CC BY
57
№ 2 - 2007 г. 14.00.00 медицинские науки
УДК 616.13-089.844:616-089.5-06
Влияние анестезиологического обеспечения на течение реперфузионного синдрома при реконструктивных операциях на аорте и артериях нижних
конечностей
12 12 А.В. Ефремов , Е.А. Пахомов , Ю.В. Пахомова , И.А. Пенькова
1 ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава (г.
Новосибирск),
2 ОГУЗ Территориальный центр медицины катастроф Новосибирской области (г.
Новосибирск)
Широкая распространенность заболеваний, обусловленных окклюзионным поражением артерий нижних конечностей, значительная доля в структуре летальности, неуклонно прогрессирующее течение заболевания, развитие реперфузионных поражений органов при восстановлении кровотока - диктуют необходимость дальнейшего совершенствования медицинских технологий, направленных на профилактику и лечение реперфузионного синдрома. Пристального внимания заслуживает повышение безопасности анестезиологического обеспечения реконструктивных операций, а также оценка влияния вида анестезиологического пособия на развитие и течение реперфузионного синдрома.
В литературе последних лет особое внимание стало уделяться активности свободнорадикальных процессов при различных видах анестезиологических пособий. Чрезмерная активация свободно-радикальных реакций приводит к нарушениям гомеостаза с развитием дисфункции различных органов. Оправдано ослабление или предупреждение данных негативных явлений, что возможно при использовании более адекватных вариантов анестезиологического пособия. Однако нет данных о состоянии про- и антиоксидантной систем при реконструктивных операциях на терминальном отделе аорты и артериях нижних конечностей в условии эпидуральной и комбинированной общей анестезии, не изучены изменения в системе про- антиоксиданты в условии реперфузии ишемизированных конечностей при эпидуральной и комбинированной общей анестезии, не выявлены наиболее значимые гемодинамические различия при реперфузии в условиях указанных методов анестезии, не исследовано влияние эпидурально и комбинированной общей анестезии на развитие осложнений при реконструктивных операциях на терминальном отделе аорты и артериях нижних конечностей.
Ключевые слова: анестезиологическое обеспечение реконструктивных операций, реперфузионный синдром, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, хроническая ишемия нижних конечностей
Введение. Ранняя диагностика заболеваний, совершенствование хирургических методик, успехи в изучении патофизиологических процессов при ишемии и реперфузии позволяют сегодня более широко выполнять реконструктивные операции [8, 9]. Особый интерес вызывают тяжелые стадии хронической артериальной ишемии. Их особенностью является распространенность процесса с поражением сосудистых бассейнов венечных, висцеральных, мозговых артерий, что определяет не только тяжесть общего состояния, но и усложняет возможности радикального лечения, увеличивая риск послеоперационных осложнений. Так частота ИБС при прогрессировании ишемии нижних конечностей возрастает на 54-57 %, постинфарктного кардиосклероза - на 19 %, аритмий - 10,7 %, гипертонической болезни - на 70-75 %, нарушений мозгового кровообращения - на 20-22 % [6].
Важную роль в генезе послеоперационных осложнений играет восстановление кровотока с поступлением в сосудистое русло токсических продуктов из ишемизированных тканей, что усугубляет исходно имеющиеся нарушения макро- и микроциркуляции. В литературе расстройства гомеостаза и специфические реакции жизненно важных функций при восстановлении кровотока получили название реперфузионного синдрома (РПС), для которого характерны стадийность течения [1, 2].
Показано, что при реперфузии происходит активация процессов свободно-радикального окисления, которые являются одним из пусковых механизмов реперфузионного синдрома [3]. Развитие РПС наряду с клиническими проявлениями сопровождается специфическими изменениями гемодинамики, активацией про- и антиоксидантной системы. Активация свободно-радикальных реакций, истощение антиоксидантной системы при проведении оперативного вмешательства и в реперфузионном периоде - вот факторы, которые могут способствовать процессу дестабилизации клеточных мембран, как в пораженной конечности, так и в других органах.
Материалы и методы.Основной целью исследования является повышение безопасности анестезиологического обеспечения реконструктивных операций на терминальном отделе аорты и артериях нижних конечностей, а также оценка влияния вида анестезиологического пособия на развитие и течение реперфузионного синдрома. Настоящая работа является клиническим исследованием и выполнена на базе отделения анестезиологии и реанимации, городского сосудистого центра муниципальной Городской клинической больницы ? 12 г. Новосибирска.
