CC BY
57
ВЛИЯНИЕ ДОГЕСТАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ НА ФОРМИРОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ НОВОРОЖДЕННОГО И РЕСУРСОПОТРЕБЛЕНИЕ В РОДОВСПОМОЖЕНИИ
С.В. Цуркан
Кафедра акушерства и гинекологии Институт последипломного образования Самарский государственный медицинский университет ул. Полевая, 80, Самара, Россия, 443096
Изучено влияние подготовки к беременности на формирование здоровья новорожденного у 1675 беременных женщин с использованием детерминационного и логитрегрессионного анализа. Установлены статистические значимые различия в частоте рождения здоровых и больных детей в зависимости от использования технологии подготовки к беременности и полноты ее проведения. Рассчитаны объемы экономии материальных затрат в системе родовспоможения при применении программы подготовки супружеских пар к беременности.
Наблюдаемое в последние годы снижение качества здоровья родившихся детей является серьезной проблемой как для клинической медицины, так и для общественного здравоохранения [1, 11, 13]. Существующая практика предупреждения заболеваний у ребенка предусматривает раннее выявление и адекватную коррекцию перинатальной патологии [2, 3]. Однако развитие концепции предиктивной медицины с точки зрения логики онтогенетического развития ориентирует на эффективное предупреждение материнской и перинатальной патологии на этапе пре-гравидарной подготовки [8]. Данные ряда исследований показали позитивное влияние на исходы беременности проведения догестационной подготовки у женщин с отягощенным акушерским анамнезом, т.е. в группах риска [5, 7, 12]. Опыт использования подобных технологий на уровне популяции, не в селективном режиме, до настоящего времени не представлен. Несомненно, важное значение имеют и вопросы повышения экономической эффективности использования ресурсов системы здравоохранения.
Создание новых структурных подразделений в амбулаторно-поликлиниче-ских учреждениях службы родовспоможения Самарской области — кабинетов профилактической работы, предоставило возможность организации и проведения массовой догестационной подготовки и периконцепционной профилактики с 2002 года. Для обеспечения качественной медицинской помощи специалисты общелечебной сети в своей работе следуют установленным стандартам — клиническим протоколам, разработанным и утвержденным министерством здравоохранения Самарской области. В обязательный комплекс на этапе подготовки супружеской пары к беременности включено: обследование на наличие гени-тальной инфекции, консультация врача общей практики, узких специалистов при наличии хронической соматической патологии. В случае, если пациенты нуждаются в постоянной лекарственной терапии, решается вопрос о подборе безо-
пасного фармакологического средства по критериям ABCDX (CDC, 1985). Консультация врача-генетика проводится в случае повышенного риска реализации наследственной патологии. Обязательным компонентом является назначение препаратов фолиевой кислоты обоим супругам за 2—3 месяца до планируемого зачатия в ежедневной дозе не менее 400 мкг. Поскольку территория Самарской области относится к регионам с умеренным йодным дефицитом, всем консультируемым рекомендуется прием препаратов йода в дозе 200 мкг в сутки в перикон-цепционный период.
Для изучения медико-экономических эффектов массового проведения данной программы нами проведено настоящее исследование. Дизайн исследования — 1675 женщин и их новорожденных детей, детерминационный, логит-регрессион-ный анализ. Структура исследования — проспективное нерандомизированное. Конечные клинические точки — число здоровых и больных новорожденных. Результаты исследования анализировались с применением различных методов параметрической и непараметрической статистики.
Формирование выборки пациентов проведено случайным методом из информационной базы данных Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области «Мониторинг репродуктивного здоровья». В исследование включены беременные женщины, состоящие под антенатальным наблюдением в женских консультациях г. Самара на 01.01.2006 года. Затем прослежены исходы беременности путем формализованного запроса к базе данных министерства «Сведения о случае госпитализации». Выделены 2 группы новорожденных — здоровые дети (диагноз при выписке — Z 38.0) — 1122 случая и больные дети (наличие одного или нескольких заболеваний классов Р, Q, и др.) — 553 случая. Соотношение количества здоровых и больных детей (66, 99% и 33,01%) в исследуемой выборке соответствует общепопуляционной статистике по г. Самара, что подтверждает репрезентативность изучаемой группы беременных женщин и их новорожденных детей.
