CC BY
67
ности. При выявлении экстрагенитальной патологии и/или нарушений течения беременности, пациентка может быть консультирована любым специалистом нашего многопрофильного учреждения или госпитализирована в отделение патологии беременности. В период гестации определяются все основные стандарты ведения беременных, а при необходимости выполняются дополнительные исследования с целью своевременно выявить возможные нарушения развития плода. Кроме того, во время беременности предусматривается программа подготовки к родам будущих родителей с участием акушеров и педиатров.
Оказание помощи в родах планируется в новом современном Доме рождений, строительство которого начнется в ближайшее время. Преемственность дородового наблюдения и этапа рождения ребенка несомненно будут способствовать снижению риска и частоты осложнений. Дальнейшее наблюдение за новорожденными будет
осуществляться специалистами Детского клинико-диагностического центра до года и более.
Предлагаемая нами схема динамического и преемственного ведения бесплодных пар была нами разработана и впервые применена в 1997-2002 гг. в клинике акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского ВМедА. В эти годы показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности были самыми низкими в РФ. Создание аналогичной доступной для всех системы сохранения и восстановления репродуктивной функции у женщин, лечения различных гинекологических заболеваний, бесплодия супружеских пар, мониторинга беременности, родов и детей первого года жизни позволит значительно улучшить качество оказания аку-шерско-гинекологической помощи населению России с перспективой улучшения не только демографических показателей, но и сохранения генофонда нации.
ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ - ВЕДУЩЕЕ НАПРАВЛЕНИЕ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ПРАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КАФЕДРЫ И КЛИНИКИ ОФТАЛЬМОЛОГИИ НАЦИОНАЛЬНОГО МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА ИМ. Н.И. ПИРОГОВА
М.М. Шишкин
главный офтальмолог, руководитель клиники офтальмологии Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова, профессор
Представлены основные этапы развития витреоретинальной хирургии, ее современное состояние. Описаны новейшие технологии, с успехом применяющиеся в клинике офтальмологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава. Представлены результаты работы клиники в плане оказания высокотехнологичной помощи пациентам с витреоретинальной патологией, а также результаты научных разработок кафедры офтальмологии. Даны перспективы развития научно-практической деятельности клиники как одного из ведущих офтальмологических центров витреоретинальной хирургии в России.
История вопроса
Последняя четверть XX века ознаменовалась бурным развитием офтальмохирургии. До этого основные офтальмологические операции в основном выполнялись на вспомогательных органах глаза или на его переднем отрезке под козырьковой лупой, для доступа к структурам глаза применялись большие разрезы, для герметизации накладывалось большое количество швов. Такие патологические состояния как диабет глаза, осложненные
формы отслоек сетчатки, внутриглазные опухоли относились к категории неизлечимых. Травма с повреждением структур заднего отрезка глаза в большинстве случаев приводила к безвозвратной потере зрения или завершалась энуклеацией.
Начало революционных перемен в офтальмохирургии глаза в 70-х годах XX века в первую очередь было связано с широким внедрением операционных микроскопов: микрохирургическая техника оптимизировала результаты операций, сделала их значительно более щадящими. Дальнейший прогресс в офтальмохирургии глаза начался в 70-80 годах прошлого века и был обусловлен открытиями в области патофизиологии пролиферативного процесса, развивающегося в полости глаза при различных патологических состояниях [7, 8]. Благодаря этому, была раскрыта роль остова стекловидного тела (СТ) как каркаса, на котором развивается пролиферативный процесс, определена его цикличность. На основании этого впер-
Рис. 1.
вые были сформулированы принципы витреоретинальной хирургии (ВРХ) - совершенно нового направления в глазной хирургии [2,3,4, 5].
Новейшие технологии - основа витреоретинальной хирургии
Опыт первых операций на структурах СТ показал, что недостаточно просто иссечь и удалить мутное стекловидное тело: в большинстве случаев требуется освободить внутренние оболочки глаза от патологической пролиферативной ткани (рис. 1), расправить их с помощью газов или перфторуглеродистых жидкостей (ПФУЖ), осуществить тампонаду полости глаза силиконовым маслом [6]. Объем таких операций требует длительных по времени манипуляций внутри глаза (от 1,5 до 3-4 часов в среднем). Контроль за интраоперационной ситуацией при этом осуществляется через оптическую систему микроскопа. Существовавшие до этого офтальмологические микроскопы не пригодны для ВРХ, так как их оптическая система и освещение были предназначены для операций на переднем отрезке глаза. Начиная с 90-х годов, разрабатываются новые модели операционных микроскопов, оснащенных широкоугольной оптической насадкой для стереоскопической визуализации всех структур заднего отрезка глазного яблока (рис. 2). Работа за таким микроскопом требует частой смены увеличения и перефокусировки, наклонов его оптической головки относительно оптической оси, регулировки светового потока. Такое оперативное управление различными функциями микроскопа осуществляет хирург с помощью педали.
