CC BY
52
УДК 616.248-053.2-07:577.16
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2019-21-10-99-104
ВИТАМИН Д И КОНТРОЛЬ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
У ДЕТЕЙ
Потапова Н.Л., Гаймоленко И.Н.
ФГБОУ ВО Читинская государственная медицинская академия, г. Чита, Российская Федерация
VITAMIN D AND CONTROL OF BRONCHIAL ASTHMA
IN CHILDREN
Potapova N.L., Gajmolenko I.N.
Chita State Medical Academy, Chita, Russian Federation
Аннотация: Цель исследования: оценить влияние уровня витамина Д на степень контроля и состояние легочной вентиляции при бронхиальной астме у детей.
Материалы и методы исследования: обследован 81 пациент с тяжелой бронхиальной астмой в возрасте от 1 до 18 лет. Группу сравнения составили 34 ребенка 2 группы здоровья. Определение уровня гидроксихолекальциферола в сыворотке крови проводилось с помощью тест-системы IDS OCTEIA, методом иммунофермент-ного анализа, по рекомендациям производителя. Результаты и обсуждение. Выявлено снижение концентрации витамина Ду пациентов с тяжелой бронхиальной астмой, более выраженное при неконтролируемом варианте течения болезни. У пациентов, имеющих значительный дефицит 25(ОН) гидроксивитамина, выявлено значимое усиление акустической работы дыхания в высокочастотном диапазоне. Заключение. Полученные данные подтверждают участие витамина Д в бронхообструк-тивных нарушениях у пациентов с бронхиальной астмой. Концентрация гидроксивитамина Д может являться прогностическим маркером нарушения легочной вентиляции.
Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, контроль, витамин Д.
Annotation: The purpose of the study: to assess the effect of vitamin D levels on the degree of control and state of pulmonary ventilation in children with bronchial asthma.
Materials and methods: 81 patients with severe bronchial asthma aged 1 to 18 years were examined. The comparison group consisted of 34 children of 2 health groups. The determination of serum hydroxycholecal-ciferol was carried out using the IDS OCTEIA test system, by enzyme immunoassay, according to the manufacturer's recommendations.
Results and discussion. There was a decrease in the concentration of vitamin D in patients with severe bronchial asthma, more pronounced in the uncontrolled course of the disease. In patients with a pronounced deficiency of 25(OH) hydroxyvitamin D, a significant increase in the acoustic work of breathing in the high frequency range was revealed. Conclusion. The data obtained confirm the participation of vitamin D in bronchial obstruction in patients with bronchial asthma. The concentration of hy-droxyvitamin D may be a predictor of impaired pulmonary ventilation.
Keywords: children, bronchial asthma, control, vitamin D.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma // Eur Respir J. 2014. № 43. Р. 343-373.
[2] Архипов В.В. Новые перспективы повышения контроля над бронхиальной астмой. От науки к практике // Практическая пульмонология. 2014. №1. С. 67-72.
[3] Sahin H, Naz I. Comparing the effect of pulmonary rehabilitation in patients with uncontrolled and partiallycontrolled asthma // J Asthma. 2018 Mar. №13. Р.1-8.
[4] Потапова Н.Л., Гаймоленко И.Н. Стереотипы базисной терапии бронхиальной астмы у детей Забайкальского края: важные перемены // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2015. №56.С. 21-25.
[5] Геппе Н.А., Колосова Н.Г., Шаталина С.И. Рациональная терапия ингаляционными кортикостероидами при бронхиальной астме у детей // Медицинский совет. 2016. №1. С. 63-66.
[6] Смирнова Г.И., Румянцев Р.Е. Витамин Д и аллергические болезни у детей // Российский педиатрический журнал. 2017. Т.20. №3. С. 166-172.
[7] Калагина Л.С. Витамин Д у детей при аллергических заболеваниях // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2019. Т.64. №1. С. 25-29.
[8] Hutchinson K, Kerley CP, Faul J, Greally P, Coghlan D, Louw M, Elnazir B, Rochev Y. Vitamin D receptor variants and uncontrolled asthma //Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2018 May; Т.50. №3. Р.108-116.
REFERENCES
[1] Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma // Eur Respir J. 2014. № 43. P. 343-373.
[2] Arhipov V.V. Novye perspektivy povyshenija kontrolja nad bronhial'noj astmoj. Ot nauki k praktike // Prakticheskaja pul'monologija. 2014. №1. S. 67-72.
