CC BY
89doi: 10.1 711 6/terarkh201 587270-76
© Коллектив авторов, 201 5
Влияние бариатрических операций на обмен витаминов у больных ожирением
Н.А. БОДУНОВА, Р.Г. АСКЕРХАНОВ, И.Е. ХАТЬКОВ, Е.А. САБЕЛЬНИКОВА, А.И. ПАРФЕНОВ, Е.В. ТКАЧЕНКО, Г.Г. ВАРВАНИНА, И.Ю. ФЕЙДОРОВ
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Impact of bariatric surgery on vitamin metabolisms in obese patients
N.A. BODUNOVA, R.G. ASKERKHANOV, I.E. KHATKOV, E.A. SABELNIKOVA, A.I. PARFENOV, E.V. TKACHENKO, G.G. VARVANINA, I.Yu. FEYDOROV
Moscow Clinical Research and Practical Center, Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia
Резюме
Цель исследования. Изучение влияния бариатрических операций (БО) на уровень витаминов у больных ожирением. Материалы и методы. Обследовали 100 больных ожирением в возрасте от 19 до 61 года (78 женщин, 22 мужчин). Регулируемое бандажирование желудка (РБЖ) выполнено 20 пациентам (средний индекс массы тела — ИМТ 41,3±8,2 кг/м2), рукавная резекция желудка (РРЖ) — 40 больным и гастрошунтирование (ГШ) — 40 больным (средний ИМТ в группах 41,1 ±17,8 и 45,9±6,2 кг/м2 соответственно). Контрольную группу составили 10 практически здоровых людей (ИМТ 24,9±3,2 кг/м2). В сыворотке крови иммуноферментным методом определяли концентрацию витаминов В,, В2, В5, В6, В9, В12, С, D, ниацина, биотина и белка, связывающего ретинол (БСР), до операции и через 1 год после хирургического лечения. Результаты. Во всех 3 группах выявлено существенное снижение уровня витаминов С, В6, В5, D и БСР как до, так и после БО. Более чем у 50% больных, перенесших РРЖ, имелось также исходное снижение уровня ниацина. Через год после проведения РБЖ, РРЖ и ГШ число больных с дефицитом этих витаминов сохранялось прежним либо увеличивалось. У большинства пациентов с сохраненным уровнем витамина В2, ниацина и фолиевой кислоты (ФК) наблюдалось его снижение через год после хирургического лечения. Концентрация остальных исследованных витаминов также существенно снижалась через год после всех операций, однако оставались в пределах нормы. ГШ не оказало существенного влияния на концентрацию ФК, витаминов В2, В12, и биотина. Снижение уровня витаминов в сыворотке крови у большинства больных, перенесших БО, не сопровождалось клиническими симптомами.
Заключение. У 80% больных ожирением уровень витаминов С, В6 и D в разной степени снижен. После выполнения БО увеличивается число больных с низкой концентрацией витаминов С, D, В6, В5, ниацина, ФК и БСР в сыворотке крови, при этом число больных с недостатком ФК увеличивается более чем в 2 раза. БО не оказывают существенного влияния на метаболизм витаминов В1, В2, В12 и биотина.
Ключевые слова: бариатрические операции, нарушение всасывания, витамины, диагностика. Aim. To investigate the impact of bariatric surgery (BS) on the level of vitamins in obese patients.
Subjects and methods. One hundred obese patients (78 women and 22 men) aged 19 to 61 years were examined. Controlled gastric banding (CGB) was carried out in 20 patients (mean body mass index (BMI), 41.3±8.2 kg/m2); gastric sleeve resection (GSR) in 40 patients, and gastric shunting (GS) in 40 (the mean BMI in these groups were 41.1 ±17.8 and 45.9±6.2 kg/m2, respectively). A control group consisted of 10 apparently healthy individuals (BMI, 24.9±3.2 kg/m2). An enzyme immunoassay was used to determine the serum concentrations of vitamins В1, В2, В5, В6, В9, В , С, and D, niacin, biotin, and retinol-binding protein (RBP) before and 1 year after surgery.
Results. All the three groups showed a considerable decrease in the levels of vitamins C, В5, В6, and D, and RBP both prior to and following BS. More than 50% of the patients who had undergone GSR had also a lower baseline niacin level. A year after CGB, GSR, and GS, the number of patents with deficiency of these vitamins remained the same or increased. The majority of patients with the same level of vitamin B2, niacin, and folic acid (FA) were observed to have its decrease a year postsurgery. The concentration of the other test vitamins was also reduced a year after all operations; however, it remained within the normal range. GS had no substantial impact on the concentrations of FA, vitamins B2, B, B1, and biotin. The lower serum vitamin levels were not accompanied by clinical symptoms in most patients following BS.
