Влияние дефицита массы тела на клиническое течение внебольничной пневмонии у военнослужащих в Республике Таджикистан Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Терапия

Влияние дефицита массы тела на клиническое течение внебольничной пневмонии у военнослужащих в Республике Таджикистан

Н.И. Мустафакулова, Д.С. Ахмедова, Т.И. Меликова

Кафедра внутренних болезней №3 ТГМУ им. Абуали ибни Сино

В настоящей работе представлены результаты исследования 250 призывников, страдающих внебольничной пневмонией (ВБП) различной степени тяжести, все мужчины молодого возраста - 18-23года (средний возраст 18,5±1,7 года). Пациенты были разделены на две группы: в 1 группу вошли 177 (70,8%) больных с дефицитом массы тела (ДМТ), во 2 группу - 73 (29,2%) пациента с нормальной массой тела (НМТ).

Больные обеих групп были разделены на 2 подгруппы по степени тяжести течения ВБП, согласно общепринятым критериям тяжести. Среди больных 1-ой группы лёгкое течение пневмонии было у 39 (22,0%) человек, среднетяжёлое - у 63 (35,5%) и тяжёлое - у 75 (42,3%) больных. Во 2-ой группе лёгкое течение заболевания отмечено в 25 (31,5%) наблюдениях, среднетяжёлое - в 31 (42,4%), тяжёлое - в17 (23,2%).

У военнослужащих с ДМТ клиническая картина отличалась тяжёлым течением, выраженным интоксикационным синдромом, угнетением показателей клеточного и увеличением гуморального иммунитета. Военнослужащие с ДМТ (45%) из многодетных семей (73%) в 2 раза чаще страдали осложнёнными формами ВБП по сравнению с больными без ДМТ.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, дефицит массы тела, недостаточность питания, военнослужащие

Актуальность. Внебольничная пневмония (ВБП) продолжает занимать лидирующее положение среди болезней органов дыхания в связи с высоким уровнем заболеваемости и смертности у лиц молодого возраста [1,2]. По данным академика РАМН А.Г.Чучалина, пневмония встречается у 315 человек на 1000 населения и приводит следующие данные: в России ежегодно болеют 1,5 млн. человек. Высокой остаётся смертность при ВБП - около 5% [3]. Проблема высокой заболеваемости ВБП остаётся актуальной и для военнослужащих (ВС) РФ. Заболеваемость пневмониями в ВБП за период с 1993 по 2009 год значительно возросла (с 4,1 до 20,4%о) среди рядового состава [4]. В связи с особенностью социально-экономической ситуации, сложившейся в стране за последние годы, в Вооружённых силах РФ у 45% больных с пневмонией имеет место дефицит массы тела (ДМТ), который является самостоятельным отягощающим фактором для возникновения любой патологии [5,6]. Случаи, ког-да на военную службу призывают юношей с выраженным ДМТ, приняли массовый харак-тер [5]. Сочетание двух патологических процессов - пневмонии и недостаточности питания - утяжеляет течение каждого из них [6,7].

В доступной литературе мы не встретили работ, посвящённых изучению особенностей течения ВБП у ВС РТ на фоне ДМТ. Эта проблема приобрела не только клиническую, но и социальную значимость.

Цель исследования. Изучить особенности течения внебольничной пневмонии у военнослужащих Таджикистана с дефицитом массы тела.

Материал и методы. В настоящей работе представлены результаты исследования 250 призывников, страдающих внебольничной пневмонией различной степени тяжести, все мужчины молодого возраста -18-23 года (средний возраст 18,5±1,7 года). Пациенты были разделены на две группы: в 1 группу вошли 177 (70,8%) больных с дефицитом массы тела (ДМТ), во 2 группу - 73 (29,2%) пациента с нормальной массой тела (НМТ). Группу контроля составили 30 здоровых лиц.

Больные обеих групп были подразделены на 2 подгруппы по степени тяжести течения ВБП, согласно общепринятым критериям тяжести. Среди больных 1-ой группы лёгкое течение пневмонии было у 39

| Терапия

НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»

таджикского государственного медицинского университета

имени абуали ибни сино

(22,0%) человек, среднетяжёлое - у 63 (35,5%), тяжёлое - у 75 (42,3%). Во 2-ой группе лёгкое течение заболевания отмечено в 25 (31,5%) наблюдениях, среднетяжёлое - в 31 (42,4%), тяжёлое - в 17 (23,2%).

