CC BY
38
Russian Journal of MEDICINE
Вестник РУДН. Серия: МЕДИЦИНА
2017 Vol. 21 No. 4 393-401
http://journals.rudn.ru/medicine
DOI: 10.22363/2313-0245-2017-21-4-393-401
ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ НА ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ МАТКИ
В.М. Женило, Е.А. Лебедева, С.В. Здирук, Т.И. Акименко
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет»,
Ростов-на-Дону, Россия
Настоящее исследование посвящено разработке анестезиологической тактики с целью раннего восстановления пациенток после ампутации матки и сокращения сроков госпитализации. Предложен алгоритм предоперационного обследования пациенток среднего возраста с миомой матки с целью выбора оптимального метода анестезии, позволяющего оптимизировать послеоперационный период у женщин с повышенным риском развития выраженного болевого синдрома и послеоперационных когнитивных нарушений. В ходе исследования показано преимущество регионарной анестезии с седацией дексмедетомидином при операции ампутации матки в виде меньшей частоты развития синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции, выраженной послеоперационной боли, а также сокращения сроков госпитализации, что в свою очередь позволяет рационализировать экономические затраты медицинских учреждений, а также повысить удовлетворенность населения качеством медицинской помощи.
Ключевые слова: ампутация матки, сроки госпитализации, послеоперационная когнитивная дисфункция, послеоперационная боль
Контактная информация: Владимир Михайлович Женило, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет», +7(863) 250-41-36, 8-928-101-23-47, t.alimenko2010@yandex.ru, ORCID 0000-0003-0576-1565, SPIN-код: 9117-1579.
Актуальность исследования. Несмотря на стремительное развитие практически всех отраслей здравоохранения частота заболеваемости миомой матки не уменьшается. Высокий процент встречаемости и необходимость оперативного вмешательства в большом числе случаев требует существенных экономических затрат. Активное внедрение малотравматичных доступов позволяет сократить сроки госпитализации и частоту возможных осложнений, однако существует ряд позиций, ограничивающих их применение [1—5].
Миома матки является доброкачественным новообразованием и одной из ведущих причин хирургического лечения женщин после 35 лет. Согласно эпидемиологическим исследованиям частота миомы матки достигает 30%, по другим данным, в частности, полученным в ходе аутопсий, частота миомы матки достигает 80% [6]. Надвлагалищная ампутация матки — это оперативное удаление тела матки на уровне внутреннего зева в области надвлагалищной части шейки матки.
«Золотым стандартом» анестезии при операциях на органах брюшной полости являются нейроаксиальные методы [7]. Особенностями обезболивания при полостных операциях гинекологического профиля является высокий уровень моторно-
сенсорного блока (Г6 — S2). Регионарная анестезия является более рентабельной в отношении затрат медицинского учреждения. Но в то же время есть важные обстоятельства, ограничивающие их применение: непредсказуемость распространения спинального блока, определенный временной интервал действия анестезии, потребность в больших дозах местных анестетиков и др. Достойной альтернативой регионарным методам анестезии считается ингаляционная анестезия. Важным аспектом является то, что травматичные операции гинекологического профиля сопровождаются выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде в 30—75% случаев [8]. Внушительная частота таких оперативных вмешательств, как тотальная и субтотальная гистерэктомия, а также трудоспособный возраст пациенток, определяют необходимость решения вопроса раннего восстановления и оптимизации послеоперационного периода путем снижения риска возможных осложнений, одним из которых является послеоперационная когнитивная дисфункция.
Цель исследования: разработать алгоритм анестезиологической тактики, позволяющий сократить сроки госпитализации за счет оптимизации послеоперационного периода.
Материалы и методы. Проспективное рандомизированное простое слепое исследование проводилось в период с мая 2016 года по июль 2017 года на базе клиники Ростовского государственного медицинского университета. В исследование были включены 105 пациенток, госпитализированных в гинекологическое отделение для оперативного лечения по поводу многоузловой миомы матки или миомы матки больших размеров. Критерии включения в исследование: информированное согласие пациентов на проведение исследования; плановое оперативное вмешательство; возраст от 30 до 60 лет; операционно-анестезиологический риск по МНОАР I—III; отсутствие когнитивных нарушений; отсутствие хронических заболеваний в стадии обострения, декомпенсации; длительность оперативного вмешательства не более 120 минут; отсутствие нарушений слуха, зрения.
Критерии исключения из исследования: отказ пациента от исследования; наличие когнитивных нарушений; наличие поливалентной аллергии; прием антидепрессантов или седативных препаратов; эндокринологические заболевания с длительной заместительной терапией; психические заболевания; эпилепсия; хронические инфекции; перенесенное нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; алкоголизм; операции на сердце и магистральных сосудах в анамнезе; длительность оперативного вмешательства более 120 минут; интраоперационная крово-потеря 10 мл/кг массы тела и более.
