CC BY
31
Влияние абатацепта на динамику биомаркеров крови у больных ревматоидным артритом
Борисова М.А.1, Лукина Г.В.12, Сигидин Я.А.1,
Лучихина Е.Л.1, Каратеев Д.Е.1, Новиков АА1, Александрова Е.Н.1,
Черкасова М.В.1, Аронова Е.С.1, Глухова С.И.1, Насонов Е.Л.13
1ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия; 2ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия; 3ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедра ревматологии Института профессионального образования, Москва, Россия 115522 Москва, Каширское шоссе, 34А; 2111123 Москва, ш. Энтузиастов, 86; 3119991 Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2
1V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow, Russia; 2A.S. Loginov Moscow Clinical Research and Practical Center, Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia; 3Department of Rheumatology, Institute of Professional Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia 134A, Kashirskoe Shosse, Moscow 115522; 286, Enthusiasts Shosse, Moscow 111123; 38, Trubetskaya St., Build. 2, Moscow 119991
Контакты: Мария Александровна Борисова; mrs.mbrs@yandex.ru
Contact: Maria Borisova; mrs.mbrs@yandex.ru
Поступила 19.05.17
Цель — оценить динамику цитокинового профиля у пациентов, получающих абатацепт (АБЦ). Материал и методы. В исследование были включены 44 больных ревматоидным артритом (РА), получавших ранее без эффекта базисные противовоспалительные и генно-инженерные биологические препараты. В группу контроля вошли 16 здоровых доноров. Большинство пациентов составляли женщины, позитивные по ревматоидному фактору (РФ; 80%) и антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП; 79,5%), средний возраст — 49,6+13,9 года, медиана длительности заболевания — 2 [1,4; 3] года, с высокой активностью РА (среднее значение DAS28 — 5,2+0,8). Концентрацию интерлейкина 1р (ИЛ1р), ИЛ6, ИЛ17AF, фактора некроза опухоли а (ФНОа), VEGF-А, IP-10, YKL40 в сыворотке крови измеряли методом иммуно-ферментного анализа до начала лечения и после 6 мес терапии АБЦ. Активность заболевания оценивали с помощью индекса DAS28 каждые 3 мес. Инфузии АБЦ проводились внутривенно по стандартной схеме. Результаты и обсуждение. У пациентов с РА по сравнению с группой контроля были достоверно повышены уровни ИЛ6 (2,4 [1,1; 6,4] и 0,7 [0,62; 1,0] пг/мл; p=0,0002), YKL-40 (97 [68,4; 97, 9] и 64 [52,4; 107,5] пг/мл; p=0,03), IP-10 (21 [12,9; 49,8] и 14 [9,2; 15,2] пг/мл; p=0,005). АБЦ приводил к достоверному снижению активности РА начиная с 3 мес терапии (p<0,05). Через 6 мес хороший и удовлетворительный ответ по критериям EULAR был достигнут у 86% пациентов, низкая активность заболевания по индексу DAS28 регистрировалась у 52%. АБЦ приводил к достоверному снижению концентрации ИЛ6 до 1,29 [0,9; 2,2] пг/мл (p=0,0006) и IP-10 до 14 [7,5; 28] пг/мл (p=0,007) после 6 мес терапии. Подобная тенденция прослеживалась при оценке динамики концентрации матриксной металлопротеиназы 3 (ММП3), которая снижалась с 30,1 [13; 82] до 10 [7,4; 55] пг/мл (p=0,0003), и РФ, уменьшавшейся с 218 [9,6; 187] до 159 [9,7; 155] пг/мл (p=0,02). Снижение уровней ИЛ6 (r=0,5) и IP-10 (r=0,32) достоверно коррелировало с уменьшением индекса DAS28 (p<0,05). Была выявлена тенденция к более выраженному снижению активности заболевания у пациентов, позитивных по АЦЦП и антителам к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ). Процент не ответивших на терапию в группе АЦЦП- и АМЦВ-негативных был почти в два раза выше, чем у позитивных по данным антителам пациентов (27,2 и 16%; 26,7 и 14,8% соответственно), но достоверности данные различия не достигли. Однако к 6 мес наблюдения процент не ответивших в группе АМЦВ-негативных пациентов был достоверно выше, чем в группе АМЦВ-позитивных (20% и 0%, p=0,03 соответственно). У пациентов, которые не ответили на терапию АБЦ, отмечались более высокие исходные уровни ИЛ6 (р=0,03) и YKL-40 (р=0,02).
Заключение. Терапия АБЦ приводит к значительному уменьшению концентрации провоспалительных цито-кинов ИЛ6 и IP-10, а также ММП3 и РФ. Снижение уровней ИЛ6 и IP-10 достоверно коррелировало со снижением активности РА. Отмечалась тенденция к более выраженному снижению активности заболевания у АЦЦП- и АМЦВ-позитивных пациентов. Исходно высокие уровни ИЛ6 и YKL-40, отсутствие АМЦВ могут свидетельствовать о возможной неэффективности терапии АБЦ.
Ключевые слова: абатацепт; ревматоидный артрит; биологическая терапия; цитокины; предикторы эффективности терапии.
Для ссылки: Борисова МА, Лукина ГВ, Сигидин ЯА и др. Влияние абатацепта на динамику биомаркеров крови у больных ревматоидным артритом. Научно-практическая ревматология. 2017;55(4):368-375.
THE EFFECT OF ABATACEPT ON BLOOD BIOMARKERS IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS Borisova M.A.1, Lukina G.V.1 2, Sigidin Ya.A.1, Luchikhina E.L.1, Karateev D.E.1, Novikov A.A.1, Aleksandrova E.N.1, Cherkasova M.V.1, Aronova E.S.1, Glukhova S.I.1, Nasonov E.L.1, 3
Objective: to estimate changes in the cytokine profile in patients receiving abatacept (ABC).
