CC BY
18
CD
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
RESEARCH ARTICLE | НАУЧНАЯ СТАТЬЯ
■ --^ <OÎ http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-9-136-141
if^/? Принята 10.09.2021 | Accepted 10.09.2021
1 УДК 1 616-002.5-082.3-085.2-036.8
INFLUENCE OF EARLY TERMINATION OF TREATMENT OF PATIENTS WITH TUBERCULOSIS ON ITS EFFECTIVENESS
Shurygin A.A.,Makarova E.A.
E.A. Vagner Perm State Medical University, Perm, Russian Federation.
ВЛИЯНИЕ ДОСРОЧНОГО ПРЕКРАЩЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ НА ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Шурыгин А.А., Макарова Е.А.
ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России, г. Пермь, Российская Федерация
Abstract. The effectiveness of a course of chemotherapy largely depends on the continuity and duration. An ineffective outcome of a course of chemotherapy, in addition to objective reasons, also has an additional factor that strengthens it - a break in treatment or its early termination. The aim of the work is to study the effectiveness of treatment of patients with pulmonary tuberculosis with preserved drug sensitivity of the pathogen with early termination of the course of chemotherapy. Materials and methods: A retrospective analysis of the outcomes of a course of chemotherapy of tuberculosis patients who prematurely interrupted treatment, registered for 1-2-3 chemotherapy regimens in the Perm Region, was carried out. Results: Interruptions in treatment or its early termination were present in 7.8% ofpatients registered for treatment with 1-2-3 chemotherapy regimens. At the stage of inpatient treatment, there is a separation from treatment in 3.5% of patients receiving treatment in the intensive phase of 1-2-3 chemotherapy regimens. Separation from treatment at the outpatient stage is noted in 7.9% of patients receiving treatment in the continuation phase of 1-2-3 chemotherapy regimens, these terms are insufficient for a full course of chemotherapy.. An additional unfavorable factor of intermittent treatment is the formation of secondary drug resistance of Mycobacterium tuberculosis. The ineffectiveness of the course of chemotherapy leads to an increase in the number of patients with tuberculosis and
Аннотация. Эффективность курса химиотерапии во многом зависит от непрерывности и длительности. Неэффективный исход курса химиотерапии, кроме объективных причин, имеет еще и дополнительный фактор, усиливающий его - перерыв в лечении или его досрочное прекращение. Цель работы - изучить эффективность лечения больных туберкулезом легких с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя при досрочном прекращении курса химиотерапии. Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ исходов курса химиотерапии больных туберкулезом, досрочно прервавших лечение, зарегистрированных по 1-2-3 режимам химиотерапии в Пермском крае. Результаты: Перерывы в лечении или его досрочное прекращение присутствовали у 7,8% пациентов, зарегистрированных для лечения по 1-2-3 режимам химиотерапии. На этапе стационарного лечения отмечается отрыв от лечения у 3,5% пациентов, получающих лечение по интенсивной фазе 1-2-3 режимов химиотерапии. Отрыв от лечения на амбулаторном этапе отмечается у 7,9% пациентов, получающих лечение по фазе продолжения 1-2-3 режимов химиотерапии, эти сроки недостаточны для проведения полноценного курса химиотерапии.. Дополнительным неблагоприятным фактором прерывистого лечения является формирование
the tension of the epidemic situation. Conclusions: In the treatment of patients with drug-sensitive tuberculosis in the Perm Region, treatment is interrupted more often at the outpatient stage than at the inpatient stage (p=0.03), which requires further study of the reasons for preventing early termination of treatment. It was found that the termination of treatment prematurely in all patients led to the ineffectiveness of CT. Social factors (lack of income, unfavorable living conditions and distance from drug dispensaries, staffing of qualified medical personnel) can affect the adherence and effectiveness of treatment.
Keywords: Tuberculosis, hospital, economy, patient, compliance, effectiveness of treatment.
REFERENCES
[1] Tsibikova E.B., Son I.M., Sabgayda T.P. On the problem of early discontinuation of the treatment course in primary identified patients with destructive pulmonary tuberculosis. Social aspects of public health. 2012; 2(24): 1-18.