Не было выявлено статистически значимой разницы между группами. Характеристика групп представлена в таблице 1.
В структуре сопутствующей патологии были следующие заболевания: гипертоническая болезнь — у 31 (29,8%) женщины, миокардиодистрофия — 1 (0,9%), ожирение — 27 (25,9%), варикозная болезнь нижних конечностей — 7 (6,7%), сахарный диабет — 4 (3,8%), заболевания органов пищеварения (хронический гастрит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический панкреатит, жел-чекаменная болезнь, хронический гастродуоденит) — 12 (11,5%), бронхиальная астма — 3 (2,8%), анемия — 32 (30,7%), ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма — 7 (6,7%).
Таблица 1
Характеристика материала исследования
Показатели I группа — II группа — III группа — Р
тотальная спинномозговая спинномозговая
ингаляционная анесте- анестезия с седациеи анестезия с седациеи
зия (n = 34) пропофолом (n = 34) дексмедетомидином (n = 37)
Возраст, лет 47,50 46,00 47,00 0,67
[41,00; 52,00] [38,00; 51,00] [42,00; 49,00]
2 ИМТ, кг/м 28,25 [23,70; 32,50] 28,10 [25,30; 32,00] 25,70 [23,10; 29,80] 0,38
Риск МНОАР, 3,00 3,00 3,00 0,26
баллы [2,50; 3,50] [2,50; 3,50] [2,50; 3,00]
Примечание: данные представлены в виде медианы [25; 75 — процентили]; количества пациенток (% от общего числа женщин в группе). Значение р было рассчитано с помощью критерия Краскела—Уоллиса и медианного теста.
Исходный когнитивный статус также не имел статистически значимых различий между группами по результатам нейропсихологического тестирования (p = 0,70).
В I группе оперативное вмешательство проводилось в условиях тотальной ингаляционной эндотрахеальной анестезии (ТИА), включающей премедикацию (атропин 0,5 мг, элзепам 1 мг — внутривенно струйно), ингаляционную индукцию газовой смесью севорана и кислорода, оротрахеальную интубацию трахеи в условиях миоплегии рокуронием в дозе 0,6 мг/кг, поддержание анестезии севораном с МАК 0,7—1,1 в кислородно-воздушном потоке 2 л/мин по полузакрытому контуру с FiO2 60% и уровне BIS 45—60%, фентанилом (100—200 мкг/час в зависимости от индивидуальных потребностей с учетом гемодинамических показателей — среднее АД, ЧСС) с обеспечением миоплегии рокуронием 0,1—0,2 мг/кг. ИВЛ аппаратом WATO EX-65 mindray в режиме VCV с параметрами: ДО 6—8 мл/кг, Fi O2 60%, ПДКВ 5 см вод. ст., частота дыхания подбиралась индивидуально с поддержанием PaCO2 в пределах 35—45 мм рт. ст. Экстубация трахеи осуществлялась в операционной при условии удовлетворительного мышечного тонуса и адекватной спонтанной вентиляции.
Во II группе оперативное вмешательство проводилось в условиях спинномозговой анестезии гипербарическим 0,5% раствором бупивакаина в дозе 15—20 мг спинальной иглой пенкан 26—27 G на уровне L2—L3 или L3—L4. Спинальная анестезия сопровождалась седацией пропофолом путем внутривенной микроструйной инфузии в дозе 2—10 мг/кг/час в зависимости от индивидуальных потребностей с подержанием уровня седации 5—6 баллов по шкале Ramsey.
В III группе спинальная анестезия осуществлялась аналогичным способом. Седация осуществлялась дексмедетомидином путем внутривенной микроструйной инфузии в дозе 0,5—1,2 мкг/кг/час с подержанием уровня седации 5—6 баллов по шкале Ramsey.
Когнитивные функции оценивали при помощи шкал: «Mini Mental State Examination» (MMSE), батарея на лобную дисфункцию (Frontal Assessment Batter — FAB), Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСа тест). Синдром послеоперационной когнитивной дисункции регистрировался при снижении по-
казателей нейропсихологического тестирования на 10% и более от исходного уровня. Уровень тревоги и депрессии определялся с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). Выраженность болевого синдрома после операции определялась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программ Microsoft Excel, Statiatica 10 (StatSoft Inc., США). Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения проводили с применением критерия Шапиро—Уилка. Критерием значимости при статистических расчетах в данной работе по общепринятым в медико-биологических исследованиях правилам являлось значение показателя вероятности ошибки, или вероятности принятия ошибочной гипотезы (р) — не более 5%, то есть р < 0,05.
