CC BY
47
Черных А.А., Сутулина И.М., Черных Н.С., Лучанкина Л.А., Лылова Н.Н., Баталова Т.Е., Герасимова С.С.
Кемеровская государственная медицинская академия, МУЗ «Детская городская клиническая больница № 5», ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница»,
г. Кемерово
ВЛИЯНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ НЕОНАТАЛЬНУЮ АСПИРАЦИЮ, НА РАЗВИТИЕ АСПИРАЦИОННОЙ ПНЕВМОНИИ И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ
Показано, что на фоне антибактериальной терапии аминопенициллинами и цефалос-поринами I поколения при неонатальном аспирационном синдроме аспирационная пневмония развивается у 17 % детей. Использование в качестве стартовой терапии защищенных аминопенициллинов ассоциировано с увеличением удельного веса аспирацион-ных пневмоний и недостаточно гармоничным физическим развитием детей на первом году жизни. Высказывается сомнение в целесообразности использования антибактериальной терапии для профилактики аспирационных пневмоний.
Ключевые слова: новорожденный, аспирационный синдром, антибиотики, пневмония.
Chernih А.А., Cutulina Ш., Chernih N.S., Luchankina L^.,
Lilova N.N., Batalova Т.Е., Gerasimova S.S.
Kemerovo State Medical Academy,
Child's city clinical hospital № 5,
Kemerovo regional clinical hospital,
Kemerovo
INFLUENCE OF ANTIBAKTERIAL THERAPY ON DEVELOPMENT OF ASPIRATION PNEUMONIA AND STATE OF HEALTH IN THE FIRST YEAR OF LIFE FOR CHILDREN WHICH HAD ASPIRATION SYNDROME IN A NEONATAL PERIOD
It was discovered that aspiration pneumonia develops for 17 % children at a neonatal aspiration syndrome on a background antibacterial therapy by aminopenicillins and cephalosporyns of the I generation. Using as starting therapy of protected aminopenicillins associated with increase of the specific weight of aspiration pneumonias and with not enough harmonious physical development of year-old children. In this article supposition is done, that expedience of the use of antibacterial therapy for the prophylaxis of aspiration pneumonias for children appears doubtful.
Keywords: new-born, aspiration syndrome, antibiotics, pneumonia.
Аспирационный синдром — одна из недостаточно изученных проблем в неонатологии, что связано с трудностью его дифференциальной диагностики и многофакторностью причин. Средняя частота аспирационного синдрома, по дан-
ным разных авторов, колеблется в пределах 1-5 % [1, 2]. Предрасполагающим фактором к развитию аспирационного синдрома у новорожденных является патология беременных, такая как гестоз, сердечно-сосудистые и хронические бронхо-легочные
■ ВЛИЯНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ НЕОНАТАЛЬНУЮ АСПИРАЦИЮ, НА РАЗВИТИЕ АСПИРАЦИОННОЙ ПНЕВМОНИИ И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ
заболевания, сахарный диабет, резус-конфликт и т.д. К факторам риска аспирации околоплодными водами также относятся срок гестации свыше 40 недель, запоздалые роды, фетоплацентарная недостаточность, аномалии родовой деятельности, длительное течение родов у женщин с хронической гипоксией плода, длительное и нерациональное применение утеротонических средств, крупный плод, обвитие пуповиной [1].
Патогенез аспирационного синдрома связан с тем, что попадающие в дыхательные пути околоплодные воды вызывают закупорку бронхов и развитие ателектазов, а также инактивацию сурфактанта с последующим спадением альвеол на выдохе. Имеющийся в водах меконий, за счёт содержащихся в нём липидов, протеолитических ферментов, повышенной осмолярности, вызывает воспалительную реакцию в трахее, бронхах, легочной паренхиме — химический пневмонит, максимально выраженный через 36-48 часов [1, 3].