Subjects and methods. The investigation enrolled 44 patients with rheumatoid arthritis (RA) who had been unsuccessfully treated with disease-modifying antirheumatic drugs and biological agents. A control group included 16 healthy donors. The majority of patients were women who were positive for rheumatoid factor (RF) (80%) and antibodies to cyclic citrullinated peptide (ACCP) (79.5%); the mean age was 49.6+13.9 years; the median disease duration was 2 [1.4; 3] years with high RA activity (mean DAS28, 5.2+0.8). The serum concentrations of interleukin (IL) 1p, IL-6, IL-17AF, tumor necrosis factor-а (TNF-а), VEGF-A, IP-10, and YKL-40 were measured by enzyme immunoassay before and 6 months after ABC therapy. Disease activity was assessed using DAS28 every 3 months. ABC was infused intravenously according to the standard regimen.
Results and discussion. The patients with RA as compared with the control group had significantly elevated levels of IL-6 (2.4 [1.1; 6.4] and 0.7 [0.62; 1.0] pg/ml; p=0.0002), YKL-40 (97 [68.4; 97.9] and 64 [52.4; 107.5] pg/ml; p=0.03), IP-10 (21 [12.9; 49.8] and 14 [9.2; 15.2] pg/ml, respectively; p=0.005). ABC caused a significant decrease in RA activity after 3 months of therapy (p<0.05). Following 6 months, 86% of the patients achieved good and moderate EULAR responses; low RA activity according to DAS28 was recorded in 52%. ABC induced significant decreases in the concentrations of IL-6 to 1.29 [0.9; 2.2] pg/ml (p=0.0006) and IP-10 to 14 [7.5; 28] pg/ml (p=0.007) after 6 months of therapy. A similar trend was observed when assessing changes in the concentration of matrix metallopro-teinase 3 (MMP-3), which reduced from 30.1 [13; 82] to 10 [7.4; 55] pg/ml (p=0.0003), and in that of RF, which
declined from 218 [9.6; 187] to 159 [9.7; 155] pg/ml (p=0.02). The lower levels of IL-6 (r=0.5) and IP-10 (r=0.32) significantly correlated with a decrease in DAS28 (p<0.05). There was a trend towards a more pronounced reduction in disease activity in patients positive for ACCP and antibodies to modified citrullinated vimentine (AMCV). The percentage of non-responders to therapy in the ACCP- and AMCV-negative groups was nearly twice as high as in those who were positive for these antibodies (27.2 and 16%; 26.7 and 14.8%, respectively), but these differences failed to reach significance. However, after 6-month of follow-up, the percentage of non-respondents in the AMCV-negative group was significantly higher than in the AMCV-positive group (20% and 0%, respectively; p=0.03). The patients who did not respond to ABC therapy had higher baseline levels of IL-6 (p=0.03) and YKL-40 (p=0.02).
Conclusion. ABC therapy results in a substantial reduction in the concentration of the proinflammatory cytokines IL-6 and IP-10, as well as MMP-3 and RF. The lower levels of IL-6 and IP-10 significantly correlated with a decrease in RA activity. There was a tendency towards a more pronounced reduction of disease activity in ACCP- and AMCV-positive patients. The high baseline levels of IL-6 and YKL-40 and the absence of AMCV may suggest that ABC therapy can be ineffective.
Key words: abacept; rheumatoid arthritis; biological therapy; cytokines; predictors of the effectiveness of therapy.
For reference: Borisova MA, Lukina GV, Sigidin YaA, et al. The effect of abatacept on blood biomarkers in patients with rheumatoid arthritis. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2017;55(4):368-375 (In Russ.). doi: http://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2017-368-375
Ревматоидный артрит (РА) — системное воспалительное аутоиммунное заболевание, характеризующееся воспалением синовиальной оболочки суставов и прогрессирующей деструкцией хрящевой и костной ткани [1]. Причины гетерогенности проявлений РА недостаточно изучены. В основе патогенеза заболевания лежит нарушение регуляции механизмов клеточного и гуморального иммунитета, которое в свою очередь приводит к дисбалансу цитокиновой сети. Цитокиновая сеть — это сложная динамически изменяющаяся система, и в поддержании воспаления участвуют различные цитокины, хемокины и факторы роста [2]. Дисбаланс в активации системы цитокинов при РА приводит к усиленному синтезу преимущественно провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли а (ФНОа), интерлей-кины 1р (ИЛ1|3), ИЛ6, ИЛ7, ИЛ12, ИЛ15, ИЛ17, ИЛ18, интерферон у (ИФНу). По сравнению с ними уровень противовоспалительных цитокинов (ИЛ4, ИЛ10) оказывается значительно более низким [3].
Последние десятилетия были посвящены разработке препаратов, способных предупредить патологическую активацию системы цитокинов [4]. Одним из таких путей является блокада костимуляции Т-лимфоцитов посредством 4-го антигена цитотоксических Т-лимфоцитов (СТЬЛ4). Этот принцип терапии был наиболее успешно реализован благодаря созданию препарата абатацепт (АБЦ) [5].
АБЦ представляет собой димерный рекомбинант-ный белок с полностью человеческой структурой, активной частью которого является внеклеточный домен молекулы СТЬЛ4, расположенной на Т-лимфоцитах. Связываясь с рецепторами CD80/86 на антиген-пред-ставляющих клетках, эта молекула ингибирует активацию Т-лимфоцитов и тем самым иммунную реакцию в целом [6].
АБЦ подтвердил свою эффективность как в рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях (РПКИ), так и по данным открытых регистров [7—17]. В настоящее время приобретают актуальность работы, посвященные изучению динамики различных цитоки-нов и других активных веществ на фоне лечения РА генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП).
