CC BY
275
УДК 616.127-005.8:616.132.2-089.844
*А. Н. ФЕДОРЧЕНКО, **А. Г. ОСИЕВ, А. В. ПРОТОПОПОВ,
Д. П. СТОЛЯРОВ, К. В. КОЧКИНА
ВЛИЯНИЕ ДЛИНЫ СТЕНТА НА РАЗВИТИЕ РЕСТЕНОЗА ПОСЛЕ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
*Краевая клиническая больница № 1 им. С. В. Очаповского, г. Краснодар,
**ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е. Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»,
Краева клиническа больница, г. Красно рск
Введение
Длина поражений напрямую оказывает влияние на результаты баллонной ангиопластики коронарных артерий у больных ИБС. Стентирование во многом улучшило результаты чрескожных коронарных вмешательств, особенно при поражениях передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, хронических окклюзиях коронарного русла и вмешательствах на венозных коронарных шунтах [1, 4]. Применение длинных стентов является спорным моментом, не отраженным в результатах клинических рандомизированных исследований.
Мы предприняли собственное исследование с целью выяснения существования зависимости между длиной имплантируемого стента и частотой рестенози-рования стентированного сегмента после чрескожных коронарных вмешательств.
Материалы и методы
В исследование вошли 276 пациентов с 302 поражениями коронарного русла, из которых в 301 случае были успешно имплантированы стенты МиШЫпк Реп1а (АЬЬоН VD, США) длиной 8, 18, 23, 33 и 38 мм, диаметром 3,0, 3,5 и 4,0 мм.
Для исследования был выбран стент МиШЫпк Реп1а вследствие широкого спектра доступных диаметров (2,5-4,0 мм) и длин устройства (8, 13, 15, 18, 23, 28, 33, 38 мм). Длина имплантируемого стента определялась на основании данных коронарографии. Критериями исключения пациентов из исследования являлись анамнестические данные на непереносимость аспирина, тиенопиридинов, наличие лейкопении, нейтропении, обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки в ближайшие шесть месяцев, острый инфаркт миокарда, перенесенный трансмуральный инфаркт миокарда в бассейне стентирования с развитием акинезии левого желудочка, фракция выброса левого желудочка <30%, состояние кардиогенного шока, блокада левой ножки пучка Гиса, выраженная дисфункция печени, стентирование ствола левой коронарной артерии и бифуркационное поражение ствола левой коронарной артерии, ангиографические данные о тромбозе или выраженном кальцинозе в зоне поражения.
Первичными контрольными (конечными) точками исследования мы выбрали сочетанный показатель неблагоприятных побочных событий (осложнений) за шесть месяцев наблюдений. Контрольным ангиогра-фическим параметром мы выбрали частоту развития рестеноза в течение 6 месяцев наблюдения. Вторичными контрольными точками для оценки безопасности
и эффективности стентирования в зависимости от их длины мы определили сочетанную частоту осложнений в течение 30 дней после вмешательства, включающих кровотечения и подострую окклюзию стентов.
Имплантация стентов проводилась после оптимальной предилатации пораженного участка артерии. Постдилатацию высоким давлением (до 16 атмосфер) выполняли для адекватного расправления стента в артериальном сегменте. При возникновении выраженной диссекции по краям стента имплантировался второй стент той же марки. Результаты стентирования документировались с помощью коронарографии в наиболее оптимальных проекциях для визуализации пораженного/стентированного сегмента артерии после извлечения коронарного проводника. Использование внутрикоро-нарного ультразвукового исследования осуществлялось по усмотрению рентгенохирурга, выполняющего вмешательство. Все пациенты находились на стандартной двойной антиагрегантной терапии аспирином (100 мг) и тиенопиридинами в терапевтической дозе за пять дней до вмешательства и, как минимум, в течение 4 недель после стентирования. Во время вмешательства использовали болюс гепарина 10 000 ЕД с увеличением дозы до 15 000 ЕД по окончании стентирования. Блокаторы GP IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов не применялись. Ан-тиишемические препараты назначались в соответствии с рекомендациями кардиологов.
Для статистической обработки полученных результатов применяли традиционные методики: тест chi-square, логистический и линейный регрессивный многофакторный анализ.
