CC BY
185
ВЛИЯНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ И ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ПО ДАННЫМ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГИСТРА САХАРНОГО ДИАБЕТА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
А.В. Древаль, И.В. Мисникова, В.А. Губкина
ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)
В статье анализируется роль диабетической нефропатии в увеличении смертности больных сахарным диабетом. Использованы данные Государственного регистра сахарного диабета Московской области. Проанализировано 189 557 историй болезни больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типов (СД1 и СД2). Смертность у пациентов с СД1 и СД2 с диабетической нефропатией была в 2,5 и 2 раза выше, чем у пациентов без диабетической нефропатии. Хроническая почечная недостаточность - основная причина смерти больных сахарным диабетом 1-го типа, заболевших до 30 лет.
Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая нефропатия, хроническая почечная недостаточность, летальность, выживаемость, продолжительность жизни.
INFLUENCE OF DIABETIC NEPHROPATHY ON THE LIFE TIME AND MORTALITY RATES IN DIABETES MELLITUS
PATIENTS ACCORDING TO THE STATE DM REGISTER OF MOSCOW REGION
A.V. Dreval, I.V. Misnikova, V.A. Gubkina
M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute (MONIKI)
Role of diabetic nephropathy in mortality rate increase in diabetes mellitus patients was analyzed in the article. The data of the diabetes mellitus State Register of the Moscow Region were used for the analysis. A total of 189 557 diabetes mellitus patients were studied. Mortality in DM1 and DM2 patients with diabetic nephropathy was 2.5 and 2.0 times higher than in those without diabetic nephropathy. Chronic renal failure is a main cause of mortality in DM1 patients with disease onset under age of 30.
Key words: diabetes mellitus, diabetic nephropathy, chronic renal failure, mortality, survivor, life time.
Быстрое распространение сахарного диабета (СД), особенно 2-го типа (СД2), послужило основанием заявления экспертов ВОЗ о пандемии этого заболевания. Так, по оценкам специалистов ВОЗ, к 2030 г. число больных сахарным диабетом возрастет до 438 млн, а его распространенность составит 7,7% [10]. Сахарный диабет является тяжелым бременем для здравоохранения. Большая социальная значимость диабета связана с ранней инвалидизацией и летальностью в связи с поздними сосудистыми осложнениями.
Одним из опасных осложнений является диабетическая нефропатия (ДН), наиболее распространенная причина хронической почечной недостаточности (ХПН). Около трети диагностированных случаев ХПН связаны с диабетом [2]. Во всем мире ДН и развив-
шаяся вследствие нее ХПН являются основной причиной смерти больных сахарным диабетом 1-го типа (СД1). У больных СД1 в 23 раза выше риск развития почечной недостаточности, чем в общей популяции [3]. Лидирующей причиной смерти больных СД2 являются сердечно-сосудистые заболевания, однако ДН также вносит весомый вклад в смертность больных СД2. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в РФ, ее распространенность примерно одинаковая при СД1 и СД2 и составляет 41,9 и 40,6% соответственно [4].
Уровень распространенности ДН и обусловленной ею ХПН значительно отличается в разных странах. Наиболее часто это осложнение встречается в США, Японии и Германии [4, 7]. Неуклонный рост чис-
ла больных сахарным диабетом с ХПН отмечается во всех странах мира [3]. ДН и ее прогрессирование в ХПН стали важным вопросом национального здравоохранения стран Европы, США и Японии. По потребности в лечении гемодиализом или трансплантации почек СД стоит на первом месте в США и занимает вторые-третьи места в странах Европы. В США основной вклад в ежегодный рост числа больных ХПН (8%) вносят больные сахарным диабетом, доля которых составляет 34% от всех случаев больных ХПН [6]. Недавние представления, согласно которым терминальная почечная недостаточность при СД2 развивается значительно реже, чем при СД1 (5-10 и 30-50% случаев соответственно), и не оказывает значительного влияния на продолжительность жизни и долгосрочный прогноз, не получили подтверждения. Национальный почечный фонд США опубликовал данные, свидетельствующие о том, что число больных СД2 с ХПН равнялось числу больных СД1, имеющих ХПН [4, 5].
