CC BY
13средства с барьерным действием «Мезогель»: Дис. ...канд. мед. наук. Курск, 2009. 111 с.
71. Мшалов В.Г., Бик П.Л., Лещишин 1.М., Голшко В.М. Застосування протизлукового гелю при резекци тонко! кишки на тл злукового процесу в експерименп. Хiрургiя Укра!ни. 2013. № 4. С. 107-118.
72. Gutt C.N., Oniu T., Schemmer P., Mehrabi A., Buchler M.W. Fewer adhesions induced by laparoscopic surgery? Surg Endosc. 2004. V.18(6). P. 898906.
73. Dijkstra FR, Nieuwenhuijzen M, Reijnen MM, et al. Recent clinical developments in pathophysiology, epidemiology, diagnosis and treatment of intraabdominal adhesions. Scand J Gastroenterol Suppl 2000. V.232. P.52-59.
74. Catena F., Di Saverio S., Coccolini F., Ansaloni L., De Simone B., Sartelli M., Van Goor H. Adhesive small bowel adhesions obstruction: Evolutions in diagnosis, management and prevention. World J Gastrointest Surg. 2016. V.27, №8(3). P. 222-231
INFLUENCE OF DAYTIME SLEEPINESS ON THE EFFECTIVENESS OF HYPERTENSION AND
TYPE 2 DIABETES MELLITUS TREATMENT
Isayeva A.,
MD, PhD, Head of the Department of Chronic Non-communicable Disease Prevention, The Government Institution "National Institute of Therapy named by L.T. Malaya of National Ukrainian Academy of Medical Science ", Kharkiv, Ukraine Buriakovska O.,
MD, Junior research Associate of Chronic Non-communicable Disease Prevention, The Government Institution "National Institute of Therapy named by L.T. Malaya of National Ukrainian Academy of Medical Science ", Kharkiv, Ukraine Smolkin M.
MD, Neurologist, The Government Institution "National Institute of Therapy named by L.T. Malaya of National Ukrainian Academy of Medical Science", Kharkiv, Ukraine
ВЛИЯНИЕ ДНЕВНОЙ СОНЛИВОСТИ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ И САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА
Исаева А.С.,
Д.мед.н., зав. отделом комплексного снижения риска хронических неинфекционных заболеваний ГУ «Национальный институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины», г. Харьков, Украина
Буряковская А.А.,
М.н.с отдела комплексного снижения риска хронических неинфекционных заболеваний ГУ «Национальный институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины», г. Харьков, Украина
Смолкин М.Г.
Врач-невропатолог ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины»,
г. Харьков, Украина
Abstract
The article discusses the relationship between the presence of daytime symptoms of sleep disorders identified on the basis of the Epworth scale and the course, as well as the effectiveness of treatment of hypertension and type 2 diabetes mellitus. It also discusses the relationship between the presence of daytime symptoms of sleep disorders, identified on the basis of the Epworth scale and the composition of the human body.
Аннотация
В статье рассмотрены зависимость между наличием дневных симптомов нарушений сна, выявленных на основании шкалы Эпворта и течением, а также эффективностью терапии гипертонической болезни и сахарного диабета 2 типа. Также обсуждается взаимосвязь между наличием дневных симптомов нарушений сна, выявленных на основании шкалы Эпворта и составом тела человека.
Keywords: hypertension, diabetes mellitus, sleep disorders, daytime sleepness.
Ключевые слова: гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 тип, нарушения сна, дневная сонливость.
Сон составляет третью часть жизни человека, и обеспечивает периодическую блокаду сенсорных связей с окружающим миром, что необходимо для организации таких важных психических функций как эмоции, память, внимание и мыслительные процессы [1]. Тем не менее, функции сна гораздо шире и не ограничиваются только психической сферой. Безусловно, одной из базисных функций
сна является поддержание адекватного функционирования всех систем человека. Во время сна изменяется физиологические процессы во всех системах. Сон у здоровых лиц связан с умеренной альвеолярной гиповентиляцией, что приводит к увеличению на 2-8 мм рт. ст. РаС02 и снижению на 3-11 мм рт. ст. Ра02, что уменьшает среднее насыщение оксигемоглобином артерий на 2 %. При
этом артериальное давление и частота сердечных сокращений снижаются, а сердечный выброс может уменьшаться или оставаться на том же уровне, что и во время бодрствования [2]. Различные расстройства сна могут приводить к нарушению автономной регуляции и, как следствие, к отсутствию физиологического снижения артериального давления и становлению гипертензии а также более тяжелому ее течению.