Conclusion. In 80% of the patients with obesity, the levels of vitamins C, B6, and D were decreased to a variable degree. After BS, there was a rise in the number of patients with low serum vitamin C, D, B6, B5, niacin, FA, and RBP concentrations, at the same time the number of patients with FA deficiency increased by more than twice. BS did not significantly affect the metabolism of vitamins В1, В2, В , and biotin.
Key words: bariatric surgery, malabsorption, vitamins, diagnosis.
БО — бариатрические операции БСР — белок, связывающий ретинол ГШ — гастрошунтирование ИМТ — индекс массы тела
ОЖСС — общая железосвязывающая способность сыворотки РБЖ — регулируемое бандажирование желудка РРЖ — рукавная резекция желудка ФК — фолиевая кислота (витамин В9)
Одним из новых методов лечения ожирения является выполнение бариатрических операций (БО). Эффективность их основана на уменьшении количества употребляемой пищи (рестриктивные) или площади поверхности тонкой кишки (мальабсорбтивные). Показанием к хирургическому лечению до недавнего времени служил индекс массы тела (ИМТ), превышающий 35 кг/м2. В 2013 г. международное общество бариатрических хирургов предложило выполнять БО лицам с ИМТ >30 кг/м2 при условии эпизодов повышения массы тела до более высокого уровня [1].
Наибольшее распространение получили 3 типа БО, выполняемых лапароскопическим доступом: регулируемое бандажирование желудка — РБЖ, рукавная резекция желудка — РРЖ и гастрошунтирование — ГШ (см. рисунок).
При РБЖ на желудок накладывают силиконовое кольцо, разделяющее его на большую и меньшую часть. От кольца отходит порт, дистальный конец которого закрепляют в подкожной жировой клетчатке передней брюшной стенки. С его помощью регулируют функцию бандажа. Образовавшийся в результате процедуры маленький «желудочек», объемом всего 10—15 мл, обеспечивает быстрое появление чувства насыщения.
Принцип выполнения РРЖ заключается в резекции большой кривизны желудка (области выработки грелина), в результате чего оставшаяся часть желудка представляет собой узкую трубку («рукав»). После операции замедляется прохождение пищи по желудку, дольше длится чувство насыщения, к тому же значительно снижается аппетит.
Суть ГШ заключается в следующем: желудок пересекают таким образом, что формируется часть объемом 30—50 мл, к ней подводят дистальную часть тонкой кишки. Пища попадает в малую часть желудка, а затем сразу в дистальные отделы тонкой кишки. Большая часть желудка не удаляется, его секрет вместе с соком поджелудочной железы и желчными кислотами поступают по другой петле и смешиваются с пищей. Эффективность данной операции заключается в смешанном типе действия: присутствует и рестриктивный компонент (уменьшение объема желудка) и принцип мальабсорбции (пища минует большую часть тонкой кишки). ГШ считается европейским «золотым стандартом» бариатрической хирургии. Данный вид хирургического лечения применяется у лиц, страдающих тяжелыми формами ожирения, и представляет безопасный и эффективный способ «борьбы с лишним весом».
Сведения об авторах:
Аскерханов Рашид Гамидович — к.м.н., зав. отд-нием эндокринной и метаболической хирургии
Хатьков Игорь Евгеньевич — директор ГБУЗ МКНЦ ДЗМ Сабельникова Елена Анатольевна — д.м.н., зав. отд-нием патологии кишечника
Парфенов Асфольд Иванович — проф., зав. отд. патологии кишечника
Ткаченко Елена Викторовна — д.м.н., зав. лаб. научных и клинических исследований
Варванина Галина Григорьевна — д.м.н., с.н.с. лаб. научных и клинических исследований
Фейдоров Илья Юрьевич — н.с. отд-ния эндокринной и метаболической хирургии
Виды БО.
а — РБЖ; б — РРЖ; в — ГШ.
