CC BY
14УДК: 618.15-002:577.17:615.838.7
О.А.Болдырева
ВЛИЯНИЕ БАЛЬНЕОГРЯЗЕЛЕЧЕНИЯ НА ПОКАЗАТЕЛИ ГОРМОНАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У ЖЕНЩИН С БАКТЕРИАЛЬНЫМ ВАГИНОЗОМ
Медицинская академия имени С.И.Георгиевского, ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И.Вернадского», г.Симферополь
РЕЗЮМЕ
Цель. Изучить влияние бальнеогрязелечения на показатели гормональной регуляции у женщин с бактериальным вагинозом. Пациенты и методы. С помощью метода ИФА проведено исследование показателей гормональной регуляции у 128 женщин с бактериальным вагинозом и нормальным уровнем пролактина и у 58 женщин с бактериальным вагинозом в сочетании с гипер-пролактинемией. Оценена динамика клинических и лабораторных данных под влиянием грязелечения.
Результаты. Применение илово-сульфидных грязей с лечебной целью способствует положительной клинической динамике, оказывает модулирующее действие на уровень гипофизарных гормонов, стимулирующее действие на функцию надпочечников и яичников у женщин с бактериальным вагинозом и нормальным уровнем пролактина. У женщин с бактериальным вагинозом и гиперпролактинемией грязелечение приводит к усугублению гормонального дисбаланса: повышению исходного уровня пролактина, дискоординации гипофизарно-овариального звена гормональной регуляции и снижению эффективности лечения.
Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к бальнеогрязелече-нию пациенток гинекологического профиля с гормональными нарушениями с учетом уровня пролактина. Ключевые слова: бактериальный вагиноз, гиперпролактинемия, грязелечение.
SUMMARY
The objective. То study the influence of pelotherapy on indicators of hormonal regulation in women with bacterial vaginosis. Patients and methods. Conducted a study of indicators of hormonal regulation in 128 women with bacterial vaginosis and normal prolactin level and 58 women with bacterial vaginosis with hyperprolactinemia using ELISA method. A study of the dynamics of clinical and laboratory data under the influence of pelotherapy.
Results. The mud treatment has a stimulating effect on adrenal function, modulating effect on the level of the pituitary and sex hormones in women with bacterial vaginosis and normal prolactin levels. It was revealed worsening of hormonal imbalance in women with bacterial vaginosis and hyperprolactinemia: the higher initial levels of prolactin, disorders of the pituitary and ovarian regulation. Conclusion. There is a need for a differentiated approach to mud treatment of gynecological patients with hormonal disorders taking into account the level of prolactin. Keywords: bacterial vaginosis, hyperprolactinemia, pelotherapy.
Бактериальный вагиноз (БВ) является одним из наиболее распространенных видов инфекционной патологии женских половых органов, в общей популяции регистрируется в 19-24% наблюдений, а в структуре вульвовагинальных инфекций - у 45% пациенток [1]. БВ относится к эндогенным инфекциям репродуктивного тракта, свидетельствует о сниженных адаптационных возможностях организма, является одним из факторов развития воспалительных заболеваний органов малого таза, патологического течения беременности, возникновения послеоперационных и послеродовых воспалительных осложнений, может способствовать активации латентной вирусной инфекции, возникновению цервикальной интраэпителиальной не-оплазии [2,3].
