CC BY
863
Ю.А. Старчина
ММА им. И.М. Сеченова
Витамины группы В в лечении заболеваний нервной системы
B-GROUP VITAMINS IN THE TREATMENT OF NERVOUS SYSTEM DISEASES
Ya.A. Starchina
I.M. Sechenov Moscow Medical Academy The paper considers the role of B-group vitamins in nervous system performance and the possibilities of their use in the treatment of nervous system diseases as solo drugs in mono- and polyneuropathies of varying genesis and in pain syndromes. The prospects for using the vitamin
complex Neurobin are discussed.
Key words: thiamine, pyridoxine, cyancobalamine, polyneuropathy, pain syndrome, Neurobin.
Yulia Alexandrovna Starchina: yul-starchina@yandex.ru
Витамины группы В, прежде всего В1 (тиамин), Вб (пиридоксин), В12 (цианокобаламин), относятся к нейро-тропным и многие годы применяются в лечении заболеваний периферической нервной системы и ЦНС. Особую роль все три витамина этой группы играют в промежуточном метаболизме, протекающем в ЦНС и периферической нервной системе.
Суточная потребность в витамине В1 составляет 1,3—2,6 мг. Она увеличивается у пожилых людей и у женщин во время беременности и кормления грудью, а также при гиперфункции щитовидной железы, отравлении тяжелыми металлами, курении, стрессах и злоупотреблении алкоголем. Тиамин, локализующийся в мембранах нервных клеток, участвует в процессах регенерации поврежденных нервных волокон, энергетических процессах в нервных клетках, формировании структуры нейрональных мембран и нормальной функции аксонального транспорта [1—4].
Не меньшее значение имеет витамин Вб, особенно для детей, находящихся на искусственном вскармливании, беременных и людей, длительно принимающих антибиотики. Дневная норма витамина Вб для взрослого человека составляет 1,5—3 мг, для детей в возрасте до 1 года — 0,3—0,6 мг, для кормящих и беременных женщин — 2—2,2 мг. Витамин Вб активно задействован в обмене аминокислот, белковом и жировом обмене, иммунных реакциях [1, 5, 6].
Витамин В12 играет важную роль в делении клеток, регулировании жирового и аминокислотного обмена, кроветворении. Суточная норма витамина В12 для взрослых — от 2 до 3 мкг/сут, для детей — от 0,3 до 1 мкг/сут, беременных и кормящих женщин — от 2,6 до 4 мкг/сут. Он участвует в важнейших биохимических процессах миелинизации нервных волокон [7].
Витамины группы В назначают при дефиците питания, злоупотреблении алкоголем, синдроме мальабсорб-ции. Комплексы витаминов группы В часто используют и для стимуляции естественных механизмов восстановления функции нервных тканей при полиневропатиях различного происхождения, для лечения болевых синдромов [8, 9].
Дефицит любого из витаминов группы В приводит к формированию полиневропатии. При хроническом дефиците тиамина возможно развитие дистальной сенсор-
но-моторной полиневропатии, напоминающей алкогольную и диабетическую [8]. При недостатке пиридок-сина возникает дистальная симметричная, преимущественно сенсорная, полиневропатия, проявляющаяся ощущением онемения и парестезиями [8]. Нехватка кобала-мина сопряжена в первую очередь с пернициозной анемией, подострой дегенерацией спинного мозга с поражением задних канатиков, при этом в ряде случаев формируется дистальная сенсорная периферическая полиневропатия, характеризующаяся онемением и выпадением сухожильных рефлексов [8, 10].