Для решения поставленных задач из совокупности пациентов, оперированных по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, хронической ишемии нижних конечностей ПБ - III ст. в период с 1998 по 2006 гг., ретроспективно методом выборки случайных единиц были выделены 400 пациентов. Все пациенты оперированы в плановом порядке. Из 400 пациентов 2,0 % (8 больных) - женщины и 98,0 % (392 больных) - мужчины. Оперативное вмешательство осуществляли пациентам в возрасте от 40 до 76 лет. В зависимости от способа анестезиологического обеспечения пациенты были разделены на две группы:
Результаты исследования. В первую группу вошли пациенты, оперированные в условиях эпидуральной анестезии в условиях спонтанного дыхания (200 больных), во вторую группу - пациенты, оперированные в условиях комбинированной общей анестезии с применением ИВЛ (200 больных). Степень анестезиологического риска в обеих группах была сопоставима и составляла II - III по классификации ASA (ХИНК 11Б ст. - 17,0 % в
первой гр. и 20,5 % во второй гр.; ХИНК III ст. - 83,0 % в первой гр. и 79,5 % во второй гр.) (табл. 1, 2).
Табл. 1
Структура и частота сопутствующих заболеваний в группах
Патология I группа (п = 200) Кол-во больных (%) II группа (п = 200) Кол-во больных (%)
Стенокардия напряжения 95 (47,5) 102 (51,0)
ПИКС 21 (10,5) 24 (12,0)
Аритмии 19 (9,5) 22 (11,0)
Гипертоническая болезнь 118 (59,0) 125 (62,5)
ХОЗЛ 143 (71,5) 132 (66,0)
Язвенная болезнь (ЖКТ) 15 (7,5) 10 (5,0)
Хр. холецистит, панкреатит 19 (9,5) 24 (12,0)
Примечание: ПИКС - постинфарктный кардиосклероз, ХОЗЛ - хронические обструктивные заболевания легких, Поражения органов ЖКТ - острые эрозии и язвы слизистой ЖКТ.
Табл. 2
Распределение больных в зависимости от стадии ишемии [5]
Группы Стадия ПБ Стадия III
I группа(п = 200) 76 (38,0) 124 (62,0)*
II группа (п = 200) 78 (39,0) 122 (61,0) *
Всего (п =400) 154 (38,5) 246 (61,5)
Примечание: *р < 0,01 по сравнению со стадией ПБ.
Средний возраст больных составил - 59,9 + 0,97 в первой группе и 60,0 + 0,39 во второй группе (р>0,05). Среди всех обследованных больных преобладали пациенты с III стадией ишемии нижних конечностей (р<0,01 по сравнению со стадией 11Б).
Всем пациентам проводили предоперационную подготовку, характерную для реконструктивных операций на артериях нижних конечностей. Клинико-лабораторные исследования выполняли согласно общепринятым стандартам. Они включали в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования, ЭКГ, ФЛГ. По показаниям выполняли УЗИ органов брюшной полости и сердца, ФГДС, спирографию.
Таким образом, по характеру основной патологии, возрасту, виду оперативного вмешательства исследуемые группы статистически сравнимы.
Эпидуральную анестезию проводили по общепринятой методике [7] на уровне L II-III, Th XI-XII. Расчетную дозу препарата (бупивокаин (маркаин, анекаин) 0,5 % - 15-20 мл) вводили в эпидуральное пространство фракционно в течение 15 мин.
С целью достижения психоэмоционального комфорта и решения проблемы <присутствия на собственной операции> в премедикацию включали сибазон в дозе 0,1 мг/кг однократно.
Для проведения комбинированной общей анестезии премедикацию (за 40 мин до оперативного вмешательства) осуществляли внутривенным введением 0,1 % раствора атропина - 0,1 мг/кг, 10-20 мг димедрола, 0,1 мг/кг сибазона. Вводный наркоз включал внутривенное введение кетамина (2 мг/кг) и фентанила (2 мкг/кг). Интубацию трахеи выполняли после введения деполяризующих миорелаксантов (дитилин 1,5 мг/кг). С целью дальнейшей миорелаксации использовали ардуан (пипекуроний бромид) - 0,5 мг/кг. Анестезию поддерживали ингаляцией закиси азота 3-6 л/мин (02:N2O = 1:1, 1:2), введением дроперидола 15,6 ? 0,7мг (доза фракционно введенного препарата за период анестезии), фентанила (фракционно) в дозе 5,7-7,1 мкг/кг/ч. На травматичных этапах операции (выделение магистрального сосуда, аорты, блоке аорты) добавляли фторотан от
0,8 до 1,2 об %. ИВЛ осуществляли дыхательным аппаратом Anemat (Chirana, Чехословакия) в режиме умеренной гипервентиляции. Содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) составляло 50 %.
