CC BY
11
УДК 616.124.2:615.21/.26
DOI: 10.15372/SSMJ20180207
влияние антиаритмической терапии на диастолическую функцию миокарда левого желудочка и качество жизни пациентов при гипертонической болезни, осложненной пароксизмальной формой фибрилляции предсердий
Ирина Сергеевна ДИК12, Вера Петровна ДРОБЫШЕВА1,
Елена Леонидовна ПОТЕРЯЕВА1, Любовь Анатольевна ПАРНИКОВА2
1 Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России 630091, г. Новосибирск, Красный просп., 52
2Медицинский центр «Авиценна» группы компаний «Мать и дитя» 630007, г. Новосибирск, ул. Коммунистическая, 17/1
Цель работы: оценить влияние пропафенона и амиодарона на показатели диастолической функции левого желудочка и показатели качества жизни при гипертонической болезни (ГБ), осложненной пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов с сохранившимся в течение года синусовым ритмом. Материал и методы. В исследовании приняло участие 185 пациентов с ГБ, осложненной пароксизмальной формой ФП, у 39 наблюдаемых больных в течение года не регистрировалось нарушений синусового ритма. Пациенты без нарушений синусового ритма относились к разным группам: в первой группе (n = 20) он восстанавливался на фоне перорального приема до 600 мг пропафенона и в дальнейшем поддерживался приемом этого антиаритмического препарата в суточной дозе 450 мг, во второй (n = 19) - на фоне терапии амиодароном (до 600 мг внутривенно) и поддерживался в течение года приемом амиодарона в суточной дозе 200-600 мг. Пациентам обеих групп в начале и по окончании исследования (через 1 год) проводилась эхокардиография с определением комплекса общепринятых морфофункциональных параметров. Для оценки качества жизни использовался опросник SF-36. Результаты и выводы. Применение пропафенона в течение года в суточной дозе 450 мг пациентами с ГБ, осложненной пароксизмальной ФП, улучшает показатели диастолической функции левого желудочка: показатель Е/А повысился на 4,1 % (p = 0,016), показатель IVRT достоверно не изменился (p > 0,05), показатель DT снизился на 4,8 % (p = 0,009), показатель PV S/D увеличился на 1,2 % (p = 0,045), показатель Em/Am повысился на 4 % (p = 0,03). Применение амиодарона в течение 12 мес. в суточной дозе 200-600 мг у больных ГБ, осложненной пароксизмальной ФП, с восстановленным и сохраняющимся синусовым ритмом не влияет на показатели диастолической функции левого желудочка. Прием обоих препаратов достоверно улучшает показатели физического и психологического компонентов здоровья, при этом терапия пропафеноном повышает показатели качества жизни достоверно эффективнее, чем терапия амиодароном.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, синусовый ритм, диастолическая дисфункция, пропафенон, амиодарон, качество жизни.
Возникновение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий (ФП) ассоциировано с таким заболеванием, как гипертоническая болезнь (ГБ). В настоящее время установлено, что и сама ФП на фоне ГБ играет существенную роль в процессе ремоделирования миокарда [2]. Так, при ГБ наблюдается увеличение ригидности стенки левого желудочка (ЛЖ), что способствует повышению жесткости и снижению эластичности
миокарда. Увеличивается время изоволюмиче-ского расслабления, а также снижается соотношение скорости раннего и позднего наполнения ЛЖ (Е/А), т.е. формируется диастолическая дисфункция. Нарушение процессов диастолического наполнения ЛЖ в дальнейшем приводит к дила-тации левого предсердия, вторичному снижению насосной функции сердца и, таким образом, служит самостоятельным фактором риска развития
Дик И.С. - врач-терапевт, врач-кардиолог, соискатель кафедры неотложной терапии ФПК и ППВ, e-mail: i.dik@mail.ru
Дробышева В.П.- д.м.н., проф. кафедры госпитальной терапии лечебного факультета, e-mail: drobyshevavera@yandex.ru
Потеряева Е.Л. - д.м.н., проф., зав. кафедрой неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией ФПК и ППВ, e-mail: sovetmedin@yandex.ru
Парникова Л.А. - врач функциональной диагностики, врач УЗИ, e-mail: parnikova.l@mail.ru
как ФП, так и сердечной недостаточности [4, 10]. Установлено, что появление диастолической дисфункции миокарда ЛЖ играет центральную роль в патогенезе ФП, а кардиоверсия является эффективным инструментом, используемым для восстановления синусового ритма, но не оказывает влияния на ремоделирование миокарда и не изменяет характер диастолической функции сердца, что приводит к частым рецидивам нарушения ритма в первый год после купирования аритмии [9]. Параметры диастолической функции ЛЖ, возможно, являются более важными маркерами риска ФП, чем расширение левого предсердия [6].
В Рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению ФП предложено применять только пять антиаритмических препаратов для лечения пароксизмальной формы ФП, включая амиодарон и пропафенон [11]. Пятилетнее лечение пропафеноном больных ГБ с пароксиз-мальной формой ФП позволяет уменьшить про-грессирование ФП в более устойчивые формы [7]. Что касается амиодарона, он является препаратом выбора для профилактики рецидивов ФП у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, однако при отсутствии серьезной органической патологии сердца его следует применять только при неэффективности иных антиаритмических средств [3]. Качество жизни пациентов при над-желудочковых аритмиях снижается и зависит от выраженности аритмии и субъективных ощущений, терапия пропафеноном в виде коротких курсов улучшает его. Показано, что пропафенон эффективен и обычно хорошо переносится при различных сердечных аритмиях [1].
Целью настоящего исследования являлась сравнительная оценка диастолической функции ЛЖ и качества жизни на фоне терапии пропафе-ноном либо амиодароном в течение года у пациентов с ГБ, осложненной пароксизмальной ФП, у пациентов с восстановленным и сохраненным в течение года синусовым ритмом.
материал и методы
Исследование одобрено локальным этическим комитетом Новосибирского государственного медицинского университета (протокол № 60 от 20 декабря 2013 г.). Все пациенты дали согласие на участие в исследовании в соответствии с международными этическими требованиями Всемирной организации здравоохранения (Женева, 1993), не противоречили этическим нормам Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2004 г.). Критерии включения в исследование: мужчины и женщины с ГБ 1-11 стадии, 1-Ш степени в возрасте от 30 лет и
старше, осложненной пароксизмальной формой ФП, подтвержденной ЭКГ; сохраненная систолическая функция ЛЖ (ФВ > 40 %); постоянный прием лекарственных препаратов, применяемых при лечении ГБ (ингибиторы ангиотензинпрев-ращающего фермента либо сартаны, диуретики, блокаторы кальциевых каналов, бета-адренобло-каторы); полученная форма информированного согласия. Критерии исключения: ишемическая болезнь сердца в анамнезе; острый коронарный синдром, перенесенный в прошлом инфаркт миокарда; брадикардия менее 45 в одну минуту, синдром слабости синусового узла, нарушение атриовентрикулярной проводимости, блокада ножек пучка Гиса; пороки сердца; тяжелые соматические заболевания и состояния, которые могут повлиять на результаты исследования; хроническая сердечная недостаточность с нарушением систолической функции ЛЖ (ФВ <40 %); непереносимость пропафенона и/или амиодарона для соответствующих групп.
