CC BY
4Клинические рекомендации и алгоритмы <^РМЖ
Дерматология
Витилиго, ассоциированное с аутоиммунной надпочечниковой недостаточностью
В.А. Петров1, профессор О.В. Жукова12, профессор В.А. Волнухин1, член-корр. РАН Е.А. Трошина3, к.м.н. М.Ю. Юкина3, Н.Ф. Нуралиева3, д.м.н. Н.В. Фриго1, к.м.н. М.А. Кочетков1
1ГБУЗ «Московский Центр дерматовенерологии и косметологии», Москва
2Российский университет дружбы народов, Москва
3ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, Москва
РЕЗЮМЕ
Витилиго является полигенным мультифакторным заболеванием, характеризующимся появлением на коже очагов депигментации вследствие аутоиммунного повреждения меланоцитов. В ряде зарубежных исследований установлена более частая, чем в общей популяции, ассоциация витилиго с другой эндокринной аутоиммунной патологией, в том числе аутоиммунной надпочечниковой недостаточностью (АНН). В отечественной литературе этот вопрос освещен недостаточно. В статье представлены собственные данные по встречаемости АНН в когорте пациентов с витилиго (возраст от 3 лет до 71 года), обследованных с целью выявления аутоиммунных эндокринных заболеваний. АНН установлена у 3 (4,9%) пациентов с несегментарным типом витилиго. В качестве иллюстрации приведено описание клинического наблюдения 32-летней пациентки с витилиго, ассоциированным с АНН, особенностью которого являлось наличие в очагах поражения участков как депигментации, так и гиперпигментации кожи. Врачам-дерматовенерологам необходимо учитывать возможность ассоциации витилиго с АНН для своевременного проведения необходимого обследования с целью раннего выявления коморбидной патологии.
Ключевые слова: витилиго, аутоиммунная надпочечниковая недостаточность, болезнь Аддисона, ассоциации, аутоиммунный по-лигландулярный синдром.
Для цитирования: Петров В.А., Жукова О.В., Волнухин ВА., Трошина Е.А., Юкина М.Ю., Нуралиева Н.Ф, Фриго Н.В., Кочетков М.А. Витилиго, ассоциированное с аутоиммунной надпочечниковой недостаточностью. РМЖ. 2023;10:39-42.
ABSTRACT
Vitiligo associated with autoimmune adrenal insufficiency
V.A. Petrov1, O.V. Zhukova12, V.A. Volnukhin1, E.A. Troshina3, M.Yu. Yukina3, N.F. Nuralieva3, N.V. Frigo1, M.A. Kochetkov1
1Moscow Scientific and Practical Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Moscow
2RUDN University, Moscow
3Endocrinology Research Center, Moscow
Vitiligo is a polygenic multifactorial disease characterized by foci of skin depigmentation as a result of autoimmune damage to melanocytes. A number of foreign studies have established a more common association of vitiligo with other endocrine autoimmune disorders, including autoimmune adrenal insufficiency (AAI), than in the general population. This issue is not sufficiently covered in the domestic literature. This paper addresses the authors' findings on the AAI rate in patients with vitiligo aged 3—71 years who were examined to identify autoimmune endocrine diseases. AAI was established in 3 patients (4.9%) with non-segmental vitiligo. The authors describe a 32-year-old woman with vitiligo associated with AAI characterized by the presence of both depigmented and hyperpigmented skin lesions. Dermatovenerologists should consider the potential association of vitiligo and AAI for timely examinations to detect early comorbidities. Keywords: vitiligo, autoimmune adrenal insufficiency, Addison's disease, associations, autoimmune polyglandular syndrome. For citation: Petrov V.A., Zhukova O.V., Volnukhin VA, Troshina EA., Yukina M.Yu, Nuralieva N.F, Frigo N.V, Kochetkov MA. Vitiligo associated with autoimmune adrenal insufficiency. RMJ. 2023;10:39-42.
