CC BY
16
НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Влияние CPAP-терапии на морфофункциональное и ультраструктурное состояние слизистой оболочки полости носа у пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне
Корнелюк О.А.1, Макарина-Кибак Л.Э.1, Еременко Ю.Е.1, Семеник И.А.2, Рябова С.Н.2, Островская О.Б.3
Республиканский научно-практический центр оториноларингологии, Минск, Беларусь 2Институт физиологии Национальной академии наук Республики Беларусь, Минск 3Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь
Кamialiuk V.1, Makaryna-Kibak L.1, Yaromenka Ya.1, Semenik I.2, Ryabova S.2, Ostrovskaya О.3
'Republican Scientific and Practical Center of Otorhinolaryngology, Minsk, Belarus 2Institute of Physiology of the National Academy of Sciences of the Republic of Belarus, Minsk
3Grodno State Medical University, Belarus
The effect of CPAP-therapy on the morphofunctional and ultrastructural condition of the nasal mucosa in patients with obstructive sleep apnea
Резюме. В исследование включено '0 пациентов с диагнозом синдром обструктивного апноэ во сне. В ходе выполненной работы выявлено нарушение функций мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа. Определены ультраструктурные особенности слизистой оболочки полости носа: признаки дегенерации эпителиальных клеток, фрагменты микроворсинок на эпителиальной поверхности, отек и разрыхленность базальной мембраны, прерывание плотных соединений, щелевых контактов и десмосом между эпителиальными клетками, единичные потери межклеточных контактов, расширенные, отечные межклеточные пространства с десквамированными эпителиальными клетками, утолщение базальной мембраны сосудистой стенки с лейкоцитарной инфильтрацией. После лечения методом CPAP-терапии в течение 6 месяцев улучшилось носовое дыхание и функция мукоцилиарного транспорта, восстановилась ультраструктура слизистой оболочки полости носа. Ключевые слова.: синдром обструктивного апноэ во сне, слизистая оболочка, полость носа, ультраструктурные особенности, CPAP-терапия.
Медицинские новости. — 2019. — №4. — С. 60-63. Summary. '0 patients are included in the study with a diagnosis of a moderate to severe obstructive sleep apnea. As a result of the work performed the dysfunction of а mucociliary transport of the mucous membrane of the nasal cavity was revealed. The following ultrastructural features of the mucous membrane of the nasal cavity were revealed: the signs of the degeneration of epithelial cells, the microvilli fragments on the epithelial surface, the edema and loosening of the basement membrane, interruption of tight joints, gap junctions and desmosomes between epithelial cells, the single loss of the intercellular contacts, extended, edematous intercellular spaces with the desquams, epithelial cells, thickening of the basement membrane of the vascular wall wtth leukocyte infiltration. After the completed treatment, including CPAP-therapy, all patients improved the nasal breathing, mucociliary clearance the function, the ultrastructure of the nasal mucosa.
Keywords: obstructive sleep apnea syndrome, mucous membrane, nasal cavity, ultrastructural features, CPAP-therapy. Meditsinskie novosti. - 2019. - N4. - P. 60-63.
Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) - состояние, характеризующееся наличием храпа, периодически возникающими частичными или полными остановками дыхания во время сна, связанными с коллапсом верхних дыхательных путей [8]. Периодическое спадение стенок воздухоносных путей в течение эпизода апноэ приводит к травмированию мягких тканей, развитию хронического воспаления слизистой оболочки [2].
Золотым стандартом консервативного лечения является метод создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (continuous positive airway pressure - CPAP-терапия), устраняющий фарингеальную обструкцию [10]. Длительное применение увеличивает
просвет верхних дыхательных путей, уменьшая воспаление и отек мягких тканей глотки [6]. В исследовании R. Bossi [5] показано, что у пациентов с СОАС использование СРАР-терапии не изменяет функцию мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки полости носа по данным сахаринового теста. Регулярное применение СРАР-терапии привело к значительному уменьшению числа клеток (нейтрофилов, лимфоцитов) и слизи в носовом секрете по результатам цитологического исследования [7]. В то же время установлено, что в течение первого месяца лечения степень назальной обструкции увеличивается и с полным восстановлением к 3 месяцу применения [9]. Среди побочных явлений некоторые пациенты
отмечают заложенность носа, признаки ринита [4].
Сведения о морфофункциональ-ном состоянии слизистой оболочки полости носа у пациентов с СОАС после лечения методом СРАР-терапии противоречивы и недостаточны. В литературе мы не встретили данных об ультраструктуре слизистой оболочки полости носа у пациентов с СОАС.
