CC BY
53
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 22008
УДК 616.517-06:616.995.122.21-085:615.284:616.36.37: 615.065
С.А. Хардикова, К.А. Савкина, Н.Ю. Куранова, Э.И. Белобородова, М.И. Калюжина
E-mail: [email protected]
ВЛИЯНИЕ ДЕГЕЛЬМИНТИЗАЦИИ НА СОСТОЯНИЕ
ПАНКРЕАТОГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКИМ ОПИСТОРХОЗОМ
ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, г Томск
В различных регионах России клиника, течение и исход псориаза имеют свои особенности. Для региона Западной Сибири характерна высокая ин-вазированность населения описторхозом (76-100%) [1]. Описторхозная инвазия отягощает и осложняет течение хронических заболеваний, в результате чего
реализуется более тяжелая форма микст-болезни [2, 3]. Лечение больных с сочетанной патологией представляет большие трудности. В связи с этим проблема лечения псориаза, протекающего в природном очаге описторхоза, продолжает оставаться актуальной. Как при хроническом описторхозе, так и при псориазе пан-креатогепатобилиарная система вовлекается в патологический процесс [4-8]. Однако до настоящего времени нет данных о динамическом наблюдении (в течение 12 месяцев) влияния эффективной дегельминтизации на клинико-функциональное состояние панкреа-тогепатобилиарной системы при микст-патологии.
Цель исследования: оценить влияние дегельминтизации на состояние панкреатогепатобилиарной системы у больных псориазом на фоне хронического описторхоза.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 130 больных. У 60 больных (38 мужчин, 22 женщины) 1-й группы псориаз протекал в сочетании с ХО. У 40 больных (25 мужчин, 15 женщин) 2-й группы (сравнения) псориаз протекал без гельминтоза. Средний возраст больных в основной группе составил 33,4±1,18 лет, в группе сравнения -32,7±1,13 лет. В 3-ю группу вошли 30 больных ХО. Для суждения о нормальных параметрах изучаемых
показателей исследовано 15 здоровых лиц (контрольная группа). В 1-й группе преобладали больные с прогрессирующей стадией псориаза - 45 (75%), лишь у 15 (25%) больных была стационарная стадия, а во 2-й группе - 29 (72,5%) и 11 (27,5%) соответственно. Продолжительность псориаза как в основной, так и в группе сравнения составила 9 лет. В 1-й группе вульгарный псориаз отмечен у 36 (60%) больных; экссудативный - у 24 (40%); распространенный псориаз - у 46 (76,7%); ограниченный - у 14 (23,3%). Осенне-зимний тип определен у 30 (50%) пациентов; весенне-летний - у 11 (18,3%); смешанный тип - у 19 (31,7%). В группе сравнения вульгарный псориаз был у 34 (85%); экссудативный - у 6 (15%). Локализованные формы - у 25 (62,5%); распространенные - у 15 (37,5%). Осенне-зимний тип - у 21 (52,5%); весенне-летний - у 13 (32,5%); смешанный - у 6 (15%). Диагноз описторхоза подтверждался наличием яиц описторхисов в желчи и кале, а также иммунофер-ментным анализом сыворотки крови на антитела к описторхисам. У всех пациентов имела место средняя степень интенсивности инвазии (по данным исследования кала химико-седиментационным методом).
Для оценки состояния поджелудочной железы исследовалась ее инкреторная и внешнесекреторная функции. Инкреторная функция поджелудочной железы оценивалась по уровню панкреатических гормонов (инсулина, глюкагона и С-пептида) в сыворотке крови радиоиммунологическим методом. Экскреторную функцию поджелудочной железы оценивали с помощью определения количества панкреатических ферментов (амилазы и липазы) в сыворотке крови биохимическим методом. Протеолитическую способность поджелудочной железы определяли по РАВА-тесту (процент мочевой экскреции параами-нобензойной кислоты - ПАБК) [9]. Об амилолити-ческой способности судили по данным качественного копрологического исследования. О степени стеатореи судили по величине потери жира с калом по методу Камера [10]. Для уточнения панкреатического гене-за стеатореи всем больным параллельно проводили пробу с Д-ксилозой [11]. О желчевыводящей системе судили по хроматическому минутированному дуоденальному зондированию по методике В.А. Галкина и В.А. Максимова [12]. Всем пациентам проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.
