Влияние анемии на результаты трансплантации почки

Столяр Алексей Геннадьевич

УДК 616.61-06:616.155.194]-089.843-089.168

ВЛИЯНИЕ АНЕМИИ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ

Столяр А.Г.

ГБУЗ Свердловской области «Свердловская областная клиническая больница № 1», 620102 г. Екатеринбург Для корреспонденции: Столяр Алексей Геннадьевич — зав. отд. нефрологии; e-mail: [email protected].

Аллотрансплантация почки является оптимальным методом заместительной почечной терапии. Улучшение результатов трансплантации почки не теряет своего значения. В связи с этим важно выявление предикторов исхода указанной медицинской технологии. В настоящем исследовании изучено влияние анемии на результаты трансплантации почки. Получены данные о том, что анемия у пациентов, находящихся на диализе, является предиктором исхода аллотрансплантации почки наряду с гипертрофией левого желудочка.

Ключевые слова: аллотрансплантация почки; терминальная почечная недостаточность; диализ; ренальный аллотрансплантат; выживаемость,; анемия; гемоглобин; гипертрофия левого желудочка.

Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (12): 24—27.

EFFECT OF ANEMIA ON THE RESULTS OF KIDNEY TRANSPLANTATION Stolyar A.G.

Sverdlovsk Regional Clinical Hospital No 1, Ekaterinburg, Russia Correspondence to: Aleksey G.Stolyar — MD; e-mail: [email protected].

Renal allotransplantation is an optimal method of replacement treatment but needs further improvement. Hence, the importance of identification of predictors of the outcomes of application of this technology. The present study was designed to evaluate the influence of anemia on the results of kidney transplantation. It was shown that anemia in the patients undergoing hemodialysis along with left ventriclar hypertrophy may serve as a predictor of outcome of kidney autotransplantation.

Key words: renal allotransplantation; terminal renal insufficiency; dyialysis; renal allograft; survival; anemia; hemoglobin; left ventriclar hypertrophy.

Citation: Klin. med. 2015; 93 (12): 24—27. (in Russian)

Трансплантация почки является оптимальным методом заместительной почечной терапии [1—4]. Продолжительность жизни пациентов с трансплантированной почкой превышает продолжительность жизни на гемодиализе и перитонеальном диализе, обеспечивая при этом более высокое качество жизни, а также является предпочтительным методом заместительной почечной терапии с экономической точки зрения [5, 6]. Улучшение результатов аллотрансплантации почки (АТП) является актуальным вопросом современной медицины. Одним из существенных шагов в этом направлении является выявление предикторов исходов операции с целью их коррекции для улучшения результатов АТП [6, 7]. Во многих исследованиях рассматривается значение анемии для исходов АТП [8, 9]. Большая часть этих исследований посвящена анемии, имеющейся у пациентов после трансплантации, и ее влиянию на исходы АТП [10—12]. Работ, посвященных влиянию до-трансплантационной анемии на результаты АТП, в доступной литературе мы не обнаружили.

Целью исследования явилось изучение влияния дотрансплантационной анемии у пациентов, находящихся на диализе и перенесших операцию АТП, на ее результаты.

Материал и методы

Проведен анализ материалов наблюдения за 350 пациентами [229 (58,6%) мужчин и 121 (30,9%) женщина] с трансплантированной почкой, лечившихся в ГБУЗ

СО «СОКБ №1» Екатеринбурга. Исследование проводилось ретроспективно. Максимальный период наблюдения после операции трансплантации почки составил 24 года (1990—2014 гг.), минимальный срок наблюдения — 1 су т.

Возраст пациентов составлял 37,07 ± 0,57 года (от 12 лет до 61 года). Исходными (основными) заболеваниями почек, приведшими к развитию терминальной почечной недостаточности, были хронический гломерулонеф-рит — у 199 (50,9%) пациентов, врожденные аномалии развития почек и мочевыводящих путей и врожденные нефропатии — у 23 (5,9%) пациентов, хронические ту-булоинтерстициальные заболевания — у 17 (4,3%), диабетическая нефропатия — у 11 (2,8%), другие заболевания почек — у 10 (2,6%) . В 23% случаев (90 пациентов) диагноз основного заболевания был не уточнен.