Дефицит тиамина и токсическое действие этанола играют большую роль в развитии алкогольной полиневропатии, которая в России является одной из самых распространенных форм генерализованного поражения периферических нервов и встречается у 10% лиц 40—70 лет, страдающих алкоголизмом [11]. При алкоголизме наблюдается дефицит тиамина. Он может быть вызван в том числе и несбалансированным, в основном углеводным, питанием. Кроме того, для утилизации алкоголя требуется большое количество витамина В1. Всасывание тиамина и других витаминов группы В нарушается вследствие развития синдрома мальабсорбции. Указанные расстройства приводят к метаболическим сдвигам с разрушением миелина и дегенерацией аксонов. В большинстве случаев алкогольная полиневропатия развивается медленно, первоначально в процесс вовлекаются дистальные отделы нижних конечностей, затем их проксимальные отделы и дистальные отделы верхних конечностей, выявляется аксональное поражение периферических нервов. В крупном исследовании TJ. Peters и соавт. 325 больных с сенсорной формой алкогольной полиневропатии получали в течение 12 нед пероральный комплекс витаминов группы В [12]. Пациентам 1-й группы назначали только комплекс витаминов группы В, 2-й группы — дополнительно фолиевую кислоту (1 мг), 3-й группы — плацебо. У больных первых двух групп по сравнению с плацебо наблюдались достоверные снижение интенсивности болевого синдрома, улучшение вибрационной чувствительности и выполнения координационных проб. Важно отметить, что добавление фолиевой кислоты не влияло на динамику симптомов. Полученные результаты подтверждают целесообразность назначения комплекса витаминов группы В больным с алко-
гольной полиневропатией независимо от ее происхождения (этаноловая или тиаминовая). Учитывая, что дефицит витаминов группы В играет ведущую роль в развитии и других форм поражения нервной системы при алкоголизме (энцефалопатия Гайе—Вернике—Корсакова, алкогольная деменция), их целесообразно назначать и в этих случаях.
Комплексные препараты витаминов группы В широко используются в терапии диабетической полиневропатии. Известно положительное влияние тиамина на биохимические процессы метаболизма глюкозы благодаря активации фермента транскетолазы. Назначение тиамина уменьшает перекисное окисление липидов, выраженность оксидатив-ного стресса, эндотелиальной дисфункции, содержание продуктов неферментативного гликирования при диабетической полиневропатии. В эксперименте продемонстрирована его способность снижать гипоперфузию и улучшать оксигенацию тканей, восстанавливать эндотелийзависи-мую вазодилатацию и ингибировать апоптоз [13]. Предполагают, что положительную роль при этом играют и витамины В6 и В12 [14]. Так, использование витамина В12 при диабетической полиневропатии уменьшает боль, парестезии и выраженность поражения вегетативной нервной системы, о чем свидетельствует анализ 7 клинических контролируемых исследований, проведенных в 1954—2004 гг. [15].
Комбинированные препараты витаминов группы В применяются и для комплексной терапии острых болевых синдромов [9]. В середине прошлого века был установлен анальгетический эффект такой терапии. Как показывает клинический опыт, внутримышечное введение комбинации тиамина, пиридоксина и цианокобаламина способствует купированию боли, нормализует рефлекторные реакции, уменьшает нарушение чувствительности. Поэтому при различных болевых синдромах нередко прибегают к использованию витаминов этой группы в комбинации с другими препаратами. Многочисленными исследованиями доказано, что под влиянием витаминов группы В у пациентов с острой болью в спине наступает клиническое улучшение [9—19]; предполагают, что наиболее выражены анальгетические свойства у витамина В12 [20]. Экспериментальные и клинические исследования витаминов группы В продолжаются [21—23]. Так, в ходе экспериментов выявлено, что под действием комбинации витаминов группы В происходит ингибирование ноци-цептивных ответов, вызванных формальдегидом, чего не наблюдается после введения налоксона. Полагают, что антиноцицептивный эффект комбинированного витаминного комплекса может быть обусловлен угнетением синтеза и/или блокированием действия воспалительных
Нейробион
Тройная комбинация в победе над болью
1-1
Высокая эффективность в лечении болевых синдромов
•
Содержание трех витаминов В1, Вб и 612 в таблетированной и ампулированной формах • Полная преемственность лечения в стационаре и поликлинике
Нейробион
амиС'"’**
?|>л,ыпоз
ООО "Никомед Дистрибъюшн Сентэ": Россия, 119049, Москва, ул.Шаболовка, 10, корп.2. Тел.: (495) 933-55-11, факс: (495) 502-16-25 www.nycomed.ru
Регистрационный номер ЛСР - 004589/08 от 17.06.2008; № ЛС -001540 от 28.04.2006
медиаторов [21]. Установлено также, что комплекс витаминов группы В усиливает действие главных антиноци-цептивных нейромедиаторов — норадреналина и серотонина. Кроме того, в эксперименте на крысах обнаружено подавление ноцицептивных ответов не только в заднем роге спинного мозга, но и в зрительном бугре [22]. Клинически и на экспериментальных моделях было показано, что совместное назначение с витаминами группы В усиливает анальгетический эффект нестероидных противовоспалительных препаратов, антиаллодинический эффект габапентина, дексаметазона и вальпроатов при невропатиях [9, 24, 25]. В результате уменьшаются сроки лечения и риск развития побочных эффектов.