Второй важный аспект последствий нарушений сна связан с метаболизмом глюкозы. Повышается продукция кортизола, адреналина, норадрена-лина, соматотропного гормона, пролактина. Данные гормоны являются контринсулярными и способствуют развитию нарушений обмена глюкозы. Также нарушение сна ассоциировано со снижением уровня лептина и ростом грелина, что приводит к повышению аппетита и перееданию [5]. Пищевое поведение лиц с нарушениями сна характеризуется склонностью к вечерним перееданиям и приемом пищи в ночное время [8]. Кроме того, Изменение вегетативной регуляции, неизбежно сопровождающее расстройство сна [4], также способствует развитию диабета второго типа и его более тяжелому течению [3].
Как следствие описанных выше изменений вегетативной регуляции и продукции гормонов лица, с нарушениями сна различного генеза, имеют более высокий риск развития гипертонической болезни и сахарного диабета второго типа [6]. Отсутствие полноценного сна также усугубляет течение этих заболеваний, снижает эффективность терапии и негативно влияет на прогноз [7].
Все выше изложенное демонстрирует, что коррекция нарушений сна может иметь важное терапевтическое значение у больных с гипертонической болезнью и сахарным диабетом второго типа. Более того, оценка качества сна может быть использована для определения прогноза у этих пациентов. Существует большое количество опросников для выявления нарушений сна. К группе широко используемых опросников относится шкала оценки дневной сонливости Эпворта [9]. Данная шкала отражает то, как нарушения сна влияют на ежедневную активность.
Целью настоящего исследования было изучить связь между дневными симптомами в следствие нарушений сна и течением гипертонической болезни в сочетании с сахарным диабетом второго типа.
Материалы и методы.
Общая характеристика исследования.
Было проведено поперечное исследование, которое включило 57 пациентов с сочетанным течением гипертонической болезни и сахарным диабетом 2 типа. Критериями включения в исследования был возраст старше 45 лет наличие гипертонической болезни и сахарного диабета второго типа. Диагноз гипертонической болезни устанавливали согласно 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension и сахарного диабета второго типа согласно клинический протокол по диагностике и лечению сахарного диабета 2 типа [10]. В
исследование не включались пациенты, перенесшие сердечно-сосудистые события (инфаркт миокарда, инсульт), с сердечной недостаточностью III-IV функционального класса, с фракцией выброса менее 40%, с резистентной артериальной гипертен-зией, с нарушением функции щитовидной железы, с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, имеющие сопутствующие заболевания, существенно ограничивающие длительность жизни, с ожирением III степени, с сопутствующими онкозаболеваниями, с депрессивными состояниями, страдающие бессонницей, как симптом других психических заболеваний, получающие терапию глюкокортикостероидами, антигипертен-зивными препаратами центрального действия, бета-адреноблокаторами, препаратами, влияющими на центральную нервную систему.
Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование.
В таблице 1 представлена общая характеристика пациентов и лиц контрольной группы, которые были включены в исследование. Средний возраст обследованных составил 60,0±11,0 лет.
Терапия.
Пациенты обращали в клинику Института терапии в связи с неудовлетоврительным эффектом терапии, отсутствием достижения целевых уровней артериального давления и гликемии. Оценивалась терапия пациентов при включении пациентов в исследование: препарат и доза. В последующем всем пациентам подбиралась стандартизированная терапия, которая включала вальсартан, амлодипин и аторвастатин. Все пациенты для коррекции сахарного диабета получали метформин.
Антропометрические показатели.