Влияние АБЦ на динамику провоспалительных ци-токинов, хемокинов и факторов роста изучено недостаточно. Существует всего несколько работ, посвященных изучению динамики про- и антивоспалительных цитокинов на фоне терапии АБЦ. Так, М. Weisman и соавт. [18]
в двойном слепом РПКИ выявили достоверное снижение уровней ИЛ6, растворимого рецептора ИЛ2, ICAM-1, E-селектина на фоне терапии АБЦ по сравнению с плацебо. В открытом проспективном исследовании японскими учеными было показано достоверное снижение уровней ADAM17, ФНОа, ИЛ6 и CX3CL1 на фоне терапии АБЦ [19].
Привлекают внимание исследования, посвященные выявлению предикторов эффективности терапии АБЦ. Так, J. Pieper и соавт. [20] проанализировали влияние АБЦ на уровень цитокинов, продуцируемых различными субтипами Т-хелперов (Th1, Th2, Th17). Концентрация цито-кинов определялась в сыворотке крови и синовиальной жидкости и сопоставлялась с наличием или отсутствием у пациентов антител к циклическому цитруллинирован-ному пептиду (АЦЦП). У АЦЦП-позитивных пациентов терапия АБЦ приводила к достоверному снижению продукции провоспалительных цитокинов Т-хелперами. У АЦЦП-негативных пациентов обнаружилась противоположная тенденция — к повышению уровня провоспалительных цитокинов, но достоверных различий достигнуто не было. Было показано, что позитивность по АЦЦП достоверно коррелирует с положительным ответом на терапию АБЦ и может выступать в качестве независимого предиктора эффективности терапии данным препаратом. Похожие результаты были получены при анализе французского регистра ORA и международного регистра ACTION, в которых хороший ответ на терапию АБЦ достоверно ассоциировался с выявлением АЦЦП в крови независимо от активности заболевания. Однако уровень цитокинов при этом не исследовали [21, 22]. Исследователи из Японии показали, что высокие титры ревматоидного фактора (РФ) ассоциировались с более выраженным снижением активности заболевания к 52-й неделе наблюдения на фоне терапии АБЦ [23].
Большой интерес представляет изучение динамики таких малоизученных перспективных биомаркеров, как ИФНу-продуцируемый белок 10 (IP-10) и человеческий хрящевой гликопротеин-39 (YKL-40), на фоне терапии АБЦ.
IP-10 — член семейства CXC-хемокинов, секрети-руется моноцитами, фибробластами и эндотелиальными клетками после стимуляции ИФНу и участвует в миграции Т-клеток к месту воспаления [24]. Имеются сведения, что IP-10 стимулирует экспрессию RANKL и ФНОа на поверхности CD4+ Т-лимфоцитов и предшественников остеокластов. При изучении модели кол-лаген-индуцированного артрита уровни RANKL
и ФНОа снижались после введения антител к 1Р-10. Предполагается, что 1Р-10 участвует в образовании эрозий в воспаленных суставах [25]. Проведено несколько исследований, где изучалось влияние ингибиторов ФНОа (этанерцепта и инфликсимаба) и антител к рецептору ИЛ6 (тоцилизумаба) на уровень 1Р-10. Было выявлено достоверное снижение концентрации 1Р-10 на фоне терапии тоцилизумабом и этанерцептом, но не ин-фликсимабом [26, 27]. Прямое влияние АБЦ на уровень 1Р-10 не изучалось.
YKL-40 продуцируется активированными макрофагами и нейтрофилами. Он экспрессируется на хондро-цитах и синовиальных фибробластах, а также на поверхности некоторых клеток злокачественных опухолей (в частности, клетках остеосаркомы). Физиологические функции данной молекулы остаются неизвестными. Повышение его уровня в сыворотке крови и синовиальной жидкости было зафиксировано при воспалительных заболеваниях суставов, в том числе и при РА. Предполагается, что изменения уровня YKL-40 могут отражать развитие процессов воспаления, ремоделирования и деградации тканей хряща. Однако значение данного маркера при оценке развития ревматоидного процесса не определено. В настоящее время имеется лишь несколько сообщений о связи между изменением уровня YKL-40 и активностью РА [28, 29]. Влияние АБЦ на уровень YKL-40 не изучалось.
Таким образом, клинически значимые корреляции между терапевтическим эффектом АБЦ и динамикой уровня цитокинов и хемокинов до настоящего времени не установлены. Его комплексное влияние на ряд важных цитокинов и медиаторов воспаления не изучалось. В то же время анализ динамики цитокинового профиля имеет важное значение как для суждения о патогенетических особенностях ревматоидного процесса у конкретных пациентов, так и для осуществления мониторинга эффективности терапии АБЦ и поиска предикторов хорошего ответа на препарат.
Существует также ряд других недостаточно изученных аспектов терапии этим препаратом. Данные, касающиеся влияния АБЦ на сывороточный уровень АЦЦП, антител к модифицированному цитруллиниро-ванному виментину (АМЦВ), РФ и зависимость лечебного эффекта от исходного уровня этих антител, противоречивы.
Цель исследования — оценить влияние АБЦ на динамику сывороточных цитокинов и на основании полученных результатов попытаться выявить предикторы эффективности терапии данным препаратом.
Материал и методы
В исследование были включены пациенты с достоверным диагнозом РА, соответствующим критериям Американской коллегии ревматологов / Европейской антиревматической лиги (АСЯ/Еи^ЬЛЯ) 2010 г. [30], наблюдавшиеся в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в рамках исследования РЕМАРКА (Российское исслЕдование Метот-рексАта и ГИБП при Раннем аКтивном Артрите). Все пациенты ранее получали без достаточного эффекта синтетические базисные противовоспалительные препараты (БПВП; в основном метотрексат — 86%) и ГИБП (в основном ингибиторы ФНОа — 47%), а также глюкокортикои-ды (ГК; 34%).
Пациенты подписывали информированное согласие до начала исследования, протокол исследования одобрен этическим комитетом.
В качестве группы контроля были использованы здоровые доноры, соответствующие по полу и возрасту основной группе. Исследуемые сыворотки хранили при температуре -70 °С.
