CC BY
33
С.М. Черенько, Г.В. Бандура
ВПЛИВ БРАКУ В1ТАМ1НУ D НА ПЕРЕБ1Г ЗАХВОРЮВАННЯ ТА РАННЬОГО ПООПЕРАЦ1ЙНОГО ПЕР1ОДУ У ХВОРИХ НА ПЕРВИННИЙ Г1ПЕРПАРАТИРЕОЗ
Украгнський науково-практичний центр ендокринног xipypeii, трансплантацп ендокринних оргатв i тканин МОЗ Украгни, Кигв
ВСТУП
Секретя паратгормону (ПГ) прищитоподiбними залозами (ПЩЗ) регулюеться безпосередньо сиро-ватковою концентращею iонiзованого кальцiю. Дiю ПГ спрямовано на збтьшення концентраци кальцiю у поза^тиннш рiдинi через стимуляцiю виходу кальфю та фосфатiв iз ккткового матриксу, приско-рення реабсорбцп каль^ю в нирках i збiльшення нирками продукцп метаболiту вiтамiну Э3 - 1,25-дигiдроксихолекальциферолу (кальцитрiолу), який забезпечуе всмоктування кальщю в кишечнику. Тому пперпродук^я ПГ призводить до пщвищення рiвня кальцiю в кровi [1, 4, 6].
Якщо дана послщовнкть реакцiй вщбувати-меться на ™ дефiциту вiтамiну Э i зниження всмоктування кальцiю в кишечнику, наслщком цього буде недостатнш рiвень кальцiю в плазмi кровi та компенсаторна гiперпродукцiя ПГ. Така картина спо-стерiгаеться у пащешчв iз хронiчною хворобою нирок (ХХН), у яких не вщбуваеться утворення кальцитрюлу внаслiдок зниження синтезу активую-чого ферменту a-1-гiдроксилази, що е елементом патогенезу вторинного пперпаратиреозу за ХХН [1, 7].
Кл^чна оцiнка ситуацп у пацiентiв без ХХН або шших iстотних причин для недостатнього всмоктування кальщю (целiакiя, операцм на кишечнику, зовышньосекреторна недостатнiсть пщшлунковоТ залози тощо), у яких виявляеться пщвищення рiвня ПГ у кровi, нормальний рiвень сироваткового кальцю та вiдсутнiсть вiзуалiзацií збшьшеноТ при-щитоподiбноí залози, е серйозною проблемою. Дане поеднання симптомiв можливо як для нор-мокальцiемiчного варiанта первинного ппер-паратиреозу (ПГПТ), так i для гiповiтамiнозу Э, а також шших бшьш рiдкiсних стаыв [5].
Для диференцшноТ дiагностики мiж нормо-кальцiемiчним варiантом ПГПТ i вторинним гiперпаратиреозом, якi виникли внаслщок ппо-вiтамiнозу Э, можливо проведення проби з призна-
ченням в^амшу D або його активних метаболтв, таких як альфа-кальцидол, що у хворих i3 ПГПТ призводить до виникнення легко!' пперкальщеми i3 незмiнно пiдвищеним рiвнем ПГ, а у пащешчв з iзольованим ппов^амшозом D - до вiдновлення нормального рiвня ПГ i3 нормальним або верхньо-нормальним рiвнем кальцiю в кровi [3, 7].
Данi мiркyвання сприяли впровадженню в клiнiчнy практику визначення рiвня вiтамiнy D на додаток до стандартно''' схеми обстеження хворих i3 пщозрою на ПГПТ. В Украшському науково-прак-тичному центрi ендокринно''' хiрyрп'', трансплантацп ендокринних оргаыв i тканин МОЗ Укра'ни визначення рiвня вiтамiнy D (25-OH) «total» введено у протокол передгосттального обстеження пащет1в iз пiдозрою на ПГПТ з 2012 року. За даний перюд виконано 216 дослщжень, у тому чи^ у 24 пащетчв, прооперованих iз приводу ПГПТ. У деяких пащет1в дослiдження рiвня вiтамiнy D не могло бути виконано з економiчних причин.
Мета роботи - визначення впливу дефщиту в^амшу D на кл^чний перебiг захворювання i ран-нього пооперацшного перiодy у пацiентiв iз ПГПТ.
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
Патентам iз помiрним пiдвищенням рiвня ПГ у кровi (до 150 пг/мл, норма 15-65 пг/мл) i нормальним або субнормальним рiвнем юшзованого кальцiю на передгоспiтальномy етапi додатково визначали рiвень вiтамiнy D, а також рiвнi сечовини та креатиншу у сироватцi кровi для виключення порушення функцГ'' нирок. Пацiентам щеТ групи при-значали альфа-кальцидол у дозi 1-2 мкг/добу термiном на 2 мкяц з подальшим контролем рiвнiв ПГ та iонiзованого кальщю у сироватцi кровi. За результатами наших спостережень, у пащетчв iз вихiдною недостатнiстю вiтамiнy D без порушення функцп нирок пiсля курсу терапп альфа-кальцидо-лом рiвень ПГ у кровi значно знижувався, а рiвень iонiзованого кальцiю залишався в межах нормаль-
СТАТТ1
них значень (1,05-1,3 ммоль/л). Даний стан роз-цiнювали як вторинний пперпаратиреоз, i стратегiя ведення цих пащешчв полягала в динамiчному спостереженн з продовженням терапи препаратами вггамшу Э.