Антиноцицептивный эффект витаминов группы В представляет особый интерес при лечении тоннельных синдромов, в частности столь распространенного синдрома запястного канала. При обследовании 994 пациентов с синдромом запястного канала было показано, что при комбинированной терапии, включающей витамин В6, улучшение наступало у 68% больных, а при аналогичном лечении, но без пиридоксина — только у 14,3% [26]. По данным обзора 14 исследований, посвященных эффективности пиридок-сина при этом синдроме, в 8 исследованиях подтверждено уменьшение клинических проявлений и выраженности электрофизиологических нарушений при карпальном синдроме у больных, получавших витамин В6, что может быть связано с его антиноцицептивным действием или с восполнением дефицита этого витамина, при котором могут возникать парестезии и онемение кистей [27].
Весьма перспективным представляется применение в комбинированной терапии ряда заболеваний нервной системы комплексного поливитаминного препарата Нейроби-он, содержащего комбинацию витаминов группы В: тиамин (В1), пиридоксин (В6) и цианокобаламин (В12). Одна таблетка Нейробиона содержит тиамина дисульфида — 100 мг, пиридоксина гидрохлорида — 200 мг и цианокобаламина — 240 мкг. Необходимо отметить, что одна ампула Нейробиона также содержит три витамина: тиамин — 100 мг, пиридоксин (100 мг) и цианокобаламин (1 мг), что обеспечивает максимальный нейропротективный эффект). Важным преимуществом Нейробиона является наличие пероральной (таблетки) и парентеральной (раствор для инъекций) лекарственных форм, что позволяет максимально индивидуализировать лечение, эффективно комбинировать относительно кратковременные парентеральные курсы лечения и длительный пероральный поддерживающий прием препарата, а также существенно повышает приверженность терапии. Другим преимуществом препарата является оптимально сбалансированное соотношение доз составляющих его витаминов.
ЛИТЕР
В многоцентровом исследовании, проведенном немецкими учеными у 418 пациентов с острой фазой болевого корешкового синдрома, сравнивали эффективность диклофенака 25 мг и комбинации диклофенака 25 мг с витаминами В1 50 мг, В6 50 мг и В12 0,25 мг в течение 2 нед лечения. При достижении клинического эффекта лечение прекращали через 1 нед. У пациентов, получавших комбинированную терапию, отмечены статистически значимые более быстрое развитие терапевтического эффекта, большая эффективность лечения, оцениваемая по характеристикам болевого синдрома, причем лучший эффект получен у пациентов с большей степенью тяжести корешкового синдрома [28].
В другом исследовании, также проведенном немецкими учеными, оценивали влияние длительной терапии Нейробионом на частоту безрецидивного течения острого корешкового синдрома в шейной или пояснично-крестцовой области. 30 пациентов с острой фазой корешкового синдрома получали в течение 3 нед комбинированную терапию Нейрофенаком (комбинация диклофенака с витаминами группы В), а в последующие 6 мес — Нейроби-оном. Другим 29 пациентам с острой фазой корешкового синдрома назначали только диклофенак, а затем — плацебо в течение 6 мес. Констатировано статистически значимое уменьшение количества рецидивов корешкового синдрома в группе, получавшей терапию Нейробионом (32% против 60% в группе плацебо), в случае развития рецидива тяжесть его была одинаковой в обеих группах. Значительно большим (43% против 16%) было число пациентов без болевого синдрома в течение 6 мес в группе, получавшей Нейробион. При возникновении болевого синдрома на «тяжелую» по интенсивности боль жаловались 29% пациентов, леченных Нейробионом, по сравнению с 56% больных из группы плацебо [29].
Назначение витаминов группы В при различных заболеваниях нервной системы позволяет, с одной стороны, компенсировать существующую недостаточность (возможно, из-за увеличенной потребности организма в витаминах группы В, обусловленной заболеванием), а с другой — стимулировать естественные механизмы восстановления функции нервных тканей. Доказано также анальгезирую-щее действие комплекса витаминов группы В.