Всестороннему анализу мы подвергли 177 случаев заболеваний призывников с ДМТ (ИМТ<19,0кг/м2). Результаты исследований сопоставили с особенностями течения заболеваний у 73 лиц, не имевших ДМТ (ИМТ>19 кг/м2). Состояние питания оценивали на основании интегрального антропометрического показателя - индекса массы тела (ИМТ) = т/12, где т - фактическая масса тела в килограммах, 1 - рост в метрах.

Критерии включения: клинические и рентгенологические признаки ВБП, информированное согласие больного. Критерии исключения: наличие туберкулёза лёгких, онкопатологии, заболевания крови.

При обследовании пациентов, кроме общепринятого клинико-лабораторного исследования, использованы цитологическое и бактериологическое исследования мокроты, исследование функции внешнего дыхания, рентгенография органов грудной клетки, по показаниям компьютерная томография лёгких. Фенотипирование субпополяций лимфоцитов проводили с помощью моноклониальных антител против СД3 СД4, СД8, СД16, СД20.

Значение статистических критериев определялись по программе в составе пакета «Statistica for Windows 5,0». Значимость различий между показате-

лями оценивали с помощью критерия Стьюдента, принимая за статистически значимую величину р<0,05.

Результаты и их обсуждение. В группе больных с ДМТ основные факторы риска развития ВБП встречались чаще по сравнению с группой пациентов с НМТ: запылённость - в 9 раз (45,0%; 5,0%), недоношенность в детстве - в 7 раз (7,0%; 1,0%), жаркое время года - в 6 раз (47,0%; 8,0%), холодное время года - в 5,1 раза (36,0%; 7,0%), курение насвая - в 5 раз (35,0%; 7,0%), многодетность семьи - в 4,6 раза (69,4%; 15,0%), сырость - в 4 раза (57,0%; 15,0%), переохлаждение -в 3 раза (63,0%; 23,0%), курение сигарет - в 2,5 раза (25,0%; 10,0%).

У ВС с ДМТ в 3 раза чаще диагностировали хронические гастриты (45% против 15%) и ди-зентерию (33% против 11%), в 2 раза чаще - острый бронхит (25% против 12%) по отношению к лицам с НМТ, что, естественно, не могло не отягощать их клиническое течение (р<0,05) (табл.).

Наличие анемии лёгкой степени у 93 (52,5%) ВС, возможно, было связано: с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, глистной инвазией, белко-во-витаминной недостаточностью и анемической гипоксемией, тяжёлой физической нагрузкой. У 23 (9,6%) больных с ДМТ и у 6 (8,2%) пациентов с НМТ -было выявлено диффузное увеличение щитовидной железы, которое, возможно, связано с психоэмоциональным и хроническим адаптационным перенапряжением организма в условиях военной службы.

ТАБЛИЦА. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ РТ С ДЕФИЦИТОМ МАССЫ ТЕЛА, СТРАДАЮЩИХ ВБП

Группа больных (n=250)

Перенесённые заболевания ДМТ (n= =177) НМТ (n= =73)

Абс. % Абс. %

Анемия 93 52,5

Острый бронхит 75 42,3 5 6,8*

Хронический бронхит 33 18,6 1 1,3*

Хронический тонзиллит 19 10,7 2 2,7*

Хронический гастрит 21 11,8 9 12,3*

Дизентерия 11 6,2 3 4,1*

Геминолепидоз 7 3,9 2 2,7*

Аскаридоз 9 5,0 2 2,7*

Диффузное увеличение щитовидной железы 23 9,6 6 8,2

Аномалии развития грудной клетки после перенесённого рахита 5 2,8 - -

Примечание: * - статистическая значимость различий между группами (р<0,05)

НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ» Тлтпил

-а таджикского государственного медицинского университета 1сра11ил

имени абуали ибни сино

Возможно, эндемическая зона РТ и йоддефицитное состояние повышают потребность тканей в кислороде, увеличивают частоту дыхания и общую вентиляцию лёгких, что способствовало возникновению пневмонии [6].

Конституциональная аномалия развития грудной клетки лёгкой степени без дыхательной недостаточности, выявленная у 5 (2,8%) ВС, что было связано с перенесённым в детстве рахитом, является фактором риска развития острой ВБП, т.к. такие больные постоянно находятся в стойком предпневмоническом состоянии.