АБЦ назначался в дозе 10 мг/кг внутривенно. Первые две инфузии выполнялись с интервалом 2 нед, последующие — каждые 4 нед.
Каждые 12 нед проводилась оценка клинических и лабораторных показателей, в том числе определение числа припухших (ЧПС) и болезненных (ЧБС) суставов, СОЭ по Вестергрену и уровня С-реактивного белка (СРБ); производилась оценка активности заболевания по индексам DAS28 [31] и SDAI [32], функционального состояния по индексу HAQ [33]. Эффективность терапии определяли каждые 3 мес по критериям EULAR [34].
Уровни СРБ (верхняя граница нормы — ВГН — 5 мг/л) и РФ (ВГН — 15 МЕ/мл) определялись методом иммуноне-фелометрии на анализаторе BN ProSpec (Siemens, Германия). Следующие показатели определялись иммунофер-ментным методом: АЦЦП — Axis Shield Diagnostics (Великобритания; ВГН - 5 Ед/мл), АМЦВ - ORGENTEC Anti-MCV® ELISA (Германия; ВГН — 20 Ед/мл), матриксная ме-таллопротеиназа 3 (ММП3) — AESKU.DIAGNOSTICS (Германия; ВГН для женщин — 20 нг/мл, для мужчин — 40 нг/мл).
Концентрацию цитокинов (RH1ß, ИЛ6, Kn17AF, ФНОа, VEGF-А, пг/мл) в сыворотке крови измеряли им-муноферментным методом с помощью наборов Human Platinum ELISA (Австрия), IP-10 (пг/мл) — Human Instant ELISA (Австрия), YKL-40 (пг/мл) — Micro Vue YKL-40 Enzyme Immunoassay (США), кальпротектина — BUHLMANN MRP8/14 ELISA (Швейцария) до начала и после 6 мес терапии АБЦ. ВГН определяли с помощью исследования сывороток 16 здоровых доноров.
При статистической обработке результатов для описания количественных переменных использовались следующие показатели: среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (ô), медиана (Ме), 25-й и 75-й перцентили; для качественных переменных — частота. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Для количественных переменных проводили тест на нормальность распределения. Для оценки достоверности использовали: х2 (критерий Пирсона), t-кри-терий Стьюдента, критерий Шефе множественных сравнений (сравнение более двух групп). Корреляционные взаимосвязи оценивались при помощи метода Пирсона. Расчет выполнен на персональном компьютере с использованием пакета статистического анализа данных Statistica 6.0 для Windows (StatSoft Inc., США) и IBM SPSS Statistics 13.0 для Windows (IBM Corporation, США).
Результаты
В исследование было включено 44 пациента (см. таблицу).
Большинство пациентов составляли женщины среднего возраста, позитивные по РФ, АЦЦП и АМЦВ, с высокой активностью заболевания и умеренной функциональной недостаточностью. Средняя продолжительность заболевания была 2 года. В качестве БПВП в ос-
новном применялся метотрексат. У 1/3 пациентов отмечалась неэффективность предшествовавшей терапии ГИБП в анамнезе.
До начала терапии значения индексов DAS28 и SDAI составляли в среднем 5,2±0,9 и 26,8±10 соответственно. Уже к 3 мес лечения АБЦ достоверно (р<0,05) снижал активность заболевания по индексам DAS28 и SDAI, доля пациентов с низкой, средней и высокой активностью составляла 36,4% (п=16) и 57% (п=25), 50% (п=22) и 29,6% (п=13), 13,6% (п=6) и 13,6% (п=6) соответственно.
Хороший ответ по критериям ЕиЬЛЯ после 6 мес терапии имел место у 47,6% (п=20), удовлетворительный — у 33,3% (п=14) пациентов; 19,1% (п=8) больных не ответили на лечение. Низкая активность заболевания была достигнута в 54,8% (п=23) и ремиссия — в 21% случаев (п=9).
До начала терапии АБЦ медиана сывороточной концентрации ММП3 составляла 30 [13,6; 82,8] пг/мл. На рис. 1 представлено попарное сравнение группы здоровых доноров с больными РА до начала лечения. Ба-зальные уровни ИЛ6 (р=0,0002), кальпротектина (р=0,02), YKL-40 (р=0,03), 1Р-10 (р=0,005) при РА достоверно отличались от контроля. По остальным показателям (ИЛ1|3, ИЛ17Л^ ФНОа, VEGF-А) достоверных различий не выявлено, хотя у здоровых доноров отмечались несколько более низкие уровни этих биомаркеров, чем при РА.