У пацiентiв iз вихiдним ПГПТ курс терапи альфа-кальцидолом привiв до пiдвищення рiвня юш-зованого кальцiю у кров^ а рiвень ПГ залишався близьким до вихщного, i лiкувальна тактика полягала в детальшшому лабораторному обстеженш пацiента iз проведенням вiзуалiзацiйних тестiв i подальшим хiрургiчним л^уванням. Останне перед-бачало ревiзiю вах ПЩЗ iз видаленням патологiчно змЫено''' залози (залоз) [2]. Саме цю групу пацiентiв обстежували бiльш детально.
Пащешчв розподiлили на 2 групи: 1-у групу склали 24 особи, проопероваш з приводу ПГПТ, вком вщ 18 до 49 роюв, без порушення функци нирок i з вихiдною недостатнiстю вiтамiну Э (серед-ня концентрацiя 11 ±5 нг/мл; розмах 3-27 нг/мл; норма 30-100 нг/мл). Усього обстежено 27 пащетчв, з яких лише у трьох (11,1%) рiвень вггамшу Э був бтя нижньо'Г межi норми (32-37 нг/мл). У 17 пащетчв (70,8%) першо'Г групи проводили курс терапГГ аль-фа-кальцидолом за 1 мкяць перед оперативним лiкуванням, у решти - за 1-4 днi перед опера^ею.
Другу групу склали 57 пащетчв, прооперованих iз приводу ПГПТ, вком вiд 19 до 54 роюв, без порушення функци нирок i невiдомим рiвнем вггамшу Э перед операцiею. Курсу терапи альфа-кальцидолом перед хiрургiчним лiкуванням у цих пащешчв не проводилося. У пооперацшний перiод усiм патентам призначали препарати кальцiю в дозi 10002000 мг/добу в комбшацп з альфа-кальцидолом 1 мкг/добу, а також внутршньовенне введення 30-40 мл розчину хлористого кальщю 10% або 80-100 мл 10% розчину кальцю глюконату за умов зниження рiвня кальцiю нижче вiд норми та недостатньо''' кл^чно''' ефективностi таблетованих форм кальцю
Статистичну обробку результатiв проводили на даному етап лише для окремих показниюв iз вико-ристанням критерю Фiшера-Стьюдента у зв'язку з недостатнктю вибiрки 1-'' групи, хоча певн тенденцГ'' було простежено.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Основними показниками радикальносп оперативного лкування пацiентiв iз ПГПТ е падiння рiвня ПГ та юызованого кальцiю у першi години або добу по операци порiвняно з передоперацiйними зна-ченнями. У переважно''' бiльшостi пацiентiв рiвень
ПГ опускався нижче вiд 10-15 пг/мл, що розци нювалося як позитивний результат. I в першм, i в другiй групi прооперованих па^ен^в ця динамiка ПГ була присутня (95,8% i 96,4% вщповщно).
Щодо iонiзованого кальцiю зареестровано суттевi вiдмiнностi в динамiцi зменшення його рiвня у пооперацiйний перiод у па^ен^в дослiджуваних груп. Слiд зазначити, що зниження рiвня юш-зованого кальщю з розвитком клЫчно''' картини ппокальщеми аж до судомного синдрому було очкуваним i ранiше розцшювалося нами як позитивний результат радикального оперативного л^ування. Пороте ц симптоми iстотно погiршували якiсть життя пащенлв у раннiй пооперацiйний перюд i затримували реабiлiтацiю хворих.
Серед па^ен^в друго''' групи, яким не визначали рiвень вiтамiну Э i не призначали курс превентивно''' терапи альфа-кальцидолом, пiсля операци у 87,7% випадюв вiдбулося значне зниження рiвня юш-зованого кальцiю з розвитком клЫчно''' картини гiпокальцiемГ'' на ™ терапГ'' таблетованими препаратами кальцю У пацiентiв щеТ групи тривалкть курсу внутрiшньовенних iнфузiй розчинiв каль^ю становила 3-12 днiв по операци (у середньому 5,7 доби).
У пащен^в, у яких було заф^совано вихщну недостатнiсть вiтамiну Э i яким проводили л^ува-ння альфа-кальцидолом перед операщею, вщ-значено бiльш «гладкий» переб^ пооперацiйного перiоду. Рiвень юызованого кальцiю зрiдка знижу-вався нижче вщ 1,05 ммоль/л, а кл^чну картину гiпокальцiемГ'' (парестези) вiдзначено лише у 15,8% випадюв (р<0,05). Судомний синдромом не розви-нувся у жодного патента. Гiпокальцiемiю за вщ-носно короткий перiод (2-6 доби) було кутровано збiльшенням дозування таблетованих форм каль-цiю. Зокрема, збтьшували дозу альфа-кальцидолу до 2-3 мкг/добу, причому внутршньовены iнфузГ'' препаратiв каль^ю застосовували лише у 12,3% випадюв.
