 2009 год. В выборе метода оперативного лечения перфоративной язвы обоснован дифференцированный подход. Преобладает операция лапаротомного ушивания перфоративной язвы. Проведены исследования регионарного иммунологического статуса у больных с осложненным течением язвенной болезни, ведется разработка прогностических критериев для постановки вопроса о выполнении больным язвенной болезнью упреждающих операций до развития осложнений.
Ключевые слова: перфоративная, гастродуоденальная, язва.
PROBLEM CATEGORIES OF THE PERFORATED GASTRODUODENAL ULCERS SURGERY
S. A. Kasumyan, N. P. Snytko, A. A. Timoshevsky
Summary
The article deals with experience in treating of patients with perforated gastroduodenal ulcers in Emergency Hospital of Smolensk during the period from 2005 to 2009. Differential approach is reasonable when selecting the method of surgical treatment of patients with perforated gastroduodenal ulcers. Mostly operation laparotomic suturing perforated ulcer. The studies of regional immune status in patients with complicated peptic ulcer disease, is being developed prognostic criteria for raising the question on the implementation of patients with peptic ulcer pre-emptive operations to the development of complications.
Keywords: perforated, gastroduodenal, ulcer/
Одним из наиболее тяжелых и опасных среди всех осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки остается перфорация язвы, осложненная развитием перитонита. Это подтверждается достаточно высокими цифрами послеоперационной летальности, достигающими 17,9% (Панцирев Ю. М. и соавт., 2003). Гастродуоденальные язвы осложняются перфорацией в среднем в 15% случаев (Гостищев В. К. и соавт., 2005). В последние десятилетия, несмотря на внедрение в клиническую практику современных эффективных противоязвенных препаратов, отмечается рост этого грозного осложнения язвенной болезни.
За период с 2005 по 2009 г. в хирургических отделениях КБСМП проходили лечение 125 больных с перфоративны-ми язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Из них мужчин - 84 (67,2%), женщин - 41 (32,8%). Клиническая картина перфоративной язвы не всегда имела классические черты - лишь у 96 (76,8%) правильный диагноз был поставлен в приемном отделении. У 29 больных перфоративная язва протекала под «маской» других ургентных заболеваний: острый аппендицит - у 10 (8,0%), острая непроходимость кишечника - у 8 (6,4%), мезентериальный тромбоз - у 7 (5,6%), острый панкреатит - у 4 (3,2%). У этих пациентов
