CC BY
28
«Вестник хирургии»^2008
ОШИБКИ И ОПАСНОСТИ В ХИРУРГИИ
© И.В.Волков, 2008
УДК 616.721.6-089.87+616.831.959-089.48-089.168
И.В.Волков
ВЛИЯНИЕ ДРЕНИРОВАНИЯ И ПЛАСТИКИ ЭПИДУРАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА НА РЕЗУЛЬТАТЫ ПОЯСНИЧНЫХ ДИСКЭКТОМИЙ
ГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» (главврач — доц. И.С.Фигурин), Санкт-Петербург
Ключевые слова: дискэктомия, эпидуральный фиброз, FBSS.
Введение. Поясничная дискэктомия является одной из самых часто выполняемых спи-нальных операций. Цель операции — устранение компрессии нервно-сосудистых образований, купирование болевого синдрома и создание условий для нормального функционирования нервной ткани [1, 6]. Одной из причин развития так называемого «синдрома неудачных операций на позвоночнике», ухудшающего результаты операции, считается эпидуральный фиброз — неизбежный рубцово-спаечный процесс по ходу хирургического доступа, с возможным конфликтом фиброзной ткани и корешка [2-4, 11]. Одним из направлений улучшения результатов хирургического лечения является уменьшение выраженности эпидураль-ного фиброза путем контроля над процессом образования соединительной ткани или путем защиты нервно-сосудистых структур от вовлечения в рубец. Исследования НХагоса и Y.Macnab [12] показали, что фибробласты в основном мигрируют из поврежденной параспинальной мускулатуры. Продукты распада крови, по мнению многих исследователей, стимулируют развитие соединительной ткани, обязательность дренирования послеоперационной раны даже при тщательном гемостазе для профилактики образования гематом служит предметом обсуждений [13, 14]. Попытки замедлить функцию фибробластов (интраопера-ционное местное применение урокиназы, мито-мицина-С, тканевого активатора плазминогена, гиалуроновой кислоты, глюкокортикостероидов, лучевая терапия) клинического успеха не достигли [10, 11]. Создание естественного (жировая ткань) или искусственного (мембраны и гели) барьера в эпидуральном пространстве активно развивается и обсуждается [5, 9].
Цель нашего исследования — определение влияния использования различных вариантов пластики эпидурального пространства, дренирования послеоперационной раны на ближайшие и отдаленные результаты поясничной дискэктомии.
Материал и методы. Нами проанализированы отдаленные последствия поясничной дискэктомии у 228 пациентов в возрасте от 22 до 73 лет, прооперированных в нашем нейрохирургическом отделении с 2003 по 2006 г. В исследование включены только первичные одноуровневые операции по поводу секвестрированной грыжи межпозвонкового диска (МПД). Всем пациентам выполнялась интерламинарная дис-кэктомия с применением микрохирургической техники и оптического увеличения. Все больные проходили клинико-неврологическое обследование до операции, на следующий день после операции, через 2-3 мес после операции, а также в отдаленном периоде — более 1 года. Оценивались уровень болевого синдрома (по визуально-аналоговой шкале боли — VAS), нарушения чувствительности и двигательной сферы, нарушения жизнедеятельности — с использованием опросника ODI (освестровский опросник нарушения жизнедеятельности). В зависимости от использования метода профилактики спаечного процесса больные были разделены на 6 групп (табл. 1).
Статистический анализ проводился при помощи метода «Х-квадрат». Исследовалось наличие связи между используемыми особенностями хирургической тактики (дренирование или варианты пластики эпидурального пространства) с послеоперационной динамикой неврологической картины и болевого синдрома, связь с изменениями жизнедеятельности.
Параллельно проанализированы результаты контрольных магнитно-резонансных томограмм (МРТ) через год и более с момента операции у 58 пациентов, прооперированных с 2003 по 2006 г. в ГМБ № 2 (34 человека) и других стационарах (24 человека). У всех пациентов отмечались корешковый болевой синдром и неврологический дефицит различной степени выраженности, что и послужило поводом для выполнения контрольной МРТ. Оценивались наличие различных субстратов компрессии и их удельный вес для определения роли эпидурального фиброза в развитии радикулопатии в послеоперационном периоде.
Также выполнено 7 ревизионных вмешательств у пациентов с рецидивными секвестрированными грыжами МПД, у которых при первичном вмешательстве была выполнена пластика эпидурального пространства, что позволило in vivo оценить в нём характер изменений.
Результаты и обсуждение. Изменения болевого синдрома, неврологического дефицита и жизнедеятельности в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде представлены в табл. 2, 3.