Для уточнения роли описторхозой инвазии в генезе органных поражений, а также определения эффективности проведения антигельминтной терапии изучена динамика показателей функционального состояния поджелудочной железы и желчевыводящей системы через 12 месяцев после дегельминтизации. Статистический анализ полученных цифровых данных проводили при помощи статистической программы «Биостатистика 4.03» [13]. Количественные данные представлены в виде М±т (среднее±стандартная ошибка среднего). Статистическую значимость разли-
чий между двумя количественными показателями при нормально распределенной совокупности оценивали, используя двусторонний вариант критерия Стьюден-та (1). Для выявления различий между группами по выделенным качественным градациям какого-либо признака использовался критерий 2. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Силу связи между изучаемыми количественными нормально распределенными показателями и ее направленность выражали через коэффициент корреляции Пирсона (г). Коэффициент ранговой корреляции Спирмена рассчитывали при анализе порядковых признаков (гз).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В ряде случаев ХО у больных псориазом может протекать бессимптомно, однако при целенаправленном исследовании этой категории больных выявлены симптомы вовлечения в патологический процесс панкреатогепатобилиарной системы: боли в правом подреберье (58,3%), горечь во рту (15%), изжога (21,6%), тошнота (58,3%), отрыжка (30%), нарушение опорожнения кишечника в виде поносов (43,3%), запоров (26,6%), чередование поносов с запорами (25%), вздутие живота (41,6%). При объективном осмотре на вовлечение билиарной системы и поджелудочной железы в патологический процесс указывало наличие болей при пальпации в правом подреберье (31,7%), в эпигастрии (15%), в левом подреберье (25%), болезненность в точке Мейо-Робсона (16,7%), в точке Кача (35%) и Малле-Ги (25%), симптомы хронического холецистита (пузырные, сегментарные; 81,7%), небольшое увеличение печени (41,7%). В группе сравнения эти симптомы отмечались значительно реже (приблизительно в 2 раза). На УЗИ обнаружено уплотнение и утолщение стенок желчных протоков, контуры внутрипеченочных желчных протоков были не четкими, размытыми, что обусловливало неоднородную эхогенность структуры печени; неровности контуров поджелудочной железы, усиление и неоднородность эхосигналов у больных основной группы (71,7%). Вовлечение поджелудочной железы в патологический процесс проявлялось не только клинически, но и нарушением ее функций. Так, изучение инкреторной функции поджелудочной железы у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом выявило ее нарушения в виде статистически значимого снижения секреции гормонов поджелудочной железы: инсулина, глюкагона и С-пептида. В основной группе больных содержание инсулина в сыворотке крови было 7,76±1,12 мкЕД/мл, что статистически значимо отличалось от уровня инсулина в группе сравнения (13,33±1,11 мкЕД/мл, р<0,05) и группе контроля (15,6±1,57 мкЕД/мл, р<0,05). Уровень глюкагона у пациентов основной группы составил 110,11±7,23 пг/мл и уровень С-пептида - 0,93±0,17 нг/мл, что статистически значимо ниже, чем в группе контроля (138,9±8,72 пг/мл, р<0,05 и 2,06±0,27 нг/мл, р<0,05 соответственно).
Была выявлена обратная корреляционная взаимосвязь между площадью поражения кожи и уровнем инсулина, в сыворотке крови С - пептида и глюкагона (гз = 0,428; гз = - 0,397; гз = - 0,523; р<0,05).
При изучении внешнесекреторной функции поджелудочной железы установлено нарушение амило-литической, протеолитической и липолитической активности железы. Нарушение амилолитической функции проявлялось снижением уровня амилазы у пациентов основной группы (14,73±1,07 г/л) в сравнении с группой контроля (30,12±1,03, р<0,05) и группой больных псориазом без гельминтоза (18,73±1,05, р<0,05). Также по данным качественного копрологического исследования выявлены такие симптомы, как креаторея, стеаторея и амилорея, сопровождающиеся наличием йодофильной микрофлоры, что свидетельствует о наличии синдрома недостаточности панкреатического переваривания. Стеаторея по методу Камера выявлена у больных всех исследуемых групп. Причем стеаторея в группе больных псориазом на фоне хронического описторхоза, статистически значимо выше (10,13±0,41 г/сут), чем у больных псориазом без инвазии описторхисов (7,08±0,25 г/сут; р<0,001), у больных ХО (4,84±0,20 г/сут; р<0,001) и здоровых лиц (2,5±0,04 г/сут; р<0,001). Мочевая экскреция Д-ксилозы у больных всех исследуемых групп (0,93±0,02 г/5 ч; 1,18±0,01 г/5 ч; 1,3±0,04 г/5 ч) статистически значимо снижена в сравнении с группой контроля (р<0,001), что говорит о наличии синдрома мальабсорбции. Следовательно, имеет место смешанный характер патологического процесса с поражением поджелудочной железы и вовлечением тонкой кишки.