Продолжительность диализа до АТП в среднем составила 26,64 ± 1,23 мес. Максимальный срок диализа до АТП составил 162 мес (13,5 года); 10 (2,85%) пациентов получали до АТП лечение перитонеальным диализом, 5 (1,43%) пациентов перенесли упреждающую трансплантацию почки (без периода терапии диализом). При 342 (97,7%) операциях АТП почку брали от умершего человека, в 8 (2,29%) случаях трансплантировали почку от живого родственного донора. Первичных трансплантаций выполнено 338 (96,57%), повторных — 12 (3,03%).

Типирование ИЬЛ-антигенов по трем локусам (А, В и БЯ-локусы) проводили с помощью серологического

Функция выживаемости

1,0-

о о 5 о со ш

S

*

л т о;

(О X

ш

0,8-

0,6-

I,0'4

5

-1 -2

Ч_

50 100 150 200 250 300 мес Время жизни пациентов

Функция выживаемости

1,0

к

£ 5

£

0,9 0,8 0,7 0,60,5

----1

-2

0 50 100 150 200 Время жизни PAT

250 300 мес

Рис. 1. Кривые выживаемости пациентов в зависимости от уровня гемоглобина до АТП.

1 — кривая выживаемости пациентов с уровнем гемоглобина < 100 г/л; 2 — кривая выживаемости пациентов с уровнем гемоглобина > 100 г/л.

Рис. 2. Кривые выживаемости РАТ в зависимости от уровня гемоглобина до АТП.

1 — кривая выживаемости РАТ у пациентов с уровнем гемоглобина < 100 г/л; 2 — кривая выживаемости РАТ у пациентов с уровнем гемоглобина > 100 г/л.

метода — в 1990—2001 гг., а также молекулярно-гене-тического метода — в 2002—2012 гг.

Исходными протоколами иммуносупрессивной терапии были: 1) циклоспорин + преднизолон + азатио-прин (1990—1998 гг., 96 пациентов — 27,43%); 2) циклоспорин + преднизолон + микофенолат (1999—2010 гг., 228 пациентов — 65,14%); 3) такролимус + преднизолон + микофенолат (2008—2010 гг., 26 пациентов — 7,43%). У 174 (44,5%) пациентов применяли блокаторы рецепторов интерлейкина-2 (базиликсимаба и даклизу-маба) в качестве индукционной иммуносупрессивной терапии.

Для проведения анализа использовали пакет прикладных программ SPSS, версия 16. Основными методами статистики были описательные статистики, методы корреляционного анализа (критерии Пирсона, Кендала, Спирмена), выживаемость (таблицы жизни, анализ по Каплану—Мейеру), регрессионный анализ (Кокс-регрессия).

Результаты и обсуждение

Изучено значение анемии перед операцией трансплантации для ее результатов. Уровень гемоглобина в исследуемой когорте пациентов составил 95,57 ± 17,82 г/л, (минимум — 47 г/л, максимум — 150 г/л). Уровень гемоглобина менее 82 г/л перед операцией отмечен у 25% пациентов, менее 94,5 г/л—у 50%, менее 108 г/л — у 75%. Только у 32 (9,1%) пациентов уровень гемоглобина составлял 120 г/л и более.

При проведении корреляционного анализа показано наличие следующих значимых связей уровня гемоглобина и других предтрансплантационных факторов, связанных с пациентом: альбумин (г = 0,262, р = 0,001; по Пирсону), общий белок (г = 0,176, р = 0,01;

по Пирсону), гипертрофия левого желудочка — ГЛЖ (r = -0,145, р = 0,001; по Кендалу, уровень аланинамино-трансферазы (r = -0,163, р = -0,047; по Пирсону).

