CC BY
20
Червякова Г.А. — Влияние антагонистов кальция и p-адреноблокаторов на функцию тромбоцитов
КЛИНИКА И ФАРМАКОТЕРАПИЯ
ВЛИЯНИЕ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ И р-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ НА ФУНКЦИЮ ТРОМБОЦИТОВ И РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КРОВИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Червякова Г.А., Соболева В.Н.
Российский государственный медицинский университет, кафедра госпитальной терапии № 1
Нарушение гемостаза и реологических свойств крови являются важнейшими факторами возникновения и прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС) [1, 2]. Поэтому лекарственные средства, влияющие на эти факторы, широко применяются в клинической практике. Однако имеется ряд аспектов отрицательного действия антиагрегантов, в частности, аллергические, токсические, геморрагические и желудочно-кишечные. В связи с этим, определенный интерес представляют данные о положительном влиянии антагонистов кальция и р-адренобло-каторов на систему гемостаза у некоторых групп больных ИБС.
В данном исследовании были поставлены две цели:
1. Выделить с помощью тест-системы «in vitro» группы больных ИБС, у которых происходило снижение агрегационной способности тромбоцитов на введение антагонистов кальция и р-адреноблокаторов [5];
2. Изучить влияние антагонистов кальция и р-адре-ноблокаторов на функцию тромбоцитов и реологические свойства крови в выделенных группах больных.
Материалы и методы
Обследовано 45 мужчин со стабильной стенокардией напряжения II-III функциональных классов, средний возраст которых составил 56,2±8,4 лет, у которых после предварительного исследования плазмы крови было выявлено увеличение агрегации тромбоцитов.
Диагноз ставился на основании клинической картины, лабораторных данных, спировелоэргометричес-кого и ультразвукового исследований сердца. Больные с заболеваниями печени, почек, легких, желудочно-кишечного тракта, эндокринной патологией, нарушениями ритма сердца и недостаточностью кровообращения из исследования были исключены.
Исследование функциональной активности тромбоцитов осуществлялось фотометрическим методом по Born [6] с графической записью процесса агрегации по O’Brien (1962) в модификации В.А. Люсова [3], которое легло в основу метода тест-система “in vitro” с предварительным внесением в каждую кювету (пробирку) отдельно исследуемого антиангинального или антиагре-гантного препарата, чтобы вносимый объем не превышал 10 мкл. Конечная концентрация в богатой тромбоцитами плазме должна составлять для финоптина — 20
мкг/мл, для обзидана — 1 мкг/мл. Агрегацию тромбоцитов регистрируют. Затем констатируют максимальный процент агрегации в каждом случае. Наиболее эффективным считается тот фармпрепарат, который в наибольшей степени уменьшает агрегацию тромбоцитов “in vitro” по сравнению с исходной (с добавлением только адреналина).
Гематокрит определялся при центрифугировании крови на спиральной центрифуге ЦУМ-8 в течение 5 минут со скоростью 5000 оборотов в минуту.
Вязкость крови определяли на ротационном вискозиметре АКП-2 при скоростях сдвига 200 с-1 и 20 с-1 по общепринятой методике, вязкость плазмы — при скорости 100 с-1.
Определение концентрации фибриногена осуществлялось по методу Rampling [12].
Определение факторов протромбинового индекса в крови проводилось по методу Квика.
Определение содержания в плазме продуктов деградации фибриногена (Д-димера) (ПДФ) проводилось с помощью иммуноферментной тест-системы фирмы “FGEN” (Австралия).
Определение содержания антитромбина III (АТ III) в плазме крови проводилось с помощью набора фирмы “Boerhinger” (Германия).
Содержание протеина С в плазме крови определяли с помощью набора реагентов “Eliza-protein С” (“Boerhinger”, Германия).
Определение частичного тромбопластинового времени в плазме крови и тромбинового времени проводилось с помощью стандартных наборов реагентов фирмы “Boerhinger” (Германия).