Наблюдали 185 пациентов, имеющих в анамнезе ГБ и нарушение ритма по типу пароксиз-мальной формы ФП. Пациенты были разделены на две группы методом конвертов. В первой группе больные получали пропафенон, во второй - амиодарон. В первую группу вошли 86 пациентов, во вторую - 99. Средняя продолжительность в анамнезе ФП в первой группе составила 4,5 ± 3,8 года, во второй группе - 4,3 ± 3,9 года. Пациенты первой и второй групп были сопоставимы по возрасту и продолжительности в анамнезе ФП, во второй группе преобладали мужчины (табл. 1). По объему и характеру получаемой анти-гипертензивной медикаментозной терапии лица первой и второй групп не различались (табл. 2); все больные, включенные в исследование, имели артериальное давление не выше 140/90 мм рт. ст. Восстановление синусового ритма проводилась в первые сутки наблюдения пациентов: в группе пропафенона - пероральным приемом препарата в дозе до 600 мг, в группе амиодарона - внутривенным введением препарата в дозе 600 мг. После восстановления синусового ритма пациентам проводилась эхокардиография с оценкой показателей диастолической функции ЛЖ. Для оценки диастолической функции ЛЖ определяли следующие параметры: соотношение скорости трансмитрального кровотока при раннем расслаблении миокарда ЛЖ к скорости трансмитрального кровотока при предсердном сокращении (Е/А), время изоволюметрического расслабления (IVRT, мс), время снижения скорости раннего диастоличе-ского наполнения (DT, мс), отношение систолического антеградного потока к диастолическому в легочных венах (PVS/D), отношение митральной
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов
Показатель Первая группа (n = 86) Вторая группа (n = 99)
Возраст, лет 58,7 ± 9,2 60,2 ± 6,2
Мужчины, п (%) 49 (56,7) 76 (77,2)
Женщины, п (%) 37 (43,3) 23* (22,8)
Средняя длительность анамнеза ФП, лет 4,5 ± 3,8 4,3 ± 3,9
Примечание. Здесь и в табл. 3, 4 * - отличие от величины соответствующего показателя первой группы статистически значимо прир < 0,05.
Таблица 2
Сравнительная характеристика антигипертензивной терапии у пациентов первой и второй групп
Группа препаратов Количество пациентов, %
Первая группа Вторая группа
Тиазидные диуретики 27,6 25,3
Ингибитры ангиотензинпревращающего фермента 48,8 47,5
Блокаторы рецепторов ангиотензина 51,2 52,5
Блокаторы кальциевых каналов недигидропиридиновые 20,1 22,2
Блокаторы кальциевых каналов дигидропиридиновые 6,9 5,1
Бета-адреноблокаторы 69,8 68,7
скорости раннего диастолического движения фиброзного кольца к скорости позднего диастолического движения фиброзного кольца митрального клапана (Em/Am). Для оценки качества жизни использовался опросник SF-36.
В дальнейшем, в течение года, для профилактики нарушений сердечного ритма пациенты 1-й группы продолжали прием пропафенона пе-рорально в дозе 450 мг/сут, больные 2-й группы - прием амиодарона per os в дозе 200-600 мг/ сут. Мониторинг ФП осуществлялся по данным дневников пациентов, а также записи ЭКГ через 1, 6, 12 мес. наблюдения. После восстановления ритма при включении пациента в исследование и через 12 мес. наблюдения проводилось холте-ровское мониторирование ЭКГ. У 39 больных из 185 вошедших в исследование в течение года не регистрировалось нарушений синусового ритма. Все пациенты, не имеющие нарушений синусового ритма в течение года, относились к возрастной подгруппе 41-60 лет и не имели изменений диастолической функции ЛЖ. Из них 20 человек были из группы пропафенона, 19 - из группы амиодарона.
Статистическую обработку результатов исследования проводили, вычисляя среднее арифметическое значение (М), среднеквадратическое отклонение (с) и представляли в виде M ± с. Различия между группами оценивали с помощью критерия Стьюдента, достоверными считали результаты прир < 0,05.
результаты и их обсуждение
Изучена динамика показателей диастолической функции ЛЖ у пациентов с ГБ при отсутствии пароксизмов ФП, принимающих пропафенон или амиодарон в течение 12 мес. Результаты исследования, представленные в табл. 3, свидетельствуют, что на фоне терапии пропафеноном у пациентов с ГБ без ФП в течение 12 мес. показатель соотношения Е/А повысился на 4,1 % (p = 0,016), показатель IVRT не изменился (p > 0,05), показатель DT снизился на 4,8 % (p = 0,009), показатель PV S/D увеличился на 1,2 % (p = 0,045), показатель Em/Am повысился на 4 % (p = 0,03). На фоне терапии амиодароном у пациентов с ГБ без ФП в течение 12 мес. величины соотношений Е/А, PV S/D, Em/Am, а также показатели IVRT и DT достоверно не изменились (см. табл. 3). При этом на протяжении всего срока наблюдения величины исследуемых показателей у лиц первой и второй групп значимо различались.
