CC BY
140
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ |
В.Н. Киншт, А.Г. Кудряшов
ООО «Лабораторная диагностика», г. Новосибирск
ВИРУСЫ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА
Вирусы папилломы человека — ВПЧ (Human papillomavirus — HPV) относятся к подгруппе А семейства паповирусов (Papoviridae). Вирионы ВПЧ имеют сферическую форму, диаметр до 55 нм. Капсид с кубическим типом симметрии построен из 72 капсомеров. Геном представлен циклически замкнутой двухнитевой ДНК с молекулярной массой 3-5 мД. Изолированная ДНК обладает инфекционными и трансформирующими свойствами. В составе вириона присутствуют два слоя структурных белков, обозначаемых буквой Е. Внутренние белки, соединенные с ДНК, являются клеточными гистонами, а капсидные белки — ти-поспецифическими антигенами [1].
Репродукция ВПЧ происходит в ядрах клеток, где вирусная ДНК присутствует в виде эписомы. Это первая особенность, отличающая ВПЧ от других онкогенных ДНК-содержащих вирусов (вирус гепатита В — семейство паднавирусов, вирус Эпш-тейна-Барра — семейство герпесвирусов), которые могут встраивать геном в ДНК трансформированной клетки. Вторая особенность ВПЧ заключается в том, что состояние клетки хозяина регулирует экспрессию вирусного генома. Однако вирусный ген, ответственный за репликацию клеточной ДНК, также может транскрибироваться, заставляя клетку хозяина снова и снова делиться вместе с ВПЧ, что приводит к продуктивному типу воспаления. ВПЧ инфицирует клетки эпителия, вызывая появление кожных бородавок и папиллом слизистой оболочки мочеполовых, дыхательных путей и пищеварительного тракта [2].
Использование современных алгоритмов диагностики и широкое внедрение молекулярно-биоло-гических методов позволило обнаружить десятки типов папилломавирусов, отличающихся по эпидемиологической роли. В настоящее время выявлено более 60 типов ВПЧ, специфичных по тропности к различным тканям [3]. Известно, что ВПЧ 2-го типа поражает преимущественно кожу, вызывая появление бородавок. ВПЧ 6-го и 11-го типов имеют низкую степень онкогенного риска и ассоциируются с развитием генитальных кондилом (множественных выростов соединительной ткани, покрытых многослойным плоским эпителием) и цервикальных интраэпителиальных неоплазий (ЦИН) легкой степени. Для ВПЧ 11-го типа также доказана ассоциация с кондиломами гортани новорожденного [2, 4]. Для аногенитальной области специфичны 12 типов ВПЧ высокой степени он-когенного риска [5]. ВПЧ-16, -18, -31, -33, -35, -39, -45, -52, -56, -58, -59, -66, проникая в переходную
зону шейки матки, вызывают ЦИН 1-й, 11-й, 111-й степени и карциному. ВПЧ этих типов обнаруживают в 50-80 % образцов с ЦИН 11-й и 111-й степени и в 90 % случаев инвазивного рака. Число копий ДНК вирусов папилломы человека в церви-кальных образцах зависит от тяжести поражения и типа ВПЧ.
Онкогенность была впервые доказана для ВПЧ 16-го и 18-го типов, о чем сообщалось в Информационном бюллетене ВОЗ (1996). В 1999 году Мег-сеШасЬ Вгше S. и соавт., используя полимеразную цепную реакцию (ПЦР), выявили ДНК ВПЧ различных типов при ЦИН 1-й, 11-й и 111-й степени, соответственно, в 80 %, 81 % и 68 % случаев [6]. ВПЧ высокой степени онкогенного риска кодируют синтез капсидных белков Е6 и Е7, участвующих в злокачественной трансформации. Взаимодействия Е6/р53 и Е7/Rv1 приводят к деформации клеточного цикла, с потерей контроля над репарацией ДНК и репликацией [2, 7]. Таким образом, полиморфизм гена, кодирующего р53, является генетической предрасположенностью для активного развития ВПЧ с малигнизацией клетки [7, 8, 9, 10].