До настоящего времени лечение БВ остается сложной задачей. Первый этап лечения БВ проводится с применением антибактериальной терапии. Однако, антибактериальные препараты, наряду с эффективным противомикробным действием, способствуют созданию благоприятных условий для развития рецидивирующих форм заболевания в связи с нарушением антагонистических взаимоотношений внутри микробных ассоциаций и снижению местной иммунологической реактивности организма [1,2,4,5,6]. Известно, что вагинальная экосистема отличается строгой эстрогензависимостью и проявляет динамическую изменчивость в соответствии с возрастом женщины, а также на протяжении менструального цикла и во время беременности. Патогенетическая связь возникновения БВ и особенностей гормонального фона женщин под-
тверждается появлением или усилением симптомов БВ в первую фазу менструального цикла, преимущественно у женщин фертильного возраста. БВ у женщин в менопаузе и у девочек зачастую протекает бессимптомно. При беременности БВ обычно развивается в первом триместре и редко во второй половине беременности, что может быть связано с уменьшением влияния эстрогенов и повышенной ролью прогестерона во 2-м и 3-м тримест-рах[1,7]. Проблема БВ требует углубленного изучения патогенеза этого заболе-вания и изыскания новых, патогенетически обоснованных методов лечения, позволяющих увеличить длительность ремиссии и снизить антибактериальную нагрузку на организм. Одними из перспективных методов лечения являются методы физической терапии, в частности, пелоидотерапия. У пациенток с гинекологической патологией грязелечение с применением илово-сульфидных пелоидов способствует ослаблению хронического воспалительного и повышению трофического процессов, оказывает аналь-гезирующее действие, приводит к уменьшению спаек, рубцовых изменений. Грязевые вагинальные процедуры усиливают секреторную деятельность цервикальных и маточных желез, повышают кислотность влагалищного содержимого. Влияние пелоидотерапии на систему гормональной регуляции женщины проявляется повышением содержания гормона роста, кортизона, гонадотропных гормонов, эстрогенов [8,9,10]. Однако, в настоящее время недостаточно изучены эффекты грязелечения при различных гормональных нарушениях, в частности, при гиперпролактинемии.
Гиперпролактинемия (ГП) является наиболее частым биохимическим маркером гипоталамо-гипофизарной дисфункции, чаще всего встречается у женщин в возрасте 25-40 лет. Распространенность ГП составляет 17:100 000, наблюдается у 40-43% пациентов с эндокринной патологией, у 18,9% женщин с бесплодием [11]. Нарушения секреции пролактина (ПРЛ) и связанный с этим симптомокомплекс возникает как при первичном поражении ПРЛ-секретирующих структур, так и при других эндокринных и неэндокринных заболеваниях, а также при приёме некоторых фармакологических препаратов. ГП может выявляться при хроническом сальпин-гоофорите, спаечном процессе в малом тазу, ге-нитальном эндометриозе, кистах яичников, миомах матки, при данных состояниях она носит название функциональной и связана с постоянным раздражением интерорецепторов в органах малого таза. Секреция ПРЛ гипофизом находится под непосредственным гипоталамическим контролем («короткая петля»). В регуляции секреции ПРЛ отсутствует отрицательный механизм обратной связи, исходящий из органов-мишеней, однако периферические гормоны, в частности, половые гормоны, оказывают влияние на уровень ПРЛ. Так, эстрогены, препараты синтетических эстрогенов и эстрогенсодержа-щие оральные контрацептивы усиливают секрецию ПРЛ в гипофизе, но прогестерон и его синтетические аналоги не влияют на выделение ПРЛ [12,13,14]. Нарастание уровня ПРЛ приводит к снижению уровней гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), эстрадиола и тестостерона. Примерно у 30-40% женщин с ГП повышен уровень надпо-чечниковых андрогенов - ДЭА и ДЭА-С [12,15,16]. Таким образом, ГП приводит к дальнейшему прогрессированию гипофункции яичников, что клинически проявляется ановуляци-ей, аменореей. В 2011 г. Эндокринное общество (США) выпустило рекомендации по ведению ГП, согласно которым высокий уровень ПРЛ, который сопровождается незначительными симптомами или не имеет клинических проявлений, при котором нет доказанных опухолей гипофиза не требует лечения, но пациенты с бесплодием или беременные пациентки, а также пациентки с выраженными клиническими проявлениями требуют специализированного лечения в зависимости от причины [17].
Целью настоящего исследования было выявление особенностей влияния илово-сульфидных грязей Сакского озера на гормональную систему женщин с БВ, а также оценка эффективности пелоидотерапии у пациенток с БВ в зависимости от исходного гормонального фона. Для достижения цели нами было проведено изучение показателей гормонального статуса женщин с БВ, протекающим на фоне хронических воспалительных заболеваний малого таза (ХВЗОМТ), динамики данных показателей в процессе бальнеогрязелечения (БГЛ), а также сравнительного анализа полученных результатов с нормативными значениями аналогичных параметров, полученных у женщин кон -трольной группы (КГ).
Материалы и методы
Обследование пациенток проводилось с учетом фаз менструального цикла в динамике: при поступлении (в течение 1-2 суток) и после окончания курса санаторно-курортного лечения в день выписки.