В последние годы в России появилась уникальная возможность по изучению эпидемиологии СД и его осложнений благодаря созданию Государственного регистра. В Московской области Регистр существует с 2003 г. и включает данные практически на всех больных СД, зарегистрированных в ЛПУ области. В настоящей работе на основании анализа данных Регистра СД Московской области изучались показатели продолжительности жизни и летальности у больных СД в целом и больных СД, осложненным ДН.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
На конец 2008 г. в Регистре сахарного диабета Московской области содержалась информация о 189 557 больных (СД1 - 11236, СД2 - 178 321 человек), зарегистрированных в ЛПУ. За период 2003-2008 гг. умерли 23 165 больных, то есть 12,23% от всех больных, внесенных в базу данных Регистра; из них СД1 - 942 (8,38% от всех больных СД1), СД2 - 22 223 чело-
века (12,46% от всех больных СД2. За этот период потерян для наблюдения (цензурирован) 7591 больной СД (4%), из них 476 - СД1 (4,24%), 7115 - СД2 (3,99%). Таким образом, в конце 2008 г. из всех больных СД, внесенных в базу данных, находился под наблюдением 158 801 (83,77%) человек (табл. 1). Общая численность населения Московской области составляет 6 645 672 человек.
На основании данных Регистра был рассчитан ряд эпидемиологических показателей по СД за период с 2004 по 2008 г. В анализ не были включены данные Регистра за 2003 г., т.к. установлено, что они не обладали достаточной полнотой и достоверностью. Сравнение с популяционными данными по смертности проводилось на основании информации, содержащейся в статистическом сборнике «Воспроизводство населения на территории Московской области за 2007 г.» [9]. Анализировались следующие показатели: летальность, смертность, ее структура, продолжительность жизни, пятилетняя выживаемость.
Летальность - это частота смертей лиц с данным заболеванием среди всех больных с этим заболеванием за данный период времени (год). Летальность (Л) рассчитывается по формуле:
Л = ^ х R¡ А
где D - все зарегистрированные случаи смерти лиц с данным заболеванием;
А - все зарегистрированные, то есть вновь выявленные и выявленные ранее случаи болезни в определенной группе населения на данный период времени (год); К - размерность (на 100 000 населения).
Стандартизованный показатель смертности (СПС), рассчитывается по соотношению фактической смертности к ожидаемой, где фактическая смертность - это летальность среди больных, а ожидаемая - смертность в популяции жителей Московской области. Этот
Таблица 1
Пациенты, зарегистрированные в Регистре больных сахарным диабетом Московской области
Показатели СД СД1 СД2
Общее число больных, внесенных в Регистр в 2003-2008 гг. 189557 11236 178321
Живы в 2008 г. 158801 9918 148983
Умерли в 2003-2008 гг. 23165 942 22223
Потеряны для наблюдения (цензурированы) 7591 476 7115
показатель стандартизирован по возрасту, для чего соотношение фактической смертности к ожидаемой рассчитывается для возрастных групп (в годах): 30-44, 45-59, 60-74, старше 75 лет; за СПС взят средний показатель. Если СПС больше единицы, смертность среди больных данной нозологией превышает смертность среди населения, а если он меньше единицы, то наоборот, смертность среди больных меньше, чем среди населения. Смертность среди населения была рассчитана на основании данных, содержащихся в том же статистическом сборнике [9].
Структура смертности включает причины смерти: связанные с диабетом (сердечная недостаточность, инсульт, инфаркт миокарда, ХПН, сепсис, вызванный гангреной нижних конечностей, гипогликемическая кома, кетоацидоз) и не связанные с ним (другие причины: травмы, инфекционные, онкологические и другие), проанализированные без детализации.
Исследована структура причин смерти в зависимости от возраста возникновения заболевания (до и после 30 лет) и пола больных СД1 и СД2.
