CC BY
36
УДК 378 ББК 74.03(2)
ВКЛАД ПИРОГОВА Н.И. В РАЗВИТИЕ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ УРОЛОГИИ
ДРЕВАЛЬ Е.А., АНДРЕЕВА Е.Е. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия
Аннотация
Лечение урологических заболеваний хирургическим методом всегда было связано с повышенными рисками, в силу важности мочевыводящих органов и их анатомического расположения - в зоне богатой иннервации и кровоснабжения. Ранее все операции проводились полостным методом, т.е. доступ к хирургическому полю осуществлялся путем разреза в брюшной полости, что связано с серьезной травмой. Такие операции имели высокий риск развития осложнений, и потому проводились лишь по жизненным показаниям.
В настоящее время возможности хирургии ушли далеко вперед, операции в урологии осуществляются преимущественно щадящими методами. Остались в прошлом обширные операционные травмы, риски сведены к минимуму, и это позволило значительно расширить сферу применения урологической хирургии.
Ключевые слова: урология, Пирогов Н.И., мочеточник, мочевой пузырь, классификации.
Актуальность. Пирогов Николай Иванович (1810-1881 гг.) - гений русской науки, один из крупнейших представителей мировой медицины. Его труды и достижения имеют историческое значение, он внес огромный вклад в такие области как хирургия, военно-полевая хирургия, общая хирургия, основал медицинскую дисциплину - топографическая анатомия, а также занимался проблемами педагогики и общественной жизни. Пирогов Н.И. был широко образованный человек, блестящий клиницист, тонкий диагност и искусный врач.
Крупный вклад он так же внес и в развитие урологии. В его классических трудах значительное место отводилось урологическим болезням. Многие нововведения Пирогова Н.И. (анатомо-топографические исследования, разрез для обнажения средней и нижней части мочеточника, описание симптоматики и лечения стриктур уретры, учение о туберкулезе половых органов у мужчин, оказание первой помощи при повреждениях уретры и др.) до сих пор не потеряли своего значения.
Вклад Пирогова в развитие урологии
В своих классических трудах он уделял огромное значение заболеваниям органов мочевой системы. Большая часть методов великого анатома не потеряли своей значимости, уникальности и по сей день. Например, предложенный им для перевязки общей подвздошной артерии разрез
применяется в современной медицине для обнажения средней и нижней частей мочеточника. В труде "Топографическая анатомия, иллюстрированная введенными в трех направлениях распилами через замороженные человеческие трупы", напечатанном в 1852-1859 гг., были представлены положение органов в малом тазу, ход брюшины и многие другие образования.
Без изучения и описания предпузырных пространств, фасций и "клетчаточных пространств" в забрюшинном пространстве, топографии почек и мочеточников не было бы современных операций на данных образованиях. Но нельзя умолчать об учении стриктурах уретры. Ведь именно Николаем Ивановичем было описано происхождение данной патологии, клинической картиной и предложено лечение данного недуга.
Для лечения этого страдания он задолго до Альбаррана применил наружную уретротомию с заживлением уретры на "зонде" (т.е. на постоянном катетере). Пирогов Н.И. первый применил отведение мочи при операциях на суженной уретре и указал необходимость систематического бужирования после операций по поводу стриктуры.
Много внимания уделял Пирогов Н.И. высокому сечению мочевого пузыря, производя эту операцию чрезвычайно быстро.
Предложил классификацию фимоза, которой пользуются и по сей день. Считал, что лечение
должно быть хирургическим, так как по-другому от этого не избавиться.
Им же разработаны правила вправления парафимоза. В статье "Заметки из наблюдений над острою и хроническою водянкою влагалищной оболочки яичка" Пирогов Н.И., основываясь на громадном опыте, изложил патогенез, патологическую анатомию, классификацию, клинику и лечение этого заболевания. Николай Иванович дал классическое описание почечной колики и для лечения ее рекомендовал прибегать к опию и "эфирно-паровым клистирам" [11].
Одним из первых разрабатывал пластику мочеточника. Проводил замещение
мочеточника отрезком подвздошной кишки на брыжейке. Брюшная полость вскрывалась параректальным разрезом. Было несколько видов пластики: отрезком подвздошной кишки на сосудистой ножке; суженным отрезком подвздошной кишки; отрезком кишки серозой, обращённой внутрь; с анастомозом нижнего конца трансплантата с пузырным концом мочеточника; двусторонняя пластика. Результаты показали, что наиболее эффективны последние 3 варианта, так как слизистая трансплантата сохраняла свою бархатистость, складчатость. Мочеточники расширены не были
[9].
