CC BY
3
Влияние апноэ во сне на неврологические и функциональные нарушения в остром периоде инфаркта мозга
Сереброва Е.В.
Гомельский государственный медицинский университет, Беларусь
Serebrova E.V.
Gomel State Medical University, Belarus
Effect of sleep apnea on neurological and functional disorders in the acute period of cerebral infarction
Резюме. Было обследовано 90 пациентов с инфарктом мозга (ИМ) и апноэ во сне (АС) (основная группа) и 40 человек с ИМ без АС (группа сравнения). Обследование включало оценку по шкалам NIHSS и mRs (в первые 72 часа и через месяц от начала ИМ), респираторную полиграфию или автономную полисомнографию. Распространенность АС среди обследованных пациентов составила 69,2%. В основной группе в начале и конце острого периода ИМ наблюдались более выраженные неврологические (р<0,05) и функциональные (р<0,05) нарушения, чем в группе сравнения. Установлена величина индекса апноэ - гипопноэ >30 респираторных событий в час, которая является прогностическим маркером неблагоприятного функционального исхода (балл по mRs >3). Выявлено, что наличие АС не влияет на размер ИМ и его локализацию, однако ассоциировано с большей частотой встречаемости кардиоэмболического ИМ (р<0,05). Показатели индексов апноэ - гипопноэ и десатурации не зависят от размера, локализации и патогенетического варианта ИМ. Ключевые слова: инфаркт мозга, апноэ во сне, шкала инсульта Национальных институтов здравоохранения, модифицированная шкала Рэнкина.
Медицинские новости. — 2022. — №2. — С. 28-31. Summary. 90 patients wtth cerebral infarction (С1) and sleep apnea (SA) (main group) and 40 patients wtth CI without SA (comparison group) were examined. The examination included an assessment on the NIHSS and mRs scales (in the first 72 hours and one month after the onset of CI), respiratory polygraphy or autonomous polysomnography. The prevalence of SA among the examined patients was 69.2%. In the patients of the main group, at the beginning and at the end of the acute period of CI, more pronounced neurological (p<0.05) and functional (p<0.05) disorders were observed than in the patients of the comparison group. An apnea - hypopnea index value of >30 respiratory events per hour was established, which is a prognostic marker of an unfavorable functional outcome (mRs score >3). It was found that the presence of SA does not affect the size of CI and its localization, however, it is associated with a higher incidence of cardioembolic CI (p<0.05). The apnea - hypopnea and desaturation indices do not depend on the size, localization and pathogenetic variant of CI.
Keywords: cerebral infarction, sleep apnea, National Institutes of Health Stroke Scale, Modified Rankin Scale. Meditsinskie novosti. - 2022. - N2. - P. 28-31.
Согласно данным недавних эпидемиологических исследований, в мире насчитывается 936 миллионов человек в возрасте от 30 до 69 лет с обструктивным апноэ во сне, из которых 425 миллионов имеют умеренную и тяжелую степени нарушений дыхания во сне [4]. В настоящее время установлено, что наличие апноэ во сне (АС) при отсутствии лечения в 2 раза повышает риск развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) [3], а также является фактором риска повторных сосудистых катастроф и смертности от всех причин [5].
Главными патофизиологическими механизмами, лежащими в основе взаимосвязи АС и цереброваскулярных заболеваний, являются повышенная активность симпатической нервной системы, оксидантный стресс, развитие резистентной артериальной гипертензии, эндотелиальная дисфункция, активация тромбоцитов и гиперкоагуляция, инсули-норезистентность [6, 7].
Несмотря на относительно большое количество исследований, посвященных
проблеме АС и цереброваскулярных заболеваний, остается недостаточно изученной связь между тяжестью, локализацией, размером, патогенетическим вариантом инфаркта мозга (ИМ) и степенью тяжести АС.
Цель исследования - изучить распространенность АС у пациентов с ИМ, его влияние на динамику неврологического и функционального дефицита в остром периоде заболевания, а также связь между размером, локализацией, патогенетическим вариантом ИМ и степенью тяжести АС.
Материалы и методы
Исследование проводилось в 20162021 годах на базе неврологических отделений №1 и №2 Гомельского областного клинического госпиталя инвалидов Отечественной войны.
В исследование включались мужчины и женщины в возрасте 18 лет и старше с ИМ, подтвержденным методами нейровизуализации, в первые 72 часа от начала заболевания. У пациентов или их законных представителей было получено письменное
информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения являлись оценка по шкале комы Глазго 14 баллов и менее, психические нарушения, отказ пациента от участия в исследовании.