Установлено, что в общей выборке пропорция женщин, использовавших изучаемую медицинскую технологию на этапах планирования беременности, составила 46,1% (табл. 1). Прослеживается статистически значимые различия между группами здоровых и больных новорожденных (х2 = 12,4; р = 0,026). Так, охват догестационной подготовкой матерей, родивших здоровых детей, составил 62,75%, а родивших больных детей — 12,3%. Большая часть беременных женщин в обеих группах использовала лишь одну технологию из комплекса ДГП — прием витаминов и минералов — 29,37%. Необходимо отметить, что в группе здоровых детей этот процент в 4,5 раза выше (39,58% и 8,68%). Позитивное влияние приема определенных витаминов и минералов женщинами в периконцепционный период на формирование уровня здоровья ребенка отмечается рядом исследователей [6, 14]. Коррекция микронутриентной недостаточности на ранних этапах онтогенеза позволяет профилактировать развитие ряда врожденных аномалий, заболеваний эндокринной, костно-мышечной и центральной нервной системы, ментального дефицита.
Таблица 1
Распределение новорожденных детей по состоянию здоровья в зависимости от проведения догестационной подготовки у матери
Подготовка к беременности у матери Новорожденные дети
здоровые* больные* вся выборка*
Нет 418 — 37,25% 485 — 87,70% 903 — 53,90%
Деконтаминация 156 — 13,90% 22 — 3,98% 178 — 10,62%
Витаминотерапия 444 — 9,58% 48 — 8,68% 492 — 29,37%
Комплексная 100 — 8,91% 2 — 1,96% 102 — 6,08%
Вся выборка 1 122 — 100% 553 — 100% 1 675 — 100%
X2 = 12,4; р = 0,026
Примечание: * относительные значения по столбцу
Прослеживается различие между группами и в использовании способа де-контаминации 13,9% и 3,98% соответственно. Эффект снижения заболеваемости новорожденных, обусловленный использованием данной технологии, позволяет предупредить развитие инфекционной патологии у беременной, в основном воспалительных и дисбиотических заболеваний половых путей. Это представляется весьма важным с точки предупреждения невынашивания беременности, рождения маловесных недоношенных детей, развития внутриутробной инфекции.
Охват исследуемой группы женщин комплексной догестационной подготовкой, на наш взгляд, крайне недостаточен — 6,08%. Учитывая многочисленные данные о высокой пораженности популяции женщин фертильного возраста соматической и генитальной патологией, необходимо более активная работа по подготовке к беременности с привлечением специалистов общелечебной сети, в первую очередь терапевтов и врачей общей практики. Анализируя уровень использования данной технологии между группами, мы отмечаем наиболее значимые различия: 8,91% в группе здоровых детей и 1,96% в группе больных.
Проведенный нами детерминационный анализ позволил найти связи между проведением догестационной подготовки и рождением больного ребенка (табл. 2). При отсутствии у матери подготовки к беременности риск рождения больного ребенка достигает 54%. Данный факт необходимо учитывать в практической деятельности, поскольку валидность данного признака достаточно высока — 87%. При проведении витаминотерапии и деконтаминации риск снижается на 42— 44%. Наибольший защитный эффект на здоровье новорожденного оказывает комплексная догестационная подготовка — риск снижается на 52%.
Таблица 2
Детерминационный анализ влияния догестационной подготовки матери на формирование здоровья новорожденного
(объясняемый признак: больные («дети»); объем — 553)
Детерминации Объясняющие признаки Характеристики детерминаций
Подготовка к беременности ПЗ ВД Епр Епд
1 Нет 0,54 0,87 903 485
2 Деконтаминация 0,12 0,04 178 22
3 Витаминотерапия 0,10 0,08 492 48
4 Комплексная 0,02 0,01 102 2
Суммарные характеристики системы детерминаций 0,33 1,00 1 675 553
Пороги: 0<=ПЗ <= 1 0 <= ВД <= 1
Примечание: ПЗ — прогностическая значимость, ВД — валидность, Хпр — количество применений, Хпд — количество подтверждений
Массовое внедрение новых медицинских и организационных технологий оправдано только в случаях адекватного соотношения затрачиваемых материальных ресурсов на достижение определенных результатов в улучшении здоровья населения. В связи с изложенным нам представилось весьма важным изучить влияние современных превентивных догестационных технологий на ресурсопотребление в системе родовспоможения.