[3] Sahin H, Naz I. Comparing the effect of pulmonary rehabilitation in patients with uncontrolled and partiallycontrolled asthma // J Asthma. 2018 Mar. №13. P.1-8.
[4] Potapova N.L., Gajmolenko I.N. Stereotipy ba-zisnoj terapii bronhial'noj astmy u detej Za-bajkal'skogo kraja: vazhnye peremeny // Bjullet-en' fiziologii i patologii dyhanija. 2015. №56.S. 21-25.
[5] Geppe N.A., Kolosova N.G., Shatalina S.I. Ra-cional'naja terapija ingaljacionnymi kortikoster-oidami pri bronhial'noj astme u detej // Medicin-skij sovet. 2016. №1. S. 63-66.
[6] Smirnova G.I., Rumjancev R.E. Vitamin D i al-lergicheskie bolezni u detej // Rossijskij pedi-atricheskij zhurnal. 2017. T.20. №3. S. 166-172.
[7] Kalagina L.S. Vitamin D u detej pri aller-gicheskih zabolevanijah // Rossijskij vestnik perinatologii i pediatrii. 2019. T.64. №1. S. 2529.
[8] Hutchinson K, Kerley CP, Faul J, Greally P, Coghlan D, Louw M, Elnazir B, Rochev Y. Vitamin D receptor variants and uncontrolled asthma //Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2018 May; T.50. №3. P.108-116.
Введение. Бронхиальная астма (БА) относится к заболеваниям с существенным снижением качества жизни и серьезным прогнозом среди детского и взрослого населения. Основной задачей практического здравоохранения следует считать достижение хорошего контроля над симптомами бронхиальной астмы. Международные согласительные документы выделяют основные критерии неконтролируемой астмы, указывая в числе основных частые обострения (>2 раз в год), требующие приема оральных кортикостероидов, ограничение активности с ночными пробуждениями больного или тяжелые обострения (>1раз в год), требующие
госпитализации [1]. Следует отметить, что достижение целевых показателей в соответствии с критериями шкалы контроля над симптомами данного заболевания встречается лишь у 4050% пациентов [2,3].
Среди причин неудовлетворительного контроля обычно указываются внешние причины, доступные для управления, но недостаточно организованные в силу социально-экономических, образовательных и других обстоятельств. Очевидно, что имеют значение гиподиа-гностика изначально тяжелых форм астмы, в масштабах сельской местности низкая доступность специализированной помощи, для ряда пациентов - несоблюдение техники ингалирова-ния и пр. [4].
Эндогенные причины часто более масштабны и сложны для понимания и управления, что способствует возникновению когорты пациентов с тяжелой резистентной астмой. Новые сведения о роли различных биомаркеров в патогенезе астмы свидетельствуют, что купирование бронхиальной гиперреактивности и сохранность легочной функции возможны лишь при максимально ранней и продолжительной терапии [5].
Известно, что одним из факторов, связанных с иммунной системой человека, развитием аллергического поражения кожи и дыхательных путей, является гидроксихолекальциферол [6,7]. Дополнительная дотация препаратов витамина Д при бронхиальной астме приводит к урежению тяжелых приступов и к сокращению потребности пациентов в стероидной терапии при обострении. Следует отметить, что регулирующее влияние гидроксихолекальциферола касается таких значимых моментов в течении БА, как частота острых респираторных инфекций, антипролиферативное действие в процессе ремоделирования [8]. Эти механизмы позволяют предположить немаловажное участие витамина Д в контроле над симптомами бронхиальной астмы .
В связи с этим представляется целесообразным анализ уровня витамина Д у детей с неконтролируемым течением бронхиальной астмы.
Материалы и методы. По принципу добровольного согласия в исследование включен 81 пациент с тяжелым течением БА в возрасте от 1 до 18 лет (медиана среднего возраста 9,5 лет (2,0-15,25)). Диагноз БА был выставлен согласно критериям международных и отечественных согласительных документов (GINA; Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики», 2017). Из исследования были исключены пациенты с острыми инфекционными заболеваниями, декомпенсированными состояниями со стороны других органов и систем. Пациенты были обследованы в соответствии с протоколом Локального этического комитета ФГБОУ ВО Читинской государственной медицинской академии. В качестве группы здоровых лиц отобраны дети 2 группы здоровья (n=24 пациента), сопоставимые с обследуемой группой по возрастному и гендерному признаку.