Оценивались всем пациентам предварительно обученной медицинской сестрой. Все измерения проводились в первой половине дня, в легкой одежды, без обуви. Определяли рост (см), вес (кг), окружность талии (см), бедер, проводили динамометрию (кг) и каллиперометрию (см). Рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) по формуле вес (кг)/рост (м2). Состав тела, соотношение жировой и мышечной массы изучали с помощью метода биоэлектрического импеданса. Использовали прибор Omron Body Composition Monitor BF511-E-03-10/2011. Оценивали соотношение мышечной и жировой ткани, долю висцерального жира. Мышечную силу определяли при помощи электронного кистевого динамометра Camry EH 101, 2013 год выпуска. Толщину подкожно-жировой складки определяли при помощи каллипера. Для этого на правой стороне тела делали защип кожно-жировой складки указательным и большим пальцем на расстоянии 3 см друг от друга.
Лабораторные исследования.
Определяли липидный спектр. Для этого проводили забор 7 мл венозной крови, натощак, после 9 часов без приема пищи, из кубитальной вены. Кровь центрифугировали при 3000 оборотах в минуту на протяжение 15 минут. Для дальнейшего анализа использвоали плазму, которую отбирали в
чистую пробирку. Общий холестерин, триглице-риды (ТГ), холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) определяли энзимным методом на биохимическом анализаторе «Humalyzer 2000», №18300-5397. Уровень холестерина липопротеи-нов очень низкой плотности рассчитывали как соотношение ТГ к коэффициенту 5. Уровень холестерина липопротеинов низкой плотности рассчитывали по формуле Friedewald W.T.
Глюкозу крови опредляли глюкозооксидазным методом на биохимическом анализаторе «Humalyzer 2000», №18300-5397.
Гликозилированный гемоглобин опредляли ионообменным метдом на биохимическом анализаторе «Humalyzer 2000», №18300-5397.
Оценка нарушений сна.
Нарушения сна оценивали при помощи шкалы дневной сонливости Эпворта [9]. Также оценивали факторы риска нарушений сна. Пациенту предоставляли отдельное помещение и предлагали заполнить опросники с помощью врача, один на один после предварительного инструктажа.
Статистическая обработка данных.
Данные вносили в электронную базу данных в программе Excel. Статистический анализ выполнялся с помощью программного обеспечения SPSS, версии 17.0. Данные не соответствовали нормальному распределению, которое оценивали по методу Холмогорова-Смирнова. Для центрирования выборок использовали медиану. Достоверность различий оценивали по методу Манн-Уитни для 95% до-веретиельного интервала.
Этические аспекты.
Проведение исследования было одобрено Этической комиссией 28 апреля 2017 года. Все участники исследования подписали информированное согласие, предварительно им четко объясняли цель и задачи исследования.
Таблица 1
Показатели гемодинамики у пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диа-
Результаты
Согласно данным шкалы дневной сонливости Эпворта все обследованные были разделены на 3 группы: 1 - 6 баллов - лица, не имеющие дневной сонливости, 7 - 8 баллов - пациенты с умеренной дневной сонливостью и 9 - 24 балла - пациенты с резко выраженной дневной сонливостью. Среди обследованных пациентов 19 человек (33,3%) не имели дневной сонливости, 20 человек (35%) имели умеренные проявления дневной сонливости и 18 человек (31,7%) имели выраженную дневную сонливость. Эти группы были сопоставимы по возрасту. Так, медиана возраст в группе 1 составила 63,5 [54,2-73] лет, в группе 2 - 56,5 [53,25-59,75] и в группе 3 - 55,5[48,25-63,5] (рЬ2= 0,17, рм= 0,21, рьз= 0,62).
Показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений достоверно не отличались в группах. В группе 1 изначально 16 пациентов (84,2%) получали монотерапию гипертонической болезни. В группе 2 - 5 пациентов (25,0%) получали монотерапию гипертонической болезни, 11 пациентов (55,0%) получали комбинацию из двух препаратов, 4 пациента (20,0%) - комбинацию из трех препаратов. В группе 3 - 8 пациентов (44,4%) получали двухкомпонентную терапию гипертонической болезни, остальные 10 пациентов (55,6%) - трехком-понентную терапию. Монотерапию не получал никто. При этом в группе 1 все пациенты имели целевые уровни АД на момент включения в исследование. В группе 2 у 11 пациентов (55,0%) было достигнуто целевое систолическое АД, а у 9 пациентов (45,0%) - целевое диастолическое АД. Тогда как у 9 пациентов (45,0%) превышало целевое систолическое АД, а у 11 пациентов (55,0%) -диастолическое АД. В группе 3 7 пациентов (38,8%) достигли целевого систолического АД.
Показатель Группа 1 (n=19) Группа 2 (n=20) Группа 3 (n=18) Р
САД, мм рт ст 135,0 [125,0-140,0] 150,0 [130,0-150,0] 137,5 [130,0-150,0] р!-2=0,20 р2-з=0,69 р!-з=0,31
ДАД, мм рт ст 85,0 [80,0-90,0] 90,0 [80,0-100,0] 85,0 [80,0-100,0] р!-2=0,19 р2-з=0,55 р1-з=0,62
ЧСС, в минуту 69,0 [61,0-76,0] 72,0 [67,0-82,0] 66,5 [60,0-75,0] р!-2=0,28 р2-з=0,20 р1-з=0,83
Таким образом, в группе 3 было достоверно меньше пациентов с целевыми уровнями систолического и диастолического АД. Также пациенты группы 3, имеющие тяжелую дневную сонливость по шкале Эпворта, нуждались в большем количестве гипотензивных препаратов для контроля АД.
Таблица 2
Антропометрические показатели обследованных пациентов_
Показатель Группа 1 (n=19) Группа 2 (n=20) Группа 3 (n=18) Р
Индекс массы тела, кг/м2 30,25 [26-32] 37,5 [32,6-42] 37,15 [33,5-37,9] р!-2=0,005 р2-з=0,62 р!-з=0,007
Окружность талии, см 101,25 [98-108] 109 [299-131] 107,5 [104-121] р!-2=0,17 р2-з=0,92 р1-з=0,02
Окружность бедер, см 113 [106-121] 125 [119-142] 120,5 [116-126] р!-2=0,01 р2-з=0,49 р1-з=0,05
Жировая ткань, % 37,9 [26,5-46,5] 47,5 [43,2-52,1] 48 [32,2-51,2] р1-2=0,03 р2-з=0,92 р1-з=0,04
Висцеральный жир, % 11,5 [9-13] 12 [10-16] 13,5 [12-18] р1-2=0,39 р2-з=0,37 р1-з=0,07
Мышечная ткань, % 26 [23-31] 23,7 [21,7-24,8] 23,2 [21,4-30,7] р1-2=0,25 р2-з=0,92 р1-з=0,34
Динамометрия, кг 25,7 [20,4-31,5] 34,4 [26,1-44] 32,6 [24,5-41,2] р1-2=0,03 р2-з=0,49 р1-з=0,16
Калиперометри, мм 22,5 [13-30] 35 [32-40] 29 [22-30] р1-2=0,004 р2-з=0,06 р1-з=0,23
Выявлены достоверные различия антропометрических показателей в зависимости от тяжести дневных симптомов согласно шкале Эпворта. Установлено, что пациенты с тяжелыми и умеренные нарушениями согласно шкале Эпворта имели достоверно более высокие показатели индекса массы тела, окружности бедер и содержания подкожного жира. Достоверных различий по соотношению мышечной массы не было во всех группах.
Обсуждение.