Введение
Витилиго является полигенным мультифакторным заболеванием, характеризующимся появлением на коже очагов депигментации и обесцвеченных волос вследствие прогрессирующей деструкции меланоцитов. Большинством экспертов ведущая роль в патогенезе заболевания отводится аутоиммунным механизмам, в результате которых происходит гибель меланоцитов в очагах поражения Одним из аргументов, свидетельствующих об аутоиммунном генезе витилиго, является ассоциация его с другой аутоиммунной патологией В ряде зарубежных исследований установлена более частая, чем в общей популяции, ассоциация витилиго с эндокринными аутоиммунными заболева-
ниями, в том числе аутоиммунной надпочечниковой недостаточностью (АНН) [1]. В отечественной литературе этому вопросу уделено значительно меньше внимания
Недостаточность функции надпочечников в зависимости от уровня поражения гипоталамо-гипофизарно-над-почечниковой системы подразделяют на первичную и вторичную. Первичная надпочечниковая недостаточность является относительно редким заболеванием, характеризующимся поражением коры надпочечников и нарушением синтеза глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенов . Впервые заболевание описал в 1855 г. английский врач Томас Аддисон (1793-1860 гг.), впоследствии оно получило название болезни Аддисона. Вто-
ричная надпочечниковая недостаточность развивается при поражении гипоталамо-гипофизарной системы в результате травм, хирургических вмешательств, опухолевых процессов или лучевых повреждений [2]. Основной причиной первичной надпочечниковой недостаточности является аутоиммунное повреждение коры надпочечников [3]. К другим причинам относятся некоторые инфекционные заболевания (туберкулез, ВИЧ-инфекция, кокцидиоидоми-коз, гистоплазмоз, токсоплазмоз), неоплазии, генетические дефекты, двусторонняя адреналэктомия, саркоидоз, ами-лоидоз, гемохроматоз, гистиоцитоз, травмы при рождении, воздействие лекарственных средств [4].
Характерными клиническими проявлениями первичной надпочечниковой недостаточности являются общая и мышечная слабость, снижение массы тела, анорексия, диспепсические расстройства, ортостатическая гипотензия, депрессия, гипонатриемия, гиперкалиемия [5]. Пациенты обычно предъявляют жалобы на повышенную утомляемость, головокружение, чувство тревоги, тягу к употреблению соленой пищи К основным кожным проявлениям относится гиперпигментация кожи, особенно в области кожных складок, рубцов, грудных сосков и участков тела, подвергавшихся инсоляции, реже — гиперпигментация слизистых оболочек. У женщин может встречаться отсутствие роста волос в подмышечных впадинах и на коже лобка Поскольку симптомы первичной надпочечниковой недостаточности неспецифичны, диагноз заболевания часто устанавливается с опозданием, что может приводить к развитию тяжелых осложнений, в том числе жизнеугро-жающего аддисонического криза
Аутоимунная надпочечниковая недостаточность может протекать в виде изолированного заболевания или выступать в качестве компонента аутоиммунных полигланду-лярных синдромов (АПС), при которых развивается поражение двух и более эндокринных желез. На основании клинических и иммуногенетических особенностей выделяют два типа АПС . АПС 1-го типа (АПС1) — редкое заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, манифестирующее в детском возрасте с появления кожно-слизистого кандидоза В дальнейшем, в течение нескольких лет у пациентов развиваются гипопаратиреоз и АНН АПС 2-го типа (АПС2) — более распространенный вариант АПС, характеризующийся сочетанием АНН с аутоиммунными тиреопатиями и/или сахарным диабетом 1 типа В качестве компонентов АПС могут выступать различные органоспецифические неэндокринные аутоиммунные заболевания: атрофический гастрит, пернициозная анемия, витилиго, алопеция и некоторые другие [6].