Было обследовано 130 человек с ИМ (81 мужчина и 49 женщин, медиана возраста - 63 (56; 71) года). Из них 90 пациентов с ИМ и АС составили основную группу (57 мужчин и 33 женщины, медиана возраста - 63,5 (56; 70) года). В группу сравнения вошли 40 лиц с ИМ без АС (24 мужчины и 16 женщин, медиана возраста - 63 (54; 72) года). Основная группа и группа сравнения были сопоставимы по возрасту (р=0,603) и полу (р=0,432). За период исследования у двух пациентов основной группы (1 мужчина и 1 женщина) наблюдался летальный исход.
Медицинский осмотр пациентов проводился при поступлении в стационар и через 1 месяц от начала ИМ, при этом неврологические нарушения оценивались по шкале инсульта Национальных институтов здравоохранения (NIHSS);
ЦаблОЕаО Выраженность неврологического и функционального дефицита в остром периоде ИМ у пациентов основной группы и группы сравнения
Показатель Основная группа Группа сравнения р
N1-^ в первые 72 часа, баллы 6 (4; 8) 3 (2; 6) 0,002
N1-^ через 1 месяц, баллы 4 (2; 6) 1 (0; 3) <0,001
тЯБ в первые 72 часа, баллы 3 (2; 4) 2 (1; 3) 0,009
тЯБ через 1 месяц, баллы 2 (1; 3) 1 (0; 1,5) <0,001
ЦабЗиЕаВ Распределение пациентов основной группы и группы сравнения по выраженности неврологического и функционального дефицита в остром периоде ИМ
Показатель Основная группа 1руппа сравнения р
N1-^ 0-4 балла в первые 72 часа, количество пациентов 30 (33,3%) 25 (62,5%) 0,002
N1-^ 5-15 баллов в первые 72 часа, количество пациентов 56 (62,2%) 15 (37,5%) 0,009
N1-^ 16-20 баллов в первые 72 часа, количество пациентов 4 (4,5%) 0 0,173
N1-^ 0-4 балла через 1 месяц, количество пациентов 51 (57,9%) 33 (82,5%) 0,007
N1-^ 5-15 баллов через 1 месяц, количество пациентов 37 (42,1%) 7 (17,5%) 0,007
тЯБ 0-2 балла в первые 72 часа, количество пациентов 51 (56,7%) 28 (70,0%) 0,152
тЯБ 3-6 баллов в первые 72 часа, количество пациентов 39 (43,3%) 12 (30,0%) 0,152
тЯБ 0-2 балла через 1 месяц, количество пациентов, (%) 55 (61,1%) 33 (82,5%) 0,016
тЯБ 3-6 баллов через 1 месяц, количество пациентов 35 (38,9%) 7 (17,5%) 0,016
функциональный статус - по модифицированной шкале Рэнкина (mRs).
Для выявления АС при поступлении в стационар всем обследованным выполнялась респираторная полиграфия (РП) без оценки дыхательных усилий; 9 пациентам основной группы и 3 - группы сравнения выполнялась автономная полисомнография (АПСГ). Для проведения РП использовались портативные двухканальные системы SleepView (BMC, Китай) и SOMNOchec micro CARDIO (Weinmann, Германия), для АПСГ - портативный полисом-нограф PSG-Сомнолаб 2 (Weinmann, Германия).
Для диагностики АС и оценки его степени тяжести вычислялся индекс апноэ - гипопноэ (ИАГ), отражающий количество соответствующих респираторных событий в час. Показатель ИАГ >5 свидетельствовал о наличии АС, <5 - его отсутствии. При этом значениям ИАГ 5-14 соответствовала легкая степень АС, 15-29 - умеренная, >30 - тяжелая. Также вычислялся и анализировался индекс десатурации (ИД) - число эпизодов десатурации в час.
Статистическая обработка данных выполнялась с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 8.0 (StatSoft, США); для оценки полученных результатов применялись непараметрические методы. Количественные данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха (Ме (LQ; UQ)). Сравнение групп по качественным признакам проводилось с применением критерия с (максимального правдоподобия, точного двустороннего критерия Фишера). Для сравнения трех независимых групп по количественным признакам использовался Н-критерий Краскела - Уоллиса, двух независимых групп - U-критерий Манна - Уитни. При сравнении двух зависимых групп использовался Т-критерий Вилкоксона. Анализ взаимосвязей количественных признаков проводился с применением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r). ROC-анализ выполнялся с использованием пакета прикладных программ MedCalc v. 12.7.5 компании Med-CalcSoftware Inc. Для всех видов статистического анализа статистически значимыми считали различия при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Из 130 обследованных пациентов АС было выявлено у 90 (69,2%) человек. При этом в основной группе легкая сте-
пень АС диагностирована у 39 (43,3%), умеренная - у 29 (32,2%), тяжелая -у 22 (24,5%) больных.