Известно, что нарушение сна отмечаются достаточно часто у больных с гипертонической болезнью и, более того, могут приводить к развитию резистентной гипертензии. Существует большое количество методов для оценки качества сна: полисомнография, пульсоксиметрия, актиграфия, энцефалография. Одним из наиболее точных является полисомнография [11]. В тоже время метод дорогостоящий, требующий сложного оборудования, сопряжен с дискомфортом для пациента, снижением приверженности и не всегда доступный в практическом здравоохранении. Тогда как шкала дневной сонливости Эпворта доступна, легко воспроизводима, позволяет выявить ту группу пациентов, у которых терапия может быть затруднительна. В исследовании в Южной Азии, которое включало 16278 пациентов выявлено, что во всей популяции, 30% которой страдало гипертонической болезнью, 2,8% человек имели умеренные дневные симптомы согласно шкале Эпворта, а 1,8% - тяжелые. Умеренные дневные симптомы достоверно чаще встречались у женщин, хотя тяжелые дневные симптомы были равнозначны по частоте встречаемости [12]. Не смотря на то, что в данном исследовании не
нашли связи между дневными симптомами и гипертонической болезнью, в нашей работе мы показали взаимосвязь между наличием дневных симптомов у гипертоников и необходимостью многокомпонентной терапии. В меньшем по размеру исследовании, которое включало гипертоников, было выявлено, что 59% пациентов имело дневную сонливость [13]. В тоже время Wang Y at all показали, что продолжительность поверхностного сна связана с ростом развития гипертонической болезни у здоровых лиц [14] и у пациентов, страдающих инсомнией [15]. Кроме того, продолжительность сна была ассоциирована с индексом массы тела [16], что также было доказано в нашем исследовании. Также известно, что наряду с продолжительностью и качеством сна все больше появляется данных о соблюдение режим сна и бодрствования как отдельного предиктора кардиометаболического риска. Большая ежедневная разбалансированная активность ассоциирована с высоким риском развития ожирения, сахарного диабета, гипертонической болезни и дислипидемии [17]. Учеными показа явная взаимосвязь между ночной/посменной работой, нарушениям режима сна и бодрствования и кардиоваску-лярным риском [18].
Таким образом, во многих исследованиях показана связь между продолжительностью и качеством сна и риском развития и течения гипертонической болезни и сахарного диабета 2 типа. В нашей работе оценка дневной сонливости по шкале Эпворта не позволила установить взаимосвязи между тяжестью дневных симптомов и течением сахарного диабета. Тогда как выявлена ассоциация с необходимостью проведения многокомпонентной
антигипертензивной терапии и наличием дневной сонливости. Возможно шкала Эпворта не отражает связи с сахарным диабетом 2 типа, но полученные данные свидетельствуют, что данная шкала может быть использована при оценке течения гипертонической болезни.
Выводы:
1. У пациентов, имеющих дневные симптомы нарушений сна, выявленных на основании шкалы Эпворта, для достижения целевых цифр АД требуется достоверно чаще многокомпонентной антиги-пертензивной терапии.
2. У пациентов, имеющих дневные симптомы нарушений сна, выявленных на основании шкалы Эпворта, отмечается более высокий индекс массы тела, больший объем окружности бедер и большее содержание подкожного жира.
Перспектива исследования. Разработка опросников, которые могут быть использованы при гипертонической болезни и сахарного диабета 2 типа позволит выявлять пациентов, требующих более индивидуализированный подход к назначению антигипертензивной терапии.
Ограничения исследования: Небольшая выборка пациентов, использование только одного опросника.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Вейн А.М., 1971 2018 Sep 28; 9:1374. doi: 10.3389/fphys.2018.01374. eCollection 2018.
2. Slomko J, Zawadka-Kunikowska M, Kujawski S, Klawe JJ, Tafil-Klawe M, Newton JL, Zalewski P. Do Changes in Hemodynamic Parameters Depend Upon Length of Sleep Deprivation? Comparison Between Subjects With Normal Blood Pressure, Prehypertension, and Hypertension. Front Physiol. 2018 Sep 28;9:1374. doi: 10.3389/fphys.2018.01374. eCollection 2018.
3. Spallone V. Blood Pressure Variability and Autonomic Dysfunction. Curr Diab Rep. 2018 Oct 25;18(12):137. doi: 10.1007/s11892-018-1108-z.