Деякi пацiенти, якi перенесли судомний синдром i вiдрiзнялися пiдвищеною емоцiйною ла-бiльнiстю, наполягали на продовженн лiкування у стацiонарi у зв'язку з боязню розвитку чергового нападу судом, чого не вщбувалося у па^ен^в, яким було проведено курс терапи альфа-кальцидолом перед операщею, тобто у тих па^ен^в, у яких рiвень вiтамiну Э було нормалiзовано шляхом нацтено''' замкно''' терапи. Результатом стала швидша реа-б^тащя хворих, чiткiший контроль динамiки юшзованого кальцiю у пооперацiйний перiод i зменшення часу перебування пацiентiв у стацюнарг
ВИСНОВКИ
1. Введення у стандартну схему обстеження па-щетчв iз пiдозрою на ПГПТ визначення рiвня вiтамiнy D на передгосттальному етапi дае можливкть уникнути даремних операцiй у хво-рих iз легким вторинним пперпаратреозом на тлi недостатностi вiтамiнy D.
2. 1нформафя про наявнiсть браку вп"амшу D дае можливiсть чп"юше контролювати та патогене-тично виправдано впливати на динамку рiвня юызованого кальцiю у кровi у пооперацмний перiод.
3. У пацiентiв зi встановленим дiагнозом ПГПТ, яким проводилася передоперацшна терапiя альфа-кальцидолом, пооперацiйний перюд перебiгае без виражено''' клЫчно''' картини ппокальфемГ'' та судомного синдрому, що знач-но прискорюе реабiлiтацiю хворих i мае чимале значення для хворих iз лабiльною психiкою. Це приводить також до скорочення перебування хворого у стацiонарi через вщсутнкть побою-вань розвитку виражено''' ппокальфемп за межами лiкyвального закладу.
Л1ТЕРАТУРА
1. Черенько С.М. Первичный гиперпаратиреоз: основы патогенеза, диагностики и хирургического лечения: монографiя. - Киев, 2011. - 148 с.
2. Хирургическая эндокринология: Руководство / Под ред. Калинина А.П. СПб.: Питер, 2004. - 960 с.
3. Дедов И.И., Рожинская Л.Я. и соавт. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение первичного гиперпаратиреоза // Остеопороз и остеопатии. - 2010. - № 1. - С. 13-18.
4. Heaney R.P. Vitamin D Endocrine Physiology // J. Bone and Mineral Res. - 2007. Vol. 22 (Suppl. 2). -P. 23-28.
5. Bikle D.D. Vitamin D Insufficiency / Deficiency in Gastrointestinal Disorders // J. Bone and Mineral Res. -2007. - Vol. 22 (Suppl. 2). - P. 34-37.
6. Souberbielle J.C., Bienaime F., Cavalier E., Cormier C. Vitamin D and primary hyperparathyroidism (PHPT) // Ann. Endocrinol. (Paris). - 2012. - Vol. 73, № 3. -P. 165-169.
7. Silverberg S.J. Vitamin D Deficiency and Primary Hyperparathyroidism // J. Bone and Mineral Res. -2007. - Vol. 22 (Suppl. 2). - P. 100-104.
Дата надходження до редакцп 10.08.2014 р.
РЕЗЮМЕ
Влияние дефицита витамина D на течение заболевания и раннего послеоперационного периода у больных первичным гиперпаратиреозом С.М. Черенько, Г.В. Бандура
Рассмотрена целесообразность и клиническое значение определения витамина D на догоспитальном этапе у пациентов с подозрением на первичный гиперпаратиреоз. Определение витамина D позволило избежать ненужных операций у пациентов с легким вторичным гиперпаратиреозом на фоне недостаточности витамина D. Информация о наличии недостаточности/дефицита витамина D позволила в послеоперационный период четче контролировать и патогенетически оправданно влиять на динамику уровня ионизированного кальция. Зарегистрированы существенные различия в динамике снижения уровня кальция в послеоперационный период у пациентов с известным уровнем витамина D, что положительно повлияло на реабилитацию этих больных и сократило время пребывания больных в стационаре.
Ключевые слова: первичный гиперпарати-реоз, хирургическое лечение, витамин D, реабилитация.
SUMMARY Effect of vitamin D deficiency on the clinical course of the disease and the early postoperative period in patients with primary hyperparathyroidism S. Cherenko, G. Bandura
By examining two groups of patients considered the feasibility and practical value of determining the level of serum vitamin D in patients with suspected primary hyperparathyroidism. Determination of vitamin D allows the avoidance of needless surgery in patients with mild secondary hyperparathyroidism in patients with vitamin D deficiency. Information about the existing deficiency of vitamin D allows more precise control and relevant affect the dynamics of ionized calcium in the postoperative period. Have been reported significant differences in the dynamics of serum calcium reduction in the postoperative period in patients with known levels of vitamin D, which has a positive impact on the rehabilitation of these patients in the postoperative period and reduced the length of hospital stay.
Key words: primary hyperparathyroidism, surgery, vitamin D deficiency, rehabilitation.