Пациенты обеих групп по степени тяжести ВБП были распределены следующим образом: с лёгкой степенью тяжести - 39 (22%) и 25 (31,5%), соответственно; со среднетяжёлой степенью - 63 (35,5%) и 31 (42,4%); с тяжёлой степенью - 75 (42,3%) и 17 (23,2%). Тяжёлое течение ВБП почти в 2 раза превалировало у ВС с ДМТ (42,8% против 23,2%), а лёгкое течение заболевания - в 1,4 раза (31,5% против 22%) и среднетяжёлое течение - в 1,2 раза (45,2% против 35,5%) выявлялось чаще у ВС с НМТ по отношению к лицам с ДМТ (р<0,05).

Среди ВС с ДМТ, страдающих ВБП, затяжное течение отмечено у 59 (33,3%) человек, и у 9 (12,3%) - с нормальным весом тела. Постепенное начало установлено у 67 (37,8%) человек с ДМТ и у 21 (28,7%) - с НМТ. Острое развитие заболевания было отмечено соответственно в обеих группах: у 51 (29%) пациента

- с ДМТ и у 43 (59%) - с НМТ. Следовательно, затяжное течение ВБП в 2,7 раза (33,3% против 12,3%) и постепенное начало в 1,3 раза (37,8% против 28,7%) превалировало у ВС с ДМТ по сравнению с больными ВБП с НМТ, тогда как острое начало в 2 раза превалировало у лиц с НМТ (р<0,05).

Тяжёлое течение ВБП в обеих группах, возможно, связано, прежде всего, с пониженной сопротивляемостью организма, длительным повышенным воздействием неблагоприятных физических и психоэмоциональных факторов в условиях боевой обстановки, поздней обращаемостью самих ВС за медицинской помощью и нехваткой квалифицированных медицинских кадров в войсковом звене.

По клинико-морфологической характеристике ВБП у военнослужащих с ДМТ и с НМТ в основном превалировала очаговая пневмония, что в процентном отношении составило 56,4% и 64,3%, соответственно, а крупозное воспаление лёгких - в 1,2 раза превалировало у ВС с ДМТ. В зависимости от локализации процесса в лёгких больные распределены: односторонняя - 23% пациентов против 73%, двухсторонняя

- 73% против 27% и субтотальная - 7% (локализация в основном встречалась у ВС с ДМТ). Односторонняя локализация пневмонического очага в 3 раза

превалировала у лиц без ДМТ, по отношению к военнослужащим с ДМТ, а двухсторонняя - в 2,7 раза превалировала у ВС с ДМТ.

Сравнительное изучение клинических симптомов ВБП в исследуемых группах больных показало различия между ними по выраженности интоксикационного синдрома. В разгар болезни у пациентов обеих групп регистрировали достоверные различия по температурной реакции организма (79%, 87%, соответственно); субфебрильную (до 38°) (45,0% против 63%) и фебрильную (более 39°) (52% против 37%) температуру. В 3% случаев у ВС была обнаружена гектическая температурная реакция. Жалобы на озноб предъявляли в группах 56% против 35% (при р<0,05).

В обеих группах встречалось познабливание (35% против 33%), у некоторых пациентов отмечался потрясающий озноб (21% против 2%), что в 10 раз превалирует у ВС с ДМТ в сравнении с лицами без ДМТ. Одышка в покое в 2 раза превалировала у больных с ДМТ, чем у больных без ДМТ (65% против 30%) и наоборот, одышка при физической нагрузке в 2 раза превалировала у лиц без ДМТ (23% против 50%, р<0,05). По частоте сухого кашля при поступлении обнаружены различия между группами почти в 1,2 раза (57% против 43%, р<0,001).

Мокрота слизистого характера в 1,3 раза превалировала у больных без ДМТ (58%; 77,1%). Слизисто-гной-ная мокрота наблюдалась 1,7 раза чаще у ВС с ДМТ (23% против 13%). Ржавая мокрота в 2,3 раза чаще встречалась при крупозной пневмонии у пациентов с ДМТ (7% против 3%) в течение 4,5±0,5 суток. Слизисто-гнойная и гнойная мокрота встречалась у больных, страдающих ранее хроническими заболеваниями бронхов.