При травмах уретры он считал обязательным отведение мочи и категорически запрещал введение инструментов в уретру непосредственно после травмы. При ранениях мочевого пузыря Пирогов Н.И. указывал на необходимость соблюдения чрезвычайной осторожности при введении катетера, ибо считал, что этим нельзя предотвратить мочевые затеки и предлагал в таких случаях цистостомию. Причина смерти после ранений мочевого пузыря, по мнению Пирогова Н.И., связана с мочевыми затеками и уремией. Он подробно описал симптомы мочевых затеков и клиническую картину уремии.
При ранениях органов мошонки рекомендовал по возможности сохранить яичко; кастрацию он предлагал делать только при значительных повреждениях паренхимы яичка, семенного канатика и оболочек.
В разделе о повреждениях почек он дал классификацию травматических повреждений почек в зависимости от локализации повреждения.
Влияние разработок Пирогова на дальнейшее развитие урологии
Лечение урологических заболеваний хирургическим методом всегда было связано с повышенными рисками, в силу важности мочевыводящих органов и их анатомического расположения - в зоне богатой иннервации и кровоснабжения. Раньше все операции проводились полостным методом, т.е. доступ к хирургическому полю осуществлялся путем разреза в брюшной полости, что связано с серьезной травмой. Такие операции имели высокий риск развития осложнений, и потому проводились лишь по жизненным показаниям.
В настоящее время возможности хирургии ушли далеко вперед, операции в урологии осуществляются преимущественно щадящими методами. Остались в прошлом обширные операционные травмы, риски сведены к минимуму, и это позволило значительно расширить сферу применения урологической хирургии. Атравматичные высокоточные хирургические вмешательства позволяют быстро справляться с патологиями, которые в противном случае требовали бы длительного, иногда пожизненного лечения [11].
Пирогов Н.И. описал клинику глубоких мочевых затёков и способы ранней их диагностики, объяснение принципов катетеризации.
Выделял 2 признака мочевых затёков и их диагностику:
1. Боль при надавливании рукой на переднюю стенку живота между подвздошной костью и мочевым пузырём. Если канал раны проходит с одной стороны и не позволяет придавить её глубоко, то нужно пропальпировать это место, с другой стороны.
2. Заполнение наружных краёв раны и всех каналов кристаллообразным осадком желтоватого цвета. Кристаллическая плёнка может сидеть как плотно, так и отходить с местными, рыхлыми струпами. Моча при затёках становится зловонной. Если же затёк хронический и не показывает ограничения к накоплению, то это уремия. При данном заболевании происходит изменение черт лица, оно становится желтоватым, появляется постоянная отрыжка, тёмно-бурая корочка на языке.
При выходе мочи в брюшную полость развивается перитонит. При добавлении к затёку кровотечения моча разрушает в повреждённых сосудах тромбы.
Мы не можем предотвратить попадание мочи в область пахового канала, грушевидной и
круглой мышц, так как моча из мочеточников выходит на дно пузыря, а катетер ставят выше мочеточников. Если рана пузыря лежит ниже лобковых костей, то моча течет из неё мимо катетера прямо из отверстий мочеточников и затекает в около лежащие ткани. Следовательно, катетер не предотвратит мочевой затёк. Его можно вводить тогда, когда раненый пузырь растянется и моча задержится. Задержка мочи происходит вследствие травматической опухоли краёв раны и шейки пузыря, рана закрыта или струпом, или пулею, иногда шейка может замыкаться кровяными сгустками. По приоритетности самым первым показанием для катетеризации будет являться последнее обстоятельство, в первых двух случаях конец зонда может проткнуть струп или выпихнуть из пузыря пулю. Здесь можно использовать прокол мочевого пузыря, потому что расширение раны вместе с катетеризацией иногда помогает в таких случаях. Смысл данной манипуляции основан на ограничении затёка. В свежие раны надо положить лёд на разрезанную часть и на весь живот, наблюдать за чистотой и спокойствием пострадавшего и назначить внутрь обезболивающее (во времена Пирогова Н.И. это был опий).
Необходимо обеспечить отток мочи и отделяемого. При повышении температуры и ознобе, иногда означающих начало уремии применять хинин с минеральными кислотами, а при холодных мочевых затеках пузырь с камфорой на опухшее и болезненное место - вот все, что дает некоторый успех. Но в госпиталях, где присутствуют госпитальные штаммы, мочевыми затеками редко ограничивается. Присутствие посторонних тел в мочевом пузыре иногда переносится ранеными очень долго и без всяких страданий.
