CC BY
50
УДК 616.12-008.331:616.61+618.3+616.379-008.64
ВЛИЯНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ИЗМЕНЕНИЕ ПАРЦИАЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ ПОЧЕК НА ФОНЕ БЕРЕМЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-ГО ТИПА
З.Р. Алиметова, Ф.В. Валеева
ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России
E-mail: [email protected]
INFLUENCE OF ARTERIAL HYPERTENSION ON CHANGES OF PARTIAL FUNCTIONS OF KIDNEY DURING PREGNANCY IN PATIENTS WITH TYPE 1 DIABETES MELLITUS
Z.R. Alimetova, F.V. Valeeva
Kazan State Medical University
Проведено изучение изменений функции клубочково-канальцевого аппарата почек у больных сахарным диабетом 1-го типа на фоне беременности в зависимости от наличия артериальной гипертензии. Выявлено, что даже медикаментозно компенсированная артериальная гипертензия, независимо от компенсации и длительности заболевания, является фактором, ухудшающим функциональное состояние почек на фоне беременности.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, почки, сахарный диабет 1-го типа, беременность.
We studied the changes of glomerular and tubular function in pregnant women with type 1 diabetes mellitus depending on the presence of hypertension. It was revealed that even medically compensated hypertension, regardless of compensation and duration of illness is a factor worsening renal function on the background of pregnancy.
Key words: arterial hypertension, kidney, type 1 diabetes mellitus, pregnancy.
Введение
Артериальная гипертензия (АГ) играет важную роль в прогрессировании диабетического поражения почек [4]. У больных с сахарным диабетом (СД) под действием избытка глюкозы, глюкагона, гормона роста, а также про-стациклина и оксида азота происходит дилатация приносящей артериолы клубочка. Одновременно развивается спазм выносящей артериолы за счет активации локально-почечного синтеза ангиотензина II, эндотелина-1 и катехоламинов. В результате развивается внутриклубоч-ковая гипертензия, сопровождающаяся увеличением СКФ [2]. При нарушении тонуса приносящей артериолы клубочка системная артериальная гипертензия беспрепятственно передается на гломерулярные сосуды клубочков, усугубляя уже существующую внутриклубочковую гипертензию [2, 3]. По данным различных исследований АГ является ключевым фактором как в развитии ДН (появлении МАУ), так и в прогрессировании патологии почек до стадии протеинурии и ХПН. В исследовании МШТ (1986) было показано, что повышение уровня артериального давления (АД) более 130/85 мм рт. ст. сопровождалось увеличением относительного риска развития патологии почек в 2-3 раза [7], в исследовании на базе ГУ ЭНЦ РАМН (2006) повышение систолического АД более 130 мм рт. ст. приводило к ускорению развития протеинурии более чем в 3 раза [5]. Основополагающей системой, участвующей как в формировании самой АГ, так и в развитии патологии почек, является ренин-ангиотензиновая система. При этом основная группа препаратов с доказанным эффектом [исследования ИКРШ (каптоприл), МЖИО-
HOPE (рамиприл), BENEDICT (трандолаприл), EUCLID (лизиноприл)], используемых для лечения и профилактики диабетической нефропатии, - ингибиторы АПФ, ввиду их тератогенного действия, противопоказаны во время беременности [1], а выбор препаратов для лечения АГ на фоне беременности в целом ограничен, что вновь является ухудшающим фактором течения нефропатии. В то же время неизвестно, имеются ли различия в функции почек на фоне беременности у больных СД 1-го типа при отсутствии и наличии АГ в анамнезе, если АД находится в пределах нормальных значений.