Контактная информация
Бодунова Наталья Александровна — н.с. отд-ния эндокринной и метаболической хирургии; 111123 Москва, шоссе Энтузиастов, 86; e-mail: n.bodunova@mknc.ru
Результатом всех БО является значительное снижение массы тела. К сожалению, уменьшение количества употребляемой пищи и сокращение всасывающей поверхности тонкой кишки могут приводить к недостаточности в организме микроэлементов, витаминов, вызывать развитие остеопороза, железо- и В12-дефицитной анемии, неврологических и других нарушений [2—11].
Целью работы явилось исследование влияния БО на уровень витаминов у больных ожирением.
Материалы и методы
Обследовали 100 больных ожирением в возрасте от 19 до 61 года, находившихся на лечении в МКНЦ. Среди них 78 женщин (с ИМТ от 33,1 до 58,9 кг/м2) и 22 мужчины (ИМТ от 39,3 до 51,4 кг/м2). Уровень витаминов у каждого пациента определяли до операции и через 1 год после хирургического лечения.
Больные разделены на 3 группы в зависимости от вида перенесенного хирургического вмешательства. Вид БО определяли исходя из показателей ИМТ и желания больного. РБЖ выполнено 20 пациентам: 34 женщинам и 6 мужчинам (средний возраст 32,3+6,5 года), ИМТ от 33,1 до 43,1 кг/м2 (средний ИМТ 41,3+8,2 кг/м2), РРЖ — 40 больным: 38 женщинам и 2 мужчинам (средний возраст 37,3+11,8 года), ИМТ от 34,5 до 58,9 кг/м2 (средний ИМТ 41,1 + 17,8 кг/м2), ГШ — 40 пациентам: 26 женщинам и 14 мужчинам (средний возраст 42,7+10,3 года), ИМТ от 39,7 до 55,5 кг/м2 (средний ИМТ 45,9+6,2 кг/м2). Контрольную группу составили 10 практически здоровых людей (2 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 41 года до 47 лет (средний возраст 46,4+5,4 года) с ИМТ от 22 до 28,1 кг/м2 (средний ИМТ (24,9+3,2 кг/м2).
Всем больным проведено обследование, соответствующее протоколу ведения бариатрических больных в МКНЦ. Кроме того, в сыворотке крови иммуноферментным методом определяли концентрацию витаминов Вр В2, В5, В6, В9, В12, С, D, ниацина, биотина и белка связывающего ретинол (БСР).
Обработку полученных данных осуществляли при помощи программ Microsoft Excel, а также с применением программы Statistica, версия 6,0. При анализе данных использовали общепринятые критерии различий с определением статистической достоверности p<0,05.
Результаты
В табл. 1 отражены результаты хирургического лечения больных ожирением. Согласно приведенным данным при наиболее тяжелых формах ожирения применяли ГШ. Наиболее выраженное снижение ИМТ наступало у больных, перенесших ГШ и РРЖ.
В табл. 2 показаны результаты исследования витаминов в сыворотке крови у больных ожирением, проведенные до БО и у лиц контрольной группы.
Приведенные в табл. 2 сведения демонстрируют, что снижение уровня витаминов В5, В6, С и Б наблюдалось еще до проведения оперативного вмешательства. Ниже мы рассмотрим это явление более подробно, оценив степень выраженности нарушений в зависимости от вида БО.
В табл. 3 показана средняя концентрация витаминов в сыворотке крови больных ожирением до и после БО в зависимости от ее вида.
Влияние РБЖ на обмен витаминов. В этой группе наибольшие изменения выявлены при исследовании уровня витаминов С, В6, БСР и Б. Установлено, что еще до хирургического лечения более чем у 75% больных их концентрация в сыворотке крови оказалась ниже нормы (см. табл. 2).
Уровень витамина С перед РБЖ был снижен у 95% больных еще до операции и у 90% — после нее. Уровень витамина В6 также оказался снижен у 95% до операции и сохранялся сниженным после операции. Сходные нарушения зафиксированы и при оценке витамина Б: снижение его уровня наблюдалось у 80% больных до и у 85% после РБЖ. Значительные изменения выявлены при изучении уровня БСР, который был снижен у 75% до и у 100% больных после хирургического вмешательства. Концентрация витамина В5 до и после операции также была снижена, но у меньшего числа больных. Концентрация
Таблица 1. Влияние хирургического лечения на ИМТ у больных ожирением
Период исследования
ИМТ у больных в зависимости от вида БО, кг/м2
РБЖ (n=20)
РРЖ (n=40)
ГШ (n=40)
Исходно Через 1 год
41,3+8,2 34,5+5,1*
41,1+17,8 29,3+8,3*
45,9+6,2 26,0+4,1*
Примечание. *—р<0,01 при сравнении с уровнем через год.
