CC BY
127
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научноисследовательский институт
ревматологии» РАМН, Москва
Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Контакты: Марина Михайловна Липина marli-05@mail.ru
Contact: Marina Mikhailovna Lipina marli-05@mail.ru
Поступила 31.01.2012
Влияние артроскопической синовэктомии коленного сустава на показатели качества жизни и функциональное состояние больных ревматоидным артритом
М.М. Липина, М.А. Макаров, В.Н. Амирджанова, С.А. Макаров, Г.Н. Вардикова
Ревматоидный артрит (РА) — одно из наиболее распространенных и тяжелых хронических аутоиммунных воспалительных заболеваний суставов. Отсутствие лечения у большинства пациентов приводит к быстрой инвалидизации и сокращению продолжительности жизни [1, 2]. В связи с этим своевременное консервативное и оперативное лечение, направленное на купирование воспаления, предотвращение развития эрозивного процесса и стойких деформаций суставов, рассматривается как первоочередная задача ревматолога и рев-моортопеда [3].
Воспалительный процесс в синовиальной оболочке определяет основные особенности клинической картины и исходы РА [4]. Терапия хронического синовита проводится в рамках лечения заболевания в целом. При этом в случае неэффективности системной терапии (базисных противовоспалительных препаратов — БПВП, нестероидных противовоспалительных средств) проводится локальная внутрисуставная гормонотерапия, а при необходимости химическая, радионуклидная и хирургическая си-новэктомия (открытая, артроскопическая — АСЭ). Опытным путем ранее была доказана эффективность радионуклидной и химической синовэктомии при лечении хронического синовита [4—6]. Однако у этого вида лечения имеется ряд противопоказаний. Внутрисуставное введение радиоактивных препаратов противопоказано при выраженной деструкции суставов, склонности к стойкой лейкопении и агранулоцитозу, при беременности и в послеродовом периоде, при болезни печени и почек [4—7]. Применение осмиевой кислоты (химическая си-новэктомия) не приобрело широкой популярности в связи с резкой болью, сопровождающей ее введение [8], и возможностью повреждения суставного хряща. В связи с этим по-прежнему наиболее распространенным методом синовэктомии является хирургический. Совершенствование БПВП и внедрение в клиническую практику генно-инженерных биологических препаратов, а также возможность купирования синовита внутрисуставным введением глюкокортикоидов (ГК) в последнее время способствовали сни-
жению интереса к синовэктомии коленных суставов. Однако внутрисуставное введение ГК далеко не всегда позволяет избавиться от местного воспаления на длительное время. Первоначально хирургическое удаление синовиальной оболочки выполнялось с помощью открытого метода. Однако, учитывая осложнения (такие как тугоподвижность, сильные боли в послеоперационном периоде, большая кровопотеря, длительная госпитализация и длительное восстановительное лечение), возрастал интерес к малоинвазивным методам [9—14]. Первые сообщения об эндоскопии коленного сустава относятся к началу ХХ в., в это же время появились и первые артроскопы [15]. В клиническую практику артроскопия была внедрена в 60-х годах прошлого века и сразу приобрела популярность благодаря малоинвазивности, безопасности, возможности получения данных, недоступных другим диагностическим методам, а также выполнения целого ряда щадящих хирургических манипуляций [9, 16, 17]. Артроскопическое удаление воспаленной синовиальной оболочки на сегодняшний день имеет серьезные преимущества по сравнению с открытым методом [18—24]. Представляют большой интерес результаты АСЭ, особенно на ранних стадиях артрита и при отсутствии выраженных рентгенологических изменений. По данным J. Kubacki и соавт (2006), F. Judas и соавт. (2007), H.D. Carl и соавт. (2008) и других авторов, она должна выполняться на коленном суставе с хорошим объемом движений, отсутствием деформаций и сохранным хрящом. При соблюдении этих условий удается добиться 75—82% хороших результатов [25-29].
В нашем исследовании мы оценивали отдаленные результаты АСЭ коленного сустава у пациентов с РА.