Для постановки диагноза, оценки состояния больных с БВ и изучения результатов лечения использовались клинические, специальные (определение рН вагинального содержимого, аминовый тест) и лабораторные (бактериоскопия вагинального мазка с использованием окрашивания по Граму; иммуноферментный анализ - уровни эстрадиола, прогестерона, лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликуло-стимулирующего гормона (ФСГ), ПРЛ, адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола) методы исследования. Диагностика БВ осуществлялась согласно критериям Амселя.
Для статистической обработки результатов исследования использовали t-критерий Стьюдента (различия считались достоверными при р<0,05). Вычисления проводились в рамках стандартных математических пакета прикладных программ «Statistika» V.6.0 для работы в среде Windows.
Под наблюдением находилось 186 женщин фертильного возраста с БВ в сочетании с ХВЗОМТ в стадии ремиссии. Пациентки были разделены на 2 группы в зависимости от исходного уровня ПРЛ: 1 группа - женщины с нормальным уровнем пролактина (n=128), 2 группа - женщины с гиперпролактинемией (n=58). Контрольную группу (КГ) составили 30 здоровых женщин.
При изучении анамнестических данных в группе с нормальным уровнем ПРЛ нарушения менструального цикла были выявлены у 51 (40%), первичное бесплодие - у 28 (22%), вторичное бесплодие 71 (55%)женщин; в группе с ГП нарушения менструального цикла наблюдались у 33 (57%), первичное бесплодие - у 5 (9%), вторичное бесплодие - у 48 (83%) женщин.
При оценке клинического течения БВ согласно диагностическим критериям Амселя было установлено, что в первой группе симптомы, свойственные БВ встречались чаще - у 79(62%) женщин. В группе женщин с ГП количество пациенток с бессимптомным течением БВ было выше, чем в первой, и составило 30 (51%). Таким образом, у женщин с нормальным уровнем ПРЛ клинические проявления БВ встречались чаще, у женщин с ГП на первый план в клинической картине выступали симптомы нарушения овариально-менструального цикла и бесплодие.
Грязелечение проводилось грязями Сакского озера, митигирован-ным методом. Курс состоял из 9-10 процедур грязевых аппликаций (толщина грязевой лепешки 4-5 см, температура 38-42t, время процедуры 20 мин.) и 9-10 процедур вагинальных грязевых тампонов (масса грязи на 1 процедуру 250-300 г, температура 38-42 t, время процедуры 20 мин.). В свободный от грязелечения день назначались жемчужные ванны и вагинальные орошения с применением Сакской минеральной воды (температурой 37t, 10 минут), по 9-10 процедур каждого вида. Комплекс санаторно-курортного лечения включал диету №15, режим №3, ЛФК (гинекологический комплекс).
Результаты исследований
При оценке показателей гормональной регуляции у женщин как в 1, так и во 2 группе в сравнении с КГ были выявлены нарушения баланса ги-пофизарных гормонов: достоверное повышение уровня ФСГ (р<0,05) и снижение индекса ЛГ/ФСГ (р<0,05) в обеих группах, повышение уровня ЛГ во 2 группе (р<0,05). Уровень ПРЛ у пациенток 1 группы соответствовал уровню КГ, а у пациенток 2 группы его уровень достоверно отличался как от показателей 1 группы (р<0,05), так и показателей КГ (р<0,05), превышал нормальные показатели и соответствовал умеренной гиперпролактинемии. Уровни АКТГ соответствовали референтным значениям, достоверного отличия между группами выявлено не было. Нарушения со стороны половых гормонов в обеих группах проявлялись достоверным снижением уровня эстрадиола (р<0,05) и прогестерона (р<0,05) во второй фазе менструального цикла, при этом имелись достоверные отличия между группами по показателям эстрадиола и ФСГ (р<0,05): женщины 2 группы имели более высокие уровни как ФСГ, так и эстрадиола. Уровни кортизола у пациенток обеих групп были выше, чем у женщин КГ (р<0,05), что свидетельствует о напряжении адаптационных гормональных механизмов (табл.1).