Ведение детей с аспирационным синдромом включает раннее отсасывание околоплодных вод из дыхательных путей, респираторную поддержку в зависимости от тяжести дыхательной недостаточности, а также антибиотикотерапию [1, 2]. Аспирационный синдром является воспалительным процессом неинфекционной этиологии, однако ребёнок во время родов аспирирует потенциально инфицированные околоплодные воды. Инфицирование может произойти и постнатально, при оказании помощи ребенку. Бактериальное инфицирование наслаивается на химическое воспаление слизистой бронхов и альвеол, ателектазы, возникающие вследствие закупорки бронхов и инактивации сурфактанта. В результате течение аспирационного синдрома может осложниться бактериальной пневмонией [1]. Назначение антибиотиков в данном случае направлено на подавление микробной флоры и профилактику развития инфекционного процесса.
Однако, помимо желаемого результата, при назначении антибиотиков мы неизменно получаем и побочные эффекты. Антибактериальная терапия нарушает формирование нормального биоценоза кишечника [4], может вызывать сенсибилизацию организма и формирование аллергических реакций, является фактором риска бронхиальной обструкции [5]. Нерационально широкое использование антибактериальных препаратов может вести к селекции антибиотикорезистентных штаммов внутрибольничной микрофлоры. В то же время, показания для назначения антибиотиков, в целом, и конкретных препаратов, в частности, при аспирационном синдроме четко не описаны.
Цель исследования — оценка влияния антибактериальной терапии, назначаемой по поводу аспи-рационного синдрома, на предотвращение развития аспирационных пневмоний и состояние здоровья ребенка на первом году жизни.
Корреспонденцию адресовать:
Черных Артем Александрович, E-mail: artcher@inbox.ru
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведен ретроспективный анализ историй развития новорожденных, которым в первые дни жизни выставлялся диагноз «Аспирационный синдром». Исследование проводилось на базе родильного дома № 5 г. Кемерово. В исследуемую группу включались дети, родившиеся в 2006 году, отбор осуществлялся методом сплошной выборки. Критериями исключения являлись недоношенность и тяжелые дыхательные нарушения, потребовавшие проведения аппаратной ИВЛ. Исключение таких детей из исследования мотивировалось наличием у них морфологических изменений со стороны органов дыхания, не имеющих непосредственного отношения к аспирационно-му синдрому, но способных провоцировать развитие пневмонического процесса. Объем исследуемой группы составил 182 ребенка, (8,5 % от всех детей, родившихся в 2006 году в родильном доме № 5 г. Кемерово).
Вторым этапом работы стало катамнестическое исследование, которое проводилось на базах поликлинических отделений МУЗ ДКБ № 7 и МУЗ ДКБ № 16 г. Кемерово. У 37 детей из числа входивших в исследуемую группу проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт. Изучались данные о развитии ребенка на первом году жизни — физическое развитие в возрасте 3 и 12 месяцев, уровень гемоглобина в возрасте 3 и 12 месяцев, наличие фоновой патологии, острая заболеваемость, результаты микробиологических исследований.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ «БТАТКТГСА 6,0». Использовались непараметрические методики анализа данных (тест Манна-Уитни для двух независимых выборок, корреляция Спирмена), а также метод оценки различий между двумя пропорциями. Результаты признавались статистически значимыми при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Течение неонатального периода
Дети исследуемой группы рождались от матерей в возрасте 25,9 ± 0,4 лет (от 16 до 40 лет). От первой беременности родилось 66 детей (36,2 %), от повторных — 116 детей (63,7 %). Среди повторно беременных 97 женщин (83,6 %) имели в анамнезе медицинские аборты, из них 55 (47,4 %) — один, 42 (36,2 %) — два и более.
Настоящая беременность протекала на фоне хронической гипоксии плода и фетоплацентарной недостаточности у 96 % матерей. Анемия встречалась в 54 % случаев, угроза прерывания беременности — в 44,5 %. У 7 % матерей имело место маловодие, у 11,6 % — мно-говодие. У 21,4 % женщин во время беременности наблюдался кольпит, у 25,7 % — хронический пиелонефрит, у 4,4 % — носительство золотистого стафилококка.