Вторым неотъемлемым элементом операционной, где выполняется ВРХ, является аппарат, с помощью которого осуществляются манипуляции в полости глаза, фрагментируются и удаляются измененные ткани. В настоящее время для этих целей применяются сложнейшие многофункциональные приборы, которые позволяют не только аспирировать измененное СТ, но и поддерживают необходимое внутриглазное давление, обеспечивают выполнение внутриглазной коагуляции кровоточащих сосудов, временной тампонады полости глаза специальными газовыми смесями. В этих приборах имеются мощные ксеноновые источники света, которые позволяют локально освещать глаз изнутри через миниатюрный световод. Управление работой такого прибора также осуществляет витреоретинальный хирург с помощью многофункциональной педали.
Следующий обязательный компонент современной глазной операционной для ВРХ - это портативный диодный лазер, который позволяет не только коагулировать измененные участки сетчатки, но и «сваривать» внутриглазные новообразования, что позволяет затем их бескровно иссекать и удалять [1].
Удаление пролиферативной ткани из полости глаза, заполненной ПФУЖ
Рис. 2. Широкоугольная оптическая насадка на операционный микроскоп для стереоскопической визуализации структур полости глаза
Работа витреоретинального хирурга напоминает движения органиста: в одной руке - наконечник ви-треофага (с его помощью удаляются патологические внутриглазные структуры) или специальные пинцеты, в другой - интраокулярный осветитель, одной ногой осуществляется управление микроскопом, другой - управление многофункциональной хирургической системой. При этом на каждой педали имеется от 8 до 12 клавиш, через которые и обеспечивается оперативное управление приборами. Сама ВРХ весьма похожа на современную эндоскопическую хирургию: осуществляется доступом через три прокола в наружной стенке глазного яблока. Все манипуляции внутри полости глаза осуществляются миниатюрными наконечниками, диаметр которых в настоящее время не превышает 0,56-0,82 мм, что обеспечивает атравматичность хирургии, требует минимального количества швов.
Настоящее и будущее витреоретинальной хирургии
Клиника офтальмологии Национального медико-хирургического центра становится одним из ведущих офтальмологических центров витреоретинальной хирургии в России. Несмотря на небольшую коечную мощность клиники (30 коек), с каждым годом увеличивается число пациентов с тяжелой патологией сетчатки и стекловидного тела, поступающих для ВРХ (табл. 1).
Почти треть из них - это пациенты с далеко зашедшими формами диабетической ретинопатии. Многим из них было отказано в госпитализации в другие офтальмологические центры страны из-за наличия серьезной сопутствующей соматической патологии (более чем у половины в анамнезе диабетическая энцефалопатия, нефропатия, перенесенные нарушения мозгового кровообращения). Применение технологии щадящей ВРХ, разработанной на кафедре офтальмологии нашего Центра
при участии Касатиковой Е.В., позволило у большинства из них (82% наблюдений) улучшить зрение или предотвратить его дальнейшее ухудшение.
Следующая категория пациентов, поступающих в клинику для выполнения ВРХ, - это пациенты после открытой травмы глаза. В 100% наблюдений им уже была выполнена ПХО в других лечебных учреждениях различных регионов страны. Практически все направлены по поводу прогрессирования посттравматической проли-феративной витреоретинопатии, у четверти из них были признаки нарастающей субатрофии глазного яблока. Реконструктивная ВРХ позволила во всех случаях сохранить поврежденный глаз, а в 60% наблюдений восстановить предметное зрение. О положительных результатах разра-
Табл. 1. Распределение пациентов, поступивших в клинику для ВРХ за последние три года
Годы 2004 2005 2006 (9 мес.)
Кол-во пациентов, поступивших для ВРХ 123 216 189
ботанной технологии сотрудниками кафедры сделаны сообщения на заседании общества офтальмологов Москвы и Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (2006).