Сформированы следующие группы сравнения:
- больные СД1;
- больные СД2;
- больные СД1, которым установлен диагноз ДН;
- больные СД2, которым установлен диагноз ДН;
- больные СД1, у которых не зарегистрирована ДН;
- больные СД2, у которых не зарегистрирована ДН.
Следует отметить, что в Регистр вносятся данные по регистрируемой распространенности ДН, которая в основном диагностируется уже на стадии клинических проявлений: протеинурическая стадия и стадия ХПН [1].
Продолжительность жизни от начала заболевания (ПЖНЗ) - число лет в среднем, от года установления диагноза до года смерти. Данный показатель стандартизирован по возрасту, для этого ПЖНЗ рассчитана для возрастных групп: менее 30 лет, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70-79, старше 80 лет. Кроме того, ПЖНЗ рассчитана в зависимости от возраста возникновения СД2: до 30 лет, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70-79, старше 80 лет.
Пятилетняя выживаемость - процент выживших за определенный период времени (5 лет). Расчет выполнен по методу Каплана-Майера. Сравнение этого показателя проведено у больных СД 1-го и 2-го типов, заболевших диабетом до 2004 г., а диагноз ДН установлен в 2004 г. и в целом у больных диабетом обоих типов, заболевших до 2004 г.
Обработка материала проводилась с использованием компьютерной программы «Государственный регистр сахарного диабета» и стандартного пакета статистических программ Microsoft Excel.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
По данным Регистра сахарного диабета Московской области, больные с зарегистрированной на стадии клинических проявлений ДН составляли в среднем за 2004-2008 гг. 7,17% от всех больных СД: СД1
- 6,35%, при СД2 - 20,74%.
При имеющейся ДН летальность у больных СД1 в среднем за 5 лет составила 4 000 человек, а у больных СД2 - 6 296,5 человек на 100 тыс. пациентов-лет, что почти вдвое выше, чем среди всех больных СД1 и СД2 Московской области (2069,11 и 3258,77 на 100 тыс. пациентов-лет соответственно). При этом у больных СД без ДН показатель летальности был ниже, чем в целом у больных СД (СД1 - 1 602 и СД2 - 3 104 человек на 100 тыс. пациентов-лет). Это указывает на важную роль ДН в формировании общей летальности у больных СД1 и СД2, что свидетельствует о необходимости выявления этого заболевания на ранней стадии - при наличии микроальбуминурии, т.к. только на данной стадии лечение дает возможность замедлить прогрес-сирование этого опасного для жизни осложнения.
Стандартизованный показатель смертности составил для больных СД1 в целом 1,2, а для больных СД1, осложненным ДН, - 2,4. То есть у них риск умереть в 2,4 раза больше, чем у их сверстников без диабета, и вдвое больше чем у больных СД1 в целом. Та же закономерность прослеживается и при СД2: СПС для больных СД2 с ДН равен 3,8, а для СД2 в целом
- 1,96. Таким образом, наличие ДН у больных СД2 увеличивает риск смерти почти в 4 раза по сравнению с популяцией и почти в два раза по сравнению с группой больных СД2 в целом.
Средняя продолжительность жизни у больных СД1, осложненным ДН, составила 49,63±1,51 лет, что существенно не отличается от продолжительности жизни у больных СД1 без этого осложнения (49,82±1,45 лет). В то же время имеются гендерные различия в продолжительности жизни у больных СД1 с нефропатией и без нее. При ее отсутствии разница в продолжительности жизни у мужчин и женщин составляет 8,8 лет (46,38±1,60 и 55,14±2,64 лет соответственно), а при наличии - до 4,9 лет (у мужчин - 47,22±1,9 лет, у женщин - 52,15±2,32 лет). Это свидетельствует о том, что ДН уменьшает продолжительность жизни у женщин больше, чем у мужчин.
Средняя продолжительность жизни у больных СД2, осложненным ДН, равнялась 72,16±0,36 годам, а при ее отсутствии - 72,89±0,15. При анализе различий в продолжительности жизни в зависимости от пола у больных СД2 обнаружены такие же тенденции, как и при СД1. Женщины больные СД2 без ДН живут дольше, чем с ней (74,04±0,16 и 72,16±0,36 соответственно), в то время как у мужчин, больных СД2, такой разницы не отмечено (табл. 2).