Литотомия, сделанная во втором периоде, когда подлежащие мягкие ткани: фасции, подкожно жировая клетчатка очистились от выпота гораздо надежнее первичной. Вторичные мочевые затеки встречаются намного реже. Против остающихся фистул мочевого пузыря можно применить прижигание раскаленным железом или шов с катетером. Иногда нужно будет расширить свищевое отверстие - всегда лучше постепенно для извлечения постороннего тела.
Отмечается наполнение мочевого пузыря кровью, которое случается после ранений, так и после операций. Растянутый кровью мочевой пузырь прощупывается как твердая, круглая,
напряженная опухоль выше лобкового симфиза. При этом отмечается задержка мочеиспускания. Больной бледный, мечется от боли, пульс редкий и слабый. Палец, введенный в прямую кишку, прощупывает такую же опухоль, что и над лобковым симфизом. Кровь в мочевом пузыре смешана с мочой и сгустками. В этих случаях Пирогов Н.И. всегда помогал пациенту использованием катетера - требующего некоторых предосторожностей, так как нужно помнить, что при растяжении мочевого пузыря кривизна уретры и лобковых костей становится значительнее, поэтому и кривизна катетера должна быть сильнее. Если через введенный катетер не идет моча от того, что отверстие закупорили сгустки крови, то следует взять шприц и высосать им сначала сгустки, а затем промыть водой.
Разрывы и раны уретры.
Пирогов Н.И. чаще видел их в госпитале, нежели в военно-полевой практике, и видел их на протяжении всего мочеиспускательного канала, начиная от мочеиспускательного отверстия до самой предстательной железы.
В практическом отношении эти повреждения можно разделить на 2 группы: 1) разрывы и повреждения уретры с задержкой мочи и 2) без задержки мочи. Оба эти вида повреждения уретры соединены с мочевыми затеками в мошонку, под кожу промежности и на переднюю брюшную стенку. Травматические случаи в первой группе редки. Задержка в этих случаях встречается, если: а) конец разорванной уретры, ложится как клапан перед предстательной частью мочеиспускательного канала б) загибается вбок и назад в) выход мочи из пузыря затрудняется сгустком крови и отеком подлежащих тканей вследствие затека. Все эти три случая имеют место только при значительном разрыве уретры. Разорванный мочеиспускательный канал отрывается еще и от кожи, и губчатого тела - эти случаи встречаются исключительно при огнестрельных ранениях. Пуля либо пробивает канал насквозь, либо оставляет рану в виде желобка. Случаи весьма редки и при них не происходит задержки мочи, только острые мочевые затеки в окружающие ткани [10].
Современная клиника мочевых затёков: в зоне его нахождения появляется плотный и болезненный инфильтрат, гиперемия кожи и повышение местной температуры. Состояние больного ухудшается, быстро нарастают симптомы общей интоксикации: высокая
температура тела с ознобами, тахикардия, жажда, бледность кожи. Сопорозное состояние сменяется бредом. В крови выявляют лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. В центре инфильтрата возможны появление жидкости и некроз кожи с образованием наружного мочевого свища.
Показанием для катетеризации до сих пор является задержка мочи [4].
В наше время принцип классификации Пирогова входит в современную классификацию повреждений уретры, а при диагностике до сих пор обращают внимание на задержку мочи. При оперативных вмешательствах используется пластика, дренирование уретры [1]. В настоящее время такие операции как Кимура, Бриккера, Штудера и многие другие отрабатываются в условиях учебных операционных медицинских вузов [2, 3, 5, 6, 7, 8, 12, 13]
Выводы. Пирогов Н.И. - величайший русский ученый, внес огромный вклад в развитие отечественной урологии. Многие из его нововведений актуальны до сих пор.
Он занимался клиникой мочевых затеков, первый предложил использование катетера, а разрез, предложенный им для обнажения средней и нижней частей мочеточника, применяют до сих пор.
Пироговым Н.И. были предложены новые идеи в оказании первой помощи при ранениях уретры, лечении стриктур уретры у мужчин.
Его заслуги неоценимы и велики.
Современная урология, какой мы ее знаем, обязана в первую очередь гениальным и новаторским для своего времени идеям Николая Ивановича. Поэтому с полным правом мы можем назвать его первооткрывателем отечественной урологии.