Пациенты были разделены на 2 группы: группа 0 — пациенты с уровнем гемоглобина до операции до 100 г/л, группа 1 — пациенты с уровнем гемоглобина до операции более 100 г/л. Выживаемость пациентов и ренальных аллотрансплантатов (РАТ) была достоверно выше у пациентов с уровнем гемоглобина до АТП более 100 г/л (р < 0,001 для пациентов и трансплантатов; Wilcoxon—Gehan statistic). Показатели выживаемости пациентов и РАТ в зависимости от уровня гемоглобина до операции АТП приведены в табл. 1 и 2 и на рис. 1 и 2.

Далее было проанализировано значение анемии с точки зрения ее коррекции до операции АТП. Для этого сначала сравнили результаты трансплантации у пациентов, у которых проводили гемотрансфузии до АТП, и у пациентов, у которых не проводили гемотрансфузии до операции. Показатели выживаемости пациентов и

Таблица 1. Показатели выживаемости пациентов в зависимости от уровня гемоглобина до АТП

Уровень Выживаемость пациентов после АТП, % Выживаемость к концу срока Среднее время

гемоглобина 6 мес 12 мес 36 мес 60 мес 120 мес наблюдения, % (мес) выживаемости, мес

< 100 г/л 79 76 71 65 60 36 (252) 196,17

> 100 г/л 95 95 94 90 76 76 (276) +276,00

Таблица 2. Показатели выживаемости РАТ в зависимости от уровня гемоглобина до АТП

Уровень Выживаемость РАТ после АТП, % Выживаемость к концу срока Среднее время

гемоглобина 6 мес 12 мес 36 мес 60 мес 120 мес наблюдения, % (мес) выживаемости, (мес)

< 100 г/л 74 72 66 54 46 21 (252) 103,55

> 100 г/л 89 89 85 79 66 37 (276) 234,96

Функция выживаемости

О 50 100 150 200 250 300 мес

Время жизни пациентов

Функция выживаемости

0 50 100 150 200 250 300 мес Время жизни PAT

Рис. 3. Кривые выживаемости пациентов в зависимости от проведения гемотрансфузий до АТП.

1 — кривая выживаемости пациентов, не получавших гемотрансфузии до АТП; 2 — кривая выживаемости пациентов, получавших гемотрансфузии до АТП.

Рис. 4. Кривые выживаемости РАТ в зависимости от проведения гемотрансфузий до АТП.

1 — кривая выживаемости РАТ у пациентов, не получавших гемотрансфузии до АТП; 2 — кривая выживаемости РАТ у пациентов, получавших гемотрансфузии до АТП.

РАТ. В тех случаях, когда не проводились гемотрансфузии (т. е. пациентам не требовались переливания крови, так как они были компенсированы по уровню гемоглобина), что было статистически значимо выше, чем у пациентов, которым требовались гемотрансфузии (р = 0,009 при сравнении выживаемости пациентов и р = 0,001 при сравнении выживаемости РАТ; Wilcoxon— Gehan statistic). Показатели выживаемости пациентов и РАТ, а также кривые выживаемости в зависимости от проведения гемотрансфузии представлены в табл. 3 и 4 и на рис. 3 и 4.

Также был проведен анализ зависимости результатов АТП от проведения терапии нефрогенной анемии препаратами эритропоэтина (ЭРП-терапия). Пациенты также были разделены на 2 группы: группа 0 — ЭРП-терапия до операции АТП не проводилась и группа 1 — ЭРП-терапия проводилась. Обнаружено, что пациенты, получавшие ЭРП-терапию до операции АТП, демонстрировали достоверно более высокие показатели выживаемости как для пациентов, так и для РАТ по сравнению с больными, у которых такая

Таблица 3. Показатели выживаемости пациентов в зависимости от проведения гемотрансфузий до АТП

Гемотрансфузии Выживаемость пациентов после АТП, % Выживаемость к концу срока Среднее время

до АТП 6 мес 12 мес 36 мес 60 мес 120 мес наблюдения, % (мес) выживаемости, мес

Не проводились 100 1 00 1 00 97 86 86 (252) 150

Проводились 86 84 80 74 67 57 (264) 276

Таблица 4. Показатели выживаемости РАТ в зависимости от проведения гемотрансфузий до АТП

Гемотрансфузии до АТП Выживаемость РАТ, % К концу срока наблюдения, % (мес) Среднее

6 мес 12 мес 36 мес 60 мес 120 мес время выживаемости, мес

Не проводились 100 100 100 97 81 81 (252) 150,00

Проводились 81 79 73 65 52 31 (264) 130,17

терапия не проводилась (р < 0,001; Wilcoxon—Gehan statistic).