В различных географических регионах спектр генотипов ВПЧ, ассоциированных с раковыми поражениями шейки матки, варьирует. Например, при молекулярно-эпидемиологическом исследовании, проведенном в 1999 году среди жительниц Чехии методом полимеразной цепной реакции, ВПЧ был обнаружен в 44 % исследованных образцов. Анализ продуктов ПЦР позволил выявить 22 различных типа ВПЧ. Чаще всего (в 55 % случаев) в цервикальных образцах присутствовал ВПЧ-16.
Смешанная инфекция различными типами ВПЧ была зафиксирована в 16,4 % случаев. У женщин без цитологических цервикальных аномалий ВПЧ-инфекцию обнаруживали в 23 % случаев, у женщин с ЦИН — в 59,4 % случаев. При этом частота выявления ВПЧ в образцах цервикальных карцином составляла 73,5 % [11]. Среди жительниц Китая с цервикальным раком и предраковыми поражениями выявлено широкое распространение инфекции, вызванной ВПЧ-58 [12].
В настоящее время в США инфекция, вызванная ВПЧ, является наиболее распространенным вирусным заболеванием, передающимся половым путем. Исследователи обнаружили, что главным фактором, способствующим развитию ВПЧ-инфек-ции у женщин и мужчин, является сексуальная активность. ВПЧ достоверно чаще диагностировались среди лиц, рано начавших половую жизнь, имев-
■ ВИРУСЫ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА
ших большое количество половых партнеров и частые анальные половые контакты [13]. Так, высок процент обнаружения этого вируса у сексуально активных подростков и молодых женщин, особенно у лиц, не применяющих барьерные методы контрацепции (презерватив, диафрагма).
Вторым важнейшим кофактором инфицирования, снижающим местный иммунитет за счет уменьшения количества и нарушения функции клеток Лангенганса, является урогенитальная инфекция: герпесвирусы, уреамикоплазмы, хламидии, трихо-монады [2]. Инфицированию ВПЧ способствуют также злоупотребление алкоголем, курение и имму-нодефициты [14].
Представляют интерес исследования частоты инфицирования ВПЧ у партнеров гетеросексуальных женщин. Имеются данные двух популяцион-ных исследований мужчин, проведенных в Италии в 1999 году. Обследование включало визуальный осмотр, пенисоскопию с помощью кольпоскопа и биопсию. Первое исследование имело выборку из 163 партнеров женщин, наблюдавшихся в течение 6 лет по поводу генитальной ВПЧ-инфекции и ассоциированных с ней предраковых поражений. ВПЧ-инфекция выявлена у 30,4 % мужчин [15]. Второе исследование проведено у 210 мужчин, половые партнерши которых имели ЦИН 1-й, II-й или III-й степени. Субклинические поражения гениталий обнаружены у 70 % мужчин [16]. Возможно, столь большой разброс результатов исследований объясняется отсутствием прямого определения ДНК ВПЧ методом ПЦР. Однако сам факт необходимости совместного обследования и лечения партнеров с ВПЧ сомнения не вызывает.
В иммунологическом ответе организма на па-пилломавирусную инфекцию ведущими являются Th1 клеточный ответ (активация цитотоксических лимфоцитов) и интерфероновый статус [3]. При ЦИН цитотоксическая иммунная реакция развивается в четыре этапа: фагоцитоз и презентация антигенов ВПЧ цервикальными макрофагами (клетки Лангенганса) — активация хелперов Th1 (хелперы Th2 активируют В-лимфоциты) — активация цитотоксических Т-лимфоцитов — уничтожение клеток, инфицированных ВПЧ [17].
Доказательством актуальности клеточного иммунитета служит факт сочетания спонтанной регрессии бородавок с инфильтрацией лимфоцитами и макрофагами. Sedlacek T.V. (1999) обнаружил in vivo, что появление ответов Т-хелперов на С-конце-вой домен вирусного белка Е2 часто совпадает с элиминацией вируса из организма [13]. Вместе с тем, наличие иммуносупрессии клеточного звена иммунитета (снижение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, уменьшение общего количества Т-лимфоцитов) и уменьшение клеток Лангенганса, например, у курящих женщин, может приводить к активации папилломавирусной инфекции.