Результаты и их обсуждение. Продолжительность операции в минутах составила в I группе (n = 37) 100,00 [85,00; 115,00], во II группе (n = 34) — 90,00 [80,00; 95,00], в III группе (n = 34) — 90,00 [80,00; 110,00]. Длительность оперативного вмешательства (критерий Краскела—Уоллиса, p = 0,3456; медианный тест, p = 0,4141) статистически не отличалась в группах исследования. Интраоперационная крово-потеря (мл/кг массы тела) составила в I группе 1,75 [1,50; 2,60], во II группе — 1,70 [1,40; 2,20], в III группе — 1,60 [1,30; 2,50]. Статистически значимых различий обнаружено не было (критерий Краскела—Уоллиса, p = 0,5735; медианный тест, p = 0,7226).
Частота развития синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции в общей группе клинических наблюдений составила 17,3% (18 пациенток), из них 26,47% (9 женщин) — I группа, 17,65% (6 женщин) — II группа и 8,1% — III группа.
На рисунках 1—4 представлена динамика показателей нейропсихологического тестирования в послеоперационном периоде.
32
30
28
26
24
22
20
18
СМА - дексдор
СМА - пропофол Группы
. Т ° 1
. Ç ZI ,
_L
* О
ж ж о
ТИА
Median 25%-75% Non-Outlier Range Outliers Extremes р < 0,005
Рис. 1. Когнитивный статус на 1-е сутки после операции по Монреальской шкале оценки когнитивных функций в исследуемых группах
32
30
28
26
22
20
18
16
31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21
СМА - дексдор СМА - пропофол
Группы
ТИА
Median 25%-75% Non-Outlier Range Outliers Extremes р < 0,001
Рис. 2. Когнитивный статус на 5-е сутки после операции по Монреальской шкале оценки когнитивных функций в исследуемых группах
СМА - дексдор
СМА - пропофол Группы
ТИА
Median 25%-75% I Non-Outlier Range ° Outliers ^ Extremes р < 0,05
Рис. 3. Когнитивный статус на 1-е сутки после операции по шкале «Mini mental state examination» в исследуемых группах
¡3 24
31
30
29
28
26
25
24
23
СМА - дексдор
СМА - пропофол Группы
ТИА
Median 25%-75% Non-Outlier Range Outliers Extremes р < 0,001
Рис. 4. Когнитивный статус на 5-е сутки после операции по шкале «Mini mental state examination» в исследуемых группах
Отмечались статистически значимые различия между группами в выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. Показатели интенсивности боли представлены на рисунке 5.
12
10
о
□
. LJ L
СМА - дексдор
СМА - пропофол Группы
ТИА
Median 25%-75% I Non-Outlier Range
Outliers * Extremes р < 0,005
Рис. 5. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ через 6—8 часов после операции в исследуемых группах
¡3 27
8
Ï 6
4
2
0
16
14
12
10
СМА - дексдор
СМА - пропофол Группы
ТИА
Median 25%-75% Non-Outlier Range о Outliers * Extremes р < 0,005
Рис. 6. Продолжительность госпитализации в исследуемых группах
Показатели гемодинамики, BIS мониторинга, сатурация крови во время операции были в пределах допустимых значений. Существенных нарушений, а также статистически значимых различий между группами не было.
Были обнаружены статистически значимые различия в продолжительности госпитализации между группами. Длительность госпитализации представлена на рисунке 6.
Выводы. Полученные результаты позволяют сделать выводы, что анестезиологу целесообразно перед операцией определять общеизвестные факторы риска развития выраженного болевого синдрома и послеоперационной когнитивной дисфункции в раннем послеоперационном периоде, которые влияют на восстановление и активацию после операции, замедляя их, что в свою очередь не позволяет сократить сроки госпитализации. При обнаружении повышенного риска развития когнитивных расстройств следует сделать выбор в пользу спинномозговой анестезии с седацией дексмедетомидином, что позволит оптимизировать послеоперационный период.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2008 Aug. 14 p. (ACOG practice bulletin; no. 96).
2. Barnard E.P., AbdElmagied A.M. et al. Periprocedural outcomes comparing fibroid embolization and focused ultrasound: a randomized controlled trial and comprehensive cohort analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. May 1, 2017; 216 (5); 500.e1—500.e11.
3. Wu X.J., Guo Q., Cao B.S., Tan L.X., Zhang H.Y., Cai Y.R., Gao B.L. Uterine Leiomyomas: Safety and Efficacy of US-guided Suprapubic Transvaginal Radiofrequency Ablation at 1-year Follow-up // Radiology. June 1, 2016; 279 (3); 952—60.