Собственный опыт
Мы проанализировали частоту встречаемости АНН в когорте пациентов (взрослых и детей) с витилиго, обратившихся в Отдел оказания специализированной медицинской помощи МНПЦДК ДЗМ г. Москвы в период с 2019 по 2023 г. и обследованных на предмет выявления аутоиммунных эндокринных заболеваний В исследование был включен 61 пациент с витилиго в возрасте от 3 лет до 71 года (средний возраст 29 лет): 22 больных мужского пола, 39 — женского пола (табл 1) С целью выявления аутоиммунных эндокринных заболеваний всем пациентам проводили клинико-лабораторное обследование, включавшее клинический анализ крови, биохимический анализ крови,
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с витилиго, включенных в исследование
Все Тип витилиго
Показатель пациенты (П=61) несегментарный (п=57) сегментарный (п=4)
Возраст, годы, М (тт-тах) 29,2 (3-71) 29,7 (3-71) 21,5 (10-29)
Пол, м/ж 22/39 19/38 3/1
Возраст начала витилиго, годы, М (тт-тах) 21,3 (1,5-61) 21,6 (1,5-61) 17 (10-27)
Длительность витилиго, годы, М (тт-тах) 8,1 (0,08-35) 8,4 (0,08-35) 4,8 (0,3-17)
Площадь депигментации, %, М (тт-тах) 5,1 (0,1-27,7) 5,5 (0,1-27,7) 0,75 (0,2-1,3)
исследование в образцах крови уровней глюкозы, глики-рованного гемоглобина, тиреотропного гормона, свободного тироксина, АКТГ, кортизола, антител к тиреоперокси-дазе и тиреоглобулину, консультацию дерматовенеролога, консультацию эндокринолога в ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, по показаниям — другие исследования
У 57 пациентов диагностирован несегментарный тип вити-лиго, у 4 — сегментарный тип витилиго АНН имела место у 3 (4,9%) пациенток с несегментарным типом витилиго и была диагностирована ранее Во всех 3 случаях АНН выявлена в составе полиморбидной аутоиммунной эндокринной патологии: в 2 случаях — в составе АПС1, в 1 случае — в составе АПС2 . Изолированный вариант АНН у обследованных больных нами не обнаружен У 2 пациентов развитие АНН предшествовало возникновению витилиго, у 1 пациента диагноз АНН установлен спустя 12 лет после появления белых пятен на коже
В качестве иллюстрации приводим описание пациентки с витилиго, ассоциированным с АНН .
Клиническое наблюдение
Пациентка Х , 32 года, обратилась за консультацией в Отдел оказания специализированной медицинской помощи ГБУЗ «Московский Центр дерматовенерологии и косметологии» в октябре 2020 г. с жалобами на наличие белых пятен на коже, а также отсутствие роста волос в подмышечных впадинах и области лобка, не сопровождавшихся субъективными ощущениями
Анамнез заболевания. Пациентка считает себя больной в течение 25 лет Впервые отметила появление белых пятен на коже живота в 7-летнем возрасте. По мнению пациентки, заболевание развилось на фоне психоэмоционального стресса. По поводу белых пятен к врачу-дерматовенерологу не обращалась, лечение не проводила Вместе с тем с 4-летнего возраста у нее периодически возникали проявления кандидозного поражения слизистых оболочек, по поводу которых неоднократно обращалась к врачам и получала курсы антимикотической терапии В возрасте 5 лет (в 1993 г.) в связи с появлением тетанических судорог (с частотой от 1 до 3 раз в месяц) обследована врачом-эн-
Клинические рекомендации и алгоритмы _Дерматология
докринологом по месту жительства, которым был установлен диагноз хронической первичной надпочечниковой недостаточности и гипопаратиреоза
С 14-летнего возраста (с 2002 г. ) пациентка наблюдается у эндокринолога в ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России с диагнозом: аутоиммунный полиглан-дулярный синдром 1-го типа: первичный гипопаратиреоз, первичная хроническая надпочечниковая недостаточность, гипергонадотропный гипогонадизм, хронический кож-но-слизистый кандидоз, витилиго, синдром «сухого глаза», частичный птоз век, хронический аутоиммунный гепатит, хронический атрофический гастродуоденит, В12-дефицит-ная анемия, гипоспления, синдром мальабсорбции. Диагноз подтвержден выявлением мутации R257X в гене AIRE в гомозиготном состоянии . В 2013 г. аутоиммунный генез надпочечниковой недостаточности подтвержден обнаружением в крови повышенного уровня антител к CYP 21-ги-дроксилазе
Сопутствующие заболевания. Тревожно-фобическое расстройство, протекающее с явлениями соматизирован-ной тревоги, соматовегетативными проявлениями. Хронический тромбоз бедренной вены левой нижней конечности с признаками удовлетворительной реканализации просвета Мочекаменная болезнь (нефростомия слева, транску-танная литотрипсия левой почки в 2007 г. , медуллярный нефрокальциноз) Рубцовое сужение пищевода на уровне верхней трети
Аллергоанамнез без особенностей.