План обследование пациентов соответствовал стандартам и включал в себя сбор и уточнение анамнеза, общеклиническое обследование, АСТ - тест, определение концентрации гидроксивитамина Д; компьютерная бронхофонография (аппарат «Паттерн-01»). На осциллограммах компьютерной бронхофонографии учитывался показатель акустической работы дыхания (АКРД2) в высокочастотном диапазоне (коррелирует со звуковыми характеристиками сухих хрипов при бронхиальной обструкции на уровне бронхов среднего и мелкого калибра) и К2 - коэффициент, отражающий параметры АКРД2 в относительных единицах. На момент
исследования все пациенты не имели аускультативных признаков бронхообструктивного синдрома.
49 пациентам с БА проведено определение содержания 25 (OH) гидроксивитамина Д в сыворотке крови с помощью тест-системы IDS OCTEIA, методом иммуноферментного анализа.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием прикладных программ Microsoft Office, компьютерной программы «STATISTICA 6.0». Количественные данные представлены в виде медианы (25-75 межквартильные интервалы). Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Значимость различий абсолютных величин между несвязанными группами определялась по критерию Манна - Уитни, относительных величин по критерию углового преобразования Фишера.
Результаты и обсуждение. Уточнение анамнеза, объективное обследование позволили выделить группы пациентов с разным уровнем контроля - группа контролируемого течения БА (КБА, n=41), частичного контроля (n=17) и неконтролируемого течения БА (НБА, n=23). Далее в исследовании сравнивались группы контролируемого и неконтролируемого варианта данного заболевания.
Таблица 1
Показатели контроля симптомов астмы у пациентов с КБА и НБА (E. Bateman) (Ме, 25
и 75 перцентили)
Показатель КБА НБА «Хороший контроль»
Дневные симптомы, баллы 1,5 (1,G-2,G) 3,2 (1,G-3,G) G-1
Ночные симптомы, баллы G,75 (G,5-1,G) 1,5 (1,G-2,G) G
Потребность в бронхолитиках 1,G (1,G-3,G) 2,5 (2,G-3,25) <2
Среднесуточные значения ПСВ, % 73,75 (7G,5-78,25) 65,5 (6G,G-73,25) >8G
Суточная лабильность бронхов, % 14,5 (12,75-15,5) 26,G (16,G-28,5)* <2G
Обострения, число случаев 1,G (1,G-2,G) 2,G (1,G-2,G) G
Клиническая характеристика пациентов с КБА и НБА представлена в таблице 2. Нами не было выявлено гендерных и других различий в группах с разной степенью контроля симптомов БА (р>0,05). Тем не менее, стоит отметить, что пациенты с неудовлетворительным контролем отличались более ранним дебютом заболевания (в 43,5% случаев - до 3 лет) и большей продолжительностью болезни. Важным трендом при неконтролируемом течении БА явилась тенденция к ежемесячным рекуррентным заболеваниям органов дыхания, значительной степени вовлеченности в аллергическое воспаление верхних дыхательных путей (более половины пациентов страдали коморбидным аллергическим ринитом) и высокой потребности в терапии ингаляционными кортикостероидами с фиксированной комбинацией в дозе не менее 1000 мкг по флутиказону в сутки. Согласно полученным данным АСТ - теста мы отметили, что несмотря на регулярную адекватную базисную терапию пациенты с НБА имели показатели контроля значительно ниже целевых значений.
Таблица 2
Клиническая характеристика пациентов с БА (Ме, 25 и 75 перцентили)
Показатель КБА НБА
Пол, % М-17 (41,5%) М-8 (34,8%)
Д-25 (58,5%) Д-15 (65,2%)
Возраст, лет 8,0 (5,0-12,0) 10,0 (5,0-14,25)
Возраст дебюта, лет 3,5 (3,0-5,0) 3,0 (1,0-6,0)
Длительность заболевания, лет 4,5 (1,0-5,5) 6,0 (2,0-10,0)
Сопутствующий АД, % 12,2% (5) 19,2% (5)
Сопутствующий АР, % 34,1% (14) 52,2% (12)
Частота ОРВИ, случаев/ месяц 0,25 (0-1,25) 1,0 (0,25-1,5)
АСТ - тест, балл 19,5 (19,0-22,0) 15,0 (13,0-18,0)
Фармакотерапия: Сальметерол+флутиказон, % 73,2% (30) 87% (20)
Фармакотерапия: Беклометазона дипропионат, % 26,8% (11) 13% (3)
На следующем этапе проведена оценка статуса гидроксихолекальциферола в исследуемых группах. В качестве лабораторного эталона были использованы референсные значения по данным фармакоэпидемиологического исследования «Родничок 1,2»: адекватный уровень витамина D - 25(ОЩО более 30 нг/мл (75 нмоль/л), недостаточность — концентрация 25(ОН^ 21-30 нг/мл (51-75 нмоль/л), дефицит — менее 20 нг/мл (50 нмоль/л).