Длительной персистенции вируса папилломы человека служит его способность ускользать от иммунного надзора. Хотя ВПЧ инфицирует базаль-
ные клетки, репликация вируса и сборка вирусных частиц происходит в дифференцированных клетках поверхностного слоя эпителиальных клеток. Вирус реплицируется и выходит из клеток, которым суждено погибнуть, и этот процесс не сопровождается признаками воспаления, а иммунная система его практически игнорирует [5]. Иммунные эффекторные клетки продуцируют разнообразные цитокины, в том числе интерфероны (ИФН), которым отводится важная роль в противовирусной защите организма. Обнаружено, что а-, Ь- и g-ИФН снижают транскрипцию генов Е6 и Е7 у ВПЧ 16-го, 18-го и 33-го типов в клетках, трансформированных вирусами [3].
Носительство ВПЧ не является пожизненным. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), при отсутствии отягощающих факторов в течение 3-х лет нетяжелые плоскоклеточные внутриэпителиальные поражения, содержащие ВПЧ, подвергаются регрессии в 50-62 % наблюдений. По сведениям ученых Калифорнийского университета (США), у 70 % молодых женщин, инфицированных ВПЧ, ДНК вируса перестает определяться на протяжении 24 месяцев. Скорость элиминации значительно снижается при инфицировании несколькими видами ВПЧ и при наличии в анамнезе кондилом вульвы. В то же время, среди женщин, у которых, по меньшей мере, 3 раза (с промежутками в 4 месяца) были получены положительные результаты определения ВПЧ, риск тяжелых онкогенных поражений эпителия возрастал в 14 раз [12].
Для лабораторной диагностики папилломави-русной инфекции применяются цитологические, морфологические и ПЦР методики. Цитологически и морфологически выявляются признаки койлоци-тарной атипии. Койлоциты — клетки плоского эпителия неправильной формы, с четкими границами. Размеры койлоцитов различные, обычно они больше нормальных клеток. Ядра увеличены в разной степени, ядерная мембрана неровная, складчатая. Отмечается усиление окраски ядерного вещества, хроматин часто «смазанный», что придает вид матового стекла. В части клеток наблюдается карио-рексис (сморщивание ядра). Все вышесказанное, при обзорном изучении, придает ядрам койлоцитов вид «изюма» [18].
Цитологическая диагностика в любом случае должна быть дополнена проведением ПЦР, что позволяет определить наличие онкогенных типов ВПЧ. В большинстве случаев латентного протекания папилломавирусной инфекции цитологический метод вообще неприменим. Методом ПЦР вирусы идентифицируются задолго до появления первых цитологических, и, тем более, клинических признаков заболевания. Особенно перспективной представляется мультипраймерная модификация ПЦР, позволяющая за один анализ из одной пробы определить несколько типов ВПЧ.
Обзор методов лечения папилломавирусной инфекции [3]:
№4(15) 2003 с/^ьи^яв^^бассе
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ |
1. Электрокоагуляция: эффективность 80-95 %, существует опасность инфицирования ВПЧ с дымом дыхательных путей медработника.
2. Лазеротерапия (углекислые и инфракрасные лазеры): эффективность 60-92,5 %, значительный уровень рецидивов, длительное, до 4-х недель, плохое заживление раны.
3. Радиоволновая хирургия: аппарат «Сургитрон» («Эллман», США), для удаления одиночных кондилом.
4. Криотерапия: эффективность 69-100 %, рецидивы в 10-15 % случаев.
5. Химиодеструкция:
- Трихлоруксусная кислота в концентрации 8090 %, используется для лечения аногениталь-ной области, эффективность 30-40 %.
- Салицилово-резорционный коллодий, эффективность 70 % при типичных кондиломах ано-генитальной области.
- Солкодерм, эффективность низкая.
6. Цитостатики:
- 5-Фторурацил, антагонист пиримидина, эффективность — 85-90 %.
- Проспидин (в настоящее время не применяется).
- Подофиллин (ингибитор митозов), эффективность 17-76 %, вызывает токсические и тератогенные эффекты.
- Подофиллотоксин («Кондиллин» Яманучи Юроп БВ), эффективность 26-87 %.
7. Противовирусные средства:
- Рекомбинантный ИФН («Виферон»), эффективность 45-82 %, чаще используется в комбинации с другими средствами.
- Лейкинферон (Состав: а-ИФН, факторы угнетения миграции макрофагов, интерлейкины, фактор некроза опухоли), чаще используется в комбинации с другими средствами.
- Индукторы выработки ИФН (Циклоферон, Ридостин, Полиоксидоний, Неовир), используются в комбинации с другими средствами.