Полученные данные согласуются с другими работами и показывают высокую эффективность дискэктомии для устранения диско-радикуляр-
И.В.Волков «Вестник хирургии»^2008
Таблица 1
Данные клинико-неврологического обследования по группам в зависимости от способа профилактики эпидурального фиброза до операции
Методы профилактики Число больных VAS, средние цифры Нарушения чувствительности Парез ОЭ1, средние цифры
Дренаж 53 (23,2) 6,6 45 (84,9) 18 (33,9) 66,75
Материал для пластики:
жир 32 (14) 5,9 28 (87,5) 9 (28,1) 63,4
тефлон 37 (16,2) 6,4 35 (94,5) 9 (24,3) 68,1
нейропатч 38 (16,6) 7,2 32 (84,2) 13 (34,2) 70,4
гортекс 25 (11) 6,7 21 (84) 6 (24) 62,3
Контроль 43 (19) 5,8 38 (88,3) 10 (23) 58,8
Всего 228 (100) 6,4 199 (87,3) 56 (24,6) 64,9
Примечание. Здесь и в табл. 2-4: в скобках — %.
ного конфликта, купирования болевого синдрома и уменьшения неврологического дефицита. Статистически достоверных различий в группах по исследуемыш признакам выывлено не было, зависимости между вариантами профилактики эпидурального фиброза с динамикой неврологических изменений, уровнем болевого синдрома, нарушениями жизнедеятельности в разные сроки после операции нет.
По литературныш данныш [10 14], рентгенологические и гистологические исследования, интраоперационные находки показывают досто-
верное снижение образования гематом, формирования эпидуральных сращений при использовании дренирования или пластики эпидурального пространства. Наши наблюдения при ревизионных вмешательствах показали, что при использовании искусственных мембран действительно происходит отграничение рубцовой ткани от корешкового нерва и дурального мешка, процесс диссекции и выделения корешкового нерва и дурального мешка идет значительно легче. Однако при исследовании отдаленных последствия операций на основе современных систем шкал тестов и опросников
Таблица 2
Ближайшие результаты хирургического лечения (до 3 мес после операции)
Методы профилактики VAS, средние цифры Улучшение чувствительности Уменьшение парезов ODI, средние цифры
Дренаж 1,2 39 (86,6) (п=45) 11 (61,1) (п=18) 5,75
Материал для пластики:
жир 2,1 26 (92,8) (п=28) 6 (66,7) (п=9) 3,4
тефлон 2,4 28 (80) (п=35) 7 (77,8) (п=9) 8,1
нейропатч 1,1 25 (78,1) (п=32) 10 (76,9) (п=13) 15,4
гортекс 2,7 17 (81)(п=21) 4 (66,7) (п=6) 12,3
Контроль 1,7 35 (92,1) (п=38) 6 (60) (п=6) 8,4
Таблица 3
Отдаленные результаты хирургического лечения (более года после операции)
Методы профилактики Число больных VAS, средние цифры Нарушения чувствительности Парез ОЭ1, средние цифры
Дренаж 53 (23,2) 1,6 37 (70) 8 (15,7) 11,55
Материал для пластики:
жир 32 (14) 2,1 25 (78,1) 7(21,9) 9,2
тефлон 37 (16,2) 2,1 23 (62,1) 9 (24,3) 14,1
нейропатч 38 (16,6) 1,2 28 (73,7) 10 (26,3) 10,5
гортекс 25 (11) 2,7 19 (76) 6 (24) 12,7
Контроль 43 (19) 1,8 31 (72,1) 7 (16,2) 3,8
Всего 228 (100) 1,9 199 (71,5) 56 (20,6) 10,3
Том 167 • № 2
Результаты поясничных дискэктомий
у большинства больных достоверных различий по сравнению с контрольной группой нет, как по нашим данным, так и по литературным сведениям [9, 11]. Примером может послужить публикация H.Murzai и соавт. [13], где показана роль дренирования в уменьшении формирования гематом, по данным МРТ, но качество жизни пациентов от этого не изменилось.
С учетом сказанного выше встает вопрос о реальной связи эпидурального фиброза с клинической симптоматикой. В этом аспекте интересны ряд работ [7, 8], в которых не выявлено статистически достоверной связи между степенью выраженности эпидурального фиброза по МРТ и клинической картиной. Наши данные анализа контрольных МРТ представлены в табл. 4.