Материал и методы
В исследование включено 105 пациентов с РА, которым выполнено 120 АСЭ в период с 2003 по 2011 г. Средний возраст пациентов составил 41,1+14,4 года, средний срок наблюдения 4,1+2,03 года. У всех больных в анамнезе на фоне приема БПВП, а также перорального и внутрисуставного примене-
ния ГК сохранялся стойкий рецидивирующий синовит одного или обоих коленных суставов на протяжении 3 мес и более.
Всем больным проводилась оценка предшествующей терапии, длительности синовита до проводимого оперативного лечения, изучались показатели качества жизни (КЖ) и функциональная способность коленного сустава, выполнялась интраоперационная оценка степени внутрисуставных изменений. При анализе предшествующей терапии особое внимание уделяли дозе и длительности приема БПВП, оценивали эффективность и количество внутрисуставных инъекций ГК.
Функцию коленного сустава до и после операции оценивали с помощью шкалы KSS (Knee Society Score)
[30]. Все пациенты заполняли валидированные русские версии опросников Health Assessment Questionnaire (HAQ) [31], EuroQol-5D (EQ-5D) [32] до и после операции.
Индекс HAQ использовался для определения функционального состояния больного и возможности выполнения им определенных действий в повседневной жизни. Его значения от 0 до 0,5 балла соответствовали показателям популяционного контроля. Минимальными клинически значимыми изменениями (МКЗИ) индекса HAQ считалась его динамика, равная -0,22 балла
[31]. При оценке эффективности синовэктомии эффект считался отсутствующим при разнице значений индекса AHAQ <-0,22 балла, умеренному клиническому улучшению соответствовали показатели AHAQ от -0,22 до -0,36. Значительным считался эффект при AHAQ от -0,36 до -0,80; выраженное клиническое улучшение — при AHAQ >0,80 балла [33].
Анализ опросника EQ-5D проводился по 5 шкалам с вычислением индекса КЖ EQ-5D [34]. При разнице значений индекса (AEQ-5D) <0,1 балла эффект АС отсутствовал; слабому клиническому улучшению соответствовали показатели AEQ-5D от 0,10 до 0,24 балла; эффект лечения считался удовлетворительным в интервале 0,24—0,31 балла; выраженным — при AEQ-5D >0,31 балла [33].
Эффективность АСЭ в отношении купирования боли в коленном суставе оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
Оценку активности заболевания проводили по индексу DAS 28 [35]. Значения DAS 28, превышающие 5,1, соответствовали высокой активности, диапазон DAS 28 от 3,2 до 5,1 — умеренной активности, а показатели DAS 28 <3,2 — низкой активности РА.
Определение клинико-функционального состояния коленного сустава у больных РА проводили по шкале KSS [30], состоящей из оценки «функции» и «состояния» коленного сустава. Оценка «функции» включала ходьбу на расстояние и по лестнице, наличие или отсутствие дополнительной опоры. Оценку «состояния» проводили по выраженности боли, амплитуде движений и наличию нестабильности сустава, ограничению сгибания и разгибания, а также соотношению осей бедра и голени. Максимальная оценка по каждому из разделов таблицы составляла 100 баллов, при этом сумма баллов могла уменьшаться не только за счет низкой оценки по основным пунктам, но и за счет дополнительных показателей, имеющих отрицательное значение. Если суммарная величина была отрицательной, результат прини-
мался за 0 баллов [36]. Кроме суммарной оценки функции и состояния коленного сустава отдельно оценивались показатели ходьбы, использование дополнительной опоры и амплитуда движений.
Степень внутрисуставных изменений, определяемых при артроскопии, оценивали от 0 до 4 по классификации Outerbridge (табл. 1) [37].
Рентгенография. Каждому пациенту выполняли рентгенографию коленного сустава в двух проекциях (прямая и боковая), до операции и через 1 год после операции. Все рентгенограммы оценивали по методу A. Larsen [38].
Артроскопия. Все операции были выполнены под спинальной анестезией с использованием 30° артроско-пической оптики. Для выполнения синовэктомии потребовались два стандартных переднебоковых (переднелатерального и переднемедиального) доступа. При необходимости использовались дополнительные доступы (задний, верхненаружный, верхневнутренний). Для удаления синовиальной оболочки использовали шейвер
4.5— 3,5 мм и аблационные электроды. Удаление выполняли в максимально возможном объеме. После операции проводили активное вакуумное дренирование. Практически сразу после операции (через 3—5 ч) пациенты начинали ходить с помощью костылей, с дозированной нагрузкой на оперированную конечность. С первых суток после операции начиналась мобилизация надколенника, пассивная разработка движений в оперированном суставе, также выполнялись упражнения на укрепление четырехглавых мышц.