Содержание концентрации p-тромбоглобулина определялось с помощью реагента “Elisa” — p-TG “Boerhinger” (Германия).
IV фактор тромбоцитов (4 ФТ) определялся с помощью реагента “Elisa” — 4-FT“Boerhinger” (Германия).
Первая группа (n=18) включала в себя больных со стабильной стенокардией напряжения, получавших блокатор кальциевых каналов изоптин в дозе 240 мг в сутки.
Вторая группа состояла из пациентов, находящихся на монотерапии препаратом группы p-блокаторов — атенололом в дозе 100 мг в сутки (n=18).
V девяти из 45-ти больных была выявлена резис-
Ф—
Российский кардиологический журнал № 5 (43) / 2003
Таблица 1
Изменение реологических показателей крови и тромбоцитарного гемостаза у больных со стабильной стенокардией напряжения до лечения по сравнению с контрольной группой
Показатели Контрольная груп па (n=15) Ис ход ные по ка-затели больных ИБС (n=45)
Вязкость цельной крови при скорости 200с-1, сПз 4,96±0,05 5,18±0,16
Вяз кость цель ной кро ви при скорости 20с-1, Спз 6,76±0,48 8,36±0,32**
Вязкость плазмы при скорости 100, сПз 1,65±0,16 1,87±0,12**
Гематокрит % 36,47±1,07 37,75±0,98
Фибриноген г/л 3,28±0,22 4,43±0,36*
Тромбиновое время, с 17,7± 1,0 18,2 ± 1,2
АЧТВ, с 35,7 ± 1,8 36,8 ± 1,5
Протромбиновый индекс,% 86,4 ±4,4 81,6 ±3,9
Агрегация тромбоцитов,% 22,5 ±4,8 43,1 ±14,5*
ПДФ < 200 <200
Бета-тромбоглобулин, МЕ/мл 24,2 ±3,2 56,0 ±8,7*
IV PF, МЕ/мл 4,8 ±2,1 15,9 ±3,9*
AT III, % 90,4 ±5,4 120,4 ±10,9
Примечание: статистическая достоверность изменения показателей по сравнению с исходными: * - p < 0,05; ** - p <0,01.
тентность тромбоцитов при введении in vitro препаратов.
Контрольную группу составили 15 человек, средний возраст которых — 29,2±4,6 лет (табл. 1).
Наблюдение проводилось на протяжении всего времени применения монотерапии в течение 30 дней.
Анализ показателей гемостаза и реологических свойств крови проводился при поступлении больного в стационар до лечения и далее — через сутки после начатого лечения, на 10-е, 20-е и 30-е сутки с оценкой клинической эффективности лечения.
Клиническая эффективность оценивалась по изменению количества приступов стенокардии, применяемого нитроглицерина, продолжительности пребывания больного в стационаре.
Результаты и обсуждение
Показатели реологических свойств крови и тромбоцитарного гемостаза у больных со стабильной стенокардией напряжения и лиц контрольной группы представлены в табл. 1.
Как видно из таблицы, у больных ИБС вязкость крови, определяемой при низких скоростях сдвига, была достоверно выше, чем у лиц контрольной группы. Одним из факторов, определяющих эти показатели, является повышенное содержание фибриногена в крови у этих больных.
О повышении функциональной активности тромбоцитов у больных ИБС свидетельствуют достоверное повышение агрегации тромбоцитов, содержания p-тромбоглобулина (Р-ТГ) и IV фактора тромбоцитов.
Показатели агрегации тромбоцитов у больных ИБС при применении тест-системы ”in vitro” с целью подбора оптимальной терапии показаны в табл. 2.
Как видно из таблицы, у больных со стабильной стенокардией напряжения 1 группы максимальное снижение агрегации тромбоцитов происходило на введение в плазму крови ”in vitro” 20 мкг/мл изоптина, что явилось критерием выбора препарата. Для данной группы препаратом выбора по тест-системе явился изоптин, который был назначен в дозе 240 мг/сутки.