Срок гестации на момент родов составил 38,7 ± 0,1 недель (от 37до 41 недели). В родах у 16 жен-
щин (8,7 %) имел место длительный (более 12 часов) безводный период. Патологический характер околоплодных вод регистрировался в 58 случаях (31,9 %), из них в 21 (11,6 %) воды были мутные, в 37 (20,3 %) — с зеленью. В 6 случаях (3,3 %) роды осложнились развитием хорионамнионита.
Гистологическое исследование последа выполнялось в 126 случаях (69,2 %), из них в 34 (27 %) были обнаружены воспалительные изменения. В 172 случаях (94,5 %) было проведено бактериологическое исследование последа, получено 156 (90,7 %) положительных высевов. В 34 случаях (19,7 %) выделена E. coli, в 28 (15,3 %) — Ent. faecalis, в 37 (21,5 %) — St. epidermidis, в 13 (7,6 %) — St. warnen, в 9 (5,2 %) — Грам-положительные палочки, в 31 (18 %) — прочая микрофлора. В 16 случаях (9,3 %) посев результата не дал.
У детей исследуемой группы масса при рождении в среднем составила 3315 ± 33 г (от 2350 до 4760 г), рост — 52,3 ± 0,2 см (от 45 до 59 см). 40 детей (22 %) имели внутриутробную гипотрофию, 13 (7,1 %) — макросомию. 58 детей (31,9 %) родились в состоянии асфиксии, из них у 7 детей (3,9 %) асфиксия была тяжелой, у 51 ребенка (28,0%) — умеренной. У 113 детей (62,1 %) оценка по Апгар на первой минуте жизни составила 7 баллов, среди них в 73 случаях (40,1 %) повышение оценки к пятой минуте не отмечалось. Оценку по Апгар 8 баллов на первой минуте жизни имели 11 детей (6,0 %).
Диагноз синдрома аспирации околоплодными водами 101 ребенку (55,1 %) был выставлен в родильном зале, 60 (32,9 %) — в первые сутки жизни, 21 (11,5 %) — на вторые-третьи сутки. Детям, у которых аспирация была выявлена при рождении, в 37 случаях (36,6 %) в родильном зале проводилась интубация трахеи и санация трахеобронхиального дерева. Экстубация в 21 случае (56,8 %) выполнена непосредственно после проведения санации, в 16 случаях (43,2 %) — отсроченно, в первые 12 часов жизни.
Всем детям исследуемой группы в первые сутки жизни проводился общий анализ крови. Анемия выявлена в 13 случаях (7,1 %), количество лейкоцитов более 20 х 109/л имело место у 25 детей (13,7 %), преобладание лимфоцитов в формуле Шил-
линга — у 21 ребенка (11,5 %), моноцитоз — у 64 детей (35,1 %).
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки с целью подтверждения диагноза аспира-ционного синдрома проводилось 178 детям (97,8 %). При этом усиление легочного рисунка отмечалось в 127 случаях (69,7 %), признаки гиповентиляции — в 55 (30,2 %), очаговые ателектазы — в 7 (3,8 %), эмфизема — в 1 (0,6 %). В 34 случаях (19,1 %) рентгенологические признаки аспирационного синдрома отсутствовали.
Всем детям исследуемой группы с момента постановки диагноза аспирационного синдрома назначалась антибактериальная терапия. Цель назначения антибиотиков заключалась в профилактике развития аспирационной пневмонии. 79 детям (43,4 %) был назначен цефазолин, 60 (32,9 %) — ампициллин, 43 (23,5 %) — сультасин. Антибактериальные препараты вводились внутривенно либо внутримышечно в средних терапевтических дозах. Курс про-тивомикробной терапии составил, в среднем, 7,7 ±
0,1 дней (от 3 до 13).
К моменту окончания курса антибактериальной терапии у 151 ребенка (83 %) наступила репарация аспирационного синдрома, у 31 ребенка (17 %) развилась аспирационная пневмония. Диагноз пневмонии выставлялся на основании клиники, рентгенологической картины и изменений в общем анализе крови.