Результаты
Анализ лекарственной терапии показал, что 12,5% больных в первые годы от начала заболевания получали сульфасалазин (СС) в дозе 2 г/сут, однако его прием не был длительным (1,8+1,6 года). Большинство (80,4%) больных получали метотрексат (МТ) в средней дозе
7.5—10 мг/нед с длительными перерывыми (препарат отменялся пациентами чаще всего самостоятельно), длительность его непрерывного приема в среднем составляла 2,3+2,5 года. Лефлуномид (ЛЕФ) в дозе 20 мг/сут назначали при непереносимости или неэффективности МТ 19,2% больных. 36,7% больных принимали ГК перорально. У всех пациентов в анамнезе было многократное не-
Таблица 1 Классификация повреждений хряща по Outerbridge
Степень повреждения Артроскопическая хряща коленного сустава картина
1-я Размягчение, отек хряща
2-я Разволокнение/фрагментация хряща с трещинами, лоскутами, эрозиями, распространяющиеся менее чем на 0,5 глубины слоя, но не достигающие глубоких слоев и субхондральной кости
3-я Разволокнение/фрагментация хряща с глубокими трещинами, лоскутами, эрозиями, распространяющиеся более чем на половину глубины, достигающие глубоких слоев и субхондральной кости
4-я Эрозии хряща с обнажением субхондральной кости
эффективное внутрисуставное введение ГК, клинические признаки синовита удавалось купировать лишь на 1—2 нед.
Таким образом, большинство больных получали БПВП в низких терапевтических дозах, их прием был нерегулярным и кратковременным. ГК системно или локально получали все пациенты. При недостаточно стойком эффекте ГК возникала необходимость в повторных многократных внутрисуставных инъекциях, что могло оказывать дополнительное повреждающее действие на суставной хрящ. В терапевтическом стационаре всем больным проводилась коррекция терапии БПВП, однако при неэффективности проводимого лечения с целью предотвращения дальнейшей деструкции суставного хряща возникала необходимость в более радикальном методе лечения — синовэктомии.
В табл. 2 приведена клиническая характеристика больных, включенных в исследование. У 75% пациентов, которым проведена АСЭ, продолжительность заболевания в среднем составила 9,8+7,1 года, а длительность стойкого синовита оперированного сустава — 1,8+0,6 года.
Большинство (60%) больных перед АСЭ имели среднюю степень активности заболевания по DAS 28, высокая степень активности была у 23,75% больных, низкая — у 16,25%.
Большая часть пациентов (82,7%) перед операцией имели II функциональный класс (ФК) по критериям Американской коллегии ревматологов (ACR), т. е. у больных была сохранена способность к самообслуживанию, профессиональной деятельности и ограничена непрофессиональная деятельность.
До операции среднее значение индекса HAQ составляло 1,33+0,88 балла, после операции — 0,75+0,72 балла (p<0,01). AHAQ = 0,58 балла, что соответствовало значительному (50%) улучшению функционального состояния больных (рис. 1).
Индекс КЖ EQ-5D до операции был низким и составил 0,39+0,28 балла, после операции повысился в 2 раза и составил 0,64+0,36 балла (p<0,05; рис. 2). AEQ-5D соста-
Таблица 2 Клиническая характеристика больных РА перед АСЭ
Показатели Доля больных, %
Стадии хондромаляции (интерпретация в соответствии с классификацией Outerbridge):
1-2-я 35,9
2-я 18,8
2-3-я 23,4
3-4-я 21,9
Рентгенография коленного сустава (стадия по Larsen):
1-я 20,1
2-я 52,4
3-я 27,5
4-я 0
5-я 0
Активность по DAS 28:
низкая (<3,2) 16,25
средняя (3,2-5,1) 60
высокая (>5,1) 23,75
Функциональный класс (ACR)
I 12,4
II 82,7
III 4,9
вила 0,25 балла, что свидетельствует об удовлетворительном эффекте проводимого лечения (от 0,39+0,28 до 0,64+0,36).