В основной группе медиана ИАГ составила 18,7 (11,4; 29,5) респираторных событий в час, в группе сравнения - 2,7 (2,0; 4,0) (р<0,001). Медиана ИД в основной группе составила 6,2 (3,0; 18,4) эпизода десатурации в час, в группе сравнения - 1,1 (0,6; 1,8) (р<0,001).
В таблице 1 представлен сравнительный анализ пациентов основной группы и группы сравнения по выраженности неврологических и функциональных нарушений в остром периоде ИМ.
У лиц основной группы в первые 72 часа и через месяц от начала ИМ наблюдались более выраженные неврологические (р<0,05) и функциональные (р<0,05) нарушения, чем у пациентов группы сравнения.
В обеих группах наблюдалось уменьшение выраженности неврологического
и функционального дефицита в динамике через месяц после начала ИМ по сравнению с баллом в первые 72 часа (р<0,001).
В таблице 2 представлено распределение пациентов исследуемых групп по тяжести неврологического и функционального дефицита.
Согласно данным таблицы 2, в основной группе в начале и конце острого периода ИМ было значимо меньше лиц с легким неврологическим дефицитом (NIHSS 0-4 балла) и больше -с умеренными неврологическими нарушениями (NIHSS 5-15), чем в группе сравнения (р<0,05). Кроме того, через месяц от начала ИМ в основной группе было значимо больше пациентов с выраженным функциональным дефицитом (тЯБ 3-6 баллов, р=0,016).
Сравнительный анализ лиц основной группы с различными степенями тяжести АС по выраженности неврологического и функционального дефицита представлен в таблице 3.
ЦайлОЕнН Выраженность неврологического и функционального дефицита в остром периоде ИМ у пациентов основной группы с различными степенями тяжести АС
Показатель Легкая степень АС Умеренная степень АС Тяжелая степень АС р
1 2 3
NIHSS в первые 72 часа, баллы 6 (3; 10) 6 (3; 7) 7,5 (4; 9) 0,413
NIHSS через 1 месяц, баллы 4 (1; 6) 4 (2; 5) 5 (4; 7) 0,116
mRs в первые 72 часа, баллы 3 (1; 4) 2 (2; 3) 3 (3; 4) 0,354
mRs через 1 месяц, баллы 2 (1; 3) 2 (1; 3) 3 (2; 3) р,_3=0,015 р1_2=0,879 р2 3=0,009
Диагностическая эффективность ИАГ в качестве прогностического маркера неблагоприятного функционального исхода в конце острого периода ИМ в основной группе
О i i i i i.....i i i ' i i i i i
О 20 40 60 80 100 Специфичность^
Согласно данным таблицы 3, пациенты с различными степенями тяжести АС значимо не отличались по выраженности неврологического дефицита в начале (р=0,413) и конце (р=0,116) острого периода ИМ, а также по функциональному дефициту в первые 72 часа (р=0,354). Однако через месяц от начала ИМ более выраженные функциональные нарушения наблюдались у пациентов с тяжелой степенью АС (р<0,05) в сравнении с больными с умеренной и легкой степенями АС (р<0,05).
В основной группе ИМ в левом ка-ротидном бассейне (ЛКБ) наблюдался у 43 (47,8%) человек, в правом каро-тидном бассейне (ПКБ) - у 29 (32,2%), в вертебро-базилярном бассейне (ВББ) - у 13 (14,4%), мультифокальный ИМ (МФИМ) - у 5 (5,6%) больных. В группе сравнения ИМ в ЛКБ был выявлен у 21 (52,5%) пациента, в ПКБ -у 10 (25,0%), в ВББ - у 8 (20,0%), МФИМ - у 1 (2,5%) человека. В ос-
новной группе и группе сравнения не выявлено значимых различий в количестве лиц с локализацией ИМ в ЛКБ (р=0,621), ПКБ (р=0,408), ВББ (р=0,423) и МФИМ (р=0,483).
При сравнении пациентов с различной локализацией ИМ по выраженности неврологического и функционального дефицита в первые 72 часа и через месяц от начала ИМ в основной группе и группе сравнения значимых различий выявлено не было (р>0,05). Кроме того, больные с локализацией ИМ в ЛКБ, ПКБ, ВББ и МФИМ в основной группе значимо не отличались по показателям ИАГ (р=0,406) и ИД (р=0,610).