[2] Bogorodskaya E.M., Alekseyeva V.M., Agapova V.A. Impact of additional social care to first detected patients with pulmonary tuberculosis on the economic efficiency of antituberculosis chemotherapy. Healthcare of the Russian Federation. 2012; 2: 18-23.
[3] Karaulanov M. T., Rusev I. T., Fedotkin A. S.at al. Hospital-replacing technologies and forms of medical care. Social aspects of public health. 2016; 4: 4. (in Russian).
[4] Balasaniantc G. Modern organizational forms of antituberculosis assistance to the population. Deputy chief physician. 2015; 9(112): 6-15. (in Russian).
[5] Makarova E. A. Results of a questionnaire survey of tuberculosis patients to identify the attitude to the disease, medical personnel and social support. Bulletin of the Central Research Institute of Tuberculosis 2019; S1: 40-41. (in Russian).
вторичной лекарственной устойчивости микобактерии туберкулеза. Неэффективность курса химиотерапии приводит к увеличению контингентов больных туберкулезом и напряженности эпидемической ситуации. Выводы: При лечении больных с лекарственно-чувствительным туберкулезом в Пермском крае на амбулаторном этапе чаще, чем на стационарном ф=0,03) происходит прерывание терапии, что требует дальнейшего изучения причин для профилактики досрочного прекращения лечения. Установлено что прекращение лечения досрочно у всех пациентов привело к неэффективности КХТ. Социальные факторы (отсутствие доходов, неблагоприятные условия проживания и удаленность от пунктов выдачи лекарственных средств,
укомплектованность квалифицированными
медицинскими кадрами) могут оказывать влияние на приверженность и эффективность лечения.
Ключевые слова: Туберкулез, стационар, экономика, больные, приверженность, эффективность лечения.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1] Цыбикова Э.Б., Сон И.М., Сабгайда Т.П. О проблеме досрочного прекращения лечения впервые выявленными больными деструктивным туберкулезом легких. Социальные аспекты здоровья населения. 2012; 2(24): 1-18.
[2] Богородская Е.М., Алексеева В.М., Агапова В.А. Влияние дополнительной социальной помощи впервые выявленным больным туберкулезом легких на экономическую эффективность противотуберкулезной химиотерапии. Здравоохранение Российской Федерации. 2012; 2: 18-23.
[3] Карайланов М.Г., Русев И.Т., Федоткина С.А. и др. Стационарозамещающие технологии и формы оказания медицинской помощи. Социальные аспекты здоровья населения. 2016; 4: С4.
[4] Баласанянц Г.С. Современные организационные формы оказания противотуберкулезной помощи населению. Заместитель главного врача 2015; 9(112): 6-15.
[5] Макарова Е. А. Результаты анкетирования больных туберкулезом для выявления отношения к болезни, медицинскому персоналу и социальной поддержке. Вестник Центрального научно-исследовательского института туберкулеза 2019; S1: 40-41.
Author Contributions. Shurygin A.A.—research concept and design, statistical data processing; Makarova E.A. — literature review, writing a text, collection and processing of materials. Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest.
Shurygin A.A.— SPIN ID: 6218-5715; ORCID ID: 0000-0003-0760-4563
Research interests, number of main publications: Study of improving the methods of treatment of tuberculosis patients, more than 90 publications were published, 20 of them in SCOPUS and in WoS, 54 in the Higher Attestation Commission and 18 in conference proceedings.
Makarova E.A. — SPIN ID: 6862-7746; ORCID ID: 0000-0002-1330-8341
Research interests, number of main publications: Study of improving the methods of treatment of tuberculosis patients, more than 10 publications were published, 0 of them in SCOPUS, 0 in WoS, 6 in the Higher Attestation Commission and 6 in conference proceedings.
Вклад авторов. Шурыгин А.А.—концепция и дизайн исследования, статистическая обработка данных; Макарова Е.А.— обзор литературы, написание текста, сбор и обработка материалов. Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Шурыгин А.А. — SPIN ID: 6218-5715; ORCID ID: 0000-0003-0760-4563
Сфера научных интересов, количество основных публикаций: Изучение совершенствования методов лечения больных туберкулезом, опубликованы более 90 публикаций из них 20 в СКОПУС и в WoS, 54 в ВАК и 18 в материалах конференций.
