CC BY
37
УДК:616.381-036.11:615.832.74:615.841.
ВЛИЯНИЕ ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИИ НА РАБОТУ ЭКС У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ПАТОЛОГИЯМИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Д.А. АЛИМОВ1, Ш.Н. САЛАХИТДИНОВ1, Б.Ш. АЛИМХАНОВ1, Ш.А. АКИЛОВА1, Т.Я. МУСАЕВ2, М.Х. НАЗАРОВА1
1 Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан
2Бухарский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи, Бухара, Узбекистан
Цель. Изучение влияния электрокоагуляции на функцию кардиостимулятора при экстренных операциях у больных с острыми патологиями брюшной полости с ранее имплантированными электрокардиостимуляторами (ЭКС).
Материал и методы. Исследованы наиболее частые факторы, приводящие к нарушению работы ЭКС во время некардиологических хирургических операций в различные сроки после имплантации ЭКС у 64 пациентов в возрасте 51-82 года. Во время оперативных вмешательствах работу сердечной деятельности оценивали по кардиомонитору.
Результаты. У 4,6% больных отмечается дисфункция в работе ЭКС в виде неэффективной стимуляции, ин-гибиции стимула, временного изменения режима стимуляции.
Заключение. Использование электрокоагуляции в монополярном режиме является наиболее частой причиной интраоперационных осложнений, связанных с работой ЭКС. Наблюдалась четкая взаимосвязь между нарушениями в работе ЭКС и длительностью однократного воздействия электрокоагулятора. Ключевые слова: монополярный режим коагуляции, постоянная электрокардиостимуляция, электрокоагуляция, нарушение ритма сердца.
INFLUENCE OF ELECTROCAUTERY ON FUCTION OF PACEMAKER IN PATIENTS WITH ACUTE ABDOMINAL PATHOLOGIES
D.A. ALIMOV1, S.N. SALAHITDINOV1, B.S. ALIMKHANOV1, S.A. AKILOVA1, T.YA.MUSAEV2, M.H. NAZAROVA1
1 Republican Research Centre of Emergency Medicine, Tashkent, Uzbekistan
2 Bukhara Branch of Republican Research Centre of Emergency Medicine, Bukhara, Uzbekistan
Objective. To study the influence of electrocautery on function of pacemaker during emergency abdominal surgery in patients with previously implanted pacemakers.
Material and methods. 64 patients aged 51-82 years were included to study. The most frequent factors leading to pacemaker malfunction during non-cardiac surgeries at different times after implantation of pacemakers are studied. During the surgeries, the cardiac activity was evaluated using electrocardiogram.
Results. 4.6% of patients developed pacemaker malfunction in the form of ineffective stimulation, inhibition of the stimulus, a temporary change in the stimulation mode.
Conclusion. The use of monopolar electrocautery is the most common cause of intraoperative complications associated with the function pacemaker. A clear relationship was observed between pacemaker dysfunctions and the duration of a single exposure to the electrocautery.
Key words: monopolar electrocautery, continuous pacemaker, electrocautery, cardiac arrhythmias.
Нарушения ритма и проводимости сердца в структуре сердечно-сосудистых заболеваний занимает 4-е место. В настоящее время основным методом лечения хронических брадиаритмий остается имплантация перманентного электрокардиостимулятора (ЭКС). Внедрение в клиническую практику имплантации ЭКС значительно увеличило продолжительность и улучшило качество жизни больных с симптомной брадикардией. В последнее десятилетие расширились показания к имплантации ЭКС, в связи с чем увеличилось число пациентов с имплантированным искусственным водителем ритма сердца [1, 2].
Среди пациентов, поступающих для проведения экстренных и плановых операций в брюшной поло-
сти, больные с ранее установленным ЭКС составляют 1-2% [3]. Имеются данные об успешном выполнении хирургических операций больным с ЭКС [4-6]. Главной причиной опасений хирургов и анестезиологов во время проведения хирургических вмешательств является риск развития дисфункции в работе ЭКС. В зарубежной литературе имеются данные о нарушении работы ЭКС, возникающем при использовании электрокоагуляции во время хирургических вмешательствах, однако редко детализируется их характер, частота возникновения, опасность, меры профилактики и лечения возможных осложнений [2,7].