Проанализирована зависимость между подготовкой к беременности и количеством госпитализаций беременной женщины в круглосуточный стационар. Согласно полученным данным, женщины, прошедшие догестационную подготовку, в 1,9 раза реже госпитализируются на стационарное лечение во время беременности — 30,3% и 57,4%. Прослеживается статистически значимое различие в количестве госпитализаций между группами (х2 = 38,8; р = 0,007). Одно-двукратное лечение в условиях круглосуточного стационара в 1,8 раза чаще получили беременные женщины, которые не воспользовались программой догестационной подготовки — 52,4% и 28,7%. Трехкратных госпитализаций также больше зарегистрировано среди беременных, которые не планировали наступление беременности (3,7% и 1,6%, различие в 2,3 раза). Необходимо отметить, что наличие 4 госпитализаций и более зарегистрировано только в группе у женщин, не прошедших подготовку к беременности.
Установлено, что взаимосвязь подготовки к беременности с вероятностью госпитализации беременной женщины с высокой степенью статистической значимости (х2 = 4,49, Р = 0,03) описывается логитрегрессионной моделью (рис. 1). Как следует из полученной модели, вероятность госпитализации беременной изменяется в интервале 0,15 < p < 0,90. Другими словами, при проведенной комплексной догестационной подготовке вероятность госпитализации беременной женщины минимальна — 15%. В случае, если данные мероприятия не проводились, вероятность госпитализации возрастает до 90%.
Модель: логит регрессия у = ехр(0,008 + (0,12)*х)/( 1 - ;хр(0,008 + (0,12)*х)) Нет ха = 4,49; р = 0,03
1,00
:
н
° 0,80
ш
S
g- 0,60
ю
g 0,40
н
Ч
с 0,20
Дг
12 3 4 5 6 7 8
Количество госпитализаций
Рис. 1. Логитрегрессионная модель взаимосвязи подготовки к беременности с количеством госпитализаций
Найденная зависимость описывается следующим уравнением логит-регрессии:
0,008 + 0,12ДП
вг = е
1 + е0,008 + 0,12ДП '
где ВГ — вероятность госпитализации, ДП — подготовка к беременности, е — основание натурального логарифма.
Согласно данным ГУ «Медицинский аналитический центр Самарской области» средняя стоимость госпитализации в отделение патологии беременности в 2006 году составила 7098,64 руб. Нами рассчитана экономия средств в результате снижения количества госпитализаций в круглосуточный стационар вследствие проведенных догестационных мероприятий. Расчет произведен исходя из гипотезы, предполагающей полное исключение использование технологии подготовки к беременности в исследуемых группах. В итоге в данной выборке экономия составила 1 490 715,2 руб. или 1930,9 руб. на каждую женщину, прошедшую догестационную подготовку.
Размер материальных затрат на медицинское сопровождение беременной женщины в учреждениях здравоохранения первичной медико-санитарной помощи во многом определяется уровнем лечебно-профилактического учреждения, в котором оказывается стационарная акушерская помощь. Средняя стоимость госпитализации в отделение патологии беременных учреждений клинического (первого) уровня на 20% выше стоимости лечения в условиях стационаров городского (второго) уровня. Данное различие определяется специализированностью и про-фильностью оказания медицинской помощи, концентрацией пациенток с наиболее тяжелой соматической и гестационной патологией в лечебно-профилактических учреждениях первого уровня, располагающих возможностью проведения необходимых дорогостоящих диагностических исследований и лечебных воздействий.
Мы оценили эффект подготовки к беременности в аспекте объема затрачиваемых материальных затрат в зависимости от уровня лечебного учреждения оказания медицинской помощи. Установлено, что женщины, планировавшие беременность и получившие медицинскую помощь в периконцепционный период, значительно реже госпитализируются в стационары высокой степени риска — 6,5% и 28,2%. Различия между группами статистически значимые (х2 = 38,8; р = 0,007). Так, в Перинатальный центр женщины, прошедшие подготовку к беременности, госпитализировались в 3,7 раза реже, чем из сравниваемой группы (19,4% и 5,3%). Более существенное различие оказалось в частоте госпитализации в акушерские отделения кардиологического диспансера — в 7,3 раза (8,8% и 1,2%).