Статистический анализ анамнестических данных (течение беременности и родов, в т.ч. факторы инфекционного риска, наличие и тяжесть асфиксии в родах, антропометрические данные ребенка при рождении, время постановки диагноза, проведение интубации в родильном зале, данные параклиники) не выявил каких-либо статистически значимых отличий между группой детей с репарацией аспирационно-го синдрома и группой с развитием аспирационной пневмонии. При разделении детей на подгруппы в зависимости от получаемого антибактериального препарата связи анамнестических факторов и исхода аспирационного синдрома также не выявлены. Отсутствие взаимосвязей между развитием аспираци-онной пневмонии и анамнестическими факторами риска, особенно инфекционными, может говорить о
Сведения об авторах:
Черных Артем Александрович, к.м.н., ассистент кафедры факультетской педиатрии ГОУ ВПО «КемГМА Росз-драва», г. Кемерово, Россия.
Сутулина Ирина Михайловна, к.м.н., доцент, зав. кафедрой факультетской педиатрии ГОУ ВПО «КемГМА Росз-драва», г. Кемерово, Россия.
Черных Наталья Степановна, к.м.н., доцент кафедры поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «КемГМА Росз-драва», г. Кемерово, Россия.
Лучанкина Любовь Анатольевна, врач-неонатолог высшей категории, зав. отделением новорожденных родильного дома МУЗ «Детская городская клиническая больница № 5», г. Кемерово, Россия.
Лылова Наталья Николаевна, врач-неонатолог родильного дома ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», г. Кемерово, Россия.
Баталова Татьяна Евгеньевна, клинический интерн кафедры госпитальной педиатрии ГОУ ВПО «КемГМА Росз-драва», г. Кемерово, Россия.
Герасимова Светлана Сергеевна, студентка 6-го курса педиатрического факультета ГОУ ВПО «КемГМА Росз-драва», г. Кемерово, Россия.
с/^пъи^1явс>^узбассе №2(37) 2009
■ ВЛИЯНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ НЕОНАТАЛЬНУЮ АСПИРАЦИЮ, НА РАЗВИТИЕ АСПИРАЦИОННОЙ ПНЕВМОНИИ И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ
том, что антибактериальная терапия у детей исследуемой группы достаточно хорошо контролировала материнскую микрофлору и препятствовала реализации внутриутробного и интранатального инфицирования в инфекционный процесс. Развитие же ас-пирационных пневмоний, видимо, в значительном количестве случаев связано с наслоением внутрибольничной микрофлоры, резистентной к назначаемым антибактериальным препаратам.
При оценке эффективности антибактериальных препаратов установлено, что на фоне терапии цефа-золином развитие аспирационной пневмонии имело место в 9 случаях из 79 (11,4 %), ампициллином — в 10 случаях из 60 (16,7 %), сультасином — в 12 случаях из 43 (27,9 %). Различия между частотой развития аспирационной пневмонии на фоне терапии цефазолином и сультасином статистически значимы (р < 0,05). Наибольшая частота развития пневмоний на фоне терапии защищенным аминопеницил-лином, антимикробный спектр которого включает и часть внутрибольничной флоры, возможно, связана с тем, что при использовании данного препарата идет селекция микрофлоры, и организм в конечном итоге колонизируется полирезистентными штаммами, обладающими более выраженными патогенными свойствами.
Развитие детей на первом году жизни
Среди детей, включенных в катамнестическую часть исследования, в неонатальном периоде с целью профилактики развития аспирационной пневмонии 14 (37,8 %) получали антибактериальную терапию ампициллином, 15 (40,6 %) — цефазолином, 8 (21,6 %) — сультасином. К 7-10 дню жизни у 25 детей (67,6 %) была диагностирована репарация аспи-рационного синдрома, у 12 детей (32,4 %) развилась аспирационная пневмония, по поводу которой дети получали дальнейшее лечение.