При анализе распределения пациентов в зависимости от патогенетического варианта ИМ в основной группе выявлено 23 (25,6%) человека с атеротромботическим ИМ, 21 (23,3%) -с кардиоэмболическим, 29 (32,2%) -с лакунарным, 17 (18,9%) - с крипто-генным ИМ. В группе сравнения данные патогенетические варианты ИМ наблюдались у 12 (30,0%), 3 (7,5%), 15 (37,5%) и 10 (25,0%) пациентов соответственно.
Таким образом, исследуемые группы сопоставимы по количеству больных с атеротромботическим (р=0,602), лакунарным (р=0,556) и криптогенным (р=0,429) патогенетическими вариантами ИМ, однако при этом в основной группе было значимо больше пациентов с кардиоэмболическим ИМ, чем в группе сравнения (р=0,032).
У лиц основной группы с различными патогенетическими вариантами не выявлено значимых различий по показателям ИАГ и ИД (р>0,05).
Для анализа возможной взаимо-свя-зи между размером ИМ и степенью АС
пациенты обеих исследуемых групп были разделены на две подгруппы: с лакунарным ИМ (ЛИМ) (очаг ишемии <1,5 см) и с большим ИМ (БИМ) (очаг ишемии >1,5 см). В основной группе выявлено 28 (31,1%) лиц с ЛИМ и 62 (68,9%) -с БИМ, в группе сравнения - 15 (37,5%) и 25 (62,5%) соответственно. Основная группа и группа сравнения не различались по количеству пациентов с ЛИМ и БИМ (р=0,474).
В основной группе у пациентов с ЛИМ и БИМ не было выявлено значимых различий по показателям ИАГ и ИД (р>0,05).
При проведении корреляционного анализа в основной группе обнаружены прямые корреляционные зависимости между ИД и баллами по шкале NIHSS в первые 72 часа (r=0,208; р=0,049) и через месяц от начала ИМ (r=0,217; р=0,042), а также ИАГ и баллами по шкале mRs через месяц от начала ИМ (r=0,243; р=0,021).
С помощью ROC-анализа было установлено пороговое значение ИАГ >30 респираторных событий в час, являющееся прогностическим для неблагоприятного функционального исхода (MRs >3) в конце острого периода ИМ (рисунок). Основные характеристики прогностической модели: AUC - 64,1% (95% ДИ 53,3-73,9); чувствительность - 41,7% (95% ДИ 25,5-59,2); специфичность -88,9% (95% ДИ 77,4-95,8); +LR - 3,75 (95% ДИ 1,6-8,8); -LR - 0,66 (95% ДИ 0,5-0,9).
В настоящем исследовании распространенность апноэ во сне у пациентов с ИМ составила 69,2%, что согласуется с данными ряда зарубежных авторов. Так, в исследовании, проведенном O. Parra, среди 161 человека с ОНМК в первые 48-72 часа АС с ИАГ >10 было выявлено у 71,4% пациентов [16]. В мета-анализе K. Johnson (2010, 29 исследований, включавших 2343 больных с ОНМК) АС с ИАГ >5 наблюдалось у 72% пациентов [8], а по данным мета-анализа A. Seiler (2019, 89 исследований, включавших 7096 человек с ОНМК) - у 71% [18].
В большинстве вышеуказанных научных работ не было установлено взаимосвязи между локализацией ОНМК и тяжестью АС, что также не выявлено в результате настоящего исследования. Остается спорным вопрос и о возможной связи АС с определенным патогенетическим вариантом ИМ. Полученные нами данные, свидетельствующие о большей частоте встречаемости пациентов с кар-
диоэмболическим ИМ в основной группе, чем в группе сравнения, согласуются с результатами других авторов, указывающих на высокий риск развития ИМ у лиц с фибрилляцией предсердий и АС [1, 11, 13, 17, 19].
Кроме того, рядом исследований установлено негативное влияние АС на восстановление неврологических и функциональных нарушений в различные сроки от начала ИМ [2, 9, 10, 12, 14, 15], что подтверждается результатами настоящего исследования.
Заключение
АС является распространенной патологией у пациентов в остром периоде ИМ и встречается в 69,2% случаев.
АС оказывает негативное влияние на выраженность неврологического и функционального дефицита в первые 72 часа ИМ, а также восстановление этих функций в конце острого периода заболевания. При этом более выраженные функциональные нарушения через месяц от начала ИМ наблюдаются у пациентов с тяжелой степенью АС (р<0,05), а величина
ИАГ >30 респираторных событий в час является прогностическим маркером неблагоприятного функционального исхода (балл по шкале Рэнкина >3).