Результаты
Клиническая характеристика пациентов отражена в таблице 1. Распределение стентов по длине сложилось следующим образом: 8 мм — 33 стента; 18 мм — 62 стента; 23 мм — 72 стента; 33 мм — 52 стента и 38 мм — 45 стентов. В 38 случаях (12,6%) пришлось имплантировать дополнительные стенты. Оптимальные ангиографические результаты стентирования удалось достичь в 98,6% случаев.
Осложнения госпитального периода зафиксированы у 7 больных: два пациента перенесли трансмуральный инфаркт миокарда (0,7%), у трех больных развился мелкоочаговый инфаркт (1%), в двух случаях (0,7%) мы прибегли к повторным вмешательствам. Развитие дис-секций документировано нами у 36 больных (12,1%).
В течение 6 месяцев наблюдений осложнения зафиксированы у 76 пациентов (27,5%), из которых
Клиническая характеристика больных, вошедших в исследование
Количество %
Возраст, годы 61,3±10,2
Мужской пол 217 78,6
Клиника стенокардии: 276
Нестабильная стенокардия 115 41,7
Стабильная стенокардия 142 51,4
1 ФК 22 8,0
2 ФК 83 30,1
3 ФК 35 12,7
4 ФК 2 0,7
Выраженная ишемия 9 6,9
Данные анамнеза:
ОИМ
С зубцом Q 53 19,2
Без зубца Q 62 22.5
КШ 12 4,3
ЧКВ 58 21,0
ОНМК 8 2,9
Периферический атеросклероз 17 6,2
Семейный анамнез 104 37,7
Факторы риска:
Сахарный диабет
инсулинзависимый 9 3,3
инсулиннезависимый 29 10,5
Гипертензия 108 39,1
Гиперхолестеринемия 173 62,7
Курение 186 67,4
Примечание: ФК — функциональный класс; ОИМ — острый инфаркт миокарда; КШ — коронарное шунтирование; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.
5 (1,8%) были фатальными. В четырех случаях это были несердечные смерти, а один случай нами расценен как сердечная смерть. У 12 больных (4,3%) развился инфаркт миокарда, из которых в 7 случаях (2,5%) — трансмуральный, а в 5 (1,8%) — нетрансму-ральный. У пятерых больных (1,8%) выполнено коронарное шунтирование, а в 54 случаях (19,6%) — повторные чрескожные коронарные вмешательства по поводу рестенозов стентированных сегментов. Через 9 месяцев еще 8 больных (2,9%) подверглись повторным реваскуляризациям, что определило выживаемость больных без осложнений в 69,6% случаев.
Результаты коронарографий отражены в таблице 2. Диаметр артерий варьировал в группах больных с различными длинами стентов. В среднем он равнялся 3,01 мм с минимальным диаметром просвета сосуда после стентирования 2,61 ±0,37 мм и остаточным стенозом 17,9%. В течение 6 месяцев наблюдения минимальный диаметр просвета сосуда составлял 1,6±0,73 мм, степень стеноза увеличивалась до 45,9%, а частота рестеноза составила 37%.
Для достоверности сравнительной оценки результатов в группах стентирования из анализа были исключены больные с имплантацией дополнительных стентов. В таблице 3 и 4 отражены клинические результаты и данные коронарографии у больных в группах сравнения.
При проведении сравнительного анализа принималась во внимание разница в диаметрах сосудов. Мы
отметили, что в трех группах больных с наименьшей длиной использованных стентов частота рестенозов была одинаковой. Непосредственные результаты вмешательств были лучше у пациентов с короткими длинами стентов — остаточный стеноз 16% против 20% в группах с длиной стентов 33 и 38 мм. В процессе наблюдения все параметры также были лучше в группах с более короткими стентами: степень стеноза, минимальный диаметр просвета сосуда, частота рестенозов, поздняя потеря просвета сосуда и сочетанная частота побочных нежелательных явлений (осложнений), особенно частота повторных реваскуля-ризаций (23,8% и 33,7%, р=0,048). В многофакторный анализ были включены все значимые клинические и ангиографические характеристики, которые могли бы оказать влияние на частоту рестенозирования стентированных сосудистых сегментов (включая длину стентов, множественность имплантаций и наслоение концов стентов).