Подтверждением нарушения протеолитической функции служат данные РАВА-теста. Установлено, что процент мочевой экскреции ПАБК статистически значимо ниже у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом (37,12±4,11%) в сравнении с группой контроля (62,31±5,28%; р<0,001) и группой сравнения (59,25±3,12%; р<0,001).
Исследуя липолитическую активность поджелудочной железы, установлено, что уровень липазы у пациентов основной группы составил 92,64±8,63 ЕД/л, что статистически значимо ниже в сравнении с показателем у больных псориазом без описторхоза (121±5,14 ЕД/л; р<0,05), у больных ХО (132,04±8,67 ЕД/л; р<0,01) и группой здоровых лиц (142,01±7,61 ЕД/л; р<0,01).
Получена обратная корреляционная зависимость между площадью поражения кожи с уровнем липазы в сыворотке крови и уровнем мочевой экскреции ПАБК (гз = - 0,44; гз = - 0,53; р<0,05). Положительная корреляционная взаимосвязь установлена с величиной потери жира по методу Камера (гз = 0,463; р<0,05).
По данным хроматического минутированного дуоденального зондирования, у всех пациентов выявлена дискинезия желчного пузыря по гипомоторному типу: пузырная желчь истекала в большом объеме
(101,6±5,6 мл; р<0,001), и время ее истечения было удлинено (39,7±3,1 мин; р<0,001) по сравнению со здоровыми лицами (табл. 3). Выявлена гипотония сфинктера Одди.
Таким образом, установлено, что нарушение клинико-функционального состояния поджелудочной железы и желчевыводящей системы наиболее выражено у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом, чем у больных псориазом без инвазии описторхисов. Поэтому представлялось важным оценить влияние дегельминтизации на показатели инкреторной и внешнесекреторной функций поджелудочной железы и желчевыводящей системы у больных с микст-патологией.
Таблица 1
Динамика показателей инкреторной функции поджелудочной железы у больных псориазом на фоне хронического описторхоза через 12 месяцев
Инсулин, (мкЕД/мл) Глюкагон, (пг/мл) С-пептид, (нг/мл)
Исходные данные, п=43 7,21±1,15 Л 101,6±6,23 Л 0,93±0,17 Л
После дегельминтизации, п=43 11,05±1,22 *Л 118,11±5,13 *Л 1,26±0,21 *Л
Здоровые лица, п=15 15,6±1,57 138,9±8,72 2,06±0,27
Примечание: * - статистически значимые различия с исходными показателями (* - р < 0,05); л - статистически значимые различия с показателями здоровых лиц (л - р<0,05).
Как видно из представленных в табл. 1 данных, средний уровень инсулина статистически значимо повысился после дегельминтизации (р<0,05). Сравнительный анализ уровня глюкагона показал статистически значимое повышение этого гормона у обследуемых больных после проведения дегельминтизации (р<0,05; табл. 1). Уровень С-пептида после дегельминтизации также статистически значимо превышал уровень этого гормона до проведения дегельминтизации (р<0,05; табл. 1). Таким образом, нами выявлено, что степень выраженности изменений инкреторной функции поджелудочной железы имела отрицательную динамику в течение 12 месяцев персистенции описторхозной инвазии в отличие от гельминтологически излеченных больных, у которых наблюдалась стабилизация псориатического процесса.