В ближайшее время Нейробион, широко известный за рубежом, появится и на отечественном рынке. Несомненно, препарат займет достойное место в комплексном лечении как мононевропатий, болевых синдромов, вызванных дегенеративными изменениями позвоночника, невропатии лицевого нерва, тригеминальной невралгии, так и полиневропатий различной этиологии.
А Т У Р А
1. Луцкий И.С., Лютикова Л.В., Луцкий Е.И. Витамины группы В в неврологической практике. Междунар неврол журн 2008;2:89-93.
2. Ba A. Metabolic and structural role of thiamine in nervous tissues. Cell Mol Neurobiol 2008;28:923-31.
3. Bettendorff L., Kolb H.A., Schoffeniels E. Thiamine triphosphate activates anion channels of large unit conductance in neuroblastoma
cells. J Membr Biol 1993;136:281-28.
4. Gibson G.E., Blass J.P. Thiamine-dependent processes and treatment strategies in neurodegeneration. Antioxid Redox Signal 2007;9:1605-19.
5. Mooney S., Leuendorf J.E., Hendrickson C. et al. Vitamin B6: a long known compound of surprising complexity. Molecules 2009;14(1):329-51.
6. Wilson R.G., Davis R.E. Clinical chemistry
of vitamin Вб. Adv Clin Chem 1983;23:1-68.
7. Markle H.V. Cobalamin. Crit Rev Clin Lab Sci 1996;33:247-356.
8. Ахмеджанова Л.Т., Солоха О.А., Строков И.А. Витамины группы В в лечении неврологических заболеваний. РМЖ 2009;17(11):776—83.
9. Данилов А.Б. Применение витаминов группы В при болях в спине: новые анальгетики? РМЖ 2008;16:35-9.
10. El Otmani H., Moutaouakil F., Midafi N. et al. Cobalamin deficiency: neurological aspects in 27 cases. Rav Neurol (Paris) 2009;
165 (3):263-7.
11. Zambelis T., Karandreas N., Tzavellas E. et al. Large and small fiber neuropathy in chronic alcohol-dependent subject. J Periph Nerv Sys 2005;10:375-8.
12. Peters T.J., Kotowicz J.F., Nyka W. et al. Treatment of alcoholic polyneuropathy with vitamin B complex: a randomized controlled trial. Alcohol and Alcoholism 2006;41:636-42.
13. Gadau S., Emanueli C. Van Linthous S. et al. Benfotiamine accelerates the healing of ischaemic diabetic limbs in mice through protein kinase B/Akt-mediated potentiation of angiogenesis and ingibition of apoptosis. Diabetologia 2006;49:405-20.
14. Mehta R., Shangari N., O.Braen PJ. Preventing cell death induced by carbonil stress, oxidative stress or mitochondrial toxins with vitamin B anti-AGE agents. Mol Nutr Food Res 2008;52(3):379-85.
15. Sun Y., Lai M.S., Lu C.J. Effectiveness of vitamin B12 on diabetic neuropathy: systematic review of clinical controlled trials. Acta Neurol Taiwan 2005;14(2):48-54.
16. Bromm K., Herrmann W.M., Schulz H. Do the B-vitamins exhibit antinociceptive efficacy in men? Results of a placebo-controlled repeat-ed-measures double-blind study. Neuropsychobiology 1995;31(3):156-65.
17. Dordain G., Aumaitre O., Eschalier A. et al. Vitamin B12, an analgesic vitamin? Critical examination of the literature. Acta Neurol Belg
1984 Jan-Feb;84(1):5-11.
18. Eckert M., Schejbal P. Therapy of neuropathies with a vitamin B combination. Symptomatic treatment of painful diseases of the peripheral nervous system with a combination preparation of thiamine, pyridoxine and cyanocobalamin. Fortschr Med 1992 Oct 20;110(29):544-8.
19. Mauro G.L., Martorana U., Cataldo P. et al. Vitamin B12 in low back pain: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2000 May-Jun;4(3):53-8.
20. Jurna I. Analgesic and analgesia-potentiating action of B vitamins. Schmerz 1998 Apr 20;12(2):136-41.
21. Franca D.S., Souza A.L., Almeida K.R. et al. B vitamins induce an antinociceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice. Eur J Pharmacol 2001 Jun15;421(3):157-64.
