CC BY
343
Н.И.ПИРОГОБ - ПЕДАГОГ, МЫСЛИТЕЛЬ, ОБЩЕСТВЕННЫЙ ДЕЯТЕЛЬ
Вклад Н.И.Пирогова в развитие профессиональной этики врача
И.В.Силуянова, Е.В.Назарова
Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра биомедицинской этики, Москва (зав. кафедрой - проф. И.В.Силуянова)
I Статья посвящена учению Н.И.Пирогова о врачебных ошибках, исследованию гносеологических и религиозных оснований позиции Н.И.Пирогова и ее значению для преодоления «моральной коррупции» в медицине. Ключевые слова: Н.И.Пирогов, врачебные ошибки, гносеологические основания, моральная коррупция, биомедицинская этика
Contribution of N.I.Pirogov in the development of professional ethics of physicians
I.V.Siluyanova, E.V.Nazarova
N.I.Pirogov Russian State Medical University, Department of Biomedical Ethics, Moscow (Head of the Department - Prof. I.V.Siluyanova)
I The article is devoted to the teaching of N.I.Pirogov on medical errors, the study of gnosiological and religious basis for his position and its value for overcoming of the «gnosiological and religious basis» in medicine. Key words: N.I.Pirogov, medical errors, gnosiological basis, moral corruption, biomedical ethics
С самого начала моего врачебного поприща я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и я доказал это, обнародовав все мои ошибки и неудачи...
Н.И.Пирогов
В истории русской медицины Н.И.Пирогов занимает исключительное место. И.В.Давыдовский (1887-1968 гг.) утверждал, что ответить на вопрос, кто был Н.И.Пирогов по специальности, непросто, потому что он был и анатомом, и хирургом, и патологом, и организатором. Но «прежде всего, Пирогов был широко образованный врач» [1]. Действительно, Пирогов был создателем топографической анатомии, основоположником военно-полевой хирургии и реконструктивной травматологии опорно-двигательного аппарата. В то же время весьма значителен вклад Н.И.Пирогова и в развитие профессиональной этики врача.
В области профессиональной врачебной этики Н.И.Пирогов является достойным преемником идей своего учителя, профессора медицинского факультета Московского университета
Для корреспонденции:
Силуянова Ирина Васильевна, доктор философских наук,
профессор, заведующая кафедрой биомедицинской этики
Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова
Адрес: 117997, Москва, Островитянова, 1
Телефон: (499) 434-6654
E-mail: siluanova@mail.ru
Статья поступила: 1.03.2010 г., принята к печати: 26.05.2010
М.Я.Мудрова. В начале XIX века М.Я.Мудров переводит «Клятву» Гиппократа с древнегреческого на русский язык с целью утвердить в молодых врачах представление о «нравственных качествах врача и в особенности о его благочестии», сделать врачей «достойными сего важного служения» [2].
На основе «Клятвы» Гиппократа М.Я.Мудров создает «Факультетское обещание русских врачей», которое до 1917 гг. принимали отечественные медики. С самого начала своей работы Пирогов понимал, «какую громадную ответственность перед обществом и самим собой принимает на себя тот, кто с дипломом врача получает некоторое право на жизнь и смерть другого...» [3].
Н.И.Пирогов не только воплощает «факультетское обещание» в реальную практику своего медицинского служения. Он вносит существенный вклад в дальнейшее развитие профессиональной этики врача, центральной проблемой которой, именно благодаря Н.И.Пирогову, становится проблема врачебных ошибок.
К сожалению, стремление к благой цели - исцелению страждущих - не всегда приводит к желаемому результату. Ошибки - неизбежные спутники профессиональной деятельности врача. Какому врачу не известно, что врачебные ошибки нередко наносят больший вред человеку, чем его болезнь.
Как и у любого медика, ошибки были и у хирурга Пирогова. Заслуга Пирогова заключалась в том, что он в корне меняет общепринятое отношение к профессиональным ошибкам, которое на современном языке можно определить как форму своеобразной «моральной коррупции» в медицине.
В то время в медицинском сообществе было принято публично сообщать только об успехах и достижениях. Врачебный кодекс тех лет включал негласное правило: «ошибки и смертельные случаи - скрывай». Во время учебы и практики за границей Пирогов убедился, что выявление научной истины далеко не всегда является главной целью даже известных клиницистов и хирургов. Нередко знаменитые клинические заведения Европы принимали меры не для открытия, а наоборот для сокрытия научной истины с целью утаить свои оплошности и грубые ошибки.