Цель. Изучение влияния электрокоагуляции на функцию кардиостимулятора при полостных операциях у боль-
ных с острыми патологиями брюшной полости с ранее имплантированными электрокардиостимуляторами (ЭКС).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В РНЦЭМП и Бухарском филиале РНЦЭМП с 2015 по 2018 г. было выполнено всего 24 оперативных вмешательства пациентам с различной формой острой патологии живота (у 7 (29,2%) больных - острый аппендицит, у 6 (25,0%) - острый калькулезный деструктивный холецистит, у 3 (12,5%) - перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, у 2 (8,3%) - открытая травма голени, у 4 (16,7%) -илеофеморальный тромбоз, у 1 (4,2%) - мезентеральный тромбоз, 1 (4,2%) - кесарево сечение) с ранее имплантированными искусственными водителями ритма сердца. Возраст больных - от 51 до 82 лет, в среднем 63,9±14,6 лет. Мужчин было 18 (75%), женщин - 6 (25%). У всех больных использовали общую комбинированную (ингаляционную + внутривенную) анестезию.
Из сопутствующих заболеваний у 9 (37,5%) пациентов имели место сахарный диабет, у 13 (54,2%) - артериальная гипертензия, у 17 (70,8%) - стенокардия, у 16 (66,7%) - сердечная недостаточность.
Для оценки сердечной деятельности во время операции всем больным проводили запись электрокардиограммы (ЭКГ) по кардиомонитору и оценивали показатели работы ЭКС во время электрокоагуляционного (ЭК) воздействия в монополярном режиме. Для анализа возможного повреждающего действия ЭК на сердечную ткань в зоне фиксации эндокардиального электрода 17 больным проведено исследование уровня кардиотроп-ных ферментов и оценка динамики ЭКГ изменений на 1 и 3 сутки после операции. Во время операции во всех случаях использовали монополярный режим ЭК с мощностью воздействия до 100 Вт.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Всем 24 больным успешно были произведены экстренные полостные операции без интраоперационного летального исхода. Несмотря на соблюдение всех правил технической безопасности, у ряда больных были отмечены дисфункции работы ЭКС во время использования электрокоагулятора. У 1 (4,2%) больного воздействие ЭК на работу ЭКС сопровождалось периодическим отсутствием стимулов ЭКС в момент электрокоагуляции (рис. 1).
Рис. 1. Интраоперационный кардиомониторинг: на момент нанесения ЭК (указан красной стрелкой) отмечается асистолия
С помощью кардиомонитора, имеющего выделенный канал анализа стимулятора, и программирующего кардиостимулятора устройства Medtronic, Biotronic во время коагуляции у 4 больных (16,7%) нами были зафиксированы следующие взаимодействия коагуляции с кардиостимулятором. У 1 пациента (4,2%) при воздействии ЭК отмечалась дисфункция ЭКС, которая сопровождалось временной асистолией (рис. 1, 2). У 3 больных (12,5%) на момент нанесения монополярной ЭК зарегистрированы единичные неэффективные стимулы ЭКС (рис. 3, 4).
Клинический пример. Больной Бахромов Н.А., 1955 года рождения, поступил в отделение экстренной хирургии Бухарского филиала РНЦЭМП 08.01.2019 г. с жалобами на интенсивную боль в области живота, не купирующуюся антиангинальными препаратами. В анамнезе -ИБС. Стабильная стенокардия ФК11, ПИКС, ГБ, ХСН, нарушение ритма сердца в виде СССУ, который устранен в 2008 году установкой двухкамерной ЭКС (Medtronic, США). На ЭКГ: ритм ИВР с частотой 63 уд. в мин.
После проведенных лабораторных и инструментальных исследований выставлен диагноз «острый аппендицит». Произведена аппендэктомия под общей комбинированной анестезией (пропофол, фентанил, ардоан, изофлюран).
Операция проводилась под интраоперационным кардиомониторингом (бивентрикулярный режим стимуляции (DDD) с базовой частотой стимуляции 60 имп/мин. Скорость записи - 50 мм/сек, усиление - 1 мВ = 10 мм).
Во время хирургической операции с использованием монополярного электрокоагулятора отмечаются эпизоды кратковременной асистолии. На рис. 1 представлен отрезок записи с кардиомонитора, на котором видно, что при воздействии коагуляции в монополярном режиме, который обозначен красными стрелками, регистрируется асистолия желудочков продолжительностью 4000 ms (более чем в течение 4-х кардиостимуляцион-ных циклов). Зеленой стрелкой обозначены (StP) собственные стимуляции предсердий без ответа миокарда желудочков. После указанной паузы в 4000 ms возобновилась эффективная стимуляция V с желудочковым захватом (указано желтой стрелкой).