После 6 мес терапии АБЦ отмечалось снижение почти всех исследуемых показателей. Достоверные различия были выявлены при оценке динамики уровней ИЛ6 (р=0,0006), 1Р-10 (р=0,007), ММП3 (р=0,0003) и РФ (р=0,02). До начала терапии медиана сывороточной концентрации ИЛ6 составляла 2,4 [1,1; 6,4] пг/мл, 1Р-10 — 21 [12,9; 49,8] пг/мл, ММП3 - 30 [13,6; 82,8] пг/мл, РФ -64,7 [9,6; 187] МЕ/мл, после 6 мес терапии - 1,2 [0,9; 2,2] пг/мл, 14 [7,5; 28] пг/мл, 10 [7,4; 55] пг/мл, 33 [9,7; 155]
Клинико-иммунологическая характеристика больных РА
Параметры
Значение
Число пациентов 44
Доля женщин, % 79,5
Возраст, годы, М±б 49,6±13
Длительность заболевания, годы, Ме [25-й; 75-й перцентили] 2,0 [1,4; 3]
РАБ28, М±б 5,2±0,9
БРА!, М±б 26,8±10
СРА!, М±б 23,8±10
Позитивность по РФ, п (%) 33 (75)
Концентрация РФ, МЕ/мл, Ме [25-й; 75-й перцентили] 64,7 [9,6; 187]
Позитивность по АЦЦП, п (%) 34 (77)
Концентрация АЦЦП, ед/мл, Ме [25-й; 75-й перцентили] 101 [4,8; 300]
Позитивность по АМЦВ, п (%) 38 (86)
Концентрация АМЦВ, ед/мл, Ме [25-й; 75-й перцентили] 192 [30; 857]
СОЭ, мм/ч, Ме [25-й; 75-й перцентили] 34 [18; 58]
СРБ, мг/л, Ме [25-й; 75-й перцентили] 9,8 [5,2; 40]
М±б 1,5±0,7
Сопутствующая терапия: метотрексат, % 86
Предшествовавшая терапия ГИБП, % 38,6
МЕ/мл соответственно. Отметим, что уровень ИЛ6 в среднем снизился в 2 раза, а МПП3 - в 3 раза. Медиана сывороточной концентрации АЦЦП за 6 мес снизилась со 101 [4,8; 300] до 85,5 [6; 300] Ед/мл, АМЦВ - со 192 [30; 857] до 140 [13; 701] Ед/мл, кальпротектина - с 45 [28; 95] до 40 [22; 70] пг/мл и YKL-40 - с 97 [68; 135] до 95 [68; 98] пг/мл. Уровни ИЛ1|3, ИЛ17AF и VEGF-A существенно не отличались от исходных и даже имели тенденцию к небольшому росту (рис. 2). Их медианы до и после лечения составляли соответственно 1,6 [1,4; 1,9] и 1,7 [1,5; 2] пг/мл, 7,9 [7,3; 10] и 8,8 [7,8; 10] пг/мл, 766 [385; 1365] и 776 [477; 1115] пг/мл.
Изменения сывороточных уровней цитокинов коррелировали с индексами активности РА и СРБ. Так, DAS28 достоверно (р<0,05) коррелировал с уровнем ИЛ6 (г=0,5), 1Р-10 (г=0,326), SDAI, CDAI - с содержанием ММП3 (г=0,407 и г=0,375 соответственно) и ИЛ6 (г=0,479 и г=0,339), СРБ - с концентрацией кальпротектина (г=0,366) и ИЛ6 (г=0,451). Сывороточный уровень ИЛ6 достоверно (р<0,05) коррелировал с концентрацией СРБ (г=0,5) и УКЪ-40 (г=0,37). В основном выявленные корреляционные связи имели слабый характер. В отношении других биомаркеров корреляционных связей не обнаружено. Кроме того, были выявлены достоверные, нараставшие с течением времени корреляционные связи между индексами активности DAS28 (г=0,37), SDAI (г=0,5), CDAI (г=0,48) и функциональным состоянием по индексу HAQ.
И28 26
24
22
мл 20 18
^ 16 I 14
I 12 |,0
е
Ме 6
4 2 0 -2
1- Т -
■ *
ФНОа ИЛ1 в ИЛ6
* Пациенты с РА •■ Здоровые доноры
И 2200
2000
1800
л 1600
/м пг 1400
1200
та Е 1000
с 800
600
Ме 400
200
0
-200
1
Г
р . А • 1 - 1 •
ИЛ17АР YKL-40 VEGF-A Кальпротектин 1Р-10 Пациенты с РА Здоровые доноры
Рис. 1. Попарное сопоставление базальных уровней цитокинов сыворотки крови пациентов с РА и здоровых доноров
С помощью дисперсионного анализа групп по Кра-скелу—Уоллису было произведено сопоставление исходных концентраций биомаркеров в зависимости от ответа по критериям EULAR. На основании полученных данных был выполнен поиск предикторов эффективности терапии АБЦ. При сравнении исходных уровней биомаркеров у больных с хорошим и удовлетворительным эффектом по критериям Еи^ЬАЯ достоверных различий между группами не выявлено. Однако у пациентов, не ответивших на терапию, исходные уровни YKL-40 (р=0,02) и ИЛ6 (р=0,03) были достоверно выше, чем у ответивших (рис. 3).
Была выявлена тенденция к более выраженному снижению активности заболевания у АЦЦП- и АМЦВ-позитивных пациентов. Доля не ответивших на терапию в группе АЦЦП- и АМЦВ-негативных была почти в два раза выше, чем у позитивных по данным антителам пациентов (27,2 и 16%; 26,7 и 14,8% соответственно), но достоверности данные различия не достигли (рис. 4).
В то же время к 6 мес наблюдения процент не ответивших на лечение в группе АМЦВ-негативных пациентов
0 200
150
1- 100-X
о ей
о
^ 50-
192
101
97
64 45 30 21
До начала лечения ■ IP-10 ММП
РФ -•- YKL-40
- 140
95
-• 85
40
----•
14
-^ 10
--12-
6 мес Кальпротектин АЦЦП АМЦВ
И
10-
8- 7,9 ■
6-
4- 3,4»
2,4
2- 1,6 ■-
0-
3,0 1,7 1,2
И
800 п
750-
700
До начала лечения ■ i/ii1ß ИЛ6
766
6 мес
ФНОа I/LTI17AF
777
До начала лечения ■ VEGF-A
6 мес
был достоверно выше, чем в группе АМЦВ-позитивных (соответственно 20% и 0; p=0,03). Группа пациентов с высокой активностью РА по индексу DAS28 к 6-му месяцу наблюдения полностью состояла из АМЦВ-негативных пациентов (рис. 5).
На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что негативность по АЦЦП и АМЦВ может служить независимым предиктором неэффективности терапии АБЦ.
Пациенты, позитивные и негативные по РФ, не различались ответом на терапию по критериям EULAR. Различий исходного уровня изучавшихся биомаркеров в зависимости от достижения ремиссии по индексам SDAI и CDAI не выявлено.