Отмечено достоверное улучшение функции оперированного сустава по шкале KSS. Среднее значение функции коленного сустава составляло до операции 39+18,5 балла, после операции — 74,1+28,9 балла (р<0,01); состояние коленного сустава соответствовало 48,3+18,7 балла до операции и 69,1+26,9 балла после операции (р<0,05; рис. 3, 4).
При оценке отдельных показателей по шкале KSS обращает на себя внимание положительная динамика в отношении способности ходить без ограничения, возможности нормального подъема и спуска по лестнице, а также амплитуды движений в оперированном суставе. Так, до АСЭ ходьба без ограничения была доступна 19,2% больных, после операции — 33,3% (р<0,05). Достоверно выросла способность свободной ходьбы по лестнице — с 11,6 до 50% (до и после операции соответственно; р<0,01). Амплитуда движений увеличилась с 20,4+2,3 (102+11,5) до 22,8+3,2 балла (114+16; р<0,05).
Важно также отметить уменьшение боли в оперированном суставе по ВАШ с 50,2+26,89 мм до 21,7+21,98 после операции (р<0,01; рис. 5).
До операции 52,4% пациентов имели 2-ю, 27,5% — 3-ю, 20,1 % — 1-ю стадию рентгенологических изменений по Larsen.
При выполнении артроскопии изменения хряща интерпретировались в соответствии с классификацией Outerbridge (см. табл. 2). Отмечена высокая взаимосвязь между артроскопическими данными и рентгенологическими изменениями по методу Larsen (r>0,5; р<0,01).
При анализе рентгенограмм, выполненных через
1 год после операции, рентгенологического прогрессирования отмечено не было.
В течение 3,0+2,2 года после АСЭ 4,2% больных из-за прогрессирования заболевания потребовалось выполнение эндопротезирования коленного сустава. У этих пациентов рентгенологические изменения соответствовали 3-й стадии по Larsen, а при артроскопии выявлена 3—4-я стадия хондромаляции. В качестве БПВП больные получали МТ в малых терапевтических дозах (7,5 мг/нед), а также ГК перорально и внутрисуставно (количество внутрисуставных инъекций более 5 в год). Клинических признаков нестабильности связочного аппарата до операции выявлено не было, у всех больных имелось ограничение объема движений (преимущественно ограничение сгибания >10°).
Повторная АСЭ была выполнена 3,3% больных. У них отмечалась 2-я стадия хондромаляции, 2-я рентгенологическая стадия по Larsen. Рецидив синовита возник через 1 год после первой операции, купировать его медикаментозно удавалось лишь на 2 мес путем внутрисуставного введения ГК. В качестве БПВП эти больные получали МТ в средней дозе 8,7+1,4 мг/нед, однако это лечение проводилось не регулярно.
Таким образом, АСЭ коленного сустава можно считать достаточно эффективной операцией в отношении улучшения функциональной способности и КЖ больных. Удается улучшить объем движений, облегчить ходьбу, уменьшить боль в суставе. В нашем исследовании уменьшение боли имело место в 80% случаев в течение
2 лет и более после операции. Сохранение достигнутого
0
□ До операции □ После операции
Рис. 1. Изменение функционального состояния больных по индексу HAQ (р<0,01)
0,7
0,6
0,5
ы
л
10,4 D,
5
а 0,3
ш
0,2
0,1
0
>—л
_/
/
0,64
/
G,39
□ До операции □ После операции
Рис. 2. Оценка качества жизни по индексу EQ-5D (р<0,05)
80 70 60 50 S 40 30 20 10 0
-ґ / 71
74,1
39
| | До операции | | После операции
Рис. 3. Оценка функции коленного сустава по шкале КББ (р<0,01)
70
60
50
ал40
30
20
10
0
I I До операции □ После операции
Рис. 4. Оценка состояния коленного сустава по шкале КББ (р<0,05)
60
50
мм40
бо30
20
10
0
І I До операции □ После операции
Рис. 5. Динамика по боли по ВАШ (р<0,01)
результата мы наблюдали в 70% случаев через 4,1+2,03 года, что согласуется с результатами, полученными N. Tanaka и соавт. [39]. Эндопротезирование коленного сустава понадобилось пациентам, которым АСЭ была выполнена поздно, при большей исходной интенсивности боли и наличии сгибательной контрактуры, 3—4-й стадии хондромаляции (3—4-й стадии по Larsen). Базисная терапия у этих пациентов была недостаточно эффективна (они не получали ее совсем или принимали нерегулярно).