Таблица 2
Средняя продолжительность жизни больных сахарным диабетом, лет
Тип сахарного диабета Пол Средняя продолжительность жизни Средняя продолжительность жизни после установления диагноза
ДН+ ДН- ДН+ ДН-
СД1 муж. 47,22±1,90 46,38±1,60 18,51±1,68 11,07±1,23
жен. 52,15±2,32 55,14±2,64 21,25±1,68 15,12±1,68
СД2 муж. 70,08±0,78 69,85±0,26 13,25±0,42 8,96±0,22
жен. 72,16±0,36 74,04±0,16 15,0±0,54 11,28±0,25
Продолжительность жизни после установления диагноза СД у больных СД1, осложненным ДН, составила 20,12±1,32 лет, а у больных СД1 без этого осложнения - 12,8±1,02 лет. То есть при несколько большей средней продолжительности жизни у больных без ДН отмечается гораздо меньшая продолжительность жизни от времени диагностики диабета по сравнению с больными, у которых она имеется. Этот феномен можно объяснить тем, что средний возраст развития СД1 у больных с ДН меньше, чем у больных СД1 без нее (25,31±0,32 и 29,74±0,18 лет соответственно). Лица с ДН, заболев в более молодом возрасте, прожили достаточно долго до того, как она развилась. Так как группа больных СД1 без ДН включает довольно большое число случаев заболевания СД после 30 лет, возможно, в патогенезе развития диабета у этих пациентов, наряду с аутоиммунным компонентом, имеется инсулинорезистентность, что повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний; в связи с этим больные этой группы могли умереть раньше от острой сердечно-сосудистой патологии. Выявленные закономерности отмечались как у мужчин, так и у женщин.
Продолжительность жизни после установления диагноза диабета у больных СД2, осложненным ДН, была 14,5±0,42 лет (у мужчин - 13,25±0,42, у женщин - 15±0,54). Это также несколько больше, чем в целом у больных СД2 (10,82±0,11 лет, у мужчин - 9,19±0,21 лет, у женщин - 11,45±0,13 лет) и у больных СД2 без ДН (10,64±0,19 лет) (табл. 2). Это можно объяснить тем, что до ДН доживают не все пациенты с СД2, а только те, которые не умерли ранее от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, занимающих ведущее место в смертности населения.
Пятилетняя выживаемость у больных СД1 после регистрации ДН составляла 77,2%, причем у женщин она была существенно ниже, чем у мужчин: 61,8 и 87,9% соответственно (рис. 1). Вероятно, причиной худшей выживаемости молодых женщин с СД1 и ДН можно считать наступление беременности, что может способствовать прогрессированию ДН, а также анато-мо-физиологические особенности строения мочевой
системы (короткую уретру по сравнению с мужчинами), что повышает риск присоединения мочевой инфекции.
Рис. 1. Пятилетняя выживаемость больных сахарным диабетом в целом и с диабетической нефропатией
У больных СД2 пятилетняя выживаемость после регистрации ДН составила 69,7%, у женщин этот показатель был выше, чем у мужчин: 71,7 и 62,2% соответственно. Большая выживаемость женщин может быть связана с меньшей продолжительностью жизни мужчин в целом как с сахарным диабетом, так и без него. Женщины, больные СД2, - в основном недетородного возраста, поэтому беременность как фактор, способный спровоцировать прогрессирование ДН, не имеет такого значения, как при СД1.
Доля хронической почечной недостаточности в структуре смертности у больных СД1, согласно данным Регистра, в Московской области составляет 16,4%, причем у больных СД1, заболевших в возрасте до 30 лет, она еще больше - 22,9% (рис. 2): у них ХПН
стоит на первом месте среди причин смерти, что еще раз подтверждает важность раннего выявления ДН и своевременного ее лечения. При СД2 доля ХПН как причина смерти составляет 1,5% и занимает пятое место среди причин смерти от сахарного диабета после сердечно-сосудистых заболеваний и гангренозного сепсиса. Учитывая, что распространенность СД2 почти в 10 раз больше, чем СД1, абсолютное число больных СД2, умерших вследствие ХПН (324) превышает число больных СД1, умерших по этой же причине (140).