Обсуждение
Результаты исследования продемонстрировали высокую эффективность терапии АБЦ у пациентов с РА, сопоставимую с данными РПКИ. АБЦ приводил к снижению активности заболевания независимо от отсутствия или наличия АЦЦП, АМЦВ и РФ. В группе пациентов, негативных по АЦЦП и АМЦВ, регистрировался несколько больший процент не ответивших по критериям EULAR, чем среди больных, позитивных по данным показателям, но это различие не достигло степени достоверности. Сходные результаты получены в исследованиях ORA и ACTION. В исследовании ORA (558 больных, включенных для оценки эффективности терапии по критериям EULAR) была показана достоверно более высокая эффективность терапии АБЦ по критериям EULAR у АЦЦП-позитивных пациентов (отношение шансов — 1,9; 95% доверительный интервал — 1,2—2,9, p=0,007). Наличие АЦЦП являлось независимым преди-
0 320 280
1 240
5 200 ¿ 160
£ 120 ен
S 80
£
40
Хороший Удовлетворительный Нет
ответ ответ ответа
□ Ме □ 25-й; 75-й перцентили j Min- max
И
Рис. 2. Динамика уровней биомаркеров на фоне терапии АБЦ
Хороший Удовлетворительный Нет
ответ ответ ответа
□ Ме □ 25-й; 75-й перцентили j Min - max
Рис. 3. Зависимость эффекта лечения от YKL-40 (а) и ИЛ6 (б)
0
АЦЦП+ АЦЦП- АМЦВ+ АМЦВ-
Щ Хороший ответ Щ Удовлетворительный ответ Щ Нет ответа
Рис. 4. Зависимость эффекта лечения от позитивности по АЦЦП и АМЦВ, %
АМЦВ+ АМЦВ-
| | Низкая активность | | Средняя активность | | Высокая активность
Рис. 5. Активность по индексу ОАБ28 к 6-му месяцу лечения в зависимости от наличия АМЦВ, %. *р=0,03
ктором ответа на терапию АБЦ. При анализе РФ-позитивных и РФ-негативных пациентов достоверных различий не наблюдалось [21]. Также в исследовании ACTION (834 больных, включенных в мультивариативный анализ) АЦЦП-позитивность достоверно ассоциировалась с «удержанием эффекта» терапии АБЦ [22]. Механизмы, объясняющие связь ответа на терапию АБЦ с продукцией аутоантител при РА, изучены недостаточно. Поскольку CTLA-4, входящий в структуру АБЦ, тормозит взаимодействие антиген-представляющих и Т-клеток, можно предположить, что АБЦ ингибирует активацию Т-лим-фоцитов аутореактивными В-лимфоцитами. Это может привести к большей эффективности терапии у пациентов, для которых вклад антиген-представляющих В-клеток в патогенез РА более значителен [21]. В нашем исследовании мы не обнаружили достоверной связи между наличием АЦЦП и ответом по критериям EULAR, что может быть обусловлено небольшой выборкой пациентов. Однако при оценке числа больных с высокой активностью заболевания по индексу DAS28 к 6-му месяцу наблюдения была выявлена достоверная разница между группами АМЦВ-позитивных и АМЦВ-негативных пациентов. АМЦВ-негативность ассоциировалась с достоверно более высокой активностью по DAS28. Получение более обобщенных выводов в настоящее время невозможно из-за небольшого числа исследованных пациентов, но данная закономерность требует дальнейшего изучения.
Лечение АБЦ приводило к снижению уровней всех исследуемых биомаркеров, которое коррелировало с уменьшением активности РА. Достоверное снижение концентрации ИЛ6, IP-10, ММП3 и РФ отмечалось к 6 мес терапии. Данные литературы по данной проблеме немногочисленны и противоречивы. Так, L. Marti и соавт. [35] выявили снижение уровня ИФНу с16,2±5,9 до 9,1±3,8 пг/мл (р<0,05), в то время как уровень ИЛ6 значительно не изменялся. M. Umemura и соавт. [19] выявили достоверное снижение уровней ФНОа c 87,9+203,5 до 17,1+25,4 пг/мл (р<0,01) и ИЛ6 с 23,5+37,5 до 8,7+22,8 пг/мл (р<0,05) к 6-му месяцу терапии АБЦ. M. Murakami и соавт. [36] также показали достоверное снижение уровня ИЛ6 c 24,9+20,5 до 11,5+7,7 пг/мл (р<0,001), которое ассоциировалось со снижением активности заболевания по индексу DAS28. Наблюдавшееся большинством авторов снижение уров-
ней ИЛ6 и ИФНу (стимулирующего синтез №-10) подтверждает преимущественное влияние АБЦ на продукцию цитокинов ТИ1- и ТИ2-субтипами Т-хелперов. Имеющиеся различия в результатах исследований могут быть связаны с различной длительностью наблюдения, небольшим числом и неоднородностью выборки пациентов.
При изучении возможности прогнозирования эффективности терапии было показано, что достоверно более высокий уровень ИЛ6 и УКЬ-40 до начала лечения ассоциировался с худшим ответом на АБЦ к 6-му месяцу наблюдения. Таким образом, исходно высокие концентрации ИЛ6 и УКЬ-40 могут служить предикторами недостаточной эффективности АБЦ. В доступных литературных источниках мы не смогли найти публикаций, посвященных изучению роли этих факторов.
Полученные результаты позволяют выделить субтип пациентов с РА, у которых чаще отмечается неэффективность терапии АБЦ. Характеристиками данного субтипа могут служить исходно высокие уровни ИЛ6 и УКЬ-40, а также отсутствие в крови АМЦВ.
Заключение
Результаты нашего исследования подтвердили значительное влияние АБЦ на биологическую активность ТИ1- и ТИ2-подтипов лимфоцитов, которое в большей степени выражено в группе АЦЦП- и АМЦВ-позитивных пациентов. Отсутствие АМЦВ, исходно высокие концентрации ИЛ6 и YKL-40 могут служить предикторами недостаточной эффективности терапии АБЦ. Однако небольшое число пациентов и короткий срок наблюдения не позволяют сделать более глубокие выводы; поэтому требуется дальнейшее изучение данного вопроса.