Улучшение показателей диастолической функции на фоне терапии пропафеноном говорит о том, что он является препаратом выбора при лечении пациентов с ГБ, осложненной пароксиз-мальной формой ФП, и не имеющих структурных изменений миокарда ЛЖ. Полученные данные сопоставимы с результатами исследования А.И. Тарзимановой и соавт., которое свидетельствует о том, что пропафенон не ухудшает показатели инотропной функции миокарда ЛЖ и пра-
Таблица 3
Динамика показателей диастолической функции ЛЖ у пациентов с ГБ первой и второй групп
Показатель Первая группа Вторая группа
на старте терапии через 12 мес. терапии на старте терапии через 12 мес. терапии
Е/А 1,22 ± 0,13 1,27 ± 0,10# 0,95 ± 0,36* 0,93 ± 0,35*
IVRT, мс 81,8 ± 5,8 80,5 ± 5,2 75,7 ± 5,8* 74,5 ± 7,9*
DT, мс 168,2 ± 28,1 158,1 ± 19,4# 200,7 ± 16,1* 200,9 ± 15,5*
PVS/D 1,43 ± 0,10 1,46 ± 0,18# 1,14 ± 0,40* 1,13 ± 0,12*
Ет/Ат 1,51 ± 0,10 1,56 ± 0,14# 0,75 ± 0,12* 0,73 ± 0,14*
Примечание. Здесь и в табл. 4 # - отличие от величины соответствующего показателя до начала терапии статистически значимо при р < 0,05.
Таблица 4
Показатели качества жизни пациентов на фоне терапии антиаритмическими препаратами
Группа Первая группа Вторая группа
до начала терапии через 12 мес. терапии до начала терапии через 12 мес. терапии
Физический компонент здоровья 40,4 ± 12,8 76,4 ± 5,7# 41,9 ± 5,6 68,3 ± 6,5*-#
Психологический компонент здоровья 40,1 ± 8,8 73,1 ± 7,8# 41,5 ± 6,9 66,3 ± 4,8*-#
вого желудочка. Сохранение синусового ритма в течение 12 мес. у больных с артериальной гипер-тензией и персистирующей формой ФП способствовало восстановлению сократительной способности предсердий, улучшению показателей диастолической функции миокарда обоих желудочков [6]. Это также подтверждается исследованием ПРОМЕТЕЙ, показавшим, что через 3 мес. сохранения синусового ритма на фоне лечения пропафеноном в суточной дозе 450 мг у больных с рецидивирующей формой ФП достоверно увеличиваются показатели наполнения диастолы и максимальной скорости наполнения по данным равновесной радиовентрикулографии. Наблюдалось статистически значимое увеличение вклада предсердий в диастолу левого и правого желудочков, что свидетельствует о повышении сократительной способности предсердий [7, 8]. Улучшение показателей диастолической функции ЛЖ на фоне терапии пропафеноном можно объяснить не только отсутствием нарушения ритма, в группе амиодарона также не было пароксизмов ФП за период наблюдения, но и положительным влиянием пропафенона на начальную стадию ремоделирования миокарда ЛЖ при ГБ, осложненной пароксизмальной формой ФП. Можно предположить, что данные результаты связаны с различными фармакодинамическими свойствами препаратов. Препараты, подавляющие ток ионов натрия через мембрану кардиомиоцитов (класс 1С), снижают возбудимость и дестабили-
зируют процессы реполяризации, в то время как препараты, влияющие на блокаду калиевых каналов (класс III), подавляют механизмы re-entry, увеличивая продолжительность потенциала действия и реполяризации.