8
6
4
2
4. Bruijn A.M., Ankum W.M., Reekers J.A., Birnie E., van der Kooij S.M., Volkers N.A., Hehenkamp W.J. Uterine artery embolization vs hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: 10-year outcomes from the randomized EMMY trial // Am. J. Obstet. Gynecol. December 1, 2016; 215 (6); 745.e1—745.e12.
5. Saeed S., Godwin O., Adu A.K., Ramcharan A. Pneumomediastinum and subcutaneous emphysema after successful laparoscopic supra-cervical hysterectomy // J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004 May; 11(2): 175—80.
6. Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В., Петракова С.А. Современные представления об этиологии, патогенезе и морфогенезе миомы матки // Российский вестник акушера-гинеколога. 2008. Т. 8. С. 45—51.
7. Власов А.С., Китиашвили И.З., Парфенов Л.Л. и др. Нейроаксиальная анестезия в оперативной гинекологии // Регионар. анест. и лечение острой боли. 2009. Т. 3. № 4. С. 37—44.
8. Овечкин А.М., Гнездилов А.В., Юрасов А.В. Лечение послеоперационной боли качественная клиническая практика. М.: Медицина, 2003. С. 213.
DOI: 10.22363/2313-0245-2017-21-4-393-401
INFLUENCE OF ANESTHESIA ON POSTOPERATIVE PERIOD AFTER UTERINE REMOVAL
V.M. Zhenilo, E.A. Lebedeva, S.V. Zdiruk, T.I. Akimenko
Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia
Abstract. The present study is devoted to the development of anesthesia tactics for the purpose of early recovery of patients after amputation of the uterus and shortening of hospitalization. The algorithm of preoperative examination of middle-aged patients with uterine myoma is proposed to select the optimal method of anesthesia, which allows to optimize the postoperative period in women with an increased risk of developing severe pain syndrome and postoperative cognitive impairment. The study showed the advantage of regional anesthesia with dexmedetomidine sedation in the operation of amputation of the uterus in the form of a lower incidence of postoperative cognitive dysfunction syndrome, marked postoperative pain, as well as a reduction in hospitalization, which in turn allows rationalizing the economic costs of medical institutions, as well as improving the population's satisfaction quality of care.
Key words: amputation of the uterus, terms of hospitalization, postoperative cognitive dysfunction, postoperative pain
REFERENCES
1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2008 Aug. 14 p. (ACOG practice bulletin; no. 96).
2. Barnard E.P., AbdElmagied A.M. et. al. Periprocedural outcomes comparing fibroid embolization and focused ultrasound: a randomized controlled trial and comprehensive cohort analysis. Am. J. Obstet. Gynecol. May 1, 2017; 216 (5); 500.e1—500.e11.
3. Wu X.J., Guo Q., Cao B.S., Tan L.X., Zhang H.Y., Cai Y.R., Gao B.L. Uterine Leiomyomas: Safety and Efficacy of US-guided Suprapubic Transvaginal Radiofrequency Ablation at 1-year Follow-up. Radiology. June 1, 2016; 279 (3); 952—60.
4. Bruijn A.M., Ankum W.M., Reekers J.A., Birnie E., van der Kooij S.M., Volkers N.A., Hehenkamp W.J. Uterine artery embolization vs hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: 10-year outcomes from the randomized EMMY trial. Am. J. Obstet. Gynecol. December 1, 2016; 215 (6); 745.e1—745.e12.
5. Saeed S., Godwin O., Adu A.K., Ramcharan A. Pneumomediastinum and subcutaneous emphysema after successful laparoscopic supra-cervical hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004 May; 11(2): 175—80.
6. Buyanova S.N., Mgeliashvili M.V., Petrakova S.A. Sovremennye predstavleniya ob etiologii, patogeneze i morfogeneze miomy matki. Rossiiskii vestnik akushera-ginekologa. 2008. T. 8. Р. 45—51.
7. Vlasov A.S., Kitiashvili I.Z., Parfenov L.L. i dr Neiroaksial'naya anesteziya v operativnoi gine-kologii. Regionar.anest. i lechenie ostroi boli. 2009. T. 3. № 4. Р. 37—44.
8. Ovechkin A.M., Gnezdilov A.V., Yurasov A.V. Lechenie posleoperatsionnoi boli kachestven-naya klinicheskaya praktika. M.: Meditsina, 2003. Р. 213.
© Женило В.М., Лебедева Е.А., Здирук С.В., Акименко Т.И., 2017