Для анализа выживаемости пациентов после операции АТП по факторам, связанным с их состоянием до АТП, применили Кокс-регрессию. В качестве предикторов выбрали пол, возраст, уровень альбумина, общего белка, курение, уровень гемоглобина, активность аланинаминотрансферазы, индекс коморбидно-сти, продолжительность диализа, гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ), индекс массы тела, уровень холестерина. В результате получена модель, содержащая один значимый предиктор исхода для жизни пациента после операции — уровень гемоглобина (р < 0,001). Чем ниже уровень гемоглобина до АТП, тем выше риск для пациента.

Для прогнозирования судьбы трансплантата по факторам, связанным с состоянием пациента, до АТП, также была построена регрессионная модель Кокса. Получена модель, содержащая 2 значимых предиктора исхода для РАТ: ГЛЖ и уровень гемоглобина (р = 0,009 и р = 0,001 соответственно). Низкий уровень гемоглобина и ГЛЖ были ассоциированы с повышенным риском потери РАТ.

Анемия является фактором риска летального исхода, кардиова-скулярных заболеваний и хронической почечной недостаточности. В ретроспективном исследовании M. Thorp и соавт. [13], включавшем 5885 пациентов с хронической болезнью почек, у которых был измерен уровень гемоглобина, установили следующее. У пациентов с анемией (уровень гемоглобина менее 105 г/л) отмечались значимо более высокие показатели смертности [hazard ratio — HR 5,27; доверительный интервал — ДИ 4,37— 6,35], госпитализаций по причине

кардиоваскулярной патологии (HR 2,18, ДИ 1,76— 2,70), развития терминальной почечной недостаточности (HR = 5,46, ДИ = 3,38—8,82) по сравнению с показателями у пациентов без анемии. Авторы делают вывод, что анемия является предиктором повышенных показателей смертности, госпитализаций по причине сердечно-сосудистых заболеваний и развития терминальной почечной недостаточности. Таким образом, в настоящем исследовании показано, что анемия у пациентов с хронической болезнью почек является предиктором кардиоваскулярной заболеваемости и развития терминальной почечной недостаточности, что вполне согласуется с нашими данными, свидетельствующими о том, что анемия у пациентов на диализе, перенесших АТП, проявила себя как значимый предиктор летального исхода и потери РАТ после операции.

Анемия у пациентов на диализе является одним из факторов, обусловливающих развитие ГЛЖ [14, 15]. Мы также получили данные, свидетельствующие о том, что анемия у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, ожидающих трансплантацию почки, была связана с ГЛЖ.

Сочетание анемии и ГЛЖ является фактором риска как для жизни пациента, так и для развития сердечнососудистых катастроф у пациентов с хронической болезнью почек [16]. Исследование проведено с участием 2423 пациентов, у которых скорость клубочковой фильтрации составляла от 15 до 60 мл/мин. Первичными суммарными исходами считали инфаркт миокарда, инсульт и смерть, вторичные кардиальные исходы включали только инфаркт миокарда и фатальную коронарную болезнь. Комбинация анемии и ГЛЖ ассоциировалась с изученными первичными и вторичными исходами. Как показал многофакторный анализ в нашем исследовании, анемия и ГЛЖ у пациентов на диализе являются значимыми предикторами для функции РАТ после операции.

Таким образом, анемия выступает значимым предиктором результатов трансплантации почки как для жизни пациента, так и для функционирования РАТ. Адекватная коррекция анемии является обязательным условием успешной трансплантации почки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Нефрология. Национальное руководство / Под ред. Н.А. Мухина. М.: ГЭОТАР-МЕД; 2014.