В исследовании AFFIRM у 410 пациентов с мерцанием предсердий сравнивались эффективность и безопасность амиодарона (поддерживающая доза 200 мг/сут), соталола и антиаритмических препаратов (ААП) класса IA и IC (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, морицизин, про-пафенон и флекаинид). За время наблюдения, которое продолжалось до 5 лет, доля больных без рецидива мерцания предсердий при лечении амиодароном была достоверно меньше, чем при лечении ААП I класса (р = 0,011) или соталолом (р < 0001). Эффективность ААП I класса и соталола в поддержании синусового ритма была практически одинаковой. Общая смертность в группе получавших амиодарон была меньше, чем в группах, получавших ААП I класса или соталол, причем различия в смертности между больными, получавшими амиодарон и ААП I класса, были статистически значимыми (р = 0,008). Частота случаев аритмической смерти в группе больных, получавших амиодарон, была меньше, чем у получавших ААП I класса, но не отличалась от таковой у получавших соталол [5].
Динамика показателей качества жизни у пациентов обеих групп представлена в табл. 4. Результаты исследования показали, что до включения в
исследование показатели физического и психологического компонентов здоровья у пациентов обеих групп были сопоставимы. На фоне терапии пропафеноном за 12 мес. показатели физического здоровья пациентов достоверно повысились на 89 %, показатели психического здоровья - на 92,3 %. В группе пациентов, принимавших в течение 12 мес. амиодарон, показатели физического здоровья достоверно повысились на 63,0 %, показатели психического здоровья - на 59,7 %. Через 12 мес. терапии пропафеноном показатели физического и психологического компонентов здоровья повысились в достоверно большей степени, чем эти же показатели на фоне терапии амиодароном. Полученные результаты можно объяснить лучшей переносимостью пропафенона в сравнении с амиодароном, снижением числа пароксизмов ФП, а в некоторых случаях их полное отсутствие в течение 12 мес.
заключение
Применение пропафенона у пациентов с ГБ, осложненной ФП, с восстановленным и сохраняющимся синусовым ритмом в течение года, достоверно улучшает показатели диастолической функции ЛЖ, приводя их к нормальным значениям. Применение амиодарона у таких больных в течение 12 мес. не оказывает отрицательного влияния на показатели диастолической функции ЛЖ. Прием обоих препаратов в течение 1 года достоверно улучшает показатели физического и психологического компонентов здоровья, при этом терапия пропафеноном повышает показатели качества жизни достоверно эффективнее, чем терапия амиодароном.
конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
список литературы
1. Дощицин В.Л., Крамынина О.А., Чернова Е.В., Карпуничев О.Б., Барышева Е.Ю., Шатухина О.В., Безбородова Ю.В. Влияние терапии антиаритмическими препаратами на качество жизни больных с экстрасистолией // Рос. кардиол. журн. 2008. (5). 46-52.
2. Коваль С.Н., Масляева Л.В., Резник Л.А. Взаимосвязь структурно-функциональных изменений сердца и уровня инсулиноподобного фактора роста 1 у больных гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом 2 типа // Внутр. медицина. 2009. (3). mif-ua.com/archive/article/10273.
3. Мазур Е.С., Мазур В.В. Фибрилляция предсердий: учебное пособие для студентов лечебного факультета. Тверь, 2014.
4. Миллер О.Н., Тарасов А.В., Поздняков Ю.М., Лучинский С.А., Дощицин В.Л. Эффективность и влияние антиаритмической терапии на диастоличе-скую функцию левого желудочка у пациентов с фибрилляцией предсердий // Рос. кардиол. журн. 2011. (4). 56-67.
5. ПреображенскийД.В., СидоренкоБ.А., Пата-рая С.А. Амиодарон: антиаритмический препарат с широким диапазоном клинического применения // РМЖ: Рус. мед. журн. 2008. (25). 1659.
6. Тарзиманова А.П., Подзолков В.И. Снижение прогрессирования фибрилляции предсердий у больных гипертензией при длительном лечении пропафеноном // СаМюСоматика. 2016. 7. (2). 24-28.
7. Тарзиманова А.И., Подзолков В.И., Лорья И.Ж., Мохаммади Л.Н. Изменение инотропной функции миокарда у больных артериальной гипертензией и фибрилляцией предсердий при лечении пропафено-ном // Доктор.ру. 2012. (6). 19-23.