Рис. 2. Причины смерти больных СД1 в зависимости от возраста возникновения заболевания
ВЫВОДЫ
Летальность больных СД, у которых зарегистрирована ДН, превышает летальность без нее при СД1 в 2,5 раза, при СД2 - в 2 раза.
Средняя продолжительность жизни у больных СД с ДН немного ниже, чем без нее. У женщин, больных СД1, наличие ДН ведет к снижению продолжительности жизни на 3 года, при СД2 - на 1,9 лет по сравнению с женщинами больными СД без ДН. У мужчин с этим осложнением не отмечено снижения продолжительности жизни по сравнению с мужчинами без него.
У женщин, больных СД1, пятилетняя выживаемость после регистрации ДН на 26,1% ниже, чем у мужчин (61,8 и 87,9% соответственно). При СД2 пятилетняя выживаемость после установления диагноза ДН у женщин выше, чем у мужчин (71,7 и 62,2% соответственно).
ХПН является ведущей причиной смерти у больных СД1, заболевших до 30 лет, она составляет 22,9% от всех причин смерти. При СД2 ХПН занимает пятое
место после хронической сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, ОНМК и гангренозного сепсиса. Абсолютное число больных СД2, имеющих ХПН, составило 324 человека за 5 лет, что в 2,3 раза больше, чем при СД1.
Большой «вклад» ДН в показатель летальности больных СД1 и СД2 диктует необходимость проведения мероприятий по раннему выявлению и профилактике этого осложнения у больных диабетом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Губкина В.А., Древаль А.В., Ватазин А.В. и др. Нефро-логическая помощь больным сахарным диабетом в Московской области в 2003-2006 годах // Эпидемиологическая ситуация по сахарному диабету в Московской области в 2005-2006 годах. М.: ЭЛЕКС-КМ, 2008. С.33-44.
2. Дедов И.И., Викулова О.К., Сухарева О.Ю., Сунцов Ю.И. Скрининг диабетической нефропатии в Российской Федерации // Шестакова М.В., Дедов И.И. (ред.). Сахарный диабет и хроническая болезнь почек. Глава 4.2. М.: Мед. информ. агентство, 2009. С.40.
3. Нефропатии. Инсулинотерапия при диабетической нефропатии. http://intera. org.ru/lechenie/angio_i_nei-ropatii/nefropatii/
4. Сунцов Ю.И., Викулова О.К., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия // Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Шестакова М.Н. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки качества лечебной помощи больным / по результатам 5-летней деятельности научно-практического проекта «Мобильный диабет-центр». М., 2008. С.27.
5. Шамаева Е.И., Шестакова М.В., Ким И.Г. и др. Трансплантация почки - оптимальное лечение больных сахарным диабетом 1-го типа с терминальной хронической почечной недостаточностью // Тер. архив. 2007. №6. С.40-44.
6. Шамахалова М.Ш., ЧугуноваЛ.А., Шестакова М.В. Особенности клинической картины лечения диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа // Сахарный диабет. 1999. №4. С.38-45.
7. Шестакова М.В., Дедов И.И. Эпидемиология диабетической нефропатии при сахарном диабете. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек. М.: Мед. информ. агентство, 2009. С.36-39.
8. Шестакова М.В., Лепетухин А.Е., Кварацхелия М.В. и др. Ведение больных сахарным диабетом с терминальной хронической почечной недостаточностью на диализе. Методические указания № 2004/38. М., 2004. 62 с.
9. Воспроизводство населения на территории Московской области за 2007 год. Статистический сборник. М., 2008. 291 с.
10. IDF diabetes atlas. International diabetes federation. Fourth edition. Brussels, 2010. P.22-23.