Макарова Е.А. — SPIN ID: 6862-7746; ORCID ID: 0000-0002-1330-8341
Сфера научных интересов, количество основных публикаций: Изучение совершенствования методов лечения больных туберкулезом, опубликованы более 10 публикаций из них 0 в СКОПУС, 0 в WoS, 6 в ВАК и 6 в материалах конференций.
For citation: Shurygin A.A.,Makarova E.A. INFLUENCE OF EARLY TERMINATION OF TREATMENT OF PATIENTS WITH TUBERCULOSIS ON ITS EFFECTIVENESS. // Medical & pharmaceutical journal "Pulse". 2021. Vol.23. №9. pp. 136-141. Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-9-136-141.
Для цитирования: Шурыгин А.А., Макарова Е.А. ВЛИЯНИЕ ДОСРОЧНОГО ПРЕКРАЩЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ НА ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТЬ. // Медико-фармацевтический журнал "Пульс". 2021. Т.23. №9. С. 136-141. Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-9-136-Ш.
Введение: При некоторой стабилизации эпидемиологических показателей по туберкулезу, ситуация в целом остается напряженной. Для ее улучшения во многом имеет значение эффективный курс химиотерапии (КХТ). На его эффективность влияет много факторов: сроки выявления, своевременность и характер специфической терапии, наличие лекарственной устойчивости возбудителя и сопутствующей патологии, состояние иммунных механизмов защиты и устойчивости физиологических функций органов и систем, а также наличие позитивного отношения к лечебному процессу. В ряде случаев у больных туберкулезом в силу нарушения интеллекта и деградации личности от злоупотребления алкоголем или наркотическими веществами, отсутствует устойчивая мотивация к лечению и способность самоконтроля в процессе химиотерапии. Эффективность КХТ во многом зависит от непрерывности и длительности. Неэффективный исход КХТ, кроме объективных причин, имеет еще и дополнительный фактор, усиливающий его - перерыв в лечении или его досрочное прекращение [1]. Преждевременное прекращение лечения и перерывы в лечении в
74% случаев являются причиной прогрессирования туберкулеза и повышают риск рецидивов заболевания [2]. Среди больных с низкой приверженностью к лечению чаще встречается позднее выявление,
распространенные процессы, множественные деструкции легочной ткани, обильное бактериовыделение, множественная
лекарственная устойчивость возбудителя [3]. Так как, в лечении больных туберкулезом наиболее эффективен первый полноценный курс, изучение его эффективности при досрочном прекращении лечения является актуальным.
Цель: изучить эффективность лечения больных туберкулезом легких с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя при досрочном прекращении курса химиотерапии (КХТ).
Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ лечения больных туберкулезом, досрочно прервавших лечение, зарегистрированных по 1-2-3 режимам химиотерапии (РХТ) в Пермском крае (п=25), проведена оценка исходов КХТ. Критерием
исключения являлась регистрация больных для лечения по IV-V РХТ, имеющих множественную или широкую лекарственной устойчивости микобактерии туберкулеза (МЛУ/ШЛУ МБТ). В исследовании использованы данные
Федерального регистра больных туберкулезом (ФРБТ), методы статистики Excel, BIOSTAT. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты: В 1-2 квартале 2018 года в Пермском крае было зарегистрировано 317 больных для лечения по 1-2-3 режимам химиотерапии. Перерывы в лечении или его досрочное прекращение присутствовали у 25 пациентов (7,8%) в возрасте от 22 до 77 лет. Средний возраст составил 48,0±11,4 лет, медиана - 47 лет. Отрывы от лечения встречались у 8,5% мужчин и у 6,8% женщин, достоверных различий по половому признаку у больных, досрочно прервавших лечение, не получено (р=0,74).
Преобладали жители края 84,0%, жители г. Перми составили 16,0% (р=0,03). Более половины имеют неблагоприятные условия проживания - 64,0%, благоустроенное жилье имеют лишь 36,0% больных (р=0,09).
К социальным факторам риска неэффективности лечения можно отнести отсутствие постоянного заработка у большинства пациентов данной категории - не работающие лица составили 72,0% (р=0,01), пенсионеры и работающие лица - 12,0% и 16,0% соответственно. Декретированный характер труда был у 8,0% больных туберкулезом, досрочно прервавших лечение.