Выявленные различия мы объясняем проведением превентивных воздействий и необходимых консультационно-диагностических мероприятий на этапе планирования беременности, что снижает частоту развития гестационной патологии, декомпенсации соматических заболеваний, потребности в проведении углубленных динамических инструментальных исследований во время беременности.
При проведении расчета экономии финансовых средств вследствие снижения уровня госпитализации в специализированные акушерские отделения беременных женщин, прошедших догестационную подготовку, установлено, что она составляет 1 388 132,7 руб. или в пересчете на 1 женщину — 1798,1 руб.
Проведен анализ использования такой медицинской услуги, как обследование беременной в скрининг-стационаре. Основной задачей деятельности скрининг-стационаров является проведение программы углубленного обследования беременных женщин, относящихся к группе высокого риска по развитию гестаци-онной и перинатальной патологии. В течение 2 дней женщине проводятся диагностические исследования, консультации специалистов по профилям имеющейся или выявленной соматической патологии, выдаются рекомендации о дальнейшей программе ведения беременной для участковых врачей — акушера-гинеколога и врача общей практики/терапевта.
При проведении математического анализа была найдена статистически значимая разница (х2 = 16,2; р = 0,04) между группами женщин, получавших и не получавших подготовку к беременности. В случае, если беременность не планируемая, то женщины в 1,7 раза чаще направляется в скрининг-стационар (64% и 36%). В противоположность, успешно выполненная программа подготовки к беременности, включающая и комплексную оценку состояния здоровья женщины, позволяет в 2,6 раза реже обращаться за специализированной медицинской помощью (27,7% и 72,3%).
Нами рассчитана экономия финансовых средств, обусловленная снижением потребности в проведении углубленного обследования беременной женщины вследствие проведения догестационных мероприятий. В случае отсутствия подготовки к беременности количество затрат возросло бы на 67 080,0 руб. (86,89 руб. на беременную).
Проанализирована связь подготовки к беременности с характером родораз-решения. Выявлена следующая закономерность: женщины, прошедшие курс подготовки к беременности, в 7,1 раза реже родоразрешаются оперативным путем — 87,6% и 12,4% (х2 = 18,2; р = 0,035). В сравнении с группой женщин, не планировавших беременность, эта разница также существенна — 2,98 раза (37% и 12,4%).
Мы считаем, что данный факт обусловлен более низкой частотой гестацион-ной и перинатальной патологии в группе женщин, планировавших беременность. Учитывая, что в настоящее время среди показаний к оперативному родоразреше-нию превалируют относительные факторы — отклонения в развитии и функциональном состоянии плода в сочетании с умеренно выраженной патологией у матери, то становится очевидным более редкая потребность в проведении оперативных родов в группе женщин, подготовленных к беременности и, следовательно, к естественным родам.
Была определена экономия финансовых средств, обусловленная снижением частоты оперативного родоразрешения вследствие проведения превентивных до-гестационных мероприятий. Предполагая ситуацию, когда технологии подготовки к беременности не используются и возрастет количество женщин, родоразре-
шенных оперативным путем, в исследуемой выборке затраты бы возросли на 404 320,0 руб. Таким образом, подготовка к беременности дает экономию 523,73 руб. на каждую женщину.
Медико-социальная значимость недонашивания беременности определяется отсутствием тенденции к ее снижению в популяции, высокой перинатальной смертностью недоношенных детей, большими экономическими затратами, связанными с выхаживанием, а также их значительной долей среди детей с ограниченными возможностями и больных с хроническими заболеваниями [10]. Следовательно, представляют научный и практический интерес новые технологии, способствующие предупреждению преждевременных родов.
Нами установлена статистически значимая взаимосвязь: подготовка к беременности позволяет снизить частоту преждевременных родов (х2 = 14,9; р = 0,039). Если в группе беременных, прошедших подготовку к беременности, уровень недонашивания составил 0,8%, то среди женщин, не планировавших беременность, в 12 раз чаще — 9,7%.
Защитный эффект подготовки к беременности объясняется, на наш взгляд, несколькими причинами. Во-первых, — это элиминация патологических микроорганизмов и нормализация микрофлоры влагалищного биотопа, что предупреждает запуск одного из самых распространенных патогенетических механизмов невынашивания — простагландинового каскада, триггером которого являются инфекционные генетические детерминанты [4]. Во-вторых, направленная фармакологическая коррекция гемостазиологических, гормональных и иммунологических нарушений в периконцепционный период у женщин с анамнезом потерь беременности [9]. В третьих — компенсация соматической патологии и перевод на лекарственные препараты, не имеющие токсического влияния на эмбрион и плод. И, несомненно, особый психологический настрой, который переживает супружеская пара, планирующая деторождение, также является мощным стабилизирующим фактором, способствующим гармоничному течению беременности.