Таблица 2. Средняя концентрация витаминов у больных ожирением до операции и у лиц контрольной группы
Витамин
Средняя концентрация витаминов в группах
больные ожирением (n=100)
контроль (n=10)
Число больных с низким уровнем витамина, %
С, мг/л 6,1+1,8** 9,5+5,0 94
В6, мкг/л 4,0+3,2** 11,2+6,4 92
D, ммоль/л 38,4+24,0** 95,8+48,1 96
БСР, мг/л 42,2+15,0 47,5+27,5 64
Витамин В5, мкг/л 63,4+45,9** 91,5+55,5 72
Ниацин, мкг/л 60,0+50,3 51,0+34,0 43,0
Витамин В9, мкг/л 17,1+6,8 13,5+9,7 18
Витамин В2, мкг/л 115,2+102,3 128,0+78,0 19
Биотин, мг/л 1687,5+918,9 500,0+250,0 10
Витамин В1, мкг/л 108,5+40,1 48,0+18,0 5
Витамин В,2, мг/л 490,0+414,0 287,5+237,5 0
Примечание. * — р<0,05 при сравнении с контрольной группой; ** — р<0,01 при сравнении с контрольной группой.
Таблица 3. Средняя концентрация витаминов у больных ожирением до и после БО
Средняя концентрация витаминов в сыворотке крови до и после БО в зависимости от вида операции
РБЖ РРЖ ГШ
Витамин до БО после БО число больных с низким уровнем, до/после БО до БО после БО число больных с низким уровнем до/после БО до БО после БО число больных с низким уровнем, до/после БО
С, мг/л 5,0+0,5 6,2+1,7 19/18 6,43+2,0 5,6+1,6 35/40 6,2+0,9 6,2+2,4 40/40
В6, мкг/л п 3,7+2,3 4,9+2,6 19/19 4,6+4,2 4,2+4,4 37/34 4,7+3,1 2,6+2,4** 36/36
Б, ммоль/л 55,0+31,9 47,2+29,6 16/17 35,2+20,6 40,2+27,7 40/40 39,4+17,1 23,9+11,3** 40/40
БСР,
мг/л 46,8+17,6 50,6+24,0 15/20 43,3+14,6* 33,02+9,84** 21/23 30,2+9,8 31,7+10,5 28/37
В5, мкг/л 107,6+68,6 82,5+61,8* 10/16 51,6+29,6 46,7+15,3 35/34 30,3+57,6 28,1+0,9* 27/33
Ниацин,
мг/л 106,6+62,9 69,9+67,6* 2/15 46,3+40,0* 21,5+15,9** 28/40 41,3+44,4** 27,4+3,4** 13/33
В9, мкг/л 16,2+6,2 12,7+9,3** 3/10 17,2+6,9 10,8+9,9** 11/17 19,2+6,0 13,3+4,4* 4/0
В2, мкг/л 261,6+102,2 179,2+93,1** 2/3 205,7+96,8 220,3+128,3 8/6 252,7+103,5 264,7+78,2 9/0
остальных витаминов изменялась незначительно или оставалась нормальной.
Так, уровень ниацина перед выполнением РБЖ оказался даже выше нормы у 80% больных, однако через 1 год после операции он снизился ниже контрольных показателей у 75% из них.
Исходный уровень фолиевой кислоты — ФК (витамин В9) был нормальный или повышенный у 85% пациентов. После операции концентрация этого витамина снизилась у 50% больных.
Концентрация витамина В2 перед операцией и после нее превышала показатели контрольной группы у большинства больных (80 и 75% соответственно). Аналогичная тенденция наблюдалась и в изменениях уровня биотина. Исходное снижение концентрации отмечено у 15% больных, а у 80% его уровень превышал контрольные показатели. В послеоперационном периоде у всех пациентов уровень биотина сохранялся нормальным (15%) или повышенным (85%). Концентрация витаминов В12 и В1 оставалась повышенной как до, так и после операции.
Таким образом, в группе больных, перенесших РБЖ, выявлено существенное снижение уровня витаминов С, В6, В5, Б и БСР как до, так и после хирургического вмешательства. У большинства пациентов с нормальным или повышенным уровнем витамина В2, ниацина и ФК наблюдалось его снижение через 1 год после операции (см. табл. 3).