Материал и методы
Для изучения изменений показателей состояния клубочков и канальцевых функций почек в течение беременности у больных СД 1-го типа в зависимости от наличия АГ все беременные, страдающие СД 1-го типа, были разделены на 2 группы: 1) с наличием АГ и 2) с отсутствием АГ. Наличие АГ выявлялось по данным анамнеза и (или) при уровне АД свыше 140/90 мм рт. ст. [1]. В группе с наличием АГ уровень АД был тщательно скорректирован гипотензивными препаратами, разрешенными к применению во время беременности [1]. Препаратом выбора являлся допегит в индивидуально подобранных дозировках. Оценивались динамика изменений СКФ (по формуле Кокрофта-Голта), креатинина крови, реабсорбцион-ные функции канальцев (по суточной экскреции амин-ного азота, канальцевой реабсорбции воды), функции дистальных отделов канальцев по поддержанию кислотно-основного равновесия (по суточной экскреции амми-
ака с мочой). В группе беременных с СД 1-го типа с наличием АГ обследован 31 человек, всего проведено 48 исследований: в первом триместре - 12 беременных, во втором триместре - 19 женщин, в третьем триместре - 17 больных. Возраст пациенток составил 25,00 (22,50; 29,00) лет, длительность диабета составила 13,00 (11,00; 16,00) лет, уровень НвА1с - 6,69 (5,50; 7,25)%. В группе беременных, больных сахарным диабетом 1-го типа без АГ, обследовано 69 человек, всего проведено 120 исследований: в первом триместре - 45 беременных, во втором триместре - 39 женщин, в третьем триместре - 36 больных. Возраст пациенток составил 25,00 (22,50; 28,50) лет, длительность диабета составила 6,00 (2,00; 12,00) лет, уровень НвА1с - 6,00 (5,40; 7,50)%. По возрасту и уровню компенсации группы с наличием и отсутствием АГ были сопоставимы (Н=0,15; р=0,70 и Н=1,78; р=0,18 соответственно). В группы контроля вошли 18 здоровых беременных на соответствующих сроках беременности, сопоставимые по возрасту с беременными, больными СД 1-го типа. Полученные данные подвергли статистической обработке при помощи пакета статистических программ БТАТОТСкА 8. Для статистического анализа результатов были использованы непараметрические методы вариационной статистики: критерий Манна-Уитни (показатель и) для сравнения двух независимых выборок; критерий Крускала-Уоллеса (показатель Н) для сравнения нескольких независимых выборок между собой; критерий X2 - хи-квадрат для сравнения относительных показателей, расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена (показатель И). Статистическая значимость различий оценивалась при вероятности справедливости нулевой гипотезы менее 0,05% (р<0,05). Данные в тексте и таблицах представлены в виде Ме (25; 75), где Ме - медиана, 25 и 75 - интерквартальный размах в виде 25-й и 75-й перцентилей.
Результаты и обсуждение
Данные, полученные при обследовании контрольной группы здоровых беременных, представлены в виде таблицы 1.
При анализе основных показателей парциальных функций почек в динамике на фоне беременности у больных с сахарным диабетом 1-го типа без АГ выявлено свойственное физиологической беременности статистически значимое нарастание СКФ ко второму триместру (И=512,00, р=0,002), которая затем до конца беременности оставалась на стабильных, по сравнению со вторым
триместром (И=549,5; р=0,15), высоких, по сравнению с первым триместром (И=424,00, р=0,0002), значениях. Также отмечено аналогичное изменение канальцевой реабсорбции воды - нарастание ко второму триместру (И=639,00; р=0,048), далее до конца беременности стабильные (И=669,00; р=0,87), высокие (И=561,00; р=0,02) значения. Статистически значимых изменений суточной экскреции аминного азота и аммиака, наблюдаемых у здоровых женщин на фоне беременности, не выявлено (р>0,05).