Анализ данных, полученных при исследовании ад-реналин-индуцированной агрегации тромбоцитов в клинике, показал, что у больных этой группы на фоне лечения происходило достоверное снижение функциональной активности тромбоцитов, которое подтверждалось уменьшением концентрации 4-ФТ и Р-ТГ в плазме крови. Также уменьшалась вязкость плазмы и цельной крови, снижалась концентрация фибриногена.
При наблюдении за показателями гемостаза максимальный положительный эффект влияния на агрегацию тромбоцитов достигался на 10-е сутки, что соответствовало данным тестирования данного препарата, и сохранялся в течение всего времени наблюдения. У больных положительный клинический эффект проявлялся в улучшении самочувствия, а в дальнейшем — и в увеличении резистентности к нагрузке.
Нами было зарегистрировано снижение вязкости цельной крови при лечении антагонистами кальция.
О снижении IV фактора тромбоцитов, Р-тромбоглобулина и функциональной активности тромбоцитов под влиянием антагонистов кальция сообщают и другие авторы [2, 6, 7,
11, 14]. Также отмечено улучшение вязкотекучих свойств крови при лечении антагонистами
Таблица 2
Показатели агрегации тромбоцитов у больных со стабильной стенокардией напряжения при использовании тест — системы “in vitro”
Боль ные ИБС (n=45) Адреналин-ин ду ци ро ван ная агрегация(%) Антагонист кальция +адреналин Бета-блокатор +адреналин
1-я группа (n=18) 43,2±8,2 22,7±4,1* 26,9±6,0
2-я группа (n=18) 68,3±20,5 45,0±7,2 20,0±4,7*
3-я группа (n=9) 70,6±19,4 46,3±8,1 36,4±7,2
Примечание: статистическая достоверность изменения показателей агрегации тромбоцитов с добавлением лекарственных препаратов по сравнению с адреналин-индуцированной активностью тромбоцитов: * ф < 0,05.
Червякова Г.А. — Влияние антагонистов кальция и Р-адреноблокаторов на функцию тромбоцитов
Таблица 3
Изменения реологических показателей крови и тромбоцитного гемостаза у больных стабильной стенокардией напряжения на фоне монотерапии препаратом из группы антагонистов кальция (изоптин)
Показатели: Исходные показатели 24 час 10 дней 20 дней 30 дней
вяз кость цель ной кро ви при скорости 200с-1, сПз 5,68±0,14 5,63±0,12 5,34±0,11 5,52±0,15 5,4±0,12
вяз кость цель ной кро ви при скорости 20с-1, сПз 8,38±0,30 7,82±0,29 7,44±0,31 7,22±0,26 6,5±0,36
вяз кость плаз мы, сПз 2,01 ±0,12 1,96±0,11 1,67±0,09 1,58±0,11* 1,64±0,08*
гематокрит % 37,1 ±1,2 39,0±1,4 32,0±1,0 38,0±1,1 37,0±1,3
фибриноген г/л 4,43±0,26 4,19±0,23 3,79±0,15* 3,28±0,19* 3,52±0,17
тромбиновое время, с 18,2±2,7 14,1 ±3,2 18,4±2,6 20,6±2,0 15,4±2,3
АЧТВ, с 36,8±3,7 26,5±2,8* 41. 1 ±4,0 41,4±3,6 35,4±3,2
протромбиновый индекс,% 81,56±9,9 71,86±8,6 68,62±7,2 65,5±7,7 64,4±8,0
агрегация тромбоцитов,% 43,1±10,4 37,1±8,2 26,3±6,5 17,4±3,6* 18,5±3.2*
ПДФ <200 <200 <200 <200 <200
р-тромглобулин, МЕ/мл 49,2±8,4 37,5±6,8 25,2±5,9* 27,5±6,0* 21,8±5,2*
IV PF, МЕ/мл 15,6±3,8 11,8±2,3 6,9±1,2* 5,2±1,4* 5,3±1,2*
AT III, мг% 120,7±10,3 116,6±11,2 117,8±10,4 111,4±9,0 102,5±5,7
Примечание: статистическая достоверность по сравнению с исходными показателями: * - р < 0,05
кальция, что можно объяснить с позиции влияния этих препаратов на фибринолиз и, как следствие, происходит снижение концентрации фибриногена высокомолекулярных дериватов в плазме крови. Так, в процессе лечения исрадипином было выявлено повышение активности фибринолитической активности крови, что, по мнению авторов, связано с повышением уровня тканевого активатора плазми-ногена [13].