Влияние РРЖ на обмен витаминов. Не менее выраженные нарушения обмена витаминов наблюдались и у больных, перенесших РРЖ (см. табл. 3). Уровень витамина Б был сниженным у всех больных как до, так и после операции. Исходное снижение уровня витамина С обнаружено у 87,5%, а через год после БО — у всех больных. Уровень ниацина был снижен у 70% больных до операции и у всех спустя 1 год после нее. Недостаточность витамина В6 и В5 зафиксирована до РРЖ у 92,5 и 87,5%, а после нее — у 85% обследованных.
Изменения, произошедшие в метаболизме БСР, оказались менее значительными. У 52,5% больных уровень
его оказался сниженным до операции и сохранялся ниже контрольных значений у 57,5% больных через 1 год после хирургического лечения.
Значительные изменения отмечены в обмене ФК. До проведения РРЖ у 55% больных ее уровень был повышен. Однако через 1 год после операции он был ниже нормы у 42,5% больных.
Уровень витаминов В2, В1, В12 и биотина изменялся незначительно и существенно не отличался от нормы. Однако следует отметить, что у 15% больных после операции концентрация витамина В12 снизилась по сравнению с контролем, а его средняя концентрация оказалась достоверно ниже, чем до операции. Концентрация витамина В1 также оказалась сниженной по сравнению с доопераци-онной, хотя и не выходила за пределы нормы.
Таким образом, более чем у 50% больных, перенесших РРЖ, наблюдалось исходное снижение уровня витаминов С, Б, В6, В5, БСР и ниацина. Через 1 год после операции число больных с дефицитом этих витаминов сохранялось прежним либо увеличивалось. Концентрация остальных витаминов также существенно снижалась через 1 год после операции, однако их показатели оставались в пределах нормы.
Влияние ГШ на обмен витаминов. ГШ — самая сложная, но при этом самая эффективная БО. Соответственно именно после нее можно ожидать наиболее тяжелых нарушений в обмене витаминов. Наиболее значительные изменения наблюдались при исследовании уровня витаминов С, Б, В6, В5, ниацина и БСР (см. табл. 3).
У всех больных отмечено снижение уровня витаминов С и Б как до, так и после ГШ, причем концентрация витамина Б снижалась в послеоперационный период более значительно. Уровни витамина В6 и БСР у 90% больных были значительно ниже, чем в контрольной группе, еще до операции и сохранялись низкими через год после ГШ (см. табл. 3).
Выраженные изменения наблюдались при изучении уровня ниацина и витамина В5. Перед проведением ГШ недостаточность данных витаминов отмечалась у 32,5 и
67,5% больных соответственно, а через 1 год после операции их уровень снизился ниже контрольных значений у 82,5% обследованных (см. табл. 3). Кроме того, необходимо отметить, что концентрация данных витаминов в сыворотке крови снизилась по сравнению с дооперацион-ными показателями почти в 2 раза (см. табл. 3).
ГШ не оказало существенного влияния на концентрацию ФК, витаминов В2, В12, В1 и биотина, хотя следует отметить, что в предоперационный период снижение уровня витамина В1 и ФК наблюдалось у 10%, а В2 — у 22,5% больных (см. табл. 3).
Обсуждение
Анализ полученных данных показал, что у больных ожирением имеются значительные нарушения метаболизма витаминов. Особенно часто у них снижен уровень витаминов С, Б, В6, В5 ниацина и БСР. Через 1 год после операции число больных с дефицитом некоторых из этих витаминов увеличилось. Уровень их в сыворотке крови оставался достоверно ниже нормы как до, так и после операций и не зависел от вида операции.
Исходное снижение уровня витаминов В2, В12, В1 и ФК у больных ожирением наблюдались несколько реже. Через 1 год после БО происходило дальнейшее снижение их концентрации, в том числе у больных с нормальным исходным уровнем. При этом классические клинические проявления недостаточности витаминов у большинства больных отсутствовали.
Таким образом, у большинства больных ожирением содержание витаминов в крови снижено, но клинических проявлений гиповитаминоза у большинства из них не наблюдалось. Через 1 год после хирургического лечения независимо от типа БО наблюдалось дальнейшее прогресси-рование гиповитаминоза.