Треть пациентов (36,0%; р=0,09) имели тяжелые сопутствующие заболевания, которые могли повлиять на эффективность и приверженность лечению, такие как: ВИЧ-инфекция - 16,0%, язвенная болезнь желудка -4,0%, хронический алкоголизм - 16,0%.
Путем профилактических осмотров выявлены 52,0% пациентов, при обращении с жалобами — 48,0%. Ретроспективный анализ методов выявления туберкулезной инфекции у пациентов не приверженных лечению показал отсутствие какого-либо влияния пути выявления туберкулеза.
В структуре клинических форм преобладал инфильтративный туберкулез легких - 68,0%, остальные формы встречались реже: диссеминированный туберкулез легких - 20,0%, туберкулема - 8,0%, очаговый туберкулез легких
- 4,0%. Деструкция в легких определялась у 64% больных. Структура клинических форм в этой группе пациентов не отличалась от отраслевых показателей. Бактериовыделение
регистрировалось у 84,0% больных. Большинство пациентов получали I РХТ - 80,0%, II РХТ - 8,0% пациентов, III РХТ - 12,0% пациентов.
Начало лечения по интенсивной фазе РХТ проходило в условиях стационара у всех пациентов. На этапе стационарного лечения отмечается отрыв от лечения лишь у 3,5% пациентов, получающих лечение по интенсивной фазе 1-2-3 режимов химиотерапии. Средняя длительность интенсивной фазы в этой группе составила 127,9±15,1 дней в стационаре.
Лечение по фазе продолжения у всех пациентов осуществлялось в амбулаторных условиях. Все пациенты, прервавшие курс лечения, не получали противотуберкулезные препараты на амбулаторном этапе. Пациенты с отрывом лечения на стационарном этапе не продолжали лечение в амбулаторных условиях. Отрыв от лечения на амбулаторном этапе отмечается у 7,9% пациентов, получающих лечение по фазе продолжения 1 -2-3 режимов химиотерапии. Средняя длительность фазы продолжения в этой группе составила лишь 67,8±29,2 дней, эти сроки недостаточны для проведения полноценного курса химиотерапии.
Чаще отрыв от лечения встречался на амбулаторном этапе (p=0,03).
В случае прерывания основного курса лечения бактериовыделение культуральными методами сохранялось у 85,7%
бактериовыделителей, из них у 78,8% бактериовыделение определялось, в том числе, и методами микроскопии, что говорит об их эпидемиологической опасности. Рубцевание полости распада не достигнуто ни у одного пациента (100%) с деструктивным туберкулезом (64,0%).
Исход КХТ по результатам обследования признан неэффективным у всех пациентов, прервавших лечение. Количество принятых доз по основному курсу 195,7±44,3 было недостаточно для излечения больных лекарственно-чувствительным туберкулезом при досрочном прерывании фазы продолжения терапии.
Через год у группы пациентов, прервавших лечение, возобновлено лечение при ухудшении общего самочувствия и обращении за медицинской помощью в условиях стационара по
прежнему РХТ у 8,0% пациентов и перерегистрация и начало лечения по IV РХТ у 16,0% пациентов, в связи с развитием зарегистрированной вторичной множественной лекарственной устойчивости. Не привлеченными к лечению оставались 2/3 пациентов, досрочно прервавших лечение (76,0%). Это приводит к увеличению контингентов больных туберкулезом и напряженности эпидемической ситуации.
Обсуждения: к относительно модифицируемым факторам, определяющим эффективность химиотерапии, относятся своевременность и характер начатой терапии, наличие негативного отношения к лечебному процессу, отсутствие устойчивой мотивации к лечению, приводящее к перерывам в лечении или его досрочному прекращению. Все пациенты, досрочно прервавшие лечение, имели вторичные формы туберкулеза, которые, как известно, в большинстве случаев не склонны к спонтанному излечению. Это требует проведения полноценного качественного КХТ для излечения от туберкулеза.
Неблагоприятным медико-социальным фактором является преобладание среди этой группы пациентов бактериовыделителей (84,0%), для излечения которых недостаточно проведения только интенсивной фазы лечения в стационаре. Более половины пациентов (64%) имеют деструкцию в легком и требуют комплексного подхода к лечению - применение не только химиотерапии, но и активное применение инвазивных (коллапсотерапия и клапанная бронхоблокация) и хирургических методов на ранних этапах лечения. Эффективное применение этих методов невозможно без контролируемого полноценного курса химиотерапии, то есть завершения, как интенсивной фазы, так и фазы продолжения.