По окончании операции всех пациентов с бифуркационным аортобеденным шунтированием (протезированием) переводили в отделение интенсивной терапии (ОИТ) на вспомогательную вентиляцию на 2-4 часа, после чего проводилась экстубация. Пациентов с периферическим типом поражения экстубировали на столе. Инфузионная терапия при эпидуральной анестезии составляла 10-12 мл/кг/ч (коллоиды:кристаллоиды -2:3), при общей анестезии - 7-10 мл/кг/ч (коллоиды: кристаллоиды - 1:3).
Во время операции у всех больных осуществляли постоянный контроль ЭКГ во II стандартном отведении, АД (сист., диаст., среднее), ЧСС с помощью системы кардиомониторинга Dinamap plus (Jonson&Jonson). Насыщение крови кислородом контролировали в режиме on line, пульсоксиметром фирмы NONIN модель 8500 М.
В послеоперационном периоде проводили стандартную терапию: антибактериальную, дезагрегантную, антикоагулянтную, метаболическую, антиферментную, применяли H-2 блокаторы. Инфузионная терапия составила 3000-3440 мл/сут. (2600- 3000 мл -кристаллоиды, 400-500 мл - коллоиды).
Антиоксиданты сыворотки крови определяли биохемилюминесцентным методом с перекисью водорода. Все измерения проводили на биохемилюминометре "Скиф-0306" (СКТБ "Наука", Красноярск) с термостатированными при 37 °С пробирками, адаптированными с реагентами к темноте.
Лейкоцитмодулирующую активность оценивали по действию тестируемых сывороток на интенсивность биохемилюминесценции нейтрофилов стандартных пулированных лейкоконцентратов здоровых доноров люминалом (5-амино-2,3-дигидрофталазинидом) фирмы " Serva". США [4]. Прооксидантная активность и антиоксидантная активность представлены условными единицами (у. е.) в виде индекса стимуляции, т. е. отношения I max в отсутствие сыворотки / I max при добавлении сыворотки.
Длительность окклюзии магистрального сосуда составила в группе с эпидуральной анестезией 55,0 ? 3,8 мин, в группе с комбинированной общей анестезией - 64,0 ? 3,4 мин Ф> 0,05).
Все исследования проводили на этапах: до начала анестезии; при развитии анестезии, позволяющей проводить хирургические манипуляции (до кожного разреза); через 1 час после полного восстановления кровотока; через 18 часов после восстановления кровотока.
Обсуждение результатов. В ходе исследования было выявлено, что при реперфузии происходит активация процессов перекисного окисления, которые являются одним из пусковых механизмов реперфузионного синдрома [3]. Развитие РПС наряду с клиническими проявлениями сопровождается специфическими изменениями гемодинамики, активацией про- и антиоксидантной системы. У обследованных пациентов в сравнении с донорами и между исследуемыми группами исходно не получено статистически достоверных различий показателей про- и антиоксидантной активности (ЛМА и АОА). После развития анестезии ЛМА повышалась в обеих группах, однако при применении комбинированной общей анестезии ЛМА во второй группе была на 4,8 % (р<0,01) выше, чем в первой (рис. 1).
После восстановления кровотока происходило статистически достоверное возрастание ЛМА в обеих группах, однако при эпидуральной анестезии на 44,2 % выше, чем при комбинированной общей анестезии. Через 18 часов ЛМА снижалось в сравнении с предыдущим этапом в обеих группах, оставаясь выше в сравнении с начальным этапом. В группе с комбинированной общей анестезии (КОА) ЛМА снизилась в большей степени (на 76,3 %) в сравнении с первой группой.
Исходно в обследованных группах не было выявлено статистически достоверных различий уровня антиоксидантной активности (АОА). В условиях анестезии до начала операции (второй этап исследования) в обеих группах отмечалось статистически достоверное повышение антиоксидантной активности. Во второй группе антиоксидантная активность была на 6,4 % выше по сравнению с первой группой (р < 0,01). На этапах реперфузии антиоксидантная активность в обеих группах снижалась. Однако через час реперфузии (третий этап исследования) антиоксидантная активность во второй группе была на 26,9 % выше по сравнению с первой группой (р < 0,01). Сходная картина сохранялась до 18 часов реперфузии. На этом этапе (четвертый этап исследования) антиоксидантная активность во второй группе превышала таковую в первой группе на 24,0 % (рис. 2).