Прозрачность исследования
Исследователями был получен грант от компании ООО «Бристол-Майерс Сквибб». Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и других взаимоотношениях
Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александрова ЕН, Насонов ЕЛ. Иммунопатология ревматоидного артрита. В кн.: Насонов ЕЛ, редактор. Генно-инженерные биологические препараты в лечении ревматоидного артрита. Москва: ИМА-ПРЕСС; 2013. С. 1921 [Aleksandrova EN, Nasonov EL. Immunopathology of rheumatoid arthritis. In: Nasonov EL, editor. Genno-inzhenernye biologicheskie preparaty v lechenii revmatoidnogo artrita [Genetically engineered biological preparations in treatment of rheumatoid arthritis]. Moscow: IMA-PRESS; 2013. P. 19-21].
2. Alex P, Szodoray P, Knowlton N, et al. Multiplex serum cytokine monitoring as a prognostic tool in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2007 Jul-Aug;25(4):584-92.
3. Новиков АА. Многопараметрический анализ лабораторных биомаркеров в диагностике ревматоидного артрита. Дисс. ... докт. биол. наук. Москва; 2014. С. 6-14 [Novikov AA. Mnogoparametricheskii analiz laboratornih biomarkerov v diagnos-tike revmathoidnogo artrita. Diss. ... dokt. biol. nauk [Multiparameter analysis of laboratory biomarkers in the diagnosis of rheumatoid arthritis]. Moscow; 2014. P. 6-14].
4. Umemura M, Isozaki T, Ishii S, et. al. Reduction of Serum ADAM17 Level Accompanied with Decreased Cytokines after Abatacept Therapy in Patients with Rheumatoid Arthritis. Int J BiomedSci. 2014 Dec;10(4):229-35.
5. Насонов ЕЛ. Абатацепт. В кн.: Насонов ЕЛ, редактор. Генно-инженерные биологические препараты в лечении ревматоидного артрита. Москва: ИМА-ПРЕСС; 2013. С. 221 [Nasonov EL. Abatacept. In: Nasonov EL, editor. Genno-inzhen-ernye biologicheskie preparaty v lechenii revmatoidnogo artrita [Genetically engineered biological preparations in treatment of rheumatoid arthritis]. Moscow: IMA-PRESS; 2013. P. 221].
6. Korhonen R, Moilanen E. Abatacept, a novel CD80/86-CD28 T cell co-stimulation modulator, in the treatment of rheumatoid arthritis. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2009 Apr;104(4):276-84. doi: 10.1111/j.1742-7843.2009.00375.x
7. Moreland LW, Alten R, van den Bosch F, et al. Costimulatory blockade in patients with rheumatoid arthritis: a pilot, dose-finding, double-blind, placebo-controlled clinical trial evaluating CTLA-4Ig and LEA29Y eighty-five days after the first infusion. Arthritis Rheum. 2002 Jun;46(6):1470-9.
doi: 10.1002/art.10294
8. Kremer JM, Genant HK, Moreland LW, et al. Results of a two-year follow up study of patients with rheumatoid arthritis who received a combination of abatacept and methotrexate. Arthritis Rheum. 2008 Apr; 58(4):953-63. doi: 10.1002/art.23397
9. Schiff M, Keiserman M, Codding C, et al. Clinical response and tolerability to abatacept in patients with rheumatoid arthritis previously treated with infliximab or abatacept: open-label extension of the ATTEST Study. Ann Rheum Dis. 2011 Nov;70(11):2003-7. doi: 10.1136/annrheumdis-2011-200316
10. Genovese MC, Becker JC, Schiff M, et al. Abatacept for rheumatoid arthritis refractory to tumor necrosis factor a inhibition.
N Engl J Med. 2005;353:1114-23. doi: 10.1056/NEJMoa050524
11. Weinblatt M, Combe B, Covucci A, et al. Safety of the selective costimulation modulator abatacept in rheumatoid arthritis patients receiving background biologic and nonbiologic disease-modifying antirheumatic drugs. A one-year randomized, placebo-controlled study. Arthritis Rheum. 2006 Sep;54(9):2807-16.
doi: 10.1002/art.22070
12. Schiff M, Pritchard C, Huffstutter JE, et al. The 6-month safety and efficacy of abatacept in patients with rheumatoid arthritis who underwent a washout after anti-tumour necrosis factor therapy or were directly switched to abatacept: the ARRIVE trial. Ann Rheum Dis. 2009 Nov;68(11):1708-14. doi: 10.1136/ard.2008.099218
13. Wells AF, Westhovens R, Reed DM, et al. Abatacept plus methotrexate provides incremental clinical benefits versus methotrexate alone in methotrexate-naive patients with early rheumatoid arthritis who achieve radiographic nonprogression.
J Rheumatol. 2011 Nov;38(11):2362-8. doi: 10.3899/jrheum.110054
14. Emery P, Durez P, Dougados M, et al. Impact of T-cell costimula-tion modulation in patients with undifferentiated infl ammatory arthritis or very early rheumatoid arthritis: a clinical and imaging study of abatacept (the ADJUST trial). Ann Rheum Dis. 2010 Mar;69(3):510-6. doi: 10.1136/ard.2009.119016
15. Nü ßlein HG, Alten R, Galeazzi M, et al. Real-world effectiveness of abatacept for rheumatoid arthritis treatment in European and Canadian populations: a 6-month interim analysis of the 2-year, observational, prospective ACTION study. BMC Musculoskelet Disord. 2014 Jan 11;15:14. doi: 10.1186/14712474-15-14
16. Лукина ГВ, Сигидин ЯА, Мазуров ВИ и др. Предварительные результаты применения абатацепта в клинической практике. В кн.: Насонов ЕЛ, редактор. Генно-инженерные биологические препараты в лечении ревматоидного артрита. Москва: ИМА-ПРЕСС; 2013. С. 386387 [Lukina GV, Sigidin IA, Mazurov VI, et al. Preliminary results of abatacept treatment in routine practice. In: Nasonov EL, editor. Genno-inzhenernye biologicheskie preparaty v lechenii revmatoidnogo artrita [Genetically engineered biological preparations in treatment of rheumatoid arthritis]. Moscow: IMA-PRESS; 2013.