Особенно часто (более чем у 80%) у больных ожирением развивается недостаточность витаминов С, Б и В6. Причины гиповитаминоза изучены недостаточно. Наиболее известен патогенез дефицита витамина Б, который у больных ожирением наблюдается особенно часто. Обсуждают несколько факторов, способствующих его развитию. К ним относится снижение доли молочных продуктов в рационе, а также возможная связь генов ожирения с гормонами щитовидной и паращито-видных желез [12, 13]. Через 1 год после БО распространенность недостаточности витамина Б достигает 63— 84% [9, 13]. По нашим данным, дефицит витамина Б в той или иной мере развивался у всех больных, перенесших РРЖ и ГШ. Клинические признаки в виде болей в суставах и позвоночнике, судорог, деформации зубов и т.д. наблюдались нами более чем у 90% больных как до, так и после БО.
Недостаточность витамина В6 отмечена как до, так и после БО. Имеются данные, что достаточное количество этого витамина вырабатывает микрофлора кишечника и дефицит его возникает при дисбиозе, например после применения антибиотиков. Несмотря на значительное снижение уровня витамина В6 во всех группах, клинические проявления, характерные для его недостаточности (хейлоз, дерматит, глоссит, неврологические проявления: раздражительность или заторможенность), у больных отсутствовали.
Нами установлены значительные изменения и при исследовании обмена витаминов С, В5, ниацина и БСР. Снижение уровня витамина С наблюдалось у больных как до, так и после операции. Однако, учитывая, что концентрация витамина С существенно не изменилась после выполнения БО, можно предполагать, что она не связана непосредственно с хирургическим лечением, а зависит от особенностей рациона больных ожирением. Это предположение подтверждается и тем, что аскорбиновая кислота всасывается в дистальном отделе подвздошной кишки [14], которая не выключается из участия в пищеварении при БО. Клинических проявлений недостатка витамина С ни у одного из больных не выявлено.
Уровень витамина В5 был изменен как до, так и после БО, причем число больных с его недостаточностью после операций увеличилось. Поскольку в метаболизме витамина В5 активное участие принимает кишечная микрофлора, нельзя исключить и ее влияния на формирование гиповитаминоза. При дефиците этого витамина обычно появляются признаки плохой регенерации кожи и ее придатков (ангулярный стоматит, выпадение волос, повреждение ногтей и т.д.). Подобные симптомы наблюдались у 68— 85% наших больных.
Дефицит ниацина (витамин РР, никотиновая кислота), выявленный у большинства больных, может быть объяснен влиянием БО, при которых изменяются анатомия желудка и проксимальных отделов тонкой кишки, где происходит всасывание этого витамина. Однако клинических симптомов в виде дерматита и деменции у них не было, а диарея, появлявшаяся у некоторых, могла быть объяснена и другим причинами.
Уровень БСР оказался низким как перед БО, так и спустя 1 год после нее. Однако пациенты не отмечали никаких клинических проявлений дефицита этого витамина (снижение рефлексов, атаксия, инконтиненция, снижение зрения, деменция, психозы). Тем не менее в первые 5 мес после операции у некоторых из них наблюдались депрессивные или тревожные расстройства, которые могли быть связаны и с другими факторами.
Существенные нарушения обнаружены и в обмене ФК. Они касались в основном больных, перенесших РБЖ и РРЖ. Исходный ее уровень был снижен в этих группах у 15 и 27% больных соответственно. Через 1 год после операции дефицит ФК наблюдался у 50 и 42,7% , причем существенно снизилась и концентрация ФК по сравнению с исходным уровнем. Прогрессирование дефицита фолатов у больных, перенесших РБЖ и РРЖ, может быть связано с «выключением» желудка из процесса ассимиляции ФК. Тем не менее у больных отсутствовали макроцитарная анемия, лейкопения, тромбоцитопения, глоссит и другие симптомы, свойственные этому гиповитаминозу.
В группе больных, перенесших ГШ, уровень ФК достоверно не снизился, что противоречит данным других авторов. Так, С. Оа$1еуяег и соавт. [15] отметили, что через 1 год после ГШ уровень ФК снизился на 44,1%.
Обмен витаминов В12, В2 и биотина у обследованных больных существенно не нарушался. Но по данным других исследователей, у 12—75% больных после ГШ развивается дефицит витамина В12 [16—19]. Отчетливых клинических проявлений нарушения всасывания этого витамина (анемия, парастезии, снижение рефлексов, атаксия, инконтиненция, слабость, снижение зрения и деменция)
ни у одного из наших больных не было, но у 78% через 5—11 мес после ГШ появились депрессивные расстройства и раздражительность. Лечение витаминами группы В, в том числе В12, способствовало уменьшению этих симптомов.