Единственным независимым значимым прогностическим фактором, влияющим на величину минимального диаметра просвета сосуда (р=0,0001), частоту рес-тенозирования (р=0,0001) и возникновение сочетанных осложнений (р=0,0001), была длина стента. Большой диаметр сосудов после вмешательства (р=0,0001), возраст пациентов (р=0,008) и повторные ЧКВ (р=0,03) оказывали достоверное влияние на частоту рестенозов на протяжении периода наблюдения.
Данные коронарографии у больных, вошедших в исследование
Количество %
Локализация поражения (п=276):
ПКА 192 69,6
ПМЖВ 132 47,8
Ст ЛКА 4 1,4
ОВ 89 32,2
Тип поражения (п=301):
А 18 6,0
В1 69 22,9
В2 163 54,2
С 51 16,9
Кальциноз (п=286) 55 19,2
Длина поражений (п=279): <10 мм 10—20 мм >20 мм 158 76 45 56,6 27,2 16,1
Примечание: ПКА — правая коронарная артерия; ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии; Ст ЛКА — ствол левой коронарной артерии; ОВ — огибающая ветвь левой коронарной артерии; А, В1, В2, С — типы поражений по классификации Американской кардиологической ассоциации/Американского колледжа кардиологов.
Таблица 3
Сравнительные результаты коронарографии
Признак 3 8 11 м ^ г 18 мм (п=56) 23 мм (п=62) 33 мм (п=47) 38 мм (п=40) Итого (п=267)
Длина поражения, мм 6,56±2,66 10,49±3,54 13,89±6,24 18,79±12,3 22,31±13,5 15,31±8,55
Реф. диаметр до, мм 2,84±0,38 2,96±0,44 3,14±0,64 3,13±0,41 2,86±0,47 3,01±0,54
Реф. диаметр после, мм 2,94±0,34 3,11±0,37 3,28±0,50 3,35±0,39 3,21±0,41 3,19±0,44
Реф. диаметр отд., мм 2,80±0,35 2,88±0,51 3,06±0,62 3,07±0,59 2,75±0,50 2,91±0,57
МДПС до, мм 1,01±0,20 0,95±0,41 1,02±0,33 0,96±0,37 0,78±0,44 0,94±0,39
МДПС после, мм 2,47±0,30 2,61±0,27 2,74±0,45 2,65±0,36 2,56±0,36 2,61±0,37
МДПС отд., мм 1,75±0,64 1,74±0,56 1,82±0,76 1,67±0,78 1,21±0,58 1,60±0,73
Стеноз до, % 64±8 68±12 67±10 69±11 73±15 69±12
Стеноз после, % 16±5 16±6 16±6 21±7 20±6 18±6
Стеноз отд., % 38±19 40±16 41±17 46±21 56±18 46±20
Частота рестеноза, % 25,9 25,0 22,6 36.2 67,5 37,1
Примечание: реф. диаметр — референтный диаметр сосуда; МДПС — минимальный диаметр просвета сосуда.
Таблица 4
Частота развития неблагоприятных побочных явлений (осложнений) в течение периода наблюдения
При выписке 30 дней 210 дней 300 дней
п % п % п % п %
Смерть 0 0 1 0,4 5 1,8 5 1,8
ОИМ 9 3,3 9 3,3 12 4,5 12 4,5
С Q-зубцом 4 1,4 4 1,4 7 2,5 7 2,5
Без Q 5 1,8 5 1,8 5 1,8 5 1,8
КШ 0 0 0 0 5 1,8 7 2,5
ЧКВ 5 1,8 7 2,5 54 19,6 60 21,7
Без осложнений 262 94,9 259 93,8 200 72,5 192 69,6
Примечание: ОИМ — острый инфаркт миокарда; КШ — коронарное шунтирование; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.