При сравнении данных функции почек беременных с сахарным диабетом 1-го типа без АГ с показателями почечных функций здоровых беременных в первом триместре статистически значимых различий не выявлено (р>0,05). Во втором триместре у больных сахарным диабетом 1-го типа без АГ, по сравнению со здоровыми беременными, отмечены сниженные показатели СКФ (И=125,00; р=0,04), суточной экскреции аминного азота с мочой (И=54,50; р=0,0006), суточной экскреции аммиака с мочой (И=101,00; р=0,03), повышенные показатели креатинина крови (И=115,00; р=0,02), что свидетельствует об изменении функции и клубочков, и канальцев у беременных с СД 1-го типа к середине беременности даже в отсутствие АГ. В третьем триместре у больных сахарным диабетом 1-го типа без АГ все статистически значимые различия по изучаемым показателям парциальных функций почек исчезали (р>0,05), что свидетельствовало о сохранности компенсаторных возможностей клубочково-канальцевого аппарата у данной группы пациенток. Анализ корреляционных связей в первом триместре в группе беременных, больных сахарным диабетом 1-го типа без АГ, выявил сильную прямую связь между суточными экскрециями аминного азота и аммиака с мочой (г=0,77; р=0,0000), которая сохранялась на протяжении всей беременности. Во втором триместре связь становилась умеренной (г=0,59; р=0,0003), в третьем триместре
- вновь сильной (г=0,80; р=0,0000). Сохранение взаимосвязи проксимального и дистального отдела канальцев соответствует данным, полученным при изучении физиологической беременности, и может косвенно свидетельствовать о стабильности цитомембран почечного эпителия. Также в данной группе беременных в первом триместре была выявлена умеренной силы обратная корреляционная связь между суточной экскрецией аминного азота с мочой и канальцевой реабсорбцией воды (г=-0,32; р=0,045), суточной экскрецией аммиака с мочой и канальцевой реабсорбцией воды (г=-0,37; р=0,02), что сви-
Таблица 1
Парциальные функции почек у здоровых беременных
Показатели Срок беременности
1-й триместр, п=8 2-й триместр, п=11 3-й триместр, п=11
СКФ,мл/мин Креатинин крови, мкмоль/л Аминный азот суточной мочи, ммоль/сут Аммиак суточной мочи, ммоль/сут Канальцевая реабсорбция,% 117,51 (109,52; 135,12) 56,50 (51,00; 65,70) 17,99 (14,40; 27,99) 43,21 (21,85; 53,40) 99,24 (99,07; 99,42) 145,82 (129,37;168,81)*, р=0,01 52,00 (50,00; 56,00) 51,30 (30,39; 63,97)*, р=0,002 93,46 (46,61; 97,10)*, р=0,01 99,36 (99,25; 99,57) 150,93 (130,64; 176,30)*, р=0,01 52,00 (50,00; 57,00) 35,98 (26,39; 53,97)*, р=0,03 64,54 (34,70; 80,11) 99,37 (99,25; 99,40)
Примечание: * - значимость различий (р<0,05) при сравнении с первым триместром.
Таблица 2
Доля беременных с сахарным диабетом 1-го типа с различной длительностью заболевания в зависимости от наличия артериальной гипертензии, %
Триместр Длительность заболевания Доля пациенток с артериальной гипертензией, % Доля пациенток без артериальной гипертензии, %
1-й триместр До 5 лет 0 (п=0) 37,78 (п=17)
От 5 до 15 лет 50,00 (п=6) 51,11 (п=23)
Свыше 15 лет 50,00 (п=6) 11,11 (п=5)
Х2=11,96, р=0,003
2-й триместр До 5 лет 5,26 (п=1) 48,72 (п=19)
От 5 до 15 лет 52,63 (п=10) 43,59 (п=17)
Свыше 15 лет 42,11 (п=8) 7,69 (п=3)
Х2=15,20, р=0,000
3-й триместр До 5 лет 0 (п=0) 50,00 (п=18)
От 5 до 15 лет 76,47 (п=13) 41,67 (п=15)
Свыше 15 лет 23,53 (п=4) 8,33 (п=3)
Х2=13,17, р=0,001
Примечание: р - достоверность различий (р<0,05) при сравнении показателей групп с наличием и отсутствием артериальной гипертензии.