Цель исследования - изучить кли-нико-функциональное и ультраструктурное состояние слизистой оболочки полости носа пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне на фоне СРАР-терапии.
Материалы и методы В исследование включено 10 пациентов с верифицированным по данным
полисомнографического исследования ^отпоСЬюск2») диагнозом СОАС тяжелой степени. Алгоритм диагностических мероприятий включал оценку носового дыхания по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в баллах; видеоэндоскопию полости носа эндоскопом (К. Storz, Германия) с оптикой 0 градусов, диаметром 2,7 мм;
Пласт эпителиальных клеток, среди которых определяются пустоты (аморфное вещество с остатками органелл) - полностью разрушенные эпителиальные клетки. Между сохранившимися эпителиальными клетками наблюдается потеря плотных контактов (указано стрелками). Ув. х5000
Отечное аморфное вещество на месте раЗрушенной эпителиальной клетки (обведено). Хорошо заметно состояние межклеточных контактов, наличиеппллооттнныыххкокнотнаткаткотво(вжелтые (стрелка а 1), единичная потеря контактов (стрелка а) и полная утрата контактом с соседними клетками, из-за чеео наблюдается деиквамация эпителиальной клетки. Ув. х5000
-• /нё^эк
Ы г / " *
■ Т '
базальнаям базальную клеток (ЭК) | Отечная, разрыхленная лембрана (БМ), выстилающая поверхность эпителиальных слизистой оболочки. Ув. х8000
ЭК
БМ
ЭК
сахариновый тест [3] (норма до 15 минут); электронно-микроскопическое исследование слизистой оболочки полости носа.
Забор материала осуществлялся при выполнении эндоскопического исследования верхних дыхательных путей в медикаментозном сне. С помощью микрощипцов взяты фрагменты респираторного эпителия слизистой оболочки нижней носовой раковины в среднем ее отделе размером 2х2 мм. Полученные образцы фиксировались в 2,5% растворе глутарового альдегида на фосфатном буфере в течение суток, после измельчались и дополнительно фиксировались в 2% растворе четырех-окиси осмия. В дальнейшем фрагменты обезвоживались в спиртах восходящей концентрации и ацетоне, пропитывались в смеси эпоксидных смол, заключались в блоки по стандартной методике [1]. Полимеризация блоков проводилась в термостате при 37 °С в течение 2 суток, далее при 56 °С в течение 4 суток. Из полученных блоков на ультрамикротоме LKB-III (Швеция) изготавливались ультратонкие срезы, которые монтировались на опорные сеточки и после контрастирования цитратом свинца изучались на электронном микроскопе JEM-100B (Jeol, Япония) с увеличением 5000, 8000.
Всем пациентам выполнялось лечение методом CPAP-терапии в течение 6 месяцев с применением аппаратов автоматического титрования Weinmann (1ермания) и Fischer&Paykel (Новая Зеландия).
После лечения выполнен комплекс диагностических мероприятий согласно приведенному алгоритму.
Для статистического анализа использовали пакет прикладных программ STATISTICA 10,0. В качестве границ статистической значимости принимали р<0,05.
Результаты и обсуждение
По данным ВАШ, пациенты оценивали выраженность затруднения носового дыхания в среднем на 6,8±0,25 балла. Субъективные ощущения нарушения носового дыхания после лечения статистически значимо снизились, варьировали в диапазоне от 4,5 до 2 баллов, и в среднем составили 4,2±0,1 балла (р<0,05).
По данным видеоэндоскопии полости носа, у всех пациентов отмечался умеренный отек слизистой оболочки полости носа. Через 3 месяца после лечения у 1 (10%) пациента сохранялся умеренный отек, у 9 (90%) - незначительный.
После лечения статистически значимо улучшился мукоцилиарный клиренс (сахариновое время уменьшилось с 25,21±0,9 до 17,62±0,4 мин в среднем, р<0,05).
Ультраструктурные особенности слизистой оболочки полости носа до лечения
Определялись признаки дегенерации эпителиальных клеток слизистой оболочки полости носа: вакуолизация цитоплазмы, набухание и разрушение митохондрий, дилатация эндоплазма-тической сети, уменьшение количества рибосом и остатки микроворсинок на эпителиальной поверхности. В отдельных полях зрения встречались полностью разрушенные эпителиальные клетки, на месте которых визуализировались фрагменты клеточных органелл и аморфное вещество. Также было выявлено прерывание плотных соединений, щелевых контактов и десмосом между эпителиальными клетками (рис. 1).