Вторичные контрольные показатели (конечные точки) исследовались на протяжении 30 дней наблюдения и включали безопасность вмешательств, частоту тромбозов и кровотечений. В течение этого периода у 6,2% пациентов отмечено развитие различных неблагоприятных событий с одним летальным исходом (0,4%), 9 больных перенесли инфаркт миокарда (3,3%), в семи случаях потребовались повторные вмешательства (2,5%). Острый тромбоз стента развился в одном случае в результате перфорации коронарной артерии. В 4 случаях (1,4%) отмечены по-дострые тромбозы стентов. Во всех случаях просвет сосудов восстановлен с помощью повторных баллонных ангиопластик с развитием инфаркта миокарда у 1 больного. У двух пациентов (0,7%) наблюдались кровотечения с формированием обширных гематом в месте пункции бедренной артерии. Выживаемость у пациентов без развития неблагоприятных побочных осложнений отражена на рисунке.
фективности стентирования длинных поражений после достижения удовлетворительных результатов баллонной дилатации (остаточный стеноз после предилатации <30%). 34% больных были дополнительно подвергнуты стентированию по причине неудовлетворительных результатов баллонной ангиопластики (окклюзирующая диссекция, высокая степень остаточного стеноза, несмотря на повторные дилатации). Внутренний анализ результатов показал худшие данные в группе больных с имплантацией добавочных стентов, хотя было достигнуто 30%-ное снижение частоты развития неблагоприятных событий при стентировании по сравнению с баллонной ангиопластикой [5]. Согласно результатам этого исследования авторы пришли к выводу о необходимости применения стентов при вмешательствах на длинных поражениях коронарных артерий.
Для практических целей важно определить параметры длины поражения артерий, свыше которой результаты стентирования не могут быть признаны адек-
Отсутствие осложнений в группах больных с имплантированными тентами различной длины
Обсуждение
В своем исследовании мы изучили влияние длины стента на клинические и ангиографические результаты чрескожных коронарных вмешательств на примере использования стента MultiLink Penta, доступного в широком спектре диаметров и длин. В то время как имплантация стентов коротких и средних длин сопровождалась высоким уровнем безопасности и приемлемыми отдаленными результатами, стентирование с использованием длинных изделий сопровождалось повышенной частотой развития рестенозов и побочных клинических событий. Итоговая частота выживаемости без осложнений составила в нашем исследовании 72,5%, что несколько ниже результатов исследований BENESTENT и STRESS. Однако в эти исследования включались лишь пациенты со стабильной стенокардией и короткими поражениями артерий.
Несколько ретроспективных опубликованных исследований также подтверждают худшие результаты вмешательств с использованием длинных стентов [3], а длину поражения определяют как основной фактор риска развития стентовых рестенозов [2]. Так, исследование ADVANCE было спланировано для оценки эф-
ватными. Однако фактически, даже учитывая прямую взаимосвязь между длиной стентов и частотой отдаленных рестенозов, определить такой показатель достаточно трудно, так как множество других факторов (диаметр артерии, локализация поражения, наличие сахарного диабета) играют значительную роль, которая должна приниматься во внимание при индивидуальном подходе к планированию чрескожных коронарных вмешательств. Стратегия «точечного» стентирования при длинных поражениях может быть приемлемой в ряде случаев, как и применение других инструментальных технологий, таких как ротаблатор и лазер. Длинные поражения коронарных артерий, на наш взгляд, являются именно той клинической нишей, в которой применение новых типов стентов, покрытых антипролиферативными покрытиями, может оказаться абсолютно показанным.
Выводы
Таким образом, в предпринятом исследовании нам удалось сопоставить взаимосвязь стентирования длинными стентами и частоту развития рестеноза и осложнений в отдаленном периоде после вмешательства. Стентирование коронарных артерий длинными
YQK 616.132.2-089.843
изделиями сопровождается повышенной частотой побочных явлений и является полем для поиска новых тактических разработок.
Поступила 15.05.2008
ЛИТЕРАТУРА
1. Fischman D. L., Leon M. B., Baim D. S., Schatz R. A., Savage M. P., Penn I., Detre K., Veltri L., Ricci D., Nobuyoshi M., Cleman M., Heuser R., Almond D., Terstein P. S., Fish R. D., Colombo A., Brinker J., Moses J., Shaknovich A., Hirshfeld J., Bailey S., Ellos S., Rake R., Goldberg S. A randomized comparison of coronary stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease // N. Eng. J. Med. 1994. Vol. 331. P. 496—501.