В возрасте 3 месяцев среднее физическое развитие имели 13 детей (35,2 %), выше среднего — 9 детей (24,3 %), высокое — 4 ребенка (10,8 %), ниже среднего — 9 детей (24,3 %), низкое — 2 ребенка (5,4 %). Среднее значение длины тела в возрасте 3 месяцев — 61,7 ± 0,38 см. У подавляющего большинства детей (34 ребенка, 91,9 %) физическое развитие было гармоничным, у 3 детей (8,1 %) — дисгармоничным за счет дефицита массы тела. Средняя масса тела в 3 месяца составила 6309,4 ± 106,5 г.
В возрасте 1 года количество детей, имевших среднее физическое развитие, увеличилось до 16 (43,3 %), физическое развитие выше среднего имели 7 детей (18,9 %), высокое — 3 ребенка (8,1 %), ниже среднего — 9 детей (24,3 %), низкое — 1 ребенок (2,7 %), у 1 ребенка (2,7 %) зарегистрировано очень низкое физическое развитие. Среднее значение длины тела в возрасте 1 года — 76,9 ± 0,45 см. Число детей, имевших гармоничное физическое развитие, уменьшилось до 27 (75,7 %), у 3 детей (8,1 %) физическое развитие было дисгармоничным за счет избытка массы тела, у 5 детей (13,5 %) — дисгармоничным за счет дефицита массы тела, у 1 ребенка (2,7 %) —
резко дисгармоничным за счет дефицита массы тела. Средняя масса тела в возрасте 1 год составила 10303,8 ± 162,5 г.
Значительная часть детей на первом году жизни имела фоновую патологию. Диагноз гипотрофии выставлялся 6 детям (16,2 %). У 9 детей (24,3 %) был выявлен рахит. Железодефицитная анемия была диагностирована у 13 детей (35,1 %), средний уровень гемоглобина в возрасте 3 месяцев составил 122,1 ± 1,3 г/л, в возрасте 1 года уменьшился до 116,3 ± 1,2 г/л. Проявления атопии встречались у 6 детей (16,2 %).
Перенесли острые заболевания на первом году жизни 25 детей (67,6 %), от 1 до 5 эпизодов. Число эпизодов острого заболевания по группе в целом — 54 (1,5 ± 0,2 на 1 ребенка). Наиболее часто встречались ОРВИ (48 эпизодов у 25 детей). Бронхиты и пневмонии встречались редко (4 эпизода у 3 детей). Один ребенок перенес острую кишечную инфекцию, один — инфекцию мочевыводящих путей.
На протяжении первого года жизни 11 детям (29,7 %) проводились бактериологические исследования. У 10 детей субстратом для исследования был кал, у 1 ребенка проводилось исследование мочи по поводу инфекции мочевыводящих путей. Во всех случаях выделена условно-патогенная микрофлора. У 7 детей (63,6 %) имел место высев различных штаммов клебсиеллы, в т.ч. у 3 детей (42,9 %) — штаммов, обладающих полирезистентностью к антибактериальным препаратам. У одного ребенка (9,1 %) выделен полирезистентный Proteus vulgaris, у 2 детей (18,2 %) — полирезистентная Pseudomonas aeruginosa. Высев гемолитического энтерококка отмечен у 1 ребенка (9,1 %), стафилококков — у 3 детей (27,3 %), в т.ч. у 1 ребенка (33,3 %) — полирезистентный штамм. В целом полирезистентная флора была выделена у 5 детей (45,5 %).
С целью оценки значения реализации аспираци-онной пневмонии для развития ребенка на первом году жизни дети также были разделены на 2 подгруппы. В первую вошли 25 детей, у которых была диагностирована репарация аспирационного синдрома, во вторую — 12 детей, у которых развилась аспирационная пневмония. Статистически значимых отличий между подгруппами выявлено не было.