Что же касается внешнесекреторной функции поджелудочной железы, то уровень ферментов поджелудочной железы: амилазы и липазы у больных после дегельминтизации статистически значимо превышает аналогичные показатели до проведения дегельминтизации (р<0,05; табл. 2). Как видно из
Таблица 2
Динамика показателей внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных псориазом на фоне хронического описторхоза через 12 месяцев
Амилаза, (г/л) Липаза, (ЕД/л) РАВА-тест, % Потери жира с калом (метод Камера), (г/сут) Мочевая экскреция Д-ксилозы, (г/5 ч)
Исходные данные, 14,12±1,07 93,52±8,63 34,0±3,72 11,56±0,54 0,91±0,11
п=43 Л Л Л Л Л
После дегель- 21,23±1,46 118,3±6,23 45,65±4,63 6,34±1,12 1,24±0,02
минтизации, п=43 *Л *Л *Л *Л *Л
Здоровые лица п=15 30,12±1,03 142,01±7,16 62,31±5,28 2,5±0,04 1,66±0,02
Примечание: * - статистически значимые различия с исходными показателями (* - р<0,05), Л - статистически значимые различия с показателями здоровых лиц (л - р<0,05).
Таблица 3
Динамика показателей пузырной желчи у больных псориазом на фоне хронического описторхоза через 12 месяцев
Объем пузырной желчи (мл) Время истечения пузырной желчи (мин)
Исходные данные (п=50) 101,6±5,6** 39,7±3,1**
После дегельминтизации (п=50) 67,9±3,7*& 25,8±1,7*&
Здоровые лица (п=30) 56,6±1,5 20,8±0,6
Примечание: * - статистически значимые различия с группой контроля (* - р<0,05; ** - р<0,001); & - статистически значимые различия с группой больных псориазом в сочетании с ХО (& - р<0,001).
представленных в табл. 2 данных, экскреторная недостаточность поджелудочной железы по величине стеатореи, выявленной методом Камера, имела статистически значимо более низкие показатели потери жира с калом после курса антигельминтной терапии у обследованных больных (р<0,05). Уменьшилась выраженность степени синдрома мальабсорбции у пациентов после антигельминтной терапии, что подтверждается увеличением мочевой экскреции Д
- ксилозы (р<0,05). Протеолитическая активность поджелудочной железы у больных повышалась после дегельминтизации, что подтверждалось статистически значимым повышением процента мочевой экскреции ПАБК (РАВА - тест; р<0,05; табл. 2). Таким образом, дегельминтизация больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом способствует улучшению внешнесекреторной функции поджелудочной железы, что положительно сказывается на показателях полостного пищеварения желудочно-кишечного тракта и уменьшении синдрома мальабсорбции.
Через 12 месяцев наблюдения, по данным фракционного дуоденального зондирования, объем пузырной желчи (67,9±3,7 мл) и время ее истечения (25,8± 1,7 мин) статистически значимо улучшились (р<0,001) по сравнению с показателями до дегельминтизации, однако не достигли нормального уровня (табл. 3).
Положительный эффект дегельминтизации был подтвержден результатами лабораторных исследований. Динамическое исследование показателей инкреторной и внешнесекреторной функции поджелудочной железы и желчевыводящей системы, проведенное через 12 месяцев после дегельминтизации, выявило статистически значимое повышение этих показателей, хотя они не достигли уровня аналогичных показателей здоровых лиц, что говорит о сохранении структурных изменений в паренхиме поджелудочной железы и билиарной системы даже на фоне резидуального описторхоза, но в функциональном отношении - в меньшей степени выраженности.
Следовательно, гельминтологическое излечение через год после проведения дегельминтизации у больных псориазом в сочетании с хроническим опистор-хозом оказывает положительное влияние на самочувствие пациентов, проявляющееся в уменьшении субъективных жалоб, статистически значимом улучшении показателей инкреторной и внешнесекреторной функций поджелудочной железы и желчевыводящей системы, а также способствует регрессу псориатических проявлений.
ВЫВОДЫ
1. В группе больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом показатели инкреторной и внешнесекреторной функций поджелудочной железы и желчевыводящей системы через 12 месяцев наблюдения ухудшаются, а в группе пролеченных больных нет статистически значимого ухудшения этих показателей.
2. В результате эффективной дегельминтизации у больных псориазом в сочетании с хроническим
описторхозом получено улучшение функционального состояния панкреатогепатобилиарной системы, что способствует улучшению клинического течения псориаза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Локтева И.М. Описторхоз: Эпидемиология, клиника, лечение и профилактика // Журнал практического врача.