Данные различных исследований указывают на связь исходного повреждения хряща и клинического результата АСЭ. Хотя некоторые авторы не подтверждают эту взаимосвязь после 4 лет наблюдения, большинство отмечают, что
при изначально более выраженных изменениях в хряще в отдаленном периоде функциональные результаты оказываются хуже [40—43].
Проанализировав полученные данные, мы полагаем, что при раннем выполнении оперативного вмешательства на 1—2-й стадии хондромаляции и 1—2-й рентгенологической стадии по Larsen, минимальной частоте внутрисуставного введения ГК можно добиться хороших длительных результатов. Своевременное, адекватное назначение БПВП и четкое выполнение пациентами назначений ревматологов позволят максимально долго сохранить полученные функциональные результаты и уменьшить риск возникновения рецидивов и необходимость повторных операций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Балабанова Р.М. Ревматоидный артрит. В кн.: Ревматология. Национальное руководство.
Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2008;290—331.
2. Klareskog L., Cartina A.I., Paget S. Rheumatoid arthritis. Lancet 2009;373:659—72.
3. Павлов В.П., Насонова В.А. Ревмоортопедия. М.: МЕД-пресс-информ, 2011;25.
4. Олюнин Ю.А. Хронический синовит в ревматологии. Оценка активности и тактика лечения. Рус мед журн 2005;13(8):548—51.
5. Nissila M., Anttila P., Hamalainen M., Jalava S. Comparison of chemical, radiation and surgical synovectomy for knee joint synovitis. Scand J Rheumatol 1978;7:225-8.
6. Stucki G., Bozzone P., Treuer E. et al. Efficacy and safety of radiation synovectomy with Yttrium-90: a retrospective long-term analysis of 164 applications in 82 patients. Br J Rheumatol 1993;32:383-6.
7. Sledge C.B., Atcher R.W., Shortkroff S. et al. Intra-articular radiation synovectomy. Clin Orthop1984;182:37.
8. Berglof P.E. Osmic acid in arthritis therapy. Acta Rheum Scand 1964;10(2):70—4.
9. Kelley W.N., Harris E.D., Ruddy S. et al. Textbook of rheumatology, 4th ed. Vol. 1. Philadelphia: W.B. Saunders, 1993;649—70.
10. Gumpel J. Review of published and personal results. Ann Rheum Dis 1973;32:29.
11. Camp V. Synovectomy of the knee in rheumatoid arthritis. Range of movement and quadriceps lag after surgery. Ann Rheum Dis 1972;31:155-8.
12. Paradies L.H. Synovectomy for rheumatoid arthritis of the knee.
J Bone Joint Surg Am 1975;57:95-100.
13. Taylor A.R., Harbison J.S., Pepler C. Synovectomy of the knee in rheumatoid arthritis. Results of surgery. Ann Rheum Dis 1972;31:159-61.
14. Ranawat C.S., Ecker M.L., Straub L.R. Synovectomy and debridement of the knee in rheumatoid arthritis. A study of 60 knees. Arthr Rheum 1972;15:571-81.
15. Takagi K. Practical experiences using Takagi's arthroscope. J Jpn Orthop Assoc 1933;8:132.
16. Aritomi H. Arthroscopic synovectomy of the knee joint with the electric resectoscope. Scand J Haematol 1984;33:249-62.
17. Highgenboten C.L. Arthroscopic synovectomy. Arthroscopy 1985;1:190-3.
18. Wilkes L.L. Arthroscopic synovectomy in the rheumatoid knee.
J Med Assoc G 1985;74:582-3.
19. Cleland L.G., Treganza R., Dobson P. Arthroscopic synovectomy: a prospective study. J Rheumatol 1986;13:907-10.
20. Klein W., Jensen K.U. Arthroscopic synovectomy of the knee joint: indication, technique, and follow-up results. Arthroscopy 1988;4:63-71.