При оценке динамики аускультативных данных у больных с ВБП обеих групп отмечены статистически достоверные различия над очагом пневмонического очага по типу жёсткого дыхания (15% против 38,0%), ослабление везикулярного дыхания (100,0%; 100,0%), локальных влажных мелкопузырчатых хрипов (81% против 65%) и сухих свистящих хрипов (10% против 5,0%) (р<0,05). Крепитация в 3 раза (9% против 3%) превалировала у пациентов с ДМТ (7% против 2%, при р<0,05).При среднетяжёлом течении ВБП в обеих группах сопровождалась повышением содержания лейкоцитов (до 12x10 /л и выше), нейтрофиль-ным (83%, 57%) и палочкоядерным сдвигом влево (60%, 35%), увеличением СОЭ - до 30 мм/ч. При долевой пневмонии у 83% и 57% пациентов наблюдался гиперлейкоцитоз (до 23x10 /л и выше), палочкоядер-ный сдвиг влево (85%, 47%), токсическая зернистость нейтрофилов (77%, 35%), резкое увеличение СОЭ - у 88% и 56% больных (45-63 мм/ч).

| Терапия

НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»

таджикского государственного медицинского университета

имени абуали ибни сино

■Здоровые —■— ВСсДМТ —ВСсНМТ РИС. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ С ДМТ И НМТ, СТРАДАЮЩИХ ВБП

Необходимо отметить, что при наличии вялотекущего воспали-тельного процесса в лёгких СОЭ оставалась нормальной, лейкоцитоз и изменения лейкоцитарной формулы крови отсутствовали, а лейкопения наблюдалась в 33 случаях заболевания ВБП у ВС с ДМТ. Обструктивный тип нарушения вентиляционной функции лёгких (ВФЛ) был зарегистрирован у ВС и лиц ГН (77% и 53%), при этом II степени - у 37% и 45%, III степени - у 43% и 25% пациентов с ВБП. Рестриктивный тип нарушения ВФЛ был зарегистрирован у 16% и 25% пациентов с ВБП, смешанный тип - у 7% и 12%.

Обратили внимание на то, что у пациентов с ДМТ в ЭКГ достоверно чаще (73,0%; 56%) встречалась синусовая тахикардия, снижение вольтажа зубцов (77,0%; 45%), изменения конечной части желудочкового комплекса, связанные с нарушением метаболизма в миокарде на фоне интоксикационного синдрома и гипоксического состояния миокарда, по сравнению с лицами без ДМТ (65%, 35%). При тяжёлом течении ВБП на ЭКГ возникали признаки перегрузки правых отделов сердца (67%, 33%), нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса (7%, 1%) и метаболические нарушения (45%, 10%).

Сравнительный анализ иммунологических показателей ВС, страдающих острой ВБП, по отношению к лицам с НМТ выявил статистически значимые различия. Так, у ВС с ДМТ отмечались выраженные изменения со стороны как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета по сравнению с лицами с НМТ; у этих категорий лиц обнаружены сдвиги, соответственно, в виде достоверного снижения относительного и абсолютного числа СД3 (16,0±1,5 против 27,0±1,3) и СД4-лимфоцитов (17,0±1,0 против 25,8±1,5), СД20 (16,0±1,0 против 24,0±1,3). Абсолютное число CD8 лимфоцитов (28,0±0,3) было достоверно повышенным у лиц с НМТ по сравнению с ВС с ДМТ (20,6±1,3). При анализе показателей гуморального иммунитета у военнослужащих обнаружено достоверное снижение концентрации IgA (1,3±0,03 против 2,3±0,13), IgM (0,5±0,03 против 1,35±0,07), IgG (6,7±0,23 против 9,5±0,33) более значительно, чем у ВС с НМТ (р<0,05) (рис.).

Таким образом, выявленные изменения в иммунном статусе у ВС с ДМТ (со среднетяжёлой степенью), страдающих ВБП, характеризовались снижением относительного и абсолютного числа СД3 и СД4 лимфоцитов более значительным, чем у ВС с НМТ. Относительное и абсолютное число CD8 лимфоцитов было достоверно повышенным в обеих группах, но более значительно у ВС с НМТ.