Важным обстоятельством является то, что в условиях эпидуральной анестезии увеличение прооксидантной активности сопровождалось слабым повышением антиоксидантной активности. Вероятно, это может свидетельствовать о том, что реперфузия в условиях общей анестезии ведет к большей сбалансированности про- и антиоксидантной систем. В условиях же эпидуральной анестезии отмечается несоответствие выраженного увеличения прооксидантной активности и сравнительно невысокой активностью антиоксидантной системы. Одной из причин такого состояния может быть истощение антиоксидантной системы в условиях эпидуральной анестезии в раннем реперфузионном периоде (табл. 3).
Приведенные данные указывают, что при центральном типе поражения при проведении эпидуральной анестезии после восстановления кровотока (третий и четвертый этапы) прооксидантная активность выше в сравнении с группой КОА на 45,1 и 49,7 % соответственно. При периферическом типе поражения при ЭДА прооксидантная
активность выше в сравнении с группой КОА на 3 и 4 этапах на 39,8 и 46,5 % соответственно.
Табл. 3
Динамика прооксидантной активности при эпидуральной и комбинированной общей анестезии в зависимости от локализации окклюзии
Локализация Группы 1 этап 2 этап 3 этап 4 этап
БАБШ (п =20) & 2 и и нч 0,475 ? 0,02 0,695 ? 0,1 1,644 ? 0,02 1,029 ? 0,06
II гр.(п=10) 0,457 ? 0,02 0,59 ? 0,01 0,902 ? 0,03* 0,518 ? 0,03*
Периф. (п =20) & 2 и и нч 0,503 ? 0,01 0,598 ? 0,01 1,334 ? 0,02+ 1,063 ? 0,01
II гр.(п=10) 0,445 ? 0,01 0,618 ? 0,02 0,802 ? 0,02*++ 0,569 ? 0,01*
Примечание: по сравнению с I группой * р < 0,01; по сравнению с БАБШ ++ р < 0,02 при КОА, + р < 0,01 при ЭДА.
При сравнительной оценке показателей прооксидантной активности в зависимости от локализации поражения выявлено, что ЛМА была достоверно выше при центральном типе поражения на III этапе исследования в группе с ЭДА на 18,9 %, в группе с КОА - на 11,1 %.
Данные, приведенные в табл. 4, свидетельствуют о том, что при центральном типе поражения при проведении комбинированной общей анестезии после восстановления кровотока (III и IV этапы) антиоксидантная активность выше в сравнении с группой эпидуральной анестезии на 19,3 % и 18,8 % соответственно.
Табл. 4
Динамика антиоксидантной активности при эпидуральной и комбинированной общей анестезии в зависимости от локализации окклюзии
Локализация Группы 1 этап 2 этап 3 этап 4 этап
БАБШ (п =20) I гр.(п =10) 6,69 ? 0,18 15,7 ? 0,3 10,84 ? 0,31 8,06 ? 0,29
II гр.(п=10) 6,82 ? 0,24 16,49 ? 0,32 13,52 ? 0,32* 9,93 ? 0,3*
Периф. (п =20) I гр.(п =10) 6,17 ? 0,18 15,16 ? 0,35 11,13 ? 0,25 7,9 ? 0,21
II гр.(п=10) 6,86 ? 0,23 16,77 ? 0,31* 14,11 ? 0,34* 9,91 ? 0,25*
Примечание: по сравнению с I гр. * р < 0,01.
При периферическом типе поражения при КОЛ антиоксидантная активность выше в сравнении с группой ЭДЛ на 2, З и 4 этапах на 9,6; 21,1; 20,2 % соответственно. Достоверных различий в данных ЛОЛ в зависимости от локализации поражения не выявлено.
Полученные данные свидетельствуют о том, что вероятно в условиях эпидуральной анестезии в результате ее эффекта фармакологической симпатэктомии, прекращения тонической импульсации на сосуды блокированного региона, улучшения микроциркуляторного кровотока в ишемизированных тканях происходит более раннее и массивное поступление в системный кровоток флогогенов, приводящих к активации нейтрофилов, моноцитов, вырабатывающих ЛФК. Нами не обнаружено корреляции между лейкоцитмодулирующей и антиоксидантной активностью в обеих группах, что свидетельствует, вероятно, о том, что повышение активности антиоксидантов является не только следствием увеличения прооксидантной активности, а связано и с другими причинами. Одной из таких причин могут быть гемодинамические изменения.