Волосы лобковой и перианальной областей могут представлять собой резервуар ВПЧ-инфекции.
Поэтому, проводя противовирусную терапию, целесообразно сбривать волосы в этих областях [4].
ЛИТЕРАТУРА:
1. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология: Учебник /Под. ред. Л.Б. Борисова, А.М. Смирновой. - М., 1994. - 528 с.
2. Козлова, В.И. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий /Козлова В.И., Пухнер А.Ф. - М., 1997. - 536 с.
3. Дубинский, В.В. Урогенитальная папилломавирусная инфекция (обзор литературы) /Дубинский В.В. //Рос. журн. кожных и вене-рич. болезней. - 2000. - № 5. - С. 50-55.
4. Detecion of human papillomavirus types 6 and 11 in pubis and perianal hair from patients with genital warts /Boxman I.L., Hogowo-ning A., Mulder L.H. et al. //J. Clin. Microbiol. - 1999. - N 37(7). -P. 2270-2273.
5. Stanley, M. The immunology of genital human papilloma virus infection /Stanley M. //Eue. J. Dermatol. - 1998. - N 8(7). - P. 8012.
6. Consensus polymerase chain reaction and enzymelinked immunosorbent assey from human papillomavirus detection and typing in cervical speciment /Merkelbach Bruse S., Jacob C., Tietze L. et al. //Diagn. Mol. Pathol. - 1999. - N 8(1). - P. 32-38.
7. Milde Langosch, K. Naturlicher Verlauf der HPV-infection. Nutzen der of HPV-infectionsefulness of HPV analysis in cervix diagnosis /Milde Langosch K., Riethdorf S., Park T.W. //Pathologe. - 1999. - N 20(1). -P. 15-24.
8. Overxpression of p53 protein and its relation to HPV in squamous intraepithelial lesion and cervical carcinoma /Li X., Mi R., Jiao S. et al. //J. Clin. Pathol. - 1999. - N 52(1). - P. 17-22.
9. Codon 72 polymorphism of p53 as a risk factor for patients with human papillomavirus-associated squamous intraepithelial lesions and invazive cancer of the uterine cervix /Yamashita T., Yaginuma Y., Saitoh Y. et al. //Carcinogenesis. - 1999. - N 20(9). - P. 1733-1736.
10. Codon 72 polymorphism of p53 and its assotiation with cervical cancer [letter] /Zechbe I., Voglino G., Wilander E. et al. //Lancet. - 1999. -N 354(9174). - P. 218-219.
11. Human papillomavirus genotype spectrum in Czech Women: correlation of HPPV DNA presence with antibodes against HPV-16, 18 and 33 virus-like particles /Tachezy R., Hamzicova E., Hajek T. et al. //J. Med. Virol. - 1999. - N 58(4). - P. 378-386.
12. High prevalense of human papillomavirus type 58 in Chinese women with cervical cancer and precancerous lesions /Chan P.K., Li W.H., Chan M.Y. et al. //J. Med. Virol. - 1999. - N. 59(2). - P. 232-238.
13. Sedlacek, T.V. Advances in the diagnosis and treatment of human papillomavirus infection /Sedlacek T.V. //Clin. Obstet. Gynnecol. -1999. - N 42(2). - P. 206-220.
14. Human papillomavirus infection and other risk factors for cervical int-raepithelial neoplasia in Japan /Yoshicava H., Nagata C., Noda C. et al. //Br. J. Cancer. - 1999. - N 80(3-4). - P. 621-624.
15. L'infezione da HPV come malattia di coppia. Prevalenza dell'infezio-nenel partner maschile /Atlante M., Pagnini M., Villaccio B. et al. //Minerva Ginecol. - 1999. - N 51(5). - P. 161-164.
16. Correlation between cervical intraepithelial neoplasia and human pa-pippomavirus male infections: a longitudinal study /Frega A., Stentel-la P., Villani C et al. //Eur. J. Gynaecol. Oncol. - 1999. - N 20(3). -P. 228-230.
17. Лолор, Г.-мл. Клиническая иммунология и аллергология /Ло-лор Г.-мл., Фишер Т., Адельман Д. - М., 2000. - 806 с.
18. Козлова, В.И. Атлас вирусных, хламидийных заболеваний гениталий и цитопатологии /Козлова В.И., Пухнер А.Ф. - М., 1996. -207 с.