- 1997. - № 2. - С. 19-29.
2. Непомнящих Г.И., Хардикова С.А., Айдагулова С.В., Лапий Г.А. Псориаз и описторхоз: морфогенез гастроин-тестинопатии. -М.: Издательство РАМН, 2003. - 175 с.
3. Хардикова С.А., Белобородова Э.И., Пестерев П.Н. Псориаз, кишечное всасывание (особенности при сочетании с описторхозом). - Томск: Изд-во НТЛ, 2000. - 120 с.
4. Полканов В.С. Функциональное состояние поджелудочной железы у больных псориазом // Актуальные вопросы дерматовенерологии. - М., 1991. - С. 9-13.
5. Трутнев Д.Б., Дрыжаков А.И. Кожная патология у пациентов гастроэнтерологического отделения // Вестник дерматологии и венерологии. - 2003. - № 3. - С. 32-33.
6. Судакова О.Г. Клиническое течение и терапия псориаза в сочетании с хроническими вирусными гепатитами: Дис. ... канд. мед. наук. - Иркутск, 2005. - 114 с.
7. Балтабаев М.К., Хамидов Ш.А., Валиханов У.А., Хамидов Ф.Ш. Псориаз и метаболизм желчных кислот // Вестник дерматологии и вкенерологии. - 2005. - № 4.
- С. 25-28.
8. Калюжина М.И., Калюжин О.В., Калюжин В.В., Шкалев М.В. Резидуальный описторхоз. М.: Изд-во РАМН, 2004.
- 216 с.
9. Сакович М.Н. Диагностика и лечение хронических болезней поджелудочной железы. - Минск: «Беларусь», 1999. - 173 с.
10. Van de Kamer J.H., Borrel Huinink H., Weijers H.A. Rapid method for the determination of fat in feces. //J. Biol. Chem.
- 1949. - Vol. 177. - P. 347-355.
11. Chrictiansen P. A., Kirsner J.B., Ablaza J. D-xylose and its use in the diagnosis of malabsorptive states // Am. J. Med.-1959. - Vol. 27. - № 3. - P. 443-453.
12. Галкин В.А., Максимов В.А. Клинико-лабораторные методы диагностики хронического некалькулезного холецистита: Методич. рекомендации. - М., 1980. - 23 с.
13. Гланц С. Медико-биологическая статистика // Пер. с англ. - М.: Практика, 1999. - 459 с.
INFLUENCE OF DEHELMINTHIZATION ON THE STATUS OF PANCREATOHEPATO-BILIARY SYSTEM IN PATIENTS HAVING PSORIASIS COMBINED WITH CHRONIC OPISTHORCHIASIS
S.A. Khardikova, K.A. Savkina, N.Yu. Kouranova, E.I. Beloborodova, M.I. Kalyuzhina
SUMMARY
Results of the assessment of the influence of de-helminthization on the state of pancreatohepatobi-
liary system in patients with psoriasis combined with chronic opisthorchiasis are presented in the article. We examined 130 patients including 60 patients with psoriasis combined with chronic opisthorchiasis. Dynamic follow-up was carried out during 12 months. Negative dynamics of the values of pancreatic incre-tory and excretory functions and biliary system was observed in patients with psoriasis combined with chronic opisthorchiasis in 12 months of the follow-up compared to patients who were cured from helmintha-sis who showed no significant negative changes. It is concluded that effective dehelminthization results in the improvement of pancreatohepatobiliary functional status and clinical course of psoriasis.
Key words: psoriasis, opisthorchiasis, pancreatic hepatobiliar system, dehelminthization.
УВАЖАЕМЫЕ
АВТОРЫ
РУКОПИСЕЙ,
ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ В «СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ»!
С целью повышения оперативности взаимодействия между редакцией «СМЖ» и авторами с 2003 г. в каждой рукописи должен указываться электронный адрес (e-mail) лица, ответственного за переписку с редакцией «СМЖ».
Обработка рукописей без e-mail задерживает её публикацию в очередных номерах.
Приоритет в публикации рукописей отдается авторам, имеющим текущую годовую подписку на «СМЖ».
Переписка с авторами осуществляется по e-mail: [email protected]