21. Camp V. Synovectomy of the knee in rheumatoid arthritis. Range of movement and quadriceps lag after surgery. Ann Rheum Dis 1972;31:155-8.
22. Day B. Arthroscopic synovectomy: a preliminary report [abstract]. J Bone Joint Surg Br 1984;66:304.
23. Paradies L.H. Synovectomy for rheumatoid arthritis of the knee.
J Bone Joint Surg Am 1975;57:95-100.
24. Ranawat C.S., Ecker M.L., Straub L.R. Synovectomy and debridement of the knee in rheumatoid arthritis. A study of 60 knees. Arthr Rheum 1972;15:571-81.
25. Cohen S., Jones R. An evaluation of the efficacy of arthroscopic synovectomy of the knee in rheumatoid arthritis: 12-24 month results. J Rheumatol 1987;14:452-5.
26. Ogilvie-Harris D.J., Weisleder L. Arthroscopic synovectomy of the knee: is it helpful? Arthroscopy 1995;11:91-5.
27. Kubacki J., Kokosz M., Grygorowicz M., Adamczyk-Bujniewicz H. The value of synovectomy of the knee in the treatment of rheumatoid arthritis. Ortop Traumatol Rehabil 2006;8(1):99-105.
28. Carl H.D., Swoboda B. Effectiveness of arthroscopic synovectomy in rheumatoid arthritis. Z Rheumatol 2008;67(6):485—90.
29. Judas F., da Costa P., Teixeira L., Saavedra M.J. Surgical procedures for treatment of the rheumatoid knee. Acta Reumatol Port 2007;32(4):333—9.
30. Insall J.N., Dorr L.D., Scott R.D., Scott W.N. Rationale of the Knee Society clinical rating system. Clin Orto1 Relat Res 1989;248:13—4.
31. Kosinski M., Zhao S.Z., Dedhiya S. et al. Determining minimally important changes in general and disease-specific health-related quality of life questionnaires in clinical trials of rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 2000;43(7):1478—87.
32. Ware J.E. Jr., Shernourne C.D. The MOS 36-Item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30:473—83.
33. Амирджанова В. Н. Оценка эффективности терапии больных ревматоидным артритом по показателям качества жизни. На-уч-практич ревматол 2007;5:93—9.
34. Brooks R. with the EuroQol Gro^. EuroQol: the current state of рку Health Policy 1996;37:53—72.
35. Van der Heijde D.M.F.M., van't Hof M.A., van Riel P.L.C.M. et al. Validity of single variables and composite indices for measuring diseases activity in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1992;51:177—81.
36. Ranavat C.S., Padgett D.E., Onashi Y. Total knee arthroplasty for patients youmger than 55 years. Clin Orto1 Relat Res 1989;248;27—33.
37. Outerbridge R.E. The etiology of chondromalacia patellae. J Bone Joint Surg Br 1961;43:752—7.
38. Larsen A., Dale K., Eek M. Radiographic evaluation of rheumatoid arthritis and related conditions by standard reference films. Acta Radiol Diag 1977;18:481 —91.
39. Tanaka N., Masuko T., Nishiya T. et al. Five to nine year follow-up results of arthroscopic synovectomy of the knee in rheumatoid patients. Jpn J Rheumatol 1998;8:51—8.
40. Ogilvie-Harris D.J., Basinski A. Arthroscopic synovectomy of the knee for rheumatoid arthritis. Arthroscopy 1991;7:91—7.
41. Ayral X., Bonvarlet J.P., Simonnet J. et al. Interet de la synovec-tomie arthroscopique dans le traitement des synovites chroniques du genou. Rev Rhum 1997;64:231 —42.
42. Cohen S., Jones R. An evaluation of the efficacy of arthroscopic synovectomy of the knee in rheumatoid arthritis: 12—24 month results. J Rheumatol 1987;14:452—5.
43. Paus A.C., Forre O., Refsum S., Mellbye O. A prospective clinical five year follow-up study after open synovectomy of the knee joint in patients with chronic inflammatory joint disease. Scand J Rheumatol 1992;21:248—53.