2. Kastrati A., Elezi S., Dirschinger J. et al. Influence of lesion length on restenosis after coronary stent placement // Am. J. Cardiology. 1999. Vol. 83. P. 1617—1622.
3. Kobayashi Y., De Gregorio J., Kobayashi N. et al. Stented segment length as an independent predictor of restenosis // J. Am. Coll. Cardiol. 1999. Vol. 34. P. 651—659.
4. Serruys P. W., De Jaeger P., Macaya C., Rutsch W., Heyndrickx G. R., Emmanuelsson H., Marco J., Legrand V., Materne P., Belardi J., Sigwart U., Colombo A., Goy J. J., van der Heuvel P., Delcan J., Moret M. A. A comparison of balloon-expandable stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease // N. Eng. J. Med. 1994. Vol. 331. P. 489—495.
5. Serruys P. W., Foley D. P., Suttorp M. J. et al. A randomized comparison of the value of additional stenting after optimal balloon angioplasty for long coronary lesions: final results of the additional value of NIR stents for treatment of long coronary lesions (ADVANCE) study // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. Vol. 39. P. 393—399.
A. N. FEDORCHENKO, A. G. OSIEV, A. V. PROTOPOPOV, D. P. STOLYAROV,
K. V. KOCHKINA
THE INFLUENCE OF STENT LENGTH ON THE DEVELOPMENT OF RESTENOSIS AFTER TRANSDERMIC CORONARY INTERVENTIONS IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE
A number of cardiological medical care centres analysed interconnection of implanted stent length and post-interventional segment restenting frequency.
276 patients with 302 coronary artery affections were implanted 301 MultiLink Penta (Abbott VD, USA). Patients with shorter stents showed better immediate results of intervention: 16% residual stenosis vs 20% in groups with 33 mm and 38 mm stent length. In the process of observation it was revealed that all parameters in groups with shorter stents were better: stenosis rate, minimum vessel lumina loss and combined frequency of side effects (complications), specially repeated revascularizations (23,8% vs 33,7%, p=0,048).
Thus, coronary artery stenting with longer agents is accomplished by increasing frequency of side effects and should undergo new tactical elaboration.
*А. Н. ФЕДОРЧЕНКО, А. В. ПРОТОПОПОВ, Д. П. СТОЛЯРОВ,
К. В. КОЧКИНА, А. Г. ОСИЕВ
РЕЗУЛЬТАТЫ ИМПЛАНТАЦИИ КОРОНАРНЫХ СТЕНТОВ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ В ПЕРЕДНЮЮ НИСХОДЯЩУЮ АРТЕРИЮ
*Краевая клиническая больница № 1 им. С. В. Очаковского, г. Краснодар,
Краевая клиническая больница, г. Красноярск,
ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е. Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
Введение
Несмотря на прогресс технологии чрескожных коронарных вмешательств и проводимые клинические исследования по определению оптимального метода вмешательства у больных с поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ), лучшая реваскуляризационная стратегия у этой группы пациентов остается спорной. Коронарное шунтирование с использованием внутренней грудной артерии обладает высокой эффективностью у больных с проксимальным поражением ПМЖВ [1, 5, 10, 11, 12]. Чрескожные вмешательства не достигают схожей эффективности с коронарным шунтированием в основном из-за необходимости повторных вмешательств вследствие рестенозов [7, 8]. Однако стенты, покрытые
сиролимусом, значительно снижают частоту рестенозов [6, 9]. Снижение частоты возникновения рестенозов может ликвидировать различие между двумя стратегиями и нивелировать преимущества коронарного шунтирования при лечении пациентов с поражением ПМЖВ.
Целью предпринятого нами исследования явилось изучение клинических исходов стентирования ПМЖВ у больных с проксимальным типом поражения артерии.
Материалы и методы
В исследование вошли 459 пациентов со стабильной и нестабильной стенокардией, имеющих признаки ишемии миокарда, со стенозами ПМЖВ >50% и