Наследственный анамнез: отец страдает псориазом .
Предыдущее лечение. На момент осмотра пациентка по рекомендации эндокринолога получала терапию по поводу надпочечниковой недостаточности (гидрокортизон 10 мг утром, 5 мг днем, 5 мг вечером, флудрокортизон 0,05 мг утром), гипопаратиреоза (альфакальцидол 0,75 мкг утром и 0,5 мкг вечером, кальция карбонат 1250 мг + ко-лекальциферол 200 МЕ утром и вечером), гипергонадо-тропного гипогонадизма (эстрадиол трансдермально 1 мг + прогестерон 200 мг с 14-го по 25-й день менструального цикла), кожно-слизистого кандидоза (флуконазол), посттромбофлебитического синдрома (ривароксабан 20 мг утром), а также курсы лечения препаратами витаминов группы В
Общий статус. На момент осмотра общее состояние удовлетворительное. Масса тела 40 кг, рост 152 см; индекс массы тела снижен (17,3 кг/м2). Склеры обычной окраски . Костная система развита удовлетворительно, движения в суставах в полном объеме. Зев чистый, миндалины не увеличены В легких дыхание везикулярное, дыхательных шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, печень не увеличена
Локальный статус. При осмотре отмечается светло-коричневый, местами бронзовый оттенок здоровой кожи Кожный патологический процесс имеет распространенный характер На коже лица, задней поверхности шеи, груди, подмышечных впадин, туловища, красной кайме губ имеются депигментированные пятна молочно-белого цвета с четкими границами различной формы и очертаний; площадь поражения составляет 6% поверхности тела (см . рисунок A, C, E, F). При проведении люминесцентной диагностики с осмотром кожи в ультрафиолетовом свете визуализируется ярко-белое свечение очагов депигментации (см. рисунок B, D, G). Кроме того, наблюдается выраженная гиперпигментация кожи периорбитальных
Рисунок. Клинические проявления поражения кожи у пациентки Х., 32 года: A, ^ E, F — вид очагов депигментации и гиперпигментации кожи при осмотре в видимом свете; B, D, G — вид очагов поражения при проведении люминесцентной диагностики с осмотром кожи в ультрафиолетовом свете
областей, щек и верхней губы, а также множественные пигментные пятна коричневого и темно-коричневого цвета, располагающиеся на коже лица, туловища и верхних конечностей (таким образом, особенностью пациентки является наличие в очагах поражения участков как депигментации, так и гиперпигментации кожи). В подмышечных областях и области лобка рост волос отсутствует.
Результаты лабораторных исследований. В биохимическом анализе крови выявлены повышенный уровень гликированного гемоглобина (6,4%) при нормальном уровне глюкозы (натощак — 4,95 ммоль/л, через 2 ч в ходе перорального глюкозотолерантного теста — 6,27 ммоль/л), повышенное содержание липопротеинов низкой плотности (4,078 ммоль/л, референсные значения 1,1—3 ммоль/л) и у-глютамилтранспептидазы (41 Ед/л, референсные значения 9-36 Ед/л). В анализе суточной мочи уровень кальция 8,7 ммоль/сут (референсные значения 2,5-8,0 ммоль/сут). Отклонений в других лабораторных показателях крови и мочи не обнаружено
На основании жалоб, анамнестических данных и клинических симптомов пациентке установлен диагноз: распространенное витилиго, несегментарный тип
Для профилактики прогрессирования заболевания больной рекомендовано избегать травматизации кожи, активной инсоляции, стрессовых ситуаций На очаги депигментации в области лица, шеи и подмышечных впадин назначено наружное лечение: 0,1% мазь такроли-мус (ежедневно 2 р/сут), на очаги поражения на туловище — 0,05% мазь клобетазол (1 р/сут по интермиттирую-щей методике)
ОбСУЖДЕНИЕ
По данным зарубежных исследований, частота ассоциации витилиго с АНН варьирует 0 до 3,2% (табл. 2). Однако в большинстве работ авторы не сравнивали полученные данные с популяционными показателями, в связи с чем сделать вывод о наличии значимых различий сложно . Тем не менее в работе А. Alkhateeb et а1 . [7] при проведении сравнения полученных данных с популяционной частотой у пациентов с витилиго была установлена более высокая распространенность АНН, чем в общей популяции (р<0,001).