Отсутствие мотивации к выздоровлению и низкая санитарная грамотность приводят к пропускам лечения, в том числе и на стационарном этапе [5]. На амбулаторном этапе пропуски лечения связаны еще и с экономическими затратами (проезд к пункту выдачи лекарственных препаратов). Выдача лекарственных препаратов на амбулаторном этапе производится медицинским персоналом 1 раз в 3-7 дней.
Анализируя длительность лечения в стационаре (127,9±15,1 дней), где проводилась интенсивная фаза основного КХТ, и длительность
лечения по фазе продолжения на амбулаторном этапе (67,8±29,2 дней), можно предположить более высокую приверженность лечению в стационаре. По-видимому, это обусловлено лучшими условиями, доступностью
химиотерапии, питанием, высоким комплаенсом.
Установлено, что прерывание лечения больными туберкулезом в Пермском крае чаще встречается на амбулаторном этапе лечения, который является более длительным.
Большинство пациентов, прервавших КХТ, проживают в отдаленных районах, что нужно учитывать при организации амбулаторного этапа лечения. Доступность и контролируемость лечения неодинакова в разных территориях края, ввиду различной удаленности от пунктов выдачи лекарственных средств и укомплектованности квалифицированными
медицинскими кадрами.
Важным социальным фактором, способствующим досрочному прерыванию лечения на амбулаторном этапе, является отсутствие постоянного дохода у пациентов. Лишь немногие пациенты живут в пешей доступности от пунктов выдачи лекарственных препаратов, а это важно на амбулаторном этапе лечения. Для явки в пункты выдачи лекарственных препаратов пациентам, проживающим в отдаленных районах, требуется проезд на транспорте, иногда с пересадкой, что затруднительно для пациентов, не имеющих постоянных доходов.
Применение пациент-ориентированных подходов на амбулаторном этапе лечения обосновано для повышения эффективности лечения больных туберкулезом. Например, передвижные пункты выдачи лекарственных препаратов, стационар на дому, социальная поддержка больных туберкулезом, получающих лечение (оплата проезда и т.д.).
Перерывы в лечении или его досрочное прекращение приводят к неэффективному исходу лечения и, как следствие, росту контингентов больных с бактериовыделением и риском прогрессирования туберкулезного процесса. Дополнительным неблагоприятным фактором прерывистого лечения является формирование вторичной лекарственной устойчивости микобактерии туберкулеза. Также, хронизация туберкулезного процесса сопровождается развитием необратимых морфологических изменений в ткани легкого, что обуславливает меньшую эффективность при повторных курсах
лечения. При возобновлении терапии у пациентов этой группы в связи с риском МЛУ преимущественно будут выбраны 1У-У РХТ для лекарственно-устойчивого туберкулеза, более дорогостоящие и более длительные.
Выводы:
1. Среди больных с лекарственно -чувствительным туберкулезом легких в Пермском крае на амбулаторном этапе химиотерапии чаще, чем на стационарном ф=0,03) этапе, происходит прерывание курса лечения, что требует дальнейшего изучения
причин для профилактики его досрочного прекращения.
2. У больных с лекарственно-чувствительным туберкулезом легких, 195,7±44,3 принятых доз недостаточно для излечения.
3. Социальные факторы (отсутствие доходов, неблагоприятные условия проживания и удаленность от пунктов выдачи лекарственных средств, укомплектованность квалифицированными медицинскими кадрами) могут оказывать влияние на эффективность лечения.
Corresponding Author: Makarova Elena Alexandrovna - assistant of the Department of ftiziopulmonology, E.A. Vagner Perm State Medical University, Perm, Russian Federation E-mail: elena-makarova07(5)mail. ru.
r 4 Ответственный за переписку: Макарова Елена Александровна - ассистент кафедры фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО ПГМУим. академика Е.А. Вагнера Минздрава России, г. Пермь, Российская Федерация E-mail: elena-makarova07(5)mail. ru.
ГГШ ■i