Понимая все это, Пирогов, напротив, принимает для себя правило ничего не скрывать от своих коллег и учеников, и «если не сейчас же, то потом, и немедля открывать перед ними сделанную мною ошибку, - будет ли она в диагнозе, или в лечении болезни» [4].
Пирогов одним из первых в современной ему медицине стал не только говорить о своих врачебных ошибках, но и выявил важнейшее методологическое значение анализа врачебных ошибок для развития научного медицинского знания.
Именно с анализа врачебной ошибки знаменитого английского врача Астли Купера началась исследовательская деятельность Николая Ивановича в науке и формирование его этической позиции по отношению к врачебным ошибкам. Его докторская диссертация «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством» (1831 г.) была посвящена доказательству того, что смертный случай, описанный английским врачом, и смерть пациента была следствием не болезни, а результатом самой операции, неверно проведенной хирургом. Купер по принятой тогда методике пережал один из сосудов, чтобы прекратить кровоснабжение злокачественного образования. На основе проведенных многочисленных экспериментов на животных Пирогов доказал, что по этому сосуду кровь поступала в жизненноважные органы, и зажим надо было делать в другом месте.
Ошибка Астли Купера стала для Пирогова началом признания необходимости не только «обучения на чужих ошибках», но и признания каждым врачом своих ошибок, значения их разбора и анализа для развития медицинской науки.
Пирогов последовательно реализует свою этическую позицию и в «Анналах хирургического отделения клиники Дерптского университета» (1837 г. - первое издание, 1839 г. - второе издание), которые произвели огромное впечатление и получили широкий общественный резонанс, в том числе и потому, что содержали честный анализ профессиональных ошибок автора.
В предисловии к 1-му тому "Анналов" он писал: «Я считаю священной обязанностью добросовестного преподавателя немедленно обнародовать свои ошибки и их последствия для предостережения и назидания других, еще менее опытных, от подобных заблуждений» [5]. Критический подход к собственной работе и анализ своих ошибок Пирогов рассматривал как важнейшее условие успешного развития медицинской науки и практики.
Что было основанием для формирования такого «нового», поистине революционного подхода к врачебным ошибкам? В значительной степени это определялось двумя обстоятельствами.
Во-первых, тем, о чем говорил И.В.Давыдовский: «...Пирогов был широко образованный врач». Это образование включало продуманные гносеологические позиции.
Когда, вскоре после выхода в свет первого тома «Анналов» (1837-1839 гг.), студенты поднесли Пирогову его литографированный портрет, он сделал под портретом надпись со словами: «... Цель моя будет достигнута лишь тогда, когда мои ученики, они будут убеждены, что я действую последовательно; действую ли я правильно, это другое дело, которое выяснится временем и опытом» [4].
Именно относительность медицинского знания, его зависимость от «времени и опыта» и сегодня лежит в основе признания объективного характера врачебных ошибок, т.е. их определенной независимости от субъективных личностных особенностей врача.
«...Не думайте, что сущность истины для нас ясна. Что кажется обыкновенному уму чрезвычайно простым, ясным и отчетливым, еще не истина. Когда одни ее слабые проблески до нас доходят отрывками; когда одним высоким умам, и то в часы высокого вдохновения, удается иногда постигнуть тот или иной отрывок проявления истины в мире материальном, - то можем ли мы ожидать, чтобы мы могли получить ясные сведения о скрытом в глубине ее источнике?» [6].
Обоснование объективности врачебных ошибок, связанной с естественной ограниченностью человеческого познания истины, в значительной степени до сих пор защищает врача от индивидуальной правовой ответственности за вред, нанесенный больному.
Во-вторых, в значительной степени формирование учения Н.И.Пирогова о врачебных ошибках определялось вхождением православия «в самую сущность практической медицины», что составляло особенность «прочной и сознательной русской медицинской традиции» [7]. Русский философ С.Л.Франк (1877-1950 гг.) утверждал, что «Пирогов -редкий, едва ли не единственный в России тип мыслителя, который в одинаковой мере одушевлен и пафосом научного познания, и пафосом религиозной мысли» [8]. Пирогов писал: «Существование Верховного Разума, а, следовательно, Верховной творческой воли я считаю необходимым и неминуемым требованием моего собственного разума, так что если бы даже я хотел не признавать существование Бога, то не мог бы этого сделать, не сойдя с ума» [9].