Вторую группу больных со стабильной стенокардией составили 18 человек, у которых зарегистрировано снижение агрегационной способности тромбо-
цитов при введении в плазму крови “in vitro” 1 мкг/мл обзидана. Этой группе больных проводилась терапия атенололом в суточной дозе 100 мг в течение 30 дней.
На фоне проводимого лечения при динамическом наблюдении за показателями гемостаза и реологии крови к 10-му дню происходило достоверное снижение концентрации фибриногена с 4,28 до 3,44 г/л и уменьшение вязкости плазмы от 1,94 до 1,79 сПз (табл. 4).
Достоверное снижение агрегации тромбоцитов от 68,3% до 15,3% отмечалось на 10-е сутки и соответст-
Таблица 4
Изменения реологических показателей крови и тромбоцитного гемостаза у больных стабильной стенокардией напряжения на фоне монотерапии кардиоселективным бета-блокатором (атенолол)
Показатели: Исходные показатели 24 час 10 дней 20 дней 30 дней
вяз кость цель ной кро ви при скорости 200с-1, сПз 5,36±0,14 5,33±0,15 5,25±0,14 5,47±0,11 5,59±0,14
вяз кость цель ной кро ви при скорости 20с-1, сПз 5,75±0,36 6,11±0,43 7,27±0,45* 7,38±0,6 7,4±0,42*
вяз кость плаз мы, сПз 1,94±0,14 1,98±0,12 1,79±0,11 1,77±0,12 1,76±0,09
гематокрит % 37,0±1,4 38,0±1,5 38,0±1,6 39,0±1,2 38,0±1,5
фибриноген г/л 4,28±0,32 4,42±0,28 3,44±0,20* 3,5±0,18* 3,45±0,19*
тром би но вое вре мя, с 19,2± 1,9 20,2±2,0 19,2±1,8 18,4±2,1 17,8±1,7
АЧТВ, с 32,0±2,4 38,9±3,3 32,6±2,9 35,1±3,2 38,9±3,7
протромбиновый индекс,% 80,4±11,2 71,3±9,3 66,3±8,8 68,7±7,4 64,5±8,2
агрегация тромбоцитов,% 68,3±1,75 56,6± 12,1 15,3±4,4* 16,8±3,8* 15,4±4,5*
ПДФ <200 <200 <200 <200 <200
в-тромглобулин, МЕ/мл 64,2±9,4 56,4±7,0 21,7±4,6* 19,6±5,0* 19,0±4,8*
IV PF, МЕ/мл 17,3±4,1 13,2±2,5 6,2± 1,1* 5,5±1,2* 5,7±1,5*
AT III, % 124,6±12,6 120,7±10,8 119,6±11,3 115,4±8,7 110,1 ±6,9
инд. агрегации эритроцитов 1 1,1 1,2 1,25 1,3
Примечание: статистическая достоверность по сравнению с исходными показателями: * - р < 0,05
■Ф—
Российский кардиологический журнал № 5 (43) / 2003
вовало данным тест-системы “in vitro”. В дальнейшем показатели агрегационной активности тромбоцитов при контрольном наблюдении оставались неизменными. Аналогичные изменения происходили с 4ФТ и p-тромбоглобулином.
Механизм влияния p-блокаторов на функцию тромбоцитов до конца не изучен. Так, считают, что атенолол снижает только агрегационную способность тромбоцитов, уменьшая их ответ на действие агонистов и, в частности, снижая связывание фибриногена с активированными гликопротеидными комплексами Пв-Ша на их поверхности [9]. Однако в другом исследовании отмечено положительное влияние обзи-дана на адгезивную способность тромбоцитов [4].