Таблица 1
Показатели гормонального статуса женщин с бактериальным вагинозом (М±m)
М±m
КГ (п=30) 1 группа (п=128) 2 группа (п=58)
ЛГ (мМЕ/мл) 8,6±3,1 7,9±1,9# 13,2±1,6*# °
ФСГ (мМЕ/мл) 3,9±1,4 6,5±1,5*# 8,2±2,5*#
ЛГ/ФСГ 2,2 1,2*# ° 1,6*#°
Пролактин (мМЕ/мл) 415,0±10,9 464,0±26,0# 871,0±49,0*# °
АКТГ (пг/мл) 9,8±3,6 10,3±3,4 9,3±2,0
Эсрадиол 1 фаза 102,0±4,9 81,7±8,6 87,5±12,5
(пг/мл) 2 фаза 146,0±6,8 78,5±15,4*# 108,0±28,0*# °
Прогестерон 1 фаза 3,4±1,5 3,5±1,6 3,3±0,3
(пг/мл) 2 фаза 46,0± 10,3 24,5±2,2* 24,0±2,1*
Кортизол (мМЕ/мл) 461,0±14,0 553,0±14,0* 561,0±18,0*
Примечание: * - р<0,05 по отношению к КГ; # - р<0,05 в сравнении между группами; ° - р<0,05 в сравнении с общей группой.
При оценке динамики изучаемых показателей гормональной регуляции под влиянием бальнеог-рязелечения (табл.2) у женщин 1 группы было отмечено снижение уровня ФСГ (р<0,05), при этом соотношение ЛГ/ФСГ составило 1,3. Уровень ПРЛ не претерпевал динамических изменений. Вторая фаза менструального цикла характеризовалась повышением уровней эстрадиола (р<0,05) и прогестерона (р<0,05) в сравнении с исходными
данными. У женщин 2 группы отмечалось снижение уровней ЛГ и ФСГ (р<0,05),соотношение ЛГ/ФСГ составило 1,1 (р<0,05). Уровень ПРЛ во 2 группе достоверно увеличивался (р<0,05). Уро -вень эстрадиола снижался как в первой, так и во второй фазе менструального цикла (р<0,05), достоверных колебаний уровня прогестерона не отмечалось. В обеих группах был отмечен рост уровней АКТГ (р<0,05) и кортизола (р<0,05).
Таблица 2.
Динамика показателей гормональной регуляции под влиянием бальнеогрязелечения (М±m)
Показатель М±m
КГ (п=30) 1 группа (п=128) 2 группа (п=58)
До СКЛ После СКЛ До СКЛ После СКЛ
ЛГ (мМЕ/мл) 8,6±3,1 7,9±1,9# 6,2±7,6 13,2±1,6*# 6,7±4,2 °
ФСГ (мМЕ/мл) 3,9±1,4 6,5±1,5*# 4,8±2,3 ° 8,2±2,5 *# 6,0±1,6 °
ЛГ/ФСГ 2,2 1,2*# 1,3* 1,6*# 1,1 °*#
Пролактин (мМЕ/м) 415,0±10,9 464,0±12,6# 480±180# 871,0±49,0*# 1088±308*°#
АКТГ (пг/мл) 9,8±3,6 10,3±3,4 14,9±2,9 9,3±2,0 12,2±2,8
Эстрадиол (пг/мл) 1 фаза 101,8±4,9 81,7±8,6 88,8±59,8# 87,5±12,5 58,2±30*°#
2 фаза 146,3±6,8 78,5±15,4*# 105±78,4°# 108,0±28,0*# 58±22*°#
Прогесте-рон (пг/мл) 1 фаза 3,4±1,5 3,5±1,6 4,6±4,5 3,3±0,3 3,4±0,2
2 фаза 46,0±10,3 24,5±2,2*# 34,7±24,2 °# 24,0±2,1* 22±14*
Кортизол(мМЕ/мл) 461,0±14,0 461,0±14,0 553,0±140,0*° 561,0±18,0* 605±135*°
Примечание: ° - р<0,05 по отношению к показателям до СКЛ; # - р<0,05 в сравнении между группами; * - в сравнении с КГ.
Таким образом, оценивая влияние бальнеогря-зелечения на уровни показателей гормональной регуляции женщин с БВ, были выявлены отличия в зависимости от исходного уровня пролак-тина. У женщин с нормальным уровнем пролак-тина отмечалась тенденция к нормализации баланса гипофизарных гормонов и стимуляции гормонсинтезирующей функции яичников. В группе женщин с умеренной гиперпролактине-мией наблюдалось повышение исходного уровня ПРЛ, что сопровождалось снижением концентрации и усугублением дисбаланса гипофизар-ных гормонов, снижением функции яичников. Грязевые процедуры оказывали стимулирующее действие на гипофизарно-надпочечниковое звено гормональной регуляции у женщин обеих групп.