детельствовало о сохранении четкой связи между функциями канальцев. Далее на протяжении беременности данные связи исчезали, что, видимо, связано с влиянием гиперфильтрации, свойственной беременности. Во втором триместре найдена умеренная прямая корреляционная связь между канальцевой реабсорбцией воды и СКФ (г=0,46; р=0,003), в третьем - между суточной экскрецией аминного азота и СКФ (г=0,36; р=0,045).
Изучение показателей почечных функций в группе пациенток с сахарным диабетом 1-го типа и АГ по мере увеличения срока беременности выявило отсутствие статистически значимого повышения уровня показателей, свойственных физиологической беременности или группе пациенток без АГ (р>0,05), что может свидетельствовать об истощении резервных возможностей клубочково-канальцевого аппарата на фоне АГ.
У беременных с сахарным диабетом 1-го типа и АГ, в отличие от больных сахарным диабетом без АГ, при сравнении показателей функции почек с данными почечных функций здоровых беременных уже с первого триместра снижена канальцевая реабсорбция (И=19,00; р=0,04), низкие значения которой прослеживаются на протяжении всей беременности - во втором (И=42,00; р=0,02) и третьем (И=51,00; р=0,046) триместрах. Во втором триместре, так же, как и в группе больных без АГ, отмечены сниженные показатели СКФ (И=53,00; р=0,03), суточной экскреции аминного азота с мочой (И=34,50; р=0,006), суточной экскреции аммиака с мочой (И=49,00; р=0,04), повышенные показатели креатинина крови (И=29,50; р=0,001). В третьем триместре у больных СД 1-го типа с АГ, по сравнению со здоровыми беременными, в отличие от больных СД 1-го типа без АГ, остаются статистически значимо сниженными показатели СКФ (И=46,00; р=0,025), суточной экскреции аминного азота с мочой (И=22,00; р=0,003), суточной экскреции аммиака с мочой (И=43,00; р=0,04) и повышенными показатели креа-тинина крови (И=21,00; р=0,0006). При сравнении с беременными, больными СД 1-го типа без АГ, при АГ также оказались сниженными значения СКФ (И=201,00;
р=0,045), суточной экскреции аминного азота с мочой (И=123,00; р=0,02), суточной экскреции аммиака с мочой (И=140,00; р=0,02), что может свидетельствовать о выраженном влиянии АГ на состояние клубочков и системы канальцев даже при медикаментозной нормотен-зии. В группе беременных с СД 1-го типа с АГ свойственная физиологической беременности сильная прямая корреляционная связь между суточными экскрециями амин-ного азота и аммиака с мочой найдена лишь в первом (г=0,74; р=0,01) и третьем триместрах (г=0,73; р=0,003). Во втором триместре статистически значимая связь между изучаемыми параметрами отсутствовала (р>0,05). Корреляционных связей между другими показателями функций канальцев на протяжении беременности не выявлено, что свидетельствует о нарушении баланса между функциями проксимальных и дистальных канальцев.
Для исключения возможного искажения результатов ввиду значимого различия между группами с наличием и отсутствием АГ по длительности диабета каждую из групп поделили на подгруппы в зависимости от длительности заболевания с последующим сопоставлением результатов (табл. 2). По уровню НвА1с группы сопоставимы на всех сроках беременности (р>0,05). Как видно из таблицы 2, в группе больных с СД 1-го типа с АГ пациенток с длительностью заболевания до 5 лет практически нет, поэтому сравнение групп с АГ и без АГ с данной длительностью заболевания не проводилось.
При длительности диабета от 5 до 15 лет при сравнении со здоровыми беременными в группе больных СД 1-го типа с АГ нарушения выявлялись на протяжении всей беременности: в первом триместре снижен уровень канальцевой реабсорбции (И=5,00; р=0,03); во втором триместре снижена суточная экскреция аминного азота с мочой (И=20,00; р=0,01); в третьем триместре нарушения были связаны как с показателями канальцевой функции - снижена суточная экскреция аминного азота (И=22,00; р=0,01) и канальцевая реабсорбция воды (И=35,00; р=0,03), так и с показателями функции клубочков - повышены значения креатинина крови (И=21,00;
р=0,003).