2. Трансплантология / Под ред. В.И. Шумакова. М: Медицинское информационное агентство; 2006.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

3. Руководство по трансплантации почки / Под ред. Габриель Да-нович М.; пер. с англ. под ред. Я.Г. Мойсюка. 3-е изд. Тверь: ООО "Издательство "Триада"; 2004.

4. Трансплантация почки / Под ред. T. Kalble, A. Alcaraz, K. Budde и др. М.: Издательский дом "АБВ-пресс"; 2010.

5. Ojo A.O., Hanson J.A., Wolfe R.A., Leichtman A.B., Agodoa L.Y., Port F.K. Long-term survival in renal transplant recipients with graft function. Kidney Int. 2000; 57 (1): 307—13.

6. Kiyokazu Akioka, Sirou Takahara, Seiji Ichikawa, Norio Yoshimura, Takahiro Akiyama, Shinichi Ohshima Factors predicting long-term graft survival after kidney transplantation: multicenter study in Japan. World J. Surg. 2005; 29 (2): 249—56.

7. Paul A.K. Predicting long-term outcome in renal transplantation. Kidney Int. 2013; 84 (4): 650—2.

8. Vanrenterghem Y., Ponticelli C., Morales J.M. et al. Prevalence and management of anaemia in renal transplant recipients — a European survey (TRESAM). Am. J. Transplant. 2003; 3: 835—45.

9. Vanrenterghem Y. Anaemia after renal transplantation. Nephrol. Dial. Transplant. 2004; 19 (Suppl. 5): 54—8.

10. Yorgin P.D., Scandling J.D., Belson A., Sanchez J., Alexander S.R., Andreoni K.A. Late post-transplant anemia in adult renal transplant recipients. An under-recognized problem? Am. J. Transplant. 2002; 2: 429—35.

11. Molnar M.Z., Czira M., Ambrus C., Szeifert L., Szentkiralyi A., Beko G. et al. Anemia is associated with mortality in kidney-transplanted patients. A Prospective Cohort Study Am J Transplant. 2007; 7 (4): 818—24.

12. Ponticelli С., Villa M. Department Role of anaemia in cardiovascular mortality and morbidity in transplant patients. Nephrol. Dial. Transplant. 2002; 17 (Suppl. 1): 41—6.

13. Thorp M.L., Johnson E.S., Yang X. et al. Effect of anaemia on mortality, cardiovascular hospitalizations and end-stage renal disease among patients with chronic kidney disease. Nephrology (Carlton). 2009; 14 (2): 240—6.

14. Silberberg J.S., Rahal D.P., Patton R., Sniderman A.D. Role of anemia in the pathogenesis of left ventricular hypertrophy in endstage renal disease. Am. J. Cardiol. 1989; 64: 222—4.

15. Mann J.F.E. What are the short-term and long-term consequences of anemia in CRF patients? Nephrol. Dial. Transplant. 1999; 14 (Suppl. 2): 29—36.

16. Weiner D.E., Tighiouart H., Vlagopoulos P.T., Griffith J.L. et al. Effects of anemia and left ventricular hypertrophy on cardiovascular disease in patients with chronic kidney disease. J. Am. Soc. Nephrol. 2005; 16: 1803—10.

REFERENCES

1. Nephrology. National leadership /Еd. N.A. Mukhin. Moscow: GEO-TAR-MED; 2014. (in Russian)

2. Transplantation / red. V.I. Shumakov. Moscow: Meditsinskoe infor-matsionnoe agentstvo; 2006. (in Russian)

3. Manual ofkidney transplant / ed. M. Gabriel' Danovich; transl. from engl. Ed. Ya.G. Moysyuk. Tret'e izdanie. Tver': OOO "Izdatel'stvo "Triada"; 2004. (in Russian)

4. Kidney transplantation / ed. T. Kalble, A. Alcaraz, K. Budde et al. Moscow: Izdatel'skiy dom "ABV-press"; 2010. (in Russian)