На рис. 2 представлен отрезок записи с кардиомони-тора после воздействия ЭК. Отмечается полное восстановление работы ЭКС, стимулы биполярные: StV - же-
Рис. 2. Интраоперационный кардиомониторинг: полное восстановление ответа миокарда на все 4 желудочковых стимула (VI, VI, У3, У4) ЭКС
лудочков. Все 4 желудочковых стимула (VI, V2, V3, V4) эффективные, вызывающие ответ миокарда желудочков, что проявляется регистрацией широких искусственных желудочковых комплексов в виде полной блокады левой ножки пучка Гиса.
Таким образом, ЭК воздействие привело к неэффективной стимуляции по желудочковому каналу с кратковременной (4000 тБ) асистолией желудочков. Наши наблюдения показывают, что возникновение эпизодов асистолии во время воздействия ЭК более характерно для пациентов с частотой собственного ритма сердца, ниже запрограммированного базового интервала стимуляции ЭКС (у вышеописанного пациента собственный ритм сердца было 20 уд/мин при запрограммированном ритме ЭКС 60 уд/мин).
У 3 больных (12,5%) на момент нанесения монополярной ЭК зарегистрированы единичные неэффективные стимулы ЭКС (рис. 3).
Клинический пример. Больная Уринова Х.Л., 1995 года рождения, поступила в отделение экстренной хирургии РНЦЭМП 02.03.2019 г. с клиникой острого каль-кулезного холецистита. В анамнезе - ИБС. Стабильная стенокардия ФК11, ГБ, ХСН, нарушения ритма сердца -полная АВ блокада, устранена в 2019 г. установкой двухкамерной ЭКС (Вю^отс, США). На ЭКГ: ритм ИВР с частотой 70 уд. в мин. После проведенных лабораторных и инструментальных исследований установлен диагноз «ЖКБ, острый обтурационный холецистит, местный перитонит». Проведена экстренная холецистэктомия под общей комбинированной анестезией (пропофол, фента-нил, ардоан, изофлюран).
Во время хирургической операции с использованием монополярного электрокоагулятора отмечаются неэффективные стимулы ЭКС (рис. 3 и 4). На рис. 3 представлен отрезок записи кардиомонитора, StV1 - первая желудочковая стимуляция эффективная, вызывающая ответ миокарда желудочков. После кратковременного воздействия электрокоагуляции регистрируются низко-и высокоамплитудные «псевдостимулы», являющиеся разнокалиберными шумовыми помехами от ЭК. Помехи от электрокоагулятора воспринимаются ЭКС, как сокращение миокарда желудочков, поэтому стимуляция не происходит. Пауза длительностью 1500 мс указывает на отсутствие эффективного возбуждения миокарда. После эффективной стимуляции StV1 желудочков регистрируется первая и последняя стимуляция желудочков, кото-
рая не приводит к возбуждению миокарда, так как имеется воздействие ЭК. На рис. 4 - двухкамерный режим стимуляции (DDD). StV1-StV4 - эффективные желудочковые стимулы. Базовый интервал стимуляции, определяемый по длине интервалов StV-StV, равен 1000 мс (60 уд/мин). Продолжение записи ЭКГ после использования ЭК, отмечается восстановление работы ЭКС.
ЭК воздействие привело не только к неэффективной стимуляции по желудочковому каналу, но и к кратковременному нарушению синхронизации.
При динамической контрольной проверке системы ЭКС в послеоперационном периоде не было выявлено изменений ни амплитудно-временных параметров стимуляции, ни запрограммированных ранее функций ЭКС, что подтверждает связь данных нарушений с ЭК.
Во время операций у нас не возникло ситуаций, которые потребовали бы реанимационных мероприятий и вмешательств в систему ЭКС из-за ее дисфункции. Послеоперационная летальность составила 8,3% (умерли 2 пациента) и не была связана с дисфункцией ЭКС.
Особенностью новых моделей ЭКС является способность воспринимать электрические сигналы сердца, и если частота сердечных сокращений становится больше запрограммированной, то ЭКС перестает генерировать импульсы, переходя в режим «ожидания». Внешние электромагнитные сигналы ЭК, особенно в монополярном режиме, могут восприниматься и в ряде случаев ошибочно детектироваться ЭКС как частая деятельность сердца, что приводит к ингибированию стимуляции до момента прекращения ЭК [6,8,9,7]. Перепрограммирование чувствительности ЭКС с моно- на биполярную, а также увеличение ее абсолютной величины позволяет уменьшить степень восприятия электрических сигналов ЭКС. Установлено, что в биполярном режиме чувствительности ЭКС наименее подвержен внешним электрическим воздействиям.