22. Jurna I., Carlsson K.H., Komen W. et al. Acute effects of vitamin B6 and fixed combinations of vitamin B1, B6 and B12 on nociceptive activity evoked in the rat thalamus: dose-response relationship and combinations with morphine and paracetamol. Klin Wochenschr 1990 Jan19;68(2):129-35.
23. Wang Z.B., Gan Q., Rupert R.L. et al. Thiamine, pyridoxine, cyanocobalamin and their combination inhibit thermal, but not mechanical hyperalgesia in rats with primary sensory neuron injury. Pain 2005 Jul;116(1-2):168-9.
24. Tpai^oBa B.H., ^aHHHOBa E.H. BmaMMHti
группы В (нейробион) в комплексной патогенетической терапии болевых синдромов. Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами. Российская научно-практическая конференция. Тезисы. Новосибирск, 1997.
25. Mixcoatl-Zecuatl T., Quinonez-Bastidas G.N., Caram-Salas N.L. et al. Synergistic antiallo-dinic interaction between gabapentin or carba-mazepine and either benfotiamine or cyanocobalamin in neuropathic rats. Methods Find Exp Clin Pharmacol 2008;30:431-41.
26. Kasdan M., Janes C. Carpal tunnel syndrome and vitamin B6. Plast Reconstr Surg 1987;79:456-8.
27. Aufiero E., Stitic T.P., Foye P.M. et al. Pyridoxine hydrochloride treatment of carpal syndrome: a review. Nutr Res 2004;62:96-104.
28. Vetter G., Bruggemann G., Lettko M. et al. Verkurzung der Diclofenac-Therapie durch B-Vitamine. Ergebnisse einer randomisierten Doppelblindstudie, Diclofenac 50 mg gegen Diclofenac 50 mg plus B-Vitamine, bei schmerzhaften Wirbelsaulenerkrankungen mit degenerativen Veranderungen. Z Rheumatol 1988; 47:351-62.
29. Schwieger G. Zur Frage der Rezidivprophylaxe von schmerzhaften Wirbewlsaulensyndromen durch B-Vitamine. Ergebnisse einer randomisierten Doppelblindstudie, Neurobion forte (Vitamin Bl, B6, B12) gegen Placebo. In: Klinische Bedeutung von Vitamin Bl, B6, B12 in der Schmerztherapie. N. Zollner et al. (Edtr). Darmstadt: Steinkopff Verlag, 1988;169—81.
АННОТАЦИИ СТАТЕЙ, ОПУБЛИКОВАННЫХ В ДАННОМ НОМЕРЕ
Нервно-психические нарушения при болезни Паркинсона М.Р. Нодель, Н.Н. Яхно
ММА им. И.М. Сеченова
Болезнь Паркинсона (БП) — мультисистемное нейродегенеративное заболевание с поражением различных медиаторных систем и широким спектром нервно-психических (эмоциональных, когнитивных, психотических, поведенческих) нарушений. Нервно-психические расстройства встречаются у большинства пациентов с БП, при этом они существенно снижают качество жизни больных. В статье даются современные представления о патогенезе, клинике и подходах к терапии нервно-психических нарушений при БП. Ключевые слова: болезнь Паркинсона, эмоциональные, когнитивные, психотические, поведенческие нарушения.
Контакты: Марина Романовна Нодель nodell_m@yahoo.com
Депрессия при цереброваскулярных заболеваниях Т.Г. Вознесенская
ММА им. И.М. Сеченова
Обсуждается актуальная проблема депрессии при цереброваскулярных заболеваниях. Приводятся ее возможные причины, механизмы возникновения, клиническая картина и негативное влияние на течение цереброваскулярного заболевания и восстановление неврологических функций. Представлена двусторонняя связь между инсультом и депрессией: с одной стороны, инсульт служит фактором риска развития депрессии, с другой — депрессия является как прямым, так и опосредованным фактором риска развития инсульта. Обсуждаются концепция сосудистой депрессии О.Б. Л1ехороы1о8 и ее основные положения. Приведены собственные данные по распространенности депрессии при дисциркуляторной энцефалопатии с недементными когнитивными расстройствами. Обосновываются необходимость диагностики и лечения депрессии и выбор антидепрессантов в практике невролога.
Ключевые слова: депрессия, инсульт, когнитивные расстройства, цереброваскулярные заболевания, антидепрессанты. Контакты: Татьяна Грациевна Вознесенская vtatiana@mmascience.ru