По окончании лечебного курса БВ был диагностирован у 5(4%) женщин 1 группы и у 6 (10%) женщин 2 группы. Изучение данных катамнеза через 3 месяца после проведенного курса процедур позволило установить, что в первой группе рецидив БВ наблюдался у 23 (18%), а во 2 группе - у 21 (36%) женщин.
Проведенное исследование позволяет сделать выводы о том, что у женщин с БВ часто встречаются нарушения гормональной регуляции, напряжение гормональных адаптационных механизмов, что сопровождается как клиническими проявлениями в виде нарушений менструального цикла, бесплодия, так и изменениями лабораторных показателей: дисбалансом уровней гормонов гипофиза, повышением уровня кортизола, гиперпролак-тинемией. Влияние бальнеогрязелечения у женщин с БВ и сопутствующими ХВЗОМТ проявляется стимулирующим действием на функцию яичников, гипофизарно-надпочечниковое звено гормональной регуляции и тенденцией к нормализации баланса ГнРГ, положительной динамикой клинических проявлений БВ. Однако, у пациенток с синдромом гиперпролактинемии отмечается рост исходного уровня ПРЛ и усугубление дисбаланса яичниковых и гипофизарных гормонов, нестойкие результаты бальнеогрязелечения, что указывает на необходимость дифференцированного подхода к назначению санаторно-курортных лечебных факторов у пациенток гинекологического профиля с гормональными нарушениями.
Литература
1. Косей Н.В., Татарчук Т.Ф., Ветох Г.В. Эмпирическая терапия вагинитов как метод профилактики восходящей инфекции. Репродуктивная эндокринология. 2012; 2(4): 70-74.
2. Ведение пациенток с вагинальными выделениями. Репродуктивная эндокринология. 2012; 3(5): 22-31.
3. Кузьмин В.Н., Мурриева Г.А. Роль неспецифических урогени-тальных инфекций в патогенезе самопроизвольных преждевременных родов. Лечащий врач. 2013; 6: 60-62.
4. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Четвертакова Э.С., Мисуно О. А. Двухэтапная терапия вагинальных инфекций. Акушерство и гинекология. 2011; 5: 78-81.
5. Bradshaw C.S., Morton A.N., Hocking J., Garland S.M., Morris M.B., Moss L.M. et al. High recurrence rates of bacterial vaginosis over the course of 12 months after oral metronidazole therapy and factors associated with recurrence. J. Infect. Dis. 2006; 193: 14791486.
6. Larsson P.G., Brandsborg E., Forsum U. et al. Extended antimicrobial treatment of bacterial vaginosis combined with human lactobacilli to find the best treatment and minimize the risk of relapses. BMC Infect. Dis. 2011; 11: 223.
7. Макарова О.В., Алешкина В.А.,Савченко Т.Н. Инфекции в акушерстве и гинекологии. М: МЕДпресс-информ; 2007:177-189.
в БОЛДЫРЕВА О.А., 2015
8. Калинин В. Физиология грязелечения как частный случай неспецифической адаптации организма. Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2003; 4: 52-54.
9. Куликов В. Ю. Саногенетические механизмы пелоидотерапии. Новосибирск: НГМИ; 1999.
10. Назаров П. В., Исаев М.А. Состав липидов лечебных грязей. Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2003; 5: 46-47.
11. Приступюк А.М. Синдром гиперпролактинемии. - Международ-ний ендокринологический журнал . 2012; 6(46): 63-69.
12. Вихляева Е. М. Руководство по эндокринной гинекологии. М:МИА,2006:366-389.
13. Ismail M.S., Serour G.I., Torsten U. Elevated serum prolactin level with high-dose estrogen contraceptive pills. Europ.J.Contracept. Reprod. Health Care.1998; 3(1): 45-50.
14. Testa G., Vegetti W.,Motta T. Two-year treatment with oral contracrptives in hyperprolactinemic patients. Contraception.1998; 5(2): 69-73.
15. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.П. Синдром гипер-пролактинемии. М.-Тверь: Триада, 2004.
16. Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. Эндокринная гинекология. Киев: Заповит, 2003.
Поступила 15.03.2015