Наличие АС не влияет на размер ИМ и его локализацию, однако ассоциировано с большей частотой встречаемости кардиоэмболического патогенетического варианта ИМ (р<0,05). Показатели ИАГ и ИД не зависят от размера, локализации и патогенетического варианта ИМ.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Лутохин Г.М., Гераскина Л.А., Фонякин А.В. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. - 2016. - T116, №12-2. -C.14-20.
2. Лутохин Г.М. [и др.] // Неврология, нейропси-хиатрия, психосоматика. - 2017. - Т.9, №1. -С.20-26.
3. Bassetti C., et al. // Eur. Respir. J. - 2020. -Vol.55. - P.1901104. - Режим доступа: https://doi. org/ 10.1183/13993003.01104-2019
4. Benjafield A.V, et al. // Sleep. Med. Rev. - 2019. -Vol.7, N8. - P.687-698.
5. Birkbak J., Clark A.J., Rod N.H. // J. Clin. Sleep. Med. - 2014. - Vol.10, N1.
6. Floras J.S. // Circ. Res. - 2018. - Vol.122, N12. -P.1741-1764.
7. Jehan S., et al. // Sleep Med. Disord. - 2018. -Vol.2, N5. - P.120-125.
8. Johnson K.G., Johnson D.C. // J. Clin. Sleep. Med. - 2010. - Vol.6, N2. - P.131-137.
9. Kim TJ., et al. // J. Clin. Sleep Med. - 2017. -Vol.13, N11. - P.1273-1279.
10. Kumar R., Suri J.C., Manocha R. // Sleep Med. -2017 - Vol.34. - P.50-56.
11. Lipford M.C., et al. // Sleep. - 2015. - Vol.38. -P.1699-1705.
12. Lisabeth L.D., et al. // Ann. Neurol. - 2019. -Vol.86, N2 - P.241-250.
13. Liu X., et al. // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. -2021. - Vol.30, N12. - P.106129. - Режим доступа: https://doi.org/10.1016 / j.jstrokecerebrovasd is.2021.106129
14. Menon D., et al. // Acta Neurol. Scand. - 2017. -Vol.136, N5. - P.419-426.
15. Nair R., et al. // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. -2019. - Vol.28, N3. - P.807-814.
16. Parra O., et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2000. - Vol.161. - P.375-380.
17. Pengo M.FF, et al. // Stroke. - 2021. - Vol.52, N2. -P.712-715.
18. Seiler A., et al. // Neurology. - 2019. - Vol. 92, N7. - P.648-654.
19. Yaranov D.M., et al. // Am. J. Cardiol. - 2015. -Vol.115. - P.461-465.
Поступила 30.10.2021 г.
................ н Повысить цитируемость? Легко! Цитируемость научной публикации напрямую зависит от популярности научного журнала, его общей цитируемости и размещения публикуемой статьи в интернете. Публикуясь в высокоцитируемом журнале "Медицинские новости" (издание входит в перечень ВАК Республики Беларусь и ряда стран СНГ), Вы повышаете цитируемость своих статей. Медицинские новости - самое высокоцитируемое периодическое издание среди журналов медицинского профиля в Беларуси. В электронных библиотеках eLIBRARY.ru журнал "Медицинские новости" имеет цитируемость - 10 791, индекс Хирша - 14, impact factor - 0,237, число просмотров статей в 2020 г. - 11 606, а в КиберЛенинке: просмотр статей - 1 660 763, копирование статей - 205 948. Редакция журнала "Медицинские новости" по заказу авторов размещает опубликованные статьи на своем сайте, что существенно повышает доступность публикации и вероятность ее цитирования. Возможно ретроспективное размещение Ваших статей, опубликованных в прошлые годы в журнале "Медицинские новости", на нашем сайте mednovosti.by. Сайт mednovosti.by имеет более 320 000 посещений в месяц из 124 стран. Привлечение интернет-технологий позволяет в десятки раз повысить свою «узнаваемость» среди своих коллег не только в научном сообществе страны, но и далеко за ее пределами, а также цитируемость научных публикаций, читаемость и востребованность, что ускоряет сроки внедрения научных достижений и передового опыта в практическое здравоохранение. Публикуясь в журнале "Медицинские новости" с последующим размещением на сайте mednovosti.by, Вы автоматически попадаете в электронные бибилиотеки eLIBRARYru и КиберЛенинку и существенно повышаете свою цитируемость. Тел. редакции (+37517) 373-07-01; моб. (+375 29) 69 59 419. E-mail: redakcia1995@mail.ru