Но если для России «сознательную русскую медицинскую традицию» определяло православие, то для европейской медицины эту традицию формировали католицизм и протестантизм. Тенденция, характерная для европейской хирургии, тщательно скрывать причину смерти пациентов от врачебных ошибок формировалась не только под влиянием прагматического страха потери клиентуры. Эта тенденция была связана с вероучительными особенностями как католицизма, так и протестантизма. Уже с XII века (а окончательно в 1439 г. на Флорентийском соборе) католицизм снижает порог покаяния принятием догмата о чистилище - рассудочной программе посмертного очищения и загробного прощения ошибок и грехов. Протестантизм и вовсе обесценивает церковные таинства, в том числе и таинство покаяния, упраздняя Церковь. Православие же с ветхозаветных времен оставалось и
И.В.Силуянова, Е.В.Назарова / Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №5, с. 98-101
остается «в долине плача покаянного» (Пс. 83, 7). Признание врачом своих ошибок - это превращение христианского покаяния в принцип профессиональной этики врача.
Признание в своих врачебных ошибках - это форма профессионального покаяния. Значение этой формы профессионального покаяния чрезвычайно велико не только для духовно-душевного состояния конкретного врача, как правило, болезненно переживающего происходящее. Признание врачом своих ошибок формирует доверительное, прощающе-понимающее моральное отношение к врачу в обществе.
Именно такая традиция понимания и признания врачебных ошибок формировала квалификацию врачебной ошибки как действия «ненаказуемого». Эта традиция долго сохранялась в России даже на уровне законодательства, которое, как правило, не преследовало врача за совершенную врачебную ошибку. Врачебная ошибка квалифицировалась как «ненаказуемое добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности и халатности» [10]. До сих пор врачебная ошибка рассматривается в России как обстоятельство, смягчающее ответственность врача. Иные подходы свойственны западной культуре, традиционно погруженной в поток судебных процессов над врачами. Не удивительно, что «информированное согласие» - феномен именно западной (в частности, американской) культуры, - возникает как превращенная форма защиты врача от постоянной угрозы юридического наказания. В связи с вхождением здравоохранения России в систему рыночных отношений ситуация с юридическим отношением к врачебным ошибкам начинает меняться и в России. Когда медицина и здравоохранение превращаются в средство наживы, когда между врачом и пациентом встали деньги, сразу стали рушиться и доверительные моральные отношения. Врачебные ошибки в настоящее время относятся к видам дефектов оказания медицинских услуг и сопровождаются ростом гражданско-правовой ответственности врача.
В 1854 г. «Военно-медицинский журнал» опубликовал статью Н.И.Пирогова «О трудностях распознавания хирургических болезней и о счастье в хирургии», также построенную, главным образом, на анализе собственных врачебных ошибок. Этот подход к самокритике как эффективному оружию в борьбе за подлинную науку характерен для Н.И.Пирогова во все периоды его разносторонней деятельности.
Вот, например, что он написал в своем дневнике об осмотре все тех же госпиталей в Петербурге: «По осмотре госпиталя, я нашел множество больных, требовавших разных операций, особенно ампутаций и резекций, вскрытия глубоких фистул, извлечения секвестров и т. п. Это были все застарелые, залежавшиеся в худом госпитале больные, зараженные уже пиэмией или пораженные цынгою от худого содержания. Я сделал огромный промах и грубую ошибку, сильно отразившуюся потом на моей практической деятельности. Еще более чем промах, был проступок против нравственности» [4]. Промах и проступок состояли в том, что усилия максимально быстро помочь как можно большему числу пациентов обернулись ростом статистики смертности. Пирогов упрекает себя за то, что проведенные операции были не достаточно рассмотрены и проанализированы с научной и с нравственной стороны. Такой подход стал основанием современного смысла понятия о субъективных врачебных
ошибках. Сегодня в биомедицинской этике к субъективным врачебным ошибкам относятся: неполноценный осмотр и обследование больного, невнимательное отношение к больному, самоуверенность врача, отказ от совета коллег и проведения консилиума. Обобщая современные статистические данные, ряд исследователей (Томилин В.В., Соседко Ю.И.) приходят к выводу, что и сегодня 1/3 случаев неблагоприятного исхода лечения происходит от неполноценного обследования больных и невнимательного отношения к ним.
В понятие «врачебная ошибка» Пирогов вкладывал конкретный нравственно-этический смысл. Он считал, что умение признавать собственные ошибки - это дело совести, которая есть естественный закон Божественного устроения человека.
Он говорил о себе: «С самого начала моего врачебного поприща я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и я доказал это, обнародовав все мои ошибки и неудачи, и, чистый перед судом моей совести, я смело вызываю каждого мне показать: когда и где я утаил хотя бы одну мою ошибку, хотя бы одну мою неудачу» [3].