P. 386-387].
17. Борисова МА, Лукина ГВ, Сигидин ЯА и др. Сравнительная оценка эффективности и безопасности абатацепта
у пациентов с разной длительностью ревматоидного артрита. Научно-практическая ревматология. 2016;54(6):667-73 [Borisova MA, Lukina GV, Sigidin YaA, et al. Comparative evaluation of the efficacy and safety of abatacept in patients with different duration of rheumatoid arthritis. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2016;54(6):667-73 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2016667-673
18. Weisman M, Durez P, Hallegua D, et al. Reduction of inflammatory biomarker response by abatacept in treatment of rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2006;33(11):2162-6.
19. Umemura M, Isozaki T, Ishii S, et al. Reduction of serum ADAM17 level accompanied with decreased cytokines after abatacept therapy in patients with rheumatoid arthritis. Int J Biomed Sci: IJBS. 2014;10(4):229-35.
20. Pieper J, Herrath J, Raghavan S, et al. CTLA4-Ig (abatacept) therapy modulates T cell effector functions in autoantibody-posi-tive rheumatoid arthritis patients. BMC Immunol. 2013;14:34. doi: 10.1186/1471-2172-14-34
21. Gottenberg JE, Ravaud P. Positivity for anti-cyclic citrullinated peptide is associated with a better response to abatacept: data from the 'Orencia and Rheumatoid Arthritis' registry. Ann Rheum Dis. 2012;71:1815-9. doi: 10.1136/annrheumdis-2011-201109
22. Nü ßlein HG, Alten R, Galeazzi M, et al. Prognostic factors for abatacept retention in patients who received at least one prior biologic agent: an interim analysis from the observational, prospective ACTION study. BMC Musculoskelet Disord. 201516:176.
doi: 10.1186/s12891-015-0636-9
23. Kubo S, Nakayamada S, Nakano K, et al. Comparison of the efficacies of abatacept and tocilizumab in patients with rheumatoid arthritis by propensity score matching. Ann Rheum Dis. 2015;0:1-7. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207784
24. Hanaoka R, Kasama T, Muramatsu M, et al. A novel mechanism for the regulation of IFN-y inducible protein-10 expression in rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther. 2003;5:R74-R81.
doi: 10.1186/ar616
25. Ichikawa T, Kageyama T, Kobayashi H, et al. Etanercept treatment reduces the serum levels of interleukin-15 and interferon-gamma inducible protein-10 in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatol Int. 2010;30:725-30. doi: 10.1007/s00296-009-1356-y
26. Kageyama Y, Torikai E, Nagano A. Anti-tumor necrosis factor-alpha antibody treatment reduces serum CXCL16 levels in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatol Int. 2007;27:467-72.
doi: 10.1007/s00296-006-0241-1
27. Авдеева АС, Новиков АА, Александрова ЕН и др. Значение показателей цитокинового профиля при оценке эффективности терапии моноклональными антителами
к рецепторам интерлейкина-6 при ревматоидном артрите. Клиническая медицина. 2014;92(1):28-34 [Avdeeva AS, Novikov AA, Aleksandrova EN, et al. The importance of cytokine profile characteristics for evaluating the therapeutic effectiveness of monoclonal antibodies against IL-6 receptors in patients with rheumatoid arthritis. Klinicheskaya Meditsina. 2014;92(1):28-34 (In Russ.)].
28. Johansen JS, Stoltenberg M, Hansen M, et al. Serum YKL-40 concentrations in patients with rheumatoid arthritis: relation to disease activity. Rheumatology (Oxford). 1999;38(7):618-26. doi: 10.1093/rheumatology/38.7.618
29. Matsumoto T, Tsurumoto T. Serum YKL-40 levels in rheumatoid arthritis: Correlations between clinical and laboratory parameters. Clin Exp Rheumatol. 2001;19(6):655-60.
30. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81.
doi: 10.1002/art.27584
31. Prevoo ML, van't Hof MA, Kuper HH, et al. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of
patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1995;38:44-8. doi: 10.1002/art.1780380107
32. Aletaha D, Nell V, Stamm T, et al. Acute phase reactants add little to composite disease activity indices for rheumatoid arthritis: validation of a clinical activity score. Arthritis Res Ther. 2005;7(4):796-806. doi: 10.1186/ar1740
33. Pincus T, Swearingen C, Wolfe F. Toward a multy-dimensional Health Assessment Questionnaire (MDHAQ) — assessment of advanced activities of daily living and psychological status in the patient-friendly health assessment questionnaire format. Arthritis Rheum. 1999;42:2220-30. doi: 10.1002/1529-0131(199910)42:10<2220::AID-ANR26>3.0.C0;2-5
34. Fransen J, Stucki G, van Reil PLCM. Rheumatoid arthritis measures. Arthritis Rheum. 2003;49:214-24.
doi: 10.1002/art.11407
35. Marti L, Golmia R. Alterations in cytokine profile and dendritic cells subsets in peripheral blood of rheumatoid arthritis patients before and after biologic therapy. Ann N Y Acad Sci. 2009 Sep;1173:334-42. doi: 10.1111/j.1749-6632.2009.04740.x
36. Murakami M, Matsutani T, Sekiguchi M, et al. SAT0121 Changes in cytokine profiles in rheumatoid arthritis patients during abata-cept treatment. Ann Rheum Dis. 2013;72:A622.
doi: 10.1136/annrheumdis-2013-eular.1847