Встречались единичные потери межклеточных контактов, а некоторые эпителиальные клетки отделялись многократно. Визуализировались расширенные, отечные межклеточные пространства и десквамированные эпителиальные клетки (рис. 2).
Выстилающая эпителий базаль-ная мембрана отечна и разрыхлена (рис. 3). Для сосудов слизистой оболочки характерно утолщение ба-зальной мембраны, лейкоцитарная инфильтрация и отложение коллаге-новых волокон в периваскулярном пространстве (рис. 4).
В подслизистой области стромаль-ная ткань характеризовалась наличием обильного аморфного вещества (отек), фрагментированными коллагеновыми волокнами и большим количеством
¡Адгезия и миграция лейкоцитов (Л) через стенку сосуда. В периваскулярном пространстве отложение коллагена (К). УВ. х5000
Псевдостратифицированный столбчатый эпителий в послеоперационных образцах слизистой носа представлен: 1 - бокаловидные клетки, 2 - базальные клетки, 3 -реснитчатые столбчатые клетки (со светлой цитоплазмой), 4 - венозный сосуд, 5 - базальная мембрана (указана стрелками). Электронограмма, ув. х5000
клеток воспаления (рис. 5). Наблюдалась адгезия и миграция лейкоцитов через сосудистое русло (рис. 6).
Ультраструктурные особенности слизистой оболочки полости носа после лечения
После выполнения СРАР-терапии ультраструктурное состояние слизистой оболочки полости носа значительно улучшилось. При исследовании наблюдался эпителий по своей организации подобный нормальной слизистой оболочке полости носа (псевдостратифицированный столбчатый), который состоял из опорных,
Ультраструктурная организация клеток в области повышенной клеточности. А - митотические фигуры, Б-Г - гетерогенные, малодифференцированные клетки, среди которых преобладают уплощенные клетки с многочисленными цитоплазматическими выростами и секреторными гранулами (обозначены звездочками крупные гранулы). Электронограммы, ув. х8000
реснитчатых, базальных и бокаловидных клеток. Визуализировались эухроматиче-ские ядра (эухроматин - деконденсиро-ванное состояние хроматина) с хорошо различимыми ядрышками и многочисленными цитоплазматическими органеллами, такими как эндоплазматический ретику-лум, митохондрии, рибосомы. Бокаловидные клетки содержали многочисленные везикулы с электронноразряженным содержимым (что свидетельствует о высокой синтетической активности). Клетки в псевдостратифицированном эпителии контактировали друг с другом с помощью многочисленных пальцевидных соединительных комплексов, включая плотные соединения, десмосомы и щелевые контакты. Базальные клетки плотно прилегают к базальной мембране. Базальная мембрана четко определена, не утолщена и не отечна (рис. 7).
В отдельных зонах определялась своего рода «метаплазия», в таких участках клеточность эпителия была повышена (свыше 3-5 клеточных слоев), а по-своему морфологическому облику их сложно было отнести к конкретному типу клеток слизистой оболочки. Популяция этих клеток была гетерогенной, плохо дифференцированной, обнаруживались митотические фигуры и полиморфизм ядер. Преобладающей клеткой в этой области была большая круглая клетка
с многочисленными микроворсинками и плотными секреторными гранулами разных размеров (больше всего они подобны на столбчатые ресничные клетки). Визуализировались единичные уплощенные поверхностные клетки с промежуточными филаментами и плотными секреторными гранулами (рис. 8). Подслизистая оболочка представлена рыхлой соединительной тканью с богатой сосудистой сетью, имеет правильную структуру с расположенными пучками коллагеновыми волокнами, имеющими правильное соотношение с аморфным веществом (рис. 9). По срав-
| Подслизистая оболочка. Соединительная ткань представлена нормальным соотношением аморфного вещества (АВ) и коллагеновых волокон (КВ). Электронограмма, ув. х5000
нению с образцами до применения СРАР-терапии в меньшем количестве обнаруживались воспалительные клетки при наличии маленьких кровеносных сосудов с нормальной толщиной базальной мембраны. Также встречались апоптотические клетки, что свидетельствует о высокой регенераторной функции эпителия.
Заключение
У пациентов с СОАС через 3 месяца лечения методом СРАР-терапии улучшилось носовое дыхание (до 4,2±0,1 балла по ВАШ против 6,8±0,25, р<0,05), функция мукоцилиарного клиренса (сахариновое время уменьшилось с 24,91±1,1 до 17,6±0,8 мин в среднем, р<0,05).