Эндотоксемия, активация свободно-радикальных реакций, гемодинамические изменения лежат в основе нарушений функционирования различных органов.
Изучение клинических проявлений РПС не выявило преобладания какой-либо степени РПС в обследованных группах больных. Однако отмечалась тенденция к большей частоте возникновения РПС I ст. у пациентов, оперированных в условиях комбинированной общей анестезии, а РПС II ст. - у пациентов, оперированных в условиях эпидуральной анестезии. Существенные различия были выявлены в сроках возникновения РПС. Обнаружено, что у пациентов, оперированных в условиях эпидуральной анестезии, РПС возникал на более ранней стадии послеоперационного периода (табл. 5).
Табл. 5
Распределение пациентов по времени возникновения РПС
Группы БЛБШ ПБШ + БПШ Всего
I 4,9 ? 0,1 ч. (n=76) 6,2 ? 0,11 ч. (n=102)* 5,7 ? 0,07 ч.(п = 178)
II 9,6 ? 0,15 ч.(п=64) + 10,З ? 0,1 ч. (n=109) + 10,0 ? 0,09 ч.(п = 173) +
Примечание: * p < 0,01 по сравнению с предыдущим этапом, + p < 0,01 -между группами.
Ранние проявления реперфузионного синдрома при эпидуральной анестезии обусловлены, вероятно, существенным повышением активности свободно-радикального окисления уже через час после восстановления кровотока, явлениями прогрессирующей вазодилатации, начиная с момента развития анестезии.
Выводы. Таким образом, исследования показали, что реперфузионный синдром, развивающийся у пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, хронической ишемией ПБ-Ш степени, сопровождается изменениями в активности про- и антиоксидантной систем, гемодинамических показателей при эпидуральной и комбинированной общей анестезиях интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде. При применении эпидуральной анестезии в условии реперфузии прооксидантная активность на 50 % выше, чем при комбинированной общей анестезии, а активность антиоксидантной системы на З5 % ниже.
Известно, что вопрос о профилактике реперфузионного синдрома остается открытым и изучаемым. Мерой профилактики реперфузионного синдрома являются мероприятия, направленные на коррекцию нарушений гомеостаза, функциональных изменений, улучшения процессов микроциркуляции в периоперационном периоде. Учитывая полученные данные о влиянии методов анестезии на течение свободно-радикальных процессов, гемодинамических сдвигов, необходимо отметить, что правильно выбранный метод анестезиологического пособия является одним из элементов многокомпонентной профилактической программы реперфузионного синдрома.
Список литературы
1. Атрощенко В.Г. Патогенетические аспекты и клиническая классификация реперфузионного синдрома / В.Г. Атрощенко, А.В. Ефремов, В.Н. Кохно, А.В. Поздняков // Акт. вопр. совр. медицины: тез. докл. XI науч.-практ. конф. -Новосибирск, 2001. - С. 231-232.
2. Валеева В.А. Динамика некоторых показателей перекисного окисления липидов на этапах комбинированной анестезии с ИВЛ / В.А. Валеева, В.А. Фомичев, И.П. Верещагин, А.Ю. Подлинова // Тез. докл. 6 городской конф. врачей. - Новосибирск, 1996. - С. 117-118.
3. Костюченко А.Л. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений / А.Л. Костюченко, К. Я. Гуревич, М.И. Лыткин. - СПб., 2000. - 575 с.
4. Маянский А.Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге / А.Н. Маянский, Д.Н. Маянский. - Новосибирск, 1989. - 110 с.
5. Покровский А.В. Хронические окклюзионные заболевания брюшной аорты и ее ветвей / А.В. Покровский, А.А. Спиридонов, П.О. Казанчян. - Ташкент: Медицина, 1982. - 319 с.
6. СавельевВ.С. Критическая ишемия нижних конечностей / В.С. Савельев, В.М. Кошкин. - М., 1997. - 123 с.
7. Щелкунов В.С. Перидуральная анестезия / В.С. Щелкунов. - СПб., 1976. - 240 с.
8. Luther M. HArterial intervention and reduction in amputation for chronic critical leg ischaemia / M. Luther, I. Kantonen, M. Lepantalo, J.P. Salenius // Brit. J. Surg., 2000. -Vol. 87. - N 4. - P. 454-458.
9. TretinyakA.S. Revascularizarion and quality of life for patients with limb-threatening ischemia / A.S. Tretinyak, E.S. Lee, M.A. Kuskowski, [et al.] // Ann. Vascular Surg., 2001. - Vol. 15. - N 1. - P. 84-88.