С целью выявления влияния антибактериальной терапии, назначавшейся по поводу аспирационного синдрома, на развитие ребенка на первом году жизни, дети были разделены на 2 подгруппы. В первую вошли 29 детей, получавших препараты первого ряда — ампициллин либо цефазолин. Вторую подгруппу составили 8 детей, получавших в качестве стартовой терапии антибиотик резерва — сультасин. Выявлено, что у большинства детей, получавших в качестве стартовой антибактериальной терапии ампициллин либо цефазолин, масса тела в возрасте 1 года оказалась в пределах IV коридора (18 детей, 62,1 %). У детей, получавших в качестве стартовой антибактериальной терапии сультасин, масса тела в возрасте 1 года в большинстве случаев находилась в III коридоре (5 детей, 62,5 %). Разница в распре-
делении статистически значима, р < 0,05. Менее гармоничное физическое развитие детей второй подгруппы, возможно, связано с нарушением формирования у них биоценоза кишечника под влиянием агрессивной антибактериальной терапии. По данным литературы, дисбиоз кишечника является фактором, нарушающим усвоение питательных веществ в желудочно-кишечном тракте.
ОБСУЖДЕНИЕ
Таким образом, исследование показало, что антибактериальная терапия полусинтетическими ами-нопенициллинами и цефалоспоринами I поколения при аспирационном синдроме эффективно предотвращает реализацию внутриутробного инфицирования в инфекционный процесс. Тем не менее, у 17 % детей имело место развитие аспирационной пневмонии. Вероятно, этиологическим фактором инфекционного поражения легких в данной ситуации является внутрибольничная микрофлора. Инфицирование ребенка госпитальными штаммами происходит пос-тнатально, и предотвратить этот процесс назначением антибактериальной терапии невозможно.
Установлено также, что использование при аспира-ционном синдроме защищенных аминопенициллинов ведет к увеличению удельного веса аспирационных пневмоний. Данный феномен, возможно, обусловлен селекцией внутрибольничной флоры и заселением организма полирезистентными штаммами, обладающими более выраженными патогенными свойствами. Не исключено, что ситуация с селекцией микрофлоры существует и при использовании цефазолина и ампициллина. Препараты, угнетая относительно «безобидную» материнскую микрофлору, могут расчищать место для микрофлоры внутрибольничной, потенциально способствуя увеличению удельного веса развития аспирационных пневмоний.
В то же время, осложнение аспирационного синдрома реализацией аспирационной пневмонии у доношенного ребенка, не имевшего в неонатальном периоде тяжелых дыхательных нарушений, не оказывает
влияния на его развитие на первом году жизни. Сама же антибактериальная терапия, проводимая в неонатальном периоде, вполне может влиять на дальнейшее развитие ребенка. В частности, использование защищенных аминопенициллинов с целью профилактики развития аспирационной пневмонии ассоциировано с недостаточно гармоничным физическим развитием детей в возрасте 1 года жизни.
Данный факт ставит под сомнение целесообразность использования антибактериальной терапии для профилактики аспирационных пневмоний.
ВЫВОДЫ:
1. Показаниями для назначения антибактериальной терапии доношенному новорожденному с аспи-рационным синдромом, не сопровождающимся тяжелыми дыхательными нарушениями, являются наличие аспирационной пневмонии либо высокий анамнестический риск ее развития. Назначение антибактериальных препаратов всем детям с аспирационным синдромом нецелесообразно.
2. Использование защищенных аминопенициллинов с целью профилактики аспирационной пневмонии нерационально.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Шабалов, Н.П. Неонатология /Н.П. Шабалов. - Т. 1. - М.: МЕД-пресс-информ, 2004. - 608 с.
2. Неонатология: национальное руководство /под ред. Н.Н. Володина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 848 с.
3. Okazaki, K. Serum cytokine and chemokine profiles in neonates with meconium aspiration syndrome /Okazaki K. et al. //Pediatrics. -2008. - Vol. 121(4). - P. e748-e753.
4. Зинин-Бермес, Н.Н. Дисбиозы, причинно-следственные отношения, связь с биологической саморегуляцией, некоторые вопросы терапии /Зинин-Бермес Н.Н., Осипова Л.П., Громова В.А. //Медицина в Кузбассе. - 2008. - № 4. - С. 3-5.
5. Alm, B. Neonatal antibiotic treatment is a risk factor for early wheezing /Alm B. et al. //Pediatrics. - 2008. - Vol. 121(4). - P. 697702.