Недостаток витамина В1 выявляется у 15—29% больных ожирением еще до выполнения БО [20, 21], по нашим данным — у 2,5—10% больных. После ГШ уровень тиамина снижался у 49% [22], а, по данным C. Chang и соавт. [23], лишь у 29 из 168 010 больных развился дефицит тиамина после РРЖ и ГШ.
Среди наблюдаемых нами больных концентрация витамина В1 в крови не снижалась после выполнения БО у 3 пациентов, перенесших ГШ. У всех развилась бери-бери, ассоциированная с БО, и энцефалопатия Вернике—Корсакова. Клинически эти состояния проявлялись периферической невропатией, офтальмоплегией и нистагмом, атаксией, энцефалопатией.
Всасывание витамина В2 и биотина происходит в тонкой кишке, поэтому после БО, не влияющих на их абсорбцию, уровень в крови оставался в пределах нормы.
Таким образом, появление дефицита витаминов связано как с видом БО, так и с исходным уровнем их в крови. Клинические проявления нарушений ассимиляции исследуемых витаминов не всегда соответствуют их уровню в сыворотке крови, что следует учитывать при организации реабилитационных мероприятий.
Заключение
Ожирение является серьезной медико-социальной проблемой экономически развитых стран. БО признаны самым эффективным методом борьбы с повышенной массой тела. Однако уменьшение количества потребляемой пищи за счет сокращения объема желудка и снижения площади всасывания пищевых веществ в тонкой кишке приводят к дефициту витаминов, микроэлементов и других ну-триентов в организме больных, перенесших БО.
Проведенное исследование показало, что у 80% больных ожирением уровень витаминов С, В6 и D в разной степени снижен. После РБЖ, РРЖ и ГШ увеличивается число больных с низкой концентрацией витаминов С, D, В6, В5, ниацина, ФК и БСР в сыворотке крови, при этом число больных, имеющих недостаток ФК, увеличивается более чем в 2 раза.
БО не оказывают существенного влияния на метаболизм витаминов В1, В2, В12 и биотина.
Снижение уровня витаминов в сыворотке крови у большинства больных, перенесших БО, не сопровождается характерными гиповитаминозными клиническими симптомами, что необходимо учитывать при организации реабилитационных программ.
Учитывая полученные данные, мы рекомендуем контроль общего и биохимического анализов крови через 1, 3, 6, 12, 18 мес после проведения БО, а затем ежегодно. Показатели, исследуемые у больных после БО, а также методы профилактики разнятся в зависимости от выполненной процедуры.
Так, после БЖ, помимо стандартного биохимического анализа крови, необходимо тщательно контролировать уровень кальция и железа. В качестве профилактики возможных нарушений мы рекомендуем прием кальция 1,5 г/ сут, а также железа по 100 мг/сут (одновременно с приемом витамина С). При частой рвоте или появлении симптомов недостаточности витаминов группы В (снижение внимания, концентрации, изменение настроения) следует начать внутримышечные инъекции витаминов В12, В6 и В1.
После продольной резекции желудка необходимо контролировать такие показатели, как железо, общая же-лезосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС), кальций, натрий, хлор, витамин В12, ФК, витамин Б, цинк, витамин В1 (тиамин плазмы). Профилактический прием включает препараты железа 100 мг 2 раза в сутки (одновременно с приемом витамина С), препараты кальция 1500—2000 мг/сут, витамины группы В (В1, В6, В12) внутримышечно в течение 6 дней каждые полгода, а также препараты цинка (50 мг/сут) ежедневно в течение 6 мес во время еды.
Пациентам, перенесшим ГШ, рекомендуется своевременный контроль железа, ОЖСС, кальция, натрия, хлора, витамина В12, ФК, витамина Б, Е, цинка, витамина В1 (тиамина плазмы). Для предотвращения нежелательных последствий необходимо принимать препараты железа 100 мг 2 раза в сутки (одновременно с приемом витамина С), препараты кальция 2000 мг/сут, ФК (1 таблетка 2 раза в сутки), препараты В12 1000 мкг или внутримышечно в течение 6 дней каждые полгода, а также тиамин (витамин В1) 100 мг/сут (1 таблетка тиамина хлорид) и препараты цинка (50 мг/сут) ежедневно в течение 6 мес во время еды.