Проведенный расчет финансовых затрат на оказание медицинской помощи при преждевременных родах выхаживание недоношенного ребенка показал высокую эффективность догестационной подготовки как превентивной технологии — снижение затрат составило 1 582 915,2 руб. Экономия составляет 2050,4 руб. на каждую женщину, прошедшую догестационную подготовку.
Таким образом, можно сделать заключение, что использование превентивных технологий способствует улучшению перинатальных исходов — увеличению количества рождений здоровых детей, а также экономии материальных ресурсов в здравоохранении. Проведенные нами расчеты показали, что проведение догестационной подготовки дает экономию в 6390,0 руб. на каждую беременную женщину. В 2006 году программу подготовки к беременности в г. Самара прошли 5338 женщин, что эквивалентно экономии 34 109 820,0 руб.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Баранов А.А. Смертность детского населения России / Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. —
М.: Литтерра, 2007. — 328 с.
[2] Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология / Барашнев Ю.И. — М.: Наука, 2001. — 638 с.
[3] Володин Н.Н. Перинатология. Исторические вехи, перспективы развития / Володин Н.Н. // Вопросы практической педиатрии. — 2006. — Т. 1. — № 3. — С. 5—24.
[4] Врожденные и перинатальные инфекции: предупреждение, диагностика и лечение / Под ред. М.-Л. Ньэлла, Дж. Мак-Интайра. — СПб.: ИД «Петрополис», 2004 — 442 с.
[5] Денисова Т.Г. Пути совершенствования управления процессом профилактики антенатальных и интранатальных потерь на региональном уровне (по материалам Чувашской республики): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Казань, 2008.
[6] Жученко Л.А. Частота и динамика врожденных пороков развития у детей Московской области, по данным регистра врожденных пороков развития за период 2000—2005 гг. / Жученко Л.А., Летуновская А.Б., Демикова Н.С. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2001. — № 4. — С. 56—60.
[7] Преконцепционная подготовка женщин к беременности и ее влияние на состояние здоровья плода и ребенка / Л.Л. Нисевич, А.А. Адиева, Д.Б. Меджидова [и др.] // Педиатрическая фармакология. — 2008. — Т. 5. — № 6. — С. 45—51.
[8] Ранние сроки беременности / Под ред. В.Е. Радзинского и А.А. Орзамурадова. — М.: МИА, 2005. — 448 с.
[9] Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности / В.М. Сидельникова. — М.: Триада-Х, 2002. — 304 с.
[10] Сидельникова В.М. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок / В.М. Сидельникова, А.Г. Антонов. — ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 448 с.
[11] Суханова Л.П. Здоровье новорожденных детей России / Л.П. Суханова. — М.: Канон + РООИ Реабилитация, 2007. — 320 с.
[12] Туманова В.А. Медико-социальные аспекты профилактики антенатальных потерь: Ав-тореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2005.
[13] Шарапова О.В. Состояние здоровья детей и женщин в Российской Федерации / О.В. Шарапова, Е.В. Кокорина // Вопросы практической педиатрии. — 2006. — Т. 1. — № 3. — С. 25—29.
[14] Czeizel A. Periconceptional folic acid containing multivitamin supplementation / Czeizel A. // Europ. J. of Obstet&Gynecol. and Reprod. Biology. —1998. — Vol. 78. — Р. 151—161.
INFLUENCE OF PREGESTATION PREPARATION TO FORMATION OF NEWBORN S HEALTH AND TO RESOURCES CONSUMPTION DURING OBSTETRICS
S. Tsurkan
Department of Obstetrics & Gynecology Institute Postgraduate Education Samara State Medical University
Polevaya str., 81, Samara, Russia, 443096
We examined influence of preparation for pregnancy to formation of newborn's health on 1675 pregnant women by using determinate and logit-regression analysis. We determined significant differences in frequency of birth of healthy or sick children subject to using approach to preparation for pregnancy and its consistent implementation. We calculated volume of savings on costs in obstetrics when using program of married couples' preparation for pregnancy.