4. Miglis MG. Autonomic dysfunction in primary sleep disorders. Sleep Med. 2016 Mar;19:40-9. doi: 10.1016/j.sleep.2015.10.001. Epub 2015 Oct 19.
5. Spiegel K, Tasali E, Penev P, Van Cauter E Brief communication: Sleep curtailment in healthy young men is associated with decreased leptin levels, elevated ghrelin levels, and increased hunger and appetite. Ann Intern Med. 2004 Dec 7; 141(11):846-50.
6. Kervezee L, Kosmadopoulos A, Boivin DB. Metabolic and cardiovascular consequences of shift work: the role of circadian disruption and sleep disturbances. Eur J Neurosci. 2018 Oct 25. doi: 10.1111/ejn.14216.
7. Atul Malhotra, M.D. and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D. Sleep and Cardiovascular Disease: An Overview Prog Cardiovasc Dis. 2009; 51(4): 279-284.
8. Yahia N, Brown C, Potter S, Szymanski H, Smith K, Pringle L, Herman C, Uribe M, Fu Z, Chung M, Geliebter A. Night eating syndrome and its association with weight status, physical activity, eating habits, smoking status, and sleep patterns among college students. Eat Weight Disord. 2017 Sep;22(3):421-433. doi: 10.1007/s40519-017-0403-z. Epub 2017 Jun 2.
9. Janssen KC, Phillipson S, O'Connor J, Johns MW. Validation of the Epworth Sleepiness Scale for Children and Adolescents using Rasch analysis. Sleep Med. 2017 May; 33:30-35. doi: 10.1016/j.sleep.2017.01.014. Epub 2017 Feb 12.
10. Унифицированный клинический протокол первичной и вторичной (специализированной) медицинской помощи: сахарный диабет 2 типа (наказ МОЗ №1118 вад 21.12.2012 р.).
11. Hirshkowitz M. Polysomnography Challenges. Sleep Med Clin. 2016 Dec;11(4):403-411. doi: 10.1016/j.jsmc.2016.07.002. Epub 2016 Oct 27.
12. Shivashankar R, Kondal D, Ali MK, Gupta R, Pradeepa R, Mohan V, Kadir MM, Narayan KMV, Tandon N, Prabhakaran D, Peasey A. Associations of Sleep Duration and Disturbances With Hypertension in Metropolitan Cities of Delhi, Chennai, and Karachi in South Asia: Cross-Sectional Analysis of the CARRS Study. Sleep. 2017 Sep 1;40(9). doi: 10.1093/sleep/zsx119.
13. Roopa M1, Deepa M, Indulekha K, Mohan V. Prevalence of sleep abnormalities and their association with metabolic syndrome among Asian Indians: Chen-nai Urban Rural Epidemiology Study (CURES-67). J Diabetes Sci Technol. 2010 Nov 1;4(6):1524-31.
14. Wang Y, Mei H, Jiang YR, et al. Relationship between duration of sleep and hypertension in adults: a meta-analysis. J Clin Sleep Med. 2015;11(9):1047-1056.
15. Bathgate CJ, Edinger JD, Wyatt JK, Krystal AD. Objective but not subjective short sleep duration associated with increased risk for hypertension in individuals with insomnia. Sleep. 2016;39(5):1037- 1045.
16. Patel SR, Malhotra A, White DP, Gottlieb DJ, Hu FB. Association between reduced sleep and weight gain in women. Am J Epidemiol. 2006;164(10):947-954.
17. Sohail S, Yu L, Bennett DA, Buchman AS, Lim AS. Irregular 24- hour activity rhythms and the metabolic syndrome in older adults. Chronobiol Int. 2015;32(6):802-813.
18. Alterman T, Luckhaupt SE, Dahlhamer JM, Ward BW, Calvert GM. Prevalence rates of work organization characteristics among workers in the U.S.: data from the 2010 National Health Interview Survey. Am J Ind Med. 2013;56(6):647-659.
19. Schutte-Rodin S., 2008.
20. R.M. Coleman et al., 2006; G.D. Mellinger et al., 2010; H.I. Kaplan, B.J. Sadok, 2012.