ЛИТЕРАТУРА
1. Fried M., Yumuk V., Oppert J.-M. et al. Interdisciplinary European Guidelineson Metabolic and Bariatric Surgery. Obes Facts 2013; 6: 449—468.
2. Бодунова Н.А., Сабельникова Е.А., Парфенов А.И. Влияние ба-риатрических операций на всасывание пищевых веществ у больных ожирением. Тер арх 2013; 10: 98—104.
3. Kramer L.D., Locke E. Wernicke'sencephalopathy: complication of gastric plication. J Clin Gastroenterol 1987; 9: 549—552.
4. Sola E., Morillas C, Garzon S. et al. Rapid onset of Wernicke's encephalopathy following gastric restrictive surgery. Obes Surg 2003; 13: 661—662.
5. Gollobin C., Marcus W.Y. Bariatric beriberi. Obes Surg 2002; 12: 309—311.
6. John S., Hoegeri C. Nutritional deficiencies after gastric bypass surgery. J Am Osteopath Assoc 2009; 109 (11): 601—604.
7. Khandalavala B.N., Hibma P.P., Fang X. Prevalence and persistence of vitamin D deficiency in biliopancreatic diversion patients: a retrospective study. Obes Surg 2010; 20 (7): 881—884.
8. Ziegler O, Sirveaux M.A., BrunaudL. et al. Medical follow up after bariatric surgery: nutritional and drug issues. General recommendations for the prevention and treatment of nutritional deficiencies. Diabetes Metab 2009; 35 (6 Pt 2): 554—557.
9. Bhan A., Rao A.D., Rao D.S. Osteomalacia as a result of vitamin D deficiency. Endocrinol Metab Clin North Am 2010; 39 (2): 321—331.
10. Strohmayer E., Via M.A., Yanagisawa R. Metabolic management following bariatric surgery. Mt Sinai J Med 2010; 77 (5): 431—445.
11. Xanthakos S.A. Nutritional deficiencies in obesity and after bariatric surgery. Pediatric Clin North Am 2009; 56 (5): 1105—1121.
12. Al-Shoha A., Quin S., Palniktar S. et al. Osteomalacia with bone marrow fibrosis due to severe vitamin D deficiency after a gastrointestinal bypass operation for severe obesity. Endocr Pract 2009; 15 (6): 528—533.
13. Kaidar-Person O, Rosenthal R.J. Malnutrition in morbidly obese patients: fact or fiction? Minerva Chir 2009; 64 (3): 297—302.
14. Ребров В.Г., Громова О.А. Витамины, макро- и микроэлементы. 2008; 153—172.
15. Gasteyger C., Suter M, Calmes J.M. et al. Changes in body composition, metabolic profile, and nutritional status 24 months after gastric banding. Obes Surg 2006; 16: 243—250.
16. MacLean L.D., Rhode B.M., Shizgal H.M. Nutrition following gastric operations for morbid obesity. Ann Surg 1983; 198 (3): 347—355.
17. Rhode B.M., Arseneau P., Cooper B.A. et al. Vitamin B-12 deficiency after gastric surgery for obesity. Am J Clin Nutr 1996; 63 (1): 103—109.
18. Brolin R.E., Gorman J.H., Gorman R.C. et al. Are vitamin B-12 and folate deficiency clinically important after Roux-en-Y gastric by-pass? J Gastrointest Surg 1998; 2: 436—442.
19. Halverson J.D. Micronutrient deficiencies after gastric bypass for morbid obesity. Am Surg 1986; 52 (11): 594—598.
20. Seehra H., MacDermott N., Lascelles R.G., Taylor T.V. Wernicke's encephalopathy after vertical banded gastroplasty for morbid obesity. BMJ 1996; 312: 434.
21. Munoz-Farjas E., Jerico I., Pascual-Millan L.F. et al. Neuropathic beriberi as a complication of surgery of morbid obesity. Rev Neurol 1996; 24: 456—458.
22. Lakhani S. V., Shah H.N., Alexander K. et al. Small intestinal bacterial overgrowth and thiamin deficiency after Roux-en-Y gastric bypass surgent in obese patients. Nutr Res 2008; 28: 293—298.
23. Chang C.G., Adams-Huet B., Provost D.A. Acute post-gastric reduction surgery (APGARS) neuropathy. Obes Surg 2004; 14: 182—189.
Поступила 13.08.2014