Перспективы развития витреоретинальной хирургии в клинике
Перспективы клиники офтальмологии мы связываем не только с увеличением объема помощи выше названным категориям больных, но и с развитием новых подходов лечения, основанных на ВРХ, пациентам с дистрофическими изменениями сетчатки. В первую очередь - это люди пожилого возраста, теряющие зрение вследствие развития у них возрастной макулярной дегенерации сетчатки. В настоящее время это одна из основных причин инвалидности по зрению в цивилизованных странах мира. Научные исследования, проводимые на кафедре Ирхиной А.В., позволяют с определенной уверенностью говорить о ведущей роли в развитии данного заболевания патологических тракций со стороны СТ. Автором разработаны уникальные диагностические методики исследования, подтверждающие данную гипотезу. Доклад, сделанный ею с соавторами по данной тематике на международной конференции в Ростове-на-Дону в мае 2006 г., был признан одним из лучших, а сама она премирована 10-дневной творческой командировкой в одну из лучших офтальмологических клиник Германии.
Следующим перспективным научным направлением, разрабатываемым на кафедре и непосредственно связанным с развитием ВРХ, является оптимизация результатов хирургического лечения с применением данной технологии за счет интраоперационного введения в полость глаза различных препаратов, оказывающих
влияние на пролиферативный процесс. Сообщения о предварительных клинических результатах с применением такого комбинированного подхода уже есть, но до настоящего времени отсутствуют экспериментальные обоснования по данному вопросу. Аспирантом кафедры Т.Р. Гильманшиным завершена экспериментальная часть исследования о влиянии триамсиналона на внутренние структуры глаза кролика при его интраокулярном введении в ходе ВРХ, в настоящее время завершается написание диссертации. Запланировано дальнейшее продолжение научного поиска в этом направлении: одним из препаратов, который, возможно, будет положительно влиять на неоваскуляризацию внутренних структур глаза при патологических состояниях различного генеза, является Авастин.
Заключение
Результаты деятельности кафедры и клиники офтальмологии последних трех лет свидетельствуют о правильном первоначальном решении о развитии ви-треоретинальной хирургии как приоритетного научного направления. Оснащенность клиники современным оборудованием, опыт оказания высокотехнологичной помощи пациентам с наиболее серьезной патологией заднего отрезка глаза за последние три года соответствуют современным мировым стандартам.
Литература
1. Бойко Э.В., Шишкин М.М., Березин Ю.Д. О совершенствовании инфракрасных лазерных пособий в витреоретинальной хирургии // Боевые повреждения органа зрения. - Материалы науч. конф.: Тез. докл. - СПб Б.и. - 1999.
- С. 88-89.
2. Волков В.В., Горбань А.И. Витреоретинальная хирургия // Тезисы докладов третьего всероссийского съезда офтальмологов. - М., 1975. - С. 207-215.
3. Глинчук Я.И. Роль витрэктомии в лечении заболеваний глаз травматической, дегенеративной и воспалительной этиологии: Автореф. дис... докт. мед. наук.-М, 1987. - С. 44.
4. Столяренко Г.Е., Сдобникова С.В., Мазурина Н.Л., Гилязетдинов К.С.
Роль витрэктомии как основы ранней профилактики отслойки сетчатки и субатрофии глазного яблока при его тяжелых проникающих ранениях // «Брошевские чтения»: Тез. Всероссийской научн. практ. конф. - Самара, 1997.
- С. 313-315.
5. Трояновский Р.Л., Шишкин М.М. Витрэктомия при повреждениях заднего сегмента глазного яблока // Актуальные вопросы патологии заднего отдела глаза : Тез. докл. конф. - Одесса, 1989. - С. 281-282.
6. Шишкин М.М., Даниличев В.Ф., Чурашов С.В., Максимов Б.Н. Послеоперационная тампонада сетчатки с помощью комбинации жидких и газообразных перфторорганических соединений // Материалы I Евро-Азиатской конф. по офтальмохирургии - Екатеринбург, 1998. - С. 95-96.
7. МасЬютег R., АаЬегд Т.М. Vitrectomy. - 2nd е! - №w Yorc etc.: Grune and Stra-tton, 1979. - 262 p.
8. С1еагу Р.Е., Ryan S.J. Histology of wound, vitreous and retina in experimental posterior penetrating eye injury in the rhesus monkey // Amer. J. ОрМ!^^!. - 1979.
- Vol. 88, № 8. - Р. 221-231.