8. Фомина И.Г., Тарзиманова А.В., Ветлуж-ский А.А. Пропафенон при восстановлении и сохранении синусового ритма у больных с перси-стирующей формой фибрилляции предсердий. «ПРОМЕТЕЙ» - открытое мультицентровое исследование в РФ // Рац. фармакотерапия в кардиол. 2006. 2. (1). 37-40.
9. Kane G.C., Karon B.L., Mahoney D.W., RedfieldM.M., Roger V.L., Burnett J.C., Jacobsen S.J., Rodeheffer R.J. Progression of left ventricular diastolic dysfunction and risk of heart failure // JAMA. 2011. 306. (8). 856-863.
10. Kotecha D., Mohamed M., Shantsila E., Po-pescu B., Steeds R. Is echocardiography valid and reproducible in patients with atrial fibrillation? A systematic review // Europace. 2017. 19. (9). 14271438.
11. O'Neal W.T., Sandesara P., Patel N. Echo-cardiographic predictors of atrial fibrillation in patients with heart failure with preserved ejection fraction // Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. 2017. 18. (7). 725-729.
influence of antiarrhythmic therapy on diastolic function
of the left ventricular myocardium and quality of life
in patients with hypertension complicated by paroxysmal atrial fibrillation
Irina Sergeevna DIK12, Vera Petrovna DROBYSHEVA1,
Elena Leonidovna POTERYAEVA1, Lubov' Anatol'evna PARNIKOVA2
1 Novosibirsk State Medical University of Minzdrav of Russia
2 Medical Center «Avicenna» of the group of companies «Mother and Child»
Objective: to assess the effect of propafenone and amiodarone on the diastolic function of the left ventricle and the quality of life in hypertension complicated by paroxysmal atrial fibrillation (AF) in patients with sinus rhythm remaining throughout the year. Material and methods. The study involved 185 patients with H, complicated by paroxysmal AF. No sinus rhythm disturbances were registered in 39 patients during the year. Patients without sinus rhythm disturbances belonged to different groups. In the first group (n = 20), the sinus rhythm was restored against oral administration of 600 mg of propafenone and was subsequently maintained by taking this antiarrhythmic drug (AAP) at a daily dose of 450 mg. In the second group of patients (n = 19), the sinus rhythm was restored with amiodarone (up to 600 mg intravenously) and maintained during the year by taking amiodarone at a daily dose of 200-600 mg. The patients of both groups underwent echocardiography with the definition of a set of generally accepted morphofunctional parameters at the beginning and at the end of the study (a year later). The SF-36 questionnaire was used to assess the quality of life. Results and conclusions The propafenone administration in a daily dose of 450 mg to the patients with hypertension complicated by paroxysmal atrial fibrillation significantly improves the diastolic function of the left ventricle during the year: the E/A index (p = 0.016) increased significantly by 4.1 %; the IVRT index did not change significantly (p > 0.05); the DT score significantly (p = 0.009) decreased by 4.8 %; the PV S/D authentically (p = 0.045) increased by 1.2 %; the indicator Em/Am significantly (p = 0.03) increased by 4 %. The amiodarone administration in a daily dose of 200-600 mg to the patients with hypertension complicated by paroxysmal atrial fibrillation with restored and conserved sinus rhythm for 12 months does not influence on the left ventricle diastolic function. Both drugs significantly improves the indices of the physical and psychological components of health, however, therapy with propafenone improves the quality of life indicators significantly more efficiently than amiodarone therapy.
Key words: arterial hypertension, atrial fibrillation, sinus rhythm, diastolic dysfunction, propafenone, amiodarone, quality of life.
Dik I.S. - therapist of the highest category, the cardiologist of the highest category, e-mail: i.dik@mail.ru Drobysheva V.P. - doctor of medical sciences, professor of the chair of hospital therapy ofphysiotherapy faculty, e-mail: drobyshevavera@yandex.ru
Poteryaeva E.L. - doctor of medical sciences, professor, head of the chair of emergency therapy with endocrinology and occupational pathology, e- mail: sovetmedin@yandex.ru
Parnikova L.A. - physician offunctional diagnostics of the highest category, ultrasoundgrapher, e-mail: parnikova.l @ mail.ru