В отсутствие артериальной гипертензии различия в парциальных функциях почек у беременных, страдающих СД 1-го типа с длительностью заболевания от 5 до 15 лет, при сравнении со здоровыми беременными отмечены лишь во втором триместре в виде нарушения у больных СД 1-го типа функции проксимальных отделов канальцев - снижена суточная экскреция аминного азота с мочой (И=28,00; р=0,01). При сравнении групп больных с наличием и отсутствием АГ и длительностью заболевания от 5 до 15 лет между собой статистически значимые различия выявлены в третьем триместре: при наличии АГ выявлены статистически значимо повышенные значения креатинина крови (И=38,50; р=0,007), сниженные показатели СКФ (И=48,00; р=0,02), канальцевой реабсорбции воды (И=52,00; р=0,04), что может доказывать влияние АГ на парциальные функции почек на фоне беременности.
Таким образом, даже при медикаментозно скорректированной АГ при длительности диабета от 5 до 15 лет на фоне беременности происходит нарушение функции почек. Наиболее значимые различия в зависимости от наличия артериальной гипертензии наблюдаются в третьем триместре беременности с нарушением функции преимущественно проксимальных отделов нефрона.
В группе беременных с СД 1-го типа при длительности заболевания свыше 15 лет происходит нарушение функции как клубочкового, так и канальцевого аппарата почек независимо от наличия АГ. Однако при наличии АГ поражается не только проксимальный, но и дистальный отдел системы канальцев, что наиболее ярко проявляется во второй половине беременности в виде сниженной суточной экскреции аммиака у беременных с СД 1-го типа и АГ во втором (И=6,00; р=0,01) и третьем (И=5,00; р=0,03) триместрах беременности.
Результаты и обсуждение
Таким образом, при сравнительном анализе показателей парциальных функций почек в группах беремен-
ных с СД 1-го типа было выявлено существенное влияние АГ на течение нефропатии на фоне беременности. Даже в сопоставимых по длительности заболевания и уровню компенсации группах беременных с СД 1-го типа с АГ и без нее нарушение функциональных возможностей почек по мере увеличения срока беременности более выражено при наличии АГ даже на фоне медикаментозной нормотензии. Выявленные нарушения диктуют необходимость выделения в отдельную группу риска по значительному ухудшению функции почек на фоне беременности пациенток с СД 1-го типа с наличием АГ независимо от длительности заболевания.
Литература
1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. - М., 2009. - 103 с.
2. Дедов И.И., Балаболкин М.И., Марова Е.И. и др. Болезни органов эндокринной системы : руководство для врачей. -М. : Медицина, 2000. - 568 с.
3. Сивоус ГИ. Диабетическая нефропатия у больных сахарным диабетом 1 типа // Лечащий врач. - 2003. - № 10. -С. 29-31.
4. Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия: возможности ранней диагностики, профилактики и лечения // Качество жизни. Медицина. - 2006. - № 4. - С. 44-48.
5. Шестакова М.В., Кошель Л.В., Вагодин В.А. и др. Факторы риска прогрессирования диабетической нефропатии у больных с длительным течением сахарного диабета по данным ретроспективного анализа // Терапевтический архив.
- 2006. - № 5. - С. 60-64.
6. WHO-ISH : guidelines for the management of hypertension // J. Hypertens. - Guidelines Subcommittee, 1999. - P. 151-183.
7. Multiple risk factor intervention trial research group: relationship between baseline risk factors and coronary heart disease and total mortality in the multiple risk factor intervention trial // Prev. Med. - 1986. - Vol. 15. - P 254-273.
Поступила 18.08.2011