Таблица 4
Данные анализа контрольных МРТ
Данные МРТ Число больных
Изолированные признаки эпидурального фиброза 5(8,7)
Неустраненная передняя компрессия МП диском или остеофитами 5(8,7)
Неустраненный латеральный или форами-нальный стеноз позвоночного канала 6 (10,3)
Рецидивные грыжи МП дисков 22 (37,9)
Развитие стеноза позвоночного канала на уровне операции 15 (25,9)
Грыжи МП дисков на другом уровне 3(5,1)
Стеноз позвоночного канала на другом уровне 2 (3,4)
Всего 58 (100)
У всех 58 пациентов на контрольных МРТ в разные сроки после операции обнаружены признаки эпидурального фиброза, однако только у 5 (8,7%) они были единственной находкой и соответственно могут быть связаны с имеющейся радикулопатией. У остальных пациентов имело место наличие других, более значимых субстратов компрессии, поэтому оценить роль рубцового эпидурита не представлялось возможным.
Выводы. 1. Использование методов хирургической профилактики эпидурального фиброза после дискэктомии в виде дренирования послеоперационной раны или пластики эпидурального пространства на ближайшие и отдаленные результаты операции влияние не оказывает.
2. Значение эпидурального фиброза как причины сохранения или усиления радикулопатии в послеоперационном периоде незначительно.
3. Пластика эпидурального пространства облегчает работу хирурга при ревизионных вмешательствах.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Верховский А.И. Клиника и хирургическое лечение рецидивирующих пояснично-крестцовых радикулитов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—Л., 1983.—23 с.
2. Гельфенбейн М.С. Международный конгресс, посвещенный лечению хронического болевого синдрома после операций на поясничном отделе позвоночника «Pain Managment 98» // Нейрохирургия.—2000.—№ 1/2.—С. 65-66.
3. Епифанцев А., Луцик А., Чижикова Т. и др. Failed back surgery syndrome при поясничном остеохондрозе // IV съезд нейрохирургов России: Материалы.—М., 2006.—С. 40.
4. Истрелов А.К. Рецидив болевого синдрома после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—Н. Новгород, 1998.—26 с.
5. Литвинюк А., Антонов Г. Опыт применения мембраны Gortex как способ предупреждения и хирургического лечения рубцового спинального эпидурита // IV съезд нейрохирургов России: Материалы.—М., 2006.—С. 68.
6. Топтыгин С.В. Современный алгоритм диагностики и дифференцированного микрохирургического лечения первичных и рецидивирующих грыж поясничных межпозвонковых дисков: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—СПб., 2004.—20 с.
7. Annertz M., Jonsson B., Stromqvist B. et al. No relationship between epidural fibrosis and sciatica in the lumbar postdiscectomy syndrome. A study with contrast-enhanced magnetic resonance imaging in symptomatic and asymptomatic patients // Spine.— 1995.—Vol. 20.—P. 449-453.
8. BenDebba M., Augustus van Alphen H., Long D.M. Association between peridural scar and activity-relafed pain after lumbar discectomy // Neurol. Res.—1999.—Vol. 21.—P. 37-42.
9. Bernsmann K., Kramer J., Ziozios I. et al. Lumbar micro disc surgery with and without autologous fat graft. A prospective randomized trial evaluated with reference to clinical and social factors // Arch. Orthop. Trauma Surg.—2001.—Vol. 121.—P. 476-480.
10. Bora H., Aykol S.V., Akyurek N. et al. Inhibition of epidural scar tissue formation after spinal surgery: external radiation vs. spinal membrane application // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.— 2001.—Vol. 51.—P. 507-513.
11. Brotchi J., Pirotte B., De Witte O. et al. Prevention of epidural fibrosis in a prospective series of 100 primary lumbo-sacral diskectomy patients: follow-up assessment at re-operation // Neurol. Res.—1999.—Vol. 21.—P. 47-50.
12. Larocca H., Macnab I. The laminectomy membrane. Studies in its evolution, characteristics, effects, and prophylaxis in dogs // J. Bone Joint Surg. Br.—1974.—Vol. 56.—P. 545-550.
13. Mirzai H., Eminoglu M., Orguc S. Are drains useful for lumbar disc surgery? A prospective, randomized clinical study // J. Spinal. Disord. Tech.—2006.—Vol. 19, № 3.—P. 171-177.
14. Sen O., Kizilkilic O., Aydin M.V. et al. The role of closed-suction drainage in preventing epidural fibrosis and its correlation with a new grading system of epidural fibrosis on the basis of MRI // Eur. Spine J.—2005.—Vol. 14, № 4.—P. 409-414.
Поступила в редакцию 20.06.2007 г.
I.V.Volkov
THE INFLUENCE OF DRAINAGE AND PLASTY OF THE EPIDURAL SPACE ON THE RESULTS OF LUMBAR DISKECTOMIES
The nearest and long-term results of microdiskectomies were analyzed in 185 patients. The methods of decreasing the postoperative epidural fibrosis - drainage of the postoperative wound, plasty of the epidural space with fat or different artificial materials were used. No statistically reliable dependence on using the methods concerning the dynamics of the neurological status, pain syndrome and quality of life was noted.