Концентрация гидроксихолекальциферола в общей когорте больных БА составила 34,3 нмоль/л (23,99-61,58) в сравнении с группой здоровых детей 88,8 нмоль/л (р<0,05). Следует отметить, что в зависимости от степени контроля среди пациентов также были выявлены различные уровни содержания витамина Д. Так, концентрация гидроксихолекальциферола при достаточном контроле симптомов БА относилась к диапазону умеренной недостаточности, тогда как неудовлетворительный контроль заболевания сопровождался практически в 2 раза более низким уровнем витамина Д, относящимся к зоне выраженного дефицита (табл. 3).
Таблица 3
Концентрация 25(ОН) гидроксивитамина Д, Ме (25-75 межквартильный интервал)
Показатель Группа контроля КБА НБА
(n=24) (n=26) (n=23)
25(ОН) гидроксивитамин Д, 88,8 56,45 29,06
нмоль/л (60,2-95,2) (21,59-61,75) (24,9-54,1)*
*р<0,05 -по критерию Манна - Уитни в сравнении со здоровыми лицами
Полученные нами результаты были подтверждены данными о распределении разных уровней гидроксивитамина Д среди больных и здоровых лиц. Контролируемое течение БА, несмотря на умеренное снижение уровня витамина Д в крови, сопровождалось нормальным значением гидроксихолекальциферола в 1/5 случаев, в группе отсутствия контроля физиологическая норма была отмечена у 2 пациентов (8,7%). У пациентов с отсутствием контроля за симптомами БА доминировали значения умеренного дефицита витамина Д, составив около половины (43,5%/10) от общего числа пациентов. Крайне низкие значения исследуемого показателя встречались в 46,2% (12) при контролируемом течении и в 47,8% (11) случаев при отсутствии контроля.
По нашему мнению, уровень контроля наиболее объективно отражается при учете не только клинических, но и функциональных данных. В связи с этим, всем пациентам было проведено исследование функции внешнего дыхания методом компьютерной бронхофонографии.
При анализе акустической работы дыхания у пациентов установлена зависимость от степени контроля заболевания. АКРД при неконтролируемой тяжелой БА практически в 1,5 раза превышала аналогичный показатель при контролируемом течении, что может свидетельствовать о сохранении скрытой обструкции (табл. 4).
Таблица 4
Показатели акустической работы дыхания детей, больных БА, в зависимости от уровня
контроля (Ме (25-75 перцентили))
Показатели КБА НБА
АКРД2 23,05(7,19-67,63) 31,75*(2,5-88,3)
К2 0,66 (0,3-2,21) 0,89 (0,30-3,18)*
*р<0,05 - по критерию Манна-Уитни с группой КБА
Учитыая данные международных исследований, свидетельствующие о влиянии содержания витамина Д на контроль симптомов, нами был проведен корреляционный анализ между акустической работой дыхания в высокочастотном диапазоне и уровнем гидроксихолекальци-ферола. Выявлена умеренная отрицательная связь, подтверждающая информативность КБФГ и свидетельствующая о нарастании акустической работы дыхания при снижении гидроксиви-тамина Д, более выраженная при неконтролируемом течении болезни (р<0,01) (табл.5) .
Таблица 5
Корелляция между АРД2 и 25 (ОН) гидроксивитамина Д
Показатель 25 (ОН) гидроксивитамин Д (КБА) 25 (ОН) гидроксивитамин Д (НБА)
АРД2 -0,38* - 0,52*
*р<0,01
Таким образом, обобщая полученные результаты, следует отметить следующее: Неконтролируемое течение бронхиальной астмы у детей сопровождается более выраженным дефицитом гидроксихолекальциферола у 47,8% пациентов.
Дефицит 25 (ОН) гидроксивитамина Д способствует нарастанию обструктивных нарушений, наиболее выраженных при отсутствии контроля над БА.