Таким образом, анализ динамики нарушения, зафиксированного у 2 пациентов, по продолжительности возникновения не представляет опасности ни в одной из групп пациентов. Тем не менее, в момент регистрации данного нарушения нельзя исключить температурное воздействие на сердечную ткань в зоне электрода ЭКС [6]. Поэтому дальнейшее использование ЭК при регистрации неэффективных стимулов должно быть прекращено. Хирург и анестезиолог должны быть уведомлены основными параметрами, запрограммированными
- "60 ^100
^ Пульс 59 Лето ]мм ХК24
182/101 (123)
Рис. 3. Интраоперационный кардиомониторинг: разнокалиберные шумовые помехи от ЭК в виде низко- и высокоамплитудных «псевдостимулов»
100
182/101 (123)
Рис. 4. Интраоперационный кардиомониторинг: восстановление работы ЭКС
конкретному больному, и быть готовыми к возможным изменениям электрокардиографической картины [10]. Информацию о модели, особенностях программы и параметрах стимуляции позволяет оценить предоперационная проверка ЭКС. Так же проводится оценка собственного ритма сердца, возможное наличие изменений чувствительности ЭКС к внешним воздействиям. При необходимости выполняется коррекция параметров стимуляции.
Основные функции обследования системы стимуляции перед оперативным вмешательством:
1. Оценка главных параметров стимуляции миокарда желудочков: режима (АА1, VVI, DDD и т.д.), амплитуды, длительности импульса, порога стимуляции, полярности стимулирующего импульса и воспринимаемого сигнала, частоты магнитного теста, состояния батареи и электродов.
2. Изменения программы ЭКС с целью выключения функций, которые могут вносить изменения в нормальный режим стимуляции во время определенных этапов операции: выключение функции сенсора, автоматического определения порога стимуляции, функции сна, гистерезиса по частоте.
3. Коррекция программы, которая направлена на предупреждение возникновения нарушений в системе стимуляции: перепрограммирование предсердной/же-лудочковой чувствительности с моно- на биполярную (большинство моделей).
4. Настройка индивидуальных защитных функций -например, для предупреждения проведения СВТ на желудочки - включение AMS.
5. При выявлении нарушений - решение вопроса о необходимости хирургической ревизии и коррекции системы стимуляции. На основании наших данных и данных литературы мы попытались систематизировать нарушения в работе ЭКС, которые могут возникать при взаимодействии ЭК с кардиостимулятором во время хирургических вмешательств.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наличие ЭКС не является противопоказанием к выполнению операций с использованием электрокоагуляции в монополярном режиме. Однако у 7,8% больных развиваются нарушения в системе ЭКС в виде ингибиции стимула, неэффективной стимуляции, временного изменения режима стимуляции. Стимуляторозависимым больным целесообразно выполнять операции с ЭК в условиях специализированного стационара из-за минимального риска повреждения ЭКС. Наиболее часто под воздействием монополярной электрокоагуляции развивается ингибиция стимула ЭКС, возникновение которой зависит от конфигурации полярности чувствительности кардиостимулятора. Для уменьшения риска развития данного нарушения целесообразно использовать биполярный режим чувствительности электрокардиостимулятора. Данное нарушение представляет опасность в группе стимуляторозависимых больных. Кратковременные эпизоды неэффективной стимуляции в момент электрокоагуляции не опасны, как нарушения ритма. Во всех случаях возникновения нарушений в работе ЭКС целесообразно кратковременное прекращение электрокоагуляции, а в случае регистрации неэффективных стимулов -отказ от применения ЭК. Продолжительность однократного электрокоагуляционного воздействия во время операций любому больному, имеющему кардиостимулятор, не должна превышать 3 секунд. ЭКГ особенности в работе электрокардиостимулятора могут регистрироваться независимо от электрокоагуляции, установленных базовых частот стимуляции, функций гистерезиса и прочих настроек (в том числе за счет миопотенциаль-ного ингибирования). Поэтому при предоперационном обследовании больного целесообразно выполнение контрольной проверки системы ЭКС и, при необходимости, проведение специальных тестов, направленных на выявление данных особенностей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Базаев В.А. Электрокардиография при электрокар-
диостимуляции сердца Функциональная диагностика в кардиологии. В 2-х т. под ред. Л.А. Бо-керия, Е.З. Голуховой, А.В. Иваницкого. М НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 2002;1:311-333.
2. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ступаков И.Н., Само-
родская И.В. Организация медицинской помощи больным с нарушениями ритма сердца. Качеств клин практ 2003;1:75-82.
3. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Дубровский И.А. Со-
стояние электрокоагуляции в России в 2006 году [Электрон. док.]. URL: http://www.electrophysiology. ru/library/article.php?new_article_id=23, свободный. - Заглавие с экрана. - Яз.англ. (18.01.2008).
4. Григоров С.С., Вотчал Ф.Б., Костылева О.В. Электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца. М Медицина 1990;240.
5. Комплекс суточного мониторирования ЭКГ автоматизированный «Astrocard® - холтеровский ана-
лиз» (Astrocard® - Holtersystem-2F for Windows). Паспорт. М ЗАО "Медитек" 1996;39.
6. Костылева О.В., Вотчал Ф.Б., Моргунов В.С. Руковод-
ство по применению имплантируемых электрокардиостимуляторов ЭКС-511 и ЭКС-530. Тверь Губернская медицина 1999;32.
7. Wilson S., Neustein S.N., Camunas J. et al. Rapid ventric-
ular pacing due to electrocautery: a case report and review. Mt Sinai J Med 2006;73(6):880-883.
8. Руководство. Программатор APS| модель 3250 с версией программного обеспечения 3264а. База APS| модель 3251 с версией программного обеспечения 3265. Sylmar, USA: St. Jude Medical 1999; Apraxia; 148.
9. Salukhe T. V., Dob D., Sutton R. et all. Pacemakers and defi brillators: anaesthetic implications. Brit J Anaesth 2004;93(1):95-104.
10. Shibata Hiloshi, Yano M., Okahisa T. et al. Effects of High-frequency Current on Pacemakers during Endo-
scopic Gastric Surgery: Experimental Study. Dig En-dosc 1999;11:150-157.
12. Chauvin M., Crenner F., Brechenmacher C. et al. In vitro study of the effects of high frequency electrical current on cardiac pacemakers. Ann Fr Anesth Rean-im 1990;83(7):997-1002.
11. Caramella J.P., Aliot E., Claude E. et al. Anesthesia and cardiac pacing. Ann Fr Anesth Reanim 1988;7(4):309-319.
КОРИН БУШЛ^ИНИНГ УТКИР КАСАЛЛИКЛАРИ ТАШХИСИ ЦУЙИЛГАН БЕМОРЛАРДА ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИЯНИНГ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОР ФАОЛИЯТИГА ТАЪСИРИ
Д.А. АЛИМОВ, Ш.Н. САЛАХИТДИНОВ, Б.Ш. АЛИМХАНОВ, Ш.А. АКИЛОВА
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймаркази, Тошкент, Узбекистон
Мацсад. Электрокардиостимуляция урнатилган ва хрзирда корин бушлигининг уткир касалликлари булган беморларда корин бушлиги операцияларида электрокоагуляцияни куллашнинг электрокардиостимулятор (ЭКС) фаолиятига таъсирини урганиш.
Материал ва услублар. ЭКС урнатилган 51-82 ёшдаги 64 нафар беморда нокардиологик хирургик амалиёт-лар вактида ЭКС фаолияти бузилишларига олиб келувчи асосий омиллар урганилган. Хирургик амалиётлар вактида юрак фаолияти кардиомонитор оркали назорат килиб турилган ва бахрланган. Натижалар. ЭКС фаолиятидаги самарасиз стимуляция, стимулнинг ингибицияси, стимуляция тартибининг вактинча узгариши каби дисфункциялар 4,6% беморда кайд килинган.
Хулоса. ЭКС фаолиятининг операция вактида бузилишларига монополяр электрокоагуляцияни куллаш купрок олиб келади. ЭКС фаолияти бузилиши билан электрокоагуляторнинг таъсир давомийлиги орасида аник узаро богликлик борлиги кузатилади.
Калит сузлар: монополяр электрокоагуляция, доимийэлектрокардиостимуляция, электрокоагуляция, юрак ритмининг бузилишлари.
Сведения об авторах:
Алимов Дониер Анварович - д.м.н., главный научный сотрудник, отделение ангиографии, Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи.
Салахитдинов Шухрат Нажмиддинович - к.м.н., старший научный сотрудник, отделение ангиографии,
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи.
Алимханов Бехзодхон Шухратович - базовый докторант, отделение ангиографии,
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи.
Акилова Шахло Акмаловна - базовый докторант, отделение ангиографии,
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи.
Тел.: +998909516900 (моб), E-mail: akilovash22@gmail.com.