Список литературы
1. Бордуновский В.Н. Хирургические болезни. Урология: учебное пособие / В.Н. Бордуновский, В.А. Бычковских. - Ч.: ЧЕЛГМА, 2012. - ч. 3. - с. 370-372.
2. Дыдыкин С. С. К ХХ всероссийской (Московской) хирургической студенческой олимпиаде -некоторые итоги и перспективы / С.С. Дыдыкин, Б.В. Козловский // Сеченовский вестник. - 2010. - №1. - С. 79.
3. Дыдыкин С. С. Студенческая хирургическая олимпиада - роль в образовательной траектории студента, выбравшего хирургический профиль подготовки / С.С. Дыдыкин, И.А. Усов //Медицинское образование и ВУЗовская наука. - 2015.
- №1 (7). - С. 14-16
4. Жукова М.Н. Травмы и хирургические заболевания органов таза и наружных половых органов: учебник/М.Н. Жукова, Б.В. Ключарев, С.А. Каган. - Л.: Медицина, 1969. - с. 358.
5. Лещенко В.А. Трансплантации почки - этап подготовки к всероссийской олимпиаде по хирургии /В.А. Лещенко, А.В. Чукичев, В.А. Бычковских и др. // Материалы IV всероссийской (VII внутривузовской) научно-практической конференции "Оптимизация высшего медицинского и фармацевтического образования: менеджмент качества и инновации". - Челябинск: Издательство Южно-Уральского государственного медицинского университета. - 05.02.16.
- с. 71-73
6. Медведева М.А. Методика отработки операции Брикера в условиях операционной кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России /М.А. Медведева, А.С. Шуляковская, В.А. Бычковских и др. // Материалы IV всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Инновации в образовании и медицине". - Махачкала, 2017. - Т. 2. - с. 127-130
7. Медведева М.А. Методика отработки операции Кимура в условиях операционной кафедры анатомии и оперативной хирургии / М.А. Медведева, О.В. Пешиков // Материалы V всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Инновации в образовании и медицине". - Махачкала, 2018. - с. 80-82
8. Медведева М.А. Шов мочевого пузыря при надлобковом сечении /М.А. Медведева, Е.В. Ишмекеева, В.А. Лещенко // Вестник совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2016. - т. 2. - №2 (13). - с. 79-81
9. Островерхов Г.Е. Роль Н.И. Пирогова в развитии отечественной медицины к 150-летнему юбилею / Г.Е. Островерхов. -М.: Б.и., 1960. - с. 206-208.
10. Пирогов Н. Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики о Крымской войне и кавказской экспедиции / Н. Пирогов. - Дрезденъ, 1866. - ч. 2. - с. 56-59.
11. Ткачук В.Н. Актуальные вопросы урологии: сборник научных работ, посвященный 100-летию со дня основания Санкт-Петербургского общества урологов им. Федорова С. П. / Ткачук В. Н., Ткачук И. Н. - СПб.: СПбГМУ, 2007. - с. 7-23.
12. Шуляковская А.С. Обучение студентов технике выполнения операции Бриккера /А.С. Шуляковская, М.А. Медведева, В.А. Бычковских и др. // Материалы V всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Инновации в образовании и медицине". - Махачкала, 2018. - с. 119-121
13 Шуляковская А.С. Ю.Ю. Вороной: первая клиническая трансплантация почки / А.С. Шуляковская // Сборник материалов студенческой монотематической конференции с международным участием "История хирургии в 2018 году: события и лица". - Оренбург, 2018. - с. 194-197
THE CONTRIBUTION OF PIROGOV N.I. IN THE DEVELOPMENT OF DOMESTIC
UROLOGY
DREVAL E.A., ANDREEVA E.E. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia
Abstract
In the present work with the historical contribution to the development of Russian urology Nikolai Ivanovich, part of the techniques used so far.
The treatment of urological diseases with a surgical method has always been associated with increased risks, due to the importance of the urinary organs and their anatomical location in the zone of rich innervation and blood supply. Previously, all operations were performed by the abdominal method, i.e. access to the surgical field was carried out by an incision in the abdominal cavity, which is associated with a serious injury. Such operations had a high risk of complications, and therefore were carried out only for health reasons.
At present, the possibilities of surgery have gone far ahead, surgeries in urology are carried out mainly by gentle methods. Extensive operating injuries remained in the past, the risks were minimized, and this made it possible to significantly expand the scope of application of urological surgery.
Keywords: urology, Pirogov N.I., ureter, bladder, classifications.