В обеих группах, при тяжёлом течении ВБП, в 93% и в 95% случаев были обнаружены микробные ассоциации двух возбудителей (S.aureus, S. pyogenius) и в 7% и 5% случаев - трёх возбудителей (S.aureus, S. pyogenius, Mycoplasmapneumoniae).

В 2 раза чаще осложнёнными формами пневмонии болели ВС с ДМТ (77,0% и 37,0%), из многодетных семей, нежели ВС с НМТ. У ВС с ДМТ отмечалась тенденция к большей частоте некоторых осложнений пневмонии по отношению к ВС с НМТ, особенно, в отношении острой дыхательной недостаточности II-III степени (45%, 23%), бронхообструктивного синдрома (77%, 53%), экссудативного неспецифического плеврита (19%, 5%), инфекционно-аллергического миокардита (2%,1%).

Таким образом, в группе больных с ДМТ основными факторами риска развития ВБП являются: запылённость, недоношенность в детстве, жаркое и холодное время года, курение насвая и сигарет, многодетность семьи, сырость и переохлаждениe. Военнослужащие с ДМТ из многодетных семей в 2 раза чаще страдали осложнёнными формами ВБП, чем лица c НМТ. У ВС с ДМТ клиническая картина отличалась тяжёлым течением, выраженным интоксикационным синдромом, угнетением показателей клеточного и увеличением гуморального иммунитета.

НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ» Тлтпил

-а таджикского государственного медицинского университета 1сра11ил

имени абуали ибни сино

ЛИТЕРАТУРА

1. Богомолов А.Б. Особенности течения внеболь-ничной пневмонии у военнослужащих в современных условиях в зависимости от структуры контингентов и климатогеографических аспектов: дис... .канд. мед. наук / А.Б.Богомолов. -С-Пб. -2010. -233с.

2. Чубукова О.А. Совершенствование эпидемиологического и микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями: автореф. дис.. канд. мед. наук / О.А.Чубукова. - Нижний Новгород. - 2012. - 26с.

3. Чучалин А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике /А.Г.Чучалин [и др.] // Пособие для врачей. - М. - 2010. - С.130-156.

4. Johansson N. Etiology of Community - Acquired Pneumonia: Increased Microbiological Yield with New Diagnostic Methods /N. Johansson [et al.] // Clin. Infect. Dis. - 2010. -Vol.50. - №2. - P. 202-209.

5. Валиев А.М. Особенности течения острой внебольничной пневмонии у военнослужащих с дефицитом массы тела: дис....канд. мед. наук / А.М.Валиев. - М. - 2006. -165с.

6. Казанцев В.А. Клиническая картина внебольничной пневмонии у больных с недостаточностью питания / В.А.Казанцев, А.Б.Богомолов // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. - № 3. - С. 43-48.

7. Woodhead M. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections / M.Woodhead [et al.] // ERS/ESCMID. - 2011. - V.17. - S.6. - P. 11-13

Summary

influence of underweight

on the clinical course of cap in soldiers

in the Republic of Tajikistan

N.I. Mustafakulova, D.S. Akhmedova, T.I. Melikova

^air of Internal Medicine №3 Avicenna TSMU

This paper presents the results of a study 250 conscripts suffering from community-acquired pneumonia (CAP) of varying severity, all men hadyoung ages - 18-23 (mean age 18,5±1,7 years). Patients were divided into two groups: one group consisted of 177 (70,8%) patients with weight deficit (WD), in group 2 - 73 (29,2%) patients with normal body weight (NBW). Patients in both groups were divided into 2 groups according to the degree of CAP severity, according to generally accepted criteria of severity. Easy currency of pneumonia among the patients of Group 1 was in 39 (22,0%) patients, middle severity - in 63 (35.5%) and heavy - in 75 (42,3%) patients. In the second group easy course was noted in 25 (31,5%) cases, middle - in 31 (42,4%), heavy - in 17 (23,2%).

In military with WD clinical picture differed by severe course, intoxication syndrome, inhibition of cellular immunity and increases of humoral ones. Servicemen WD (45%) of families with many children (73%) suffer by complicated forms of CAP 2 times more compared with patients without WD.

Key words: community-acquired pneumonia, underweight, malnourished, military

АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

Мустафакулова Намуна Ибрагимовна -

доцент кафедры внутренних болезней №3 ТГМУ, Таджикистан, г.Душанбе, ул. И.Сомони, 59а E-mail: mss198932@mail.ru