Выявлены следующие ультраструктурные особенности слизистой оболочки полости носа: признаки дегенерации эпителиальных клеток, вакуолизация цитоплазмы, набухание и разрушение митохондрий, дилатация эндоплазма-тической сети, уменьшение количества рибосом, фрагменты микроворсинок на эпителиальной поверхности, отек и
разрыхленность базальной мембраны, прерывание плотных соединений, щелевых контактов и десмосом между эпителиальными клетками, единичные потери межклеточных контактов, расширенные, отечные межклеточные пространства с десквамированными эпителиальными клетками, утолщение базальной мембраны сосудистой стенки с лейкоцитарной инфильтрацией и отложением колла-геновых волокон в периваскулярном пространстве.
После проведенного лечения ультраструктура слизистой оболочки полости носа улучшилась. Визуализировался эпителий по своей организации подобный нормальной слизистой оболочке полости носа с хорошо различимыми ядрышками и цитоплазматическими органеллами, базальная мембрана не отечна и не утолщена, подслизистая оболочка имеет правильную структуру.
Таким образом, установлено положительное влияние СРАР-терапии на морфофункциональное и ультраструк-
турное состояние слизистой оболочки полости носа у пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Боголепов Н.Н. Методы электронно-микроскопического исследования мозга. - М., 1976. - 71 с.
2. Колядич Ж.В. [и др.] // Оториноларингология. Восточная Европа. - 2014. - №1. - С.136-140.
3. Рихельман Г., Лопатин А.Г. // Российская ринология. - 1994. - №4. - С.33-47.
4. Almendros I., Acerbi I., Vilaseca I. [et al.] // Sleep. -2008. - Vol.31, N1. - Р.127-131.
5. Bossi R., Piatti G., Roma E., Ambrosetti U. // Laryngoscope. - 2004. - Vol.114, N8. - Р.1431-1434.
6. Fleck R.J. [et al.] // JAMA Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2013. - Vol.139, N6. - P.636-638.
7. Gelardi M. [et al.] // Sleep Med. - 2012. - Vol.13, N7. - Р.859-863.
8. Guilleminault, С. [et al.] // Ann. Rev. of Med. -1976. - Vol.27. - P.465-484.
9. iriz A., Düzlü M., Koktürk O., et al. // Eur. Arch Otorhinolaryngol. - 2017. - Vol.274, N11. - Р.4031-4034.
10. Luyster F S. [et al.] // Behav. Sleep. Med. - 2016. -Vol.14, N1. - P.67-84.
Поступила 21.01.2019 г.
Эпидемиологический мониторинг кожного лейшманиоза на территории Азербайджанской Республики в 2000-2016 годах
Джалилов В.Ч.
Азербайджанский медицинский университет, Баку
Jalilov V.Ch.
Azerbaijan Medical University, Baku
Epidemiological monitoring of the cutaneous leishmaniosis in the territory of the Azerbaijan Republic in 2000-2016
Резюме. Кожный лейшманиоз известен с древних времен. Это паразитарное заболевание вызывает различные поражения кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек. Кожный лейшманиоз известен в мире как алеппская язва, язва чиклеро, делийская язва, восточная язва, белая лепра, болезнь долин, в Средней Азии - самаркандская язва, язва кокандра, а в Азербайджане - под названиями гянджинская язва, бардинская язва, годовик. Кожный лейшманиоз является эндемическим заболеванием для всех тропических и субтропических районов мира. Ежегодно в мире регистрируется около ',5 млн случаев кожного лейшманиоза, что указывает на эпидемиологическую актуальность заболевания.
Ключевые слова: кожный лейшманиоз, инвазионные болезни, L. tropica, Phlagellata.
Медицинские новости. - 2019. - №4. - С. 63-65. Summary. Cutaneous leishmaniasis has been known since ancient times in the world and in Azerbaijan. This parasitic disease causes various damage to the skin, subcutaneous tissue and mucous membranes. About '.5 million cases of cutaneous leishmaniasis are registered in the world every year, and this indicates the epidemiological relevance of the disease. The territory of the Republic of Azerbaijan is also an endemic area for anthroponoozis cutaneous leishmaniasis caused by L. tropica. Almost every year there is a sporadic incidence of cutaneous leishmaniasis in many regions of the country.
Keywords: cutaneous leishmaniasis, invasive diseases, L. tropica, Phlagellata. Meditsinskie novosti. - 2019. - N4. - P. 63-65.
Этиология, эпидемиология, патология и клинические особенности заболевания всесторонне изучены,
но остаются некоторые неохваченные аспекты проблемы [3]. На конференции по теме «Борьба с лейшманиозом»,
проведенной Всемирной организацией здравоохранения в Женеве в 2010 году, была дана клиническая классификация