В этой позиции пристального внимания к каждой своей профессиональной ошибке содержится глубочайший духовный и этический смысл. Эгоистические стремления скрыть, утаить, оправдать себя в каждом конкретном случае попирают совесть, что влечет за собой потерю ориентации в том, что мы должны делать, но не делаем, в том, что мы не должны делать, но делаем. Именно поэтому эгоистические инстинкты должны оцениваться ниже морально-нравственной целесообразности. Такая этическая позиция, с точки зрения Пирогова, может хоть в какой-то степени искупить случающиеся просчеты в медицинской работе, ведь иногда ценой врачебной ошибки бывает человеческая жизнь.
Признавая врачебные ошибки, Н.И.Пирогов выступал против этической капитуляции, против признания безвыходности их последствий, считая это безнравственным и недостойным высокого призвания врача. «Пусть же каждый из нас решит с убеждением этот столбовой вопрос жизни: жить совершенствуясь» [11]. Оптимистическая, жизнеутверждающая этика Пирогова не примиряется со злом врачебных ошибок. Врач, и как человек, и как профессионал, призван к совершенствованию, он должен извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая себя покаянием, свой собственный профессиональный опыт и совокупный опыт медицины. Лишь такая жизненная позиция может возместить (искупить) «зло врачебных ошибок». Встать на такой путь предлагает Пирогов: «... иди, - на благородное призвание сочувствием утешать участь, для будущего жить в борьбе, взаимной жертвою одушевлять готовность жертвовать собой.» [12].
Способность жертвовать своими эгоистическими интересами, быть честным перед самим собой и людьми Пирогов рассматривал не как героизм и исключительность, а как профессиональную этическую норму врача. Только беспристрастная самокритика, раскаяние и борьба со своими ошибками могут стать адекватной расплатой за их высокую цену.
Не все врачи разделяли подобные взгляды Пирогова, подобная самокритичность была необычным явлением для того времени. Но были люди, и среди них известные и заслуженные, которые видели в позиции хирурга Пирогова смелый шаг,
дающий возможность последующего многостороннего анализа сложных ситуаций, накопления совокупного опыта медицины. Таким был профессор Т.Эндельгардт, который прочтя «Анналы хирургического отделения клиники Дерптского университета», пришел к Пирогову и с волнением обнял его и сказал: «Ich геэрекйеге Sie!» («Я Вас уважаю!» (нем.)).
Не для всех врачей и сегодня позиция Николая Ивановича Пирогова бесспорна теоретически и выполнима практически. Тем не менее, эта позиция - ценнейшее достояние врачебной этики.
После Н.И.Пирогова отношение к профессиональным ошибкам стало критерием морального отношения к профессии для каждого врача, в какой бы стране он ни трудился. Отношение Н.И.Пирогова к врачебным ошибкам, безусловно, стало основанием одного из принципов современной биомедицинской этики, который в 1999 г. был законодательно закреплен в России: «.постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины» [13].
Литература
1. Микиртичан Г.Л. Николай Иванович Пирогов // Церковь и медицина. - 2010 -№5 -С.85.
2. Мудров М.Я. Избранные произведения. Деятели отечественной медицины / Под редакцией А.Г.Гукосян. - М.: Изд-во АМН СССР, 1949. - С.167-168.
3. Микиртичан Г.Л.Николай Иванович Пирогов // Церковь и медицина. - 2010 -№5 - С.86.
4. Пирогов Н.И. Севастопольские письма и воспоминания. - М.: Изд-во АН СССР, 1950.
5. Пирогов Н.И. Собрание сочинений в восьми томах. - М., 1957-1962.
6. Пирогов Н.И. Душа моя - храм разоренный // Вопросы жизни. - М.: Русскш Хронографъ, 2005. - С.202.
7. Ильин И.А. Путь к очевидности. О призвании врача. Собр. соч. - М.: Русская книга, 1994. - Т.3. - С.474.
8. Франк С. Пирогов как религиозный мыслитель // Русское мировоззрение. -СПб. - 1996. - С.344.
9. Пирогов Н.И. Душа моя - храм разоренный // Вопросы жизни. - М.: Русскш Хронографъ, 2005. - С.169.
10. Савицкая А.Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. - Л.,1982. - С.186-194.
11. Пирогов Н.И. Душа моя - храм разоренный // Вопросы жизни. - М.: Русскш Хронографъ, 2005. - С.224.
12. Пирогов Н.И. Душа моя - храм разоренный // Вопросы жизни. - М.: Русскш Хронографъ, 2005. - С.254.
13. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан.- Клятва врача России. - Ст. 60.
Информация об авторе:
Назарова Елена Викторовна, кандидат педагогических наук, доцент кафедры биомедицинской этики Российского государственного медицинского университета Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1 Телефон: (499) 434-6654