Сведения о распространенности АНН в общей популяции Российской Федерации в литературе отсутствуют. В зарубежных публикациях имеются данные о популяци-онной частоте первичной надпочечниковой недостаточности (основной причиной которой является АНН): в странах Европы она составляет 87-221 случай на 1 млн населения (0,009-0,022%) [20-23], в США — 50 случаев на 1 млн населения (0,005%) [24]. Следует заметить, что в этих исследованиях аутоиммунная природа заболевания была установлена не у всех пациентов . У части больных причиной первичной надпочечниковой недостаточности являлись инфекционные заболевания и другие факторы, в ряде случаев этиологию заболевания установить не удалось
В наблюдавшейся нами когорте частота встречаемости АНН у пациентов с витилиго составила 4,9%, что существенно выше показателей распространенности данной патологии в общей популяции, опубликованных в зарубежных исследованиях Таким образом, полученные нами результаты согласуются с результатами исследования А. Alkhateeb et а1. [7], в котором выявлена более высокая, чем в популяции, частота ассоциации витилиго с АНН
Таблица 2. Данные литературы о распространенности АНН у пациентов с витилиго
Авторы Число обследованных Возраст, годы, M (min-max) Число пациентов с АНН, n (%)
Alkhateeb А. et al., 2003 [7] 2624 41 (1-95) 8 (0,38)
Gill L. et al., 2016 [8] 1098 45,5 (4,8-99,8) 0
Hadi A. et al., 2020 [9] 1487 НД 0
Handa S., Dogra S., 2003 [10] 625 НД (0-12) 1 (0,16)
Korkij W. et al., 1984 [11] 31 46,5 (8-81) 1 (3,2)
Laberge G. et al., 2005 [12] 133 НД 1 (0,75)
Nejad B.S. et al., 2013 [13] 86 28 (НД) 0
Saleem K., Azim W., 2016 [14] 100 32 (НД) 0
Schallreuter K.U. et al., 1994 [15] 321 38 (1-85) 1 (0,6)
Sheth V. et al., 2013 [16] 2441 51 (НД) 0
Silverberg J., Silverberg N., 2013 [17] 2644 НД 4 (0,15)
van Geel N. et al., 2014 [18] 699 39 (2-77) 2 (0,3)
Zettinig G. et al., 2003 [19] 106 39 (6-80) 1 (0,94)
Примечание. НД — нет данных.
Полученные нами данные косвенно подтверждают результаты проведенного недавно в Великобритании большого популяционного когортного исследования, включавшего 22 млн человек, в котором было показано, что болезнь Ад-дисона развивалась статистически значимо чаще, чем в общей популяции, у людей с ранее существовавшим аутоиммунным заболеванием, в том числе витилиго [25].
Заключение
Полученные нами предварительные результаты свидетельствуют о более частой встречаемости АНН у пациентов с витилиго по сравнению с общей популяцией, однако для уточнения полученных данных необходимо проведение дополнительных исследований на более крупной выборке пациентов При витилиго, ассоциированном с АНН, в очагах поражения может наблюдаться как депигментация, так и гиперпигментация кожи. Врачам-дерматовенерологам необходимо учитывать возможность ассоциации витили-го с АНН, в том числе в составе АПС, чтобы своевременно проводить необходимую диагностику с целью раннего выявления коморбидной патологии
Литература
1. Elbuluk N., Ezzedine K. Quality of Life, Burden of Disease, Co-morbidities, and Systemic Effects in Vitiligo Patients. Dermatol Clin. 2017;35(2):117-128. DOI: 10.1016/j. det.2016.11.002.
2. Юкина М.Ю., Нуралиева Н.Ф., Трошина Е.А. Надпочечниковая недостаточность. М.: Медицинское информационное агентство; 2020. [Yukina M.Yu., Nuralieva N.F., Troshina E.A. Adrenal insufficiency. M.: MIA; 2020 (in Russ.)].
3. Husebye E.S., Pearce S.H., Krone N.P., Kämpe O. Adrenal insufficiency. Lancet. 2021;397(10274):613-629. DOI: 10.1016/s0140-6736(21)00136-7.
Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