Считают, что уменьшение реологических свойств крови при приеме обзидана обусловлено, в основном, снижением вязкости цельной крови, тогда как на вязкость плазмы он не оказывает выраженного влияния, несмотря на то, что под его воздействием происходит уменьшение в крови концентрации высокомолекулярных дериватов фибриногена [8].
Таким образом, разработанная нами система под-
Литература
1. Белоусов Ю.Б., Дудаев В.А. Тромбогенные аспекты атеросклероза. Физикохимические аспекты атерогенеза // 1986, с 93-101.
2. Люсов В.А., Белоусов Ю.Б. Гемостаз и микроциркуляция при сердечно-сосудистых заболеваниях //Терапевтический архив, 1980, №5, с 5-14.
3. Люсов В.А., Белоусов Ю.Б. Роль гемостаза и реологии крови в патогенезе ишемической болезни сердца //Кардиология, 1977, №5, с 6-13.
4. Фуркало Н.К., Иващенко Т.И., Большакова Р.М. и др. Некоторые факторы и механизмы, влияющие на реологические свойства крови у больных ишемической болезнью сердца //Тер.ар-хив, 1982, №11, с.119-122.
5. Червякова Г.А., Оптимизация антиагрегантной терапии у больных со стабильной стенокардией напряжения //Дисс. к.м.н., М., 1989, с. 35-47.
6. Born G.V.R., Cross J.I. The aggregation of blood platelets. // J.Physiol., 1963, V. 168, P. 178-195.
7. Jonson H. Effects by nifedipin on platelet function «in vitro» and «in vivo» // Thromb. Res. 21, 1981 p. 523-528.
бора препарата для монотерапии стабильной стенокардии напряжения II-III функциональных классов, основанная на клинических показателях и результатах применения тест-системы “in vitro” может быть применена для оптимизации антиангинальной терапии, особенно у больных, имеющих противопоказания к назначению антиагрегантов.
Выводы
1. Тест-система “in vitro” может применяться для сравнительной оценки выраженности антиагре-гантного эффекта антиангинальных препаратов у больных со стабильной стенокардией напряжения.
2. Антагонисты кальция и p-блокаторы могут применяться при стабильной стенокардии напряжения II-III ФК не только как антиангинальные препараты, но и как средства, улучшающие гемореологические свойства крови, при условии положительного результата тест-системы “in vitro” у конкретного больного, если он имеет определенные противопоказания к назначению антиагрегантов.
8. Kiyomoto A., Sasaki J., Odawara A., et al. Inhibition of platelet aggregation by diltiasem // Circ. Res. 52, 1983, P. 115-119
9. Knight C.J., Panesar M., Wilson D.J. et al. Glyceryl trinitrate inhibits, but atenolol and amlodipine enhance, platelet activation “in vivo” // Eur. Heart J., 1996, V. 17, P. 328
10. Metha I.M. Influence of calcium-channel blockers on platelet function and arachidonic acid metabolism // Am.J.Cardiol. 55: 158B-164B, 1985.
11. Metha I.M., Metha P., Ostrowski N. Calcium blocker diltiazem inhibits platelet activation and stimulates vascular prostacyclin synthesis //Am. J. Med. Sci, 291, 1986, P. 20-24.
12. Rampling M.W., Gaffuli P.I. Determination of fibrinogen by sulfate method // Cl.Chem. Acta., 1976, V. 57, P. 43-52
13. Winter K. Scandinavian Adalat Conference., Copenhagen, 1990.
14. 'Winter K., Gleerup G., Hedner T. Platelet function and fibrinolytic activity in hypertension: differential effects of calcium antagonists and beta-adrenergic receptor blockers // J. Cardiovasc. Pharmacol., 1991, V.18, № 9, p. 41-44.
Поступила 24/03-2003
