CC BY
21
оригинальные статьи Журнал фундаментальной медицины и биологии
УДК 576.8:616.61-002.3-053.2
Ю.Л. Набока1, Л.И. Васильева1, М.И. Коган2, И.А. Гудима1
ВИРУСО-БАКТЕРИАЛЬНЫЕ АССОЦИАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ
Ростовский государственный медицинский университет, Кафедра микробиологии и вирусологии №1, Кафедра урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии
Цель. Изучение частоты встречаемости бактерий и вирусов различных таксономических групп и их ассоциаций при пиелонефрите у детей.
Материалы и методы. Обследованы 274 пациента в возрасте от 5-10 лет, подразделенные на 2 группы: 1группа 240 детей с хроническим вторичным пиелонефритом; 2 группа, которым была произведена нефрэктомия в терминальной стадии обструктивного процесса в почке. Изучен количественный и качественный состав бактериальной флоры мочи и биопта-тов почек и наличие вирусов (HSV I, HSV II, CMV, EBV, HPV) методом ПЦР.
Результаты. У детей 1 группы в 72,2% случаев регистрировали бактериальную микст-инфекцию, ассоциированную с коагулазоотрицательными стафилококками, эшерихиями, пептококками и микоплазмами. Герпетические и папилломные вирусы обнаруживаются у 50,0% больных. У 2 группы больных с нефрэктомией до операции бактериальная флора в диагностически значимом титре обнаружена в 91,2% случаев, из интраоперационной порции мочи у тех же больных - в 38,2% случаев с доминированием микоплазм, уреаплазм. При бактериологическом исследовании биоптатов почек бактерии обнаружены в 29,5% случаев. Изучаемые вирусы регистрировали в моче до нефрэктомии в 52,9%, в интраоперационной - в 44,1%, в биоптатах почек в 58,8% случаев. У 32,4% больных вирусы обнаруживали в биоптатах при отсутствии их в лоханочной моче. Различий в частоте обнаружения HPV и CMV при нефрэктомии практически не было.
Заключение. При обструктивном пиелонефрите у детей регистрируется бактериально-вирусная микст инфекция, что необходимо учитывать при диагностике и лечении данной патологии.
Ключевые слова: бактериально-вирусная инфекция, частота встречаемости, обструктивный пиелонефрит.
Y.L. Naboka1, L.I. Vasileva1, M.I. Kogan2, I.A. Gudima1
BACTERIO-VIRAL ASSOCIATIONS IN CASES OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PYELONEPHRITIS IN CHILDREN
Rostov State Medical University, 'Department of Microbiology and Virusology No.1. 2Department of Urology and Reproductive Health with a Course of Children's Urology-Andrology
Purpose: To study the frequency of occurrence of bacterial and viral associations of different taxonomic groups, as well as their associations in children with pyelonephritis.
Materials and Methods: 274 patients between the ages of 5 -10 years were studied. They were divided into 2 groups: Group 1 consisted of 240 children with secondary chronic pyelonephritis. Group 2 had 34 children who underwent nephrectomy in the terminal stages of the obstructive process in the kidney. We studied the quantitative and qualitative composition of bacterial flora in the urine and kidney biopsies using bacteriological methods, as well as the presence of viruses (HSV I, HSV II, CMV, EBV, HPV) by means of PCR.
Results: In Group I, 72.2% of children had bacterial mixed infection with associations of coagulase-negative Staphylococci, Escherichia, Peptococci and Mycoplasma. Herpes and Papilloma viruses were seen in 50.0% of cases. In group II, bacterial flora were isolated from preoperative urine in 91.2 % of cases. Intra operative urine taken from the renal pelvis of these same patients yielded bacterial flora in 38.2% of cases with a predominance of Mycoplasma and Ureaplasma. Bacteriological investigations of kidney biopsies yielded bacteria in 29.5% of cases. The viruses under investigation were found in preoperative urine in 52.9% of cases, intraoperative urine -44.1% and in kidney biopsies - 58.8%. In 32.4% of cases, viruses were present in kidney biopsies but not in intraoperative renal pelvis urine of these same patients. There was no difference in the frequency of occurrence of HPV and CMV in the nephrectomy group.
Conclusion: In obstructive pyelonephritis in children, bacterio-viral mixed infection is encountered, and this should be taken in to consideration in the diagnosis and treatment of this pathology.
Key words: bacterio-viral infection, frequency of occurrence, obstructive pyelonephritis.
Журнал фундаментальной медицины и биологии
оригинальные статьи
Введение
В общей структуре заболеваний детского возраста пиелонефрит (ПН) занимает второе место после инфекций респираторного тракта и характеризуется широким этиологическим спектром, склонностью к хронизации, рецидивированию, что со временем приводит к нефросклерозу и хронической почечной недостаточности [1]. Среди этиологических факторов наиболее часто встречаются представители семейства Enterobacteriaceae со значительным удельным весом эшерихий, а также неферментирующие грамотрицательные бактерии, стафилококки, стрептококки, кандиды, микоплаз-мы и уреаплазмы [2,3].
Остается неясной роль бактероидов, эубак-терий и различных вирусов в развитии ПН у детей и формировании аномалий развития мочевой системы и способности к персистенции в почках [4]. В манифестации ПН могут участвовать цито-мегаловирусы, вирусы простого герпеса (HSVI, HSVII), Эпштейна-Барр (EBV), обнаруживаемые при тубулярных некрозах почек, острой почечной недостаточности, абактериальном тубулоинтерсти-циальном нефрите, гломерулярных расстройствах [5,6,7,8,9]. Папилломавирусную (HPV) инфекцию рассматривают только в аспекте урогенитальных и онкологических заболеваний у взрослых.
Цель работы — изучение частоты встречаемости бактерий и вирусов различных таксономичесих групп и их ассоциаций при пиелонефрите у детей.
Материалы и методы
Обследованы 274 пациента (124 мальчика и 116 девочек) в возрасте от 5 до 10 лет. I группа (240 детей) с хроническим вторичным пиелонефритом, развившимся на фоне обструктивной урологической патологии: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефротическая трансформация вследствие обструкции лоханочно-мочеточникового и пузыр-но-мочеточникового сегментов, инфравезикальная обструкция. В этой группе детей опасность бактериальной колонизации почек всегда повышена вследствие анатомических и/или функциональных нарушений, сопровождающихся выраженным изменением уродинамики верхних и нижних мочевых путей. II группу составили 34 ребенка, которым была произведена нефрэктомия в терминальной стадии обструктивного процесса в почке.
У больных I группы для бактериологического исследования забирали среднюю порцию утренней мочи. У больных II группы среднюю порцию мочи забирали за 2 часа до операции, интраоперационно после пункции лоханки аспирировали порцию мочи с помощью одноразового шприца, биоптаты почек иссекали сразу после нефрэктомии. Биоптаты помещали в пластиковую пробирку «Eppendorf», содержащую 1 мл тиогликолевого буфера. Исследуемый материал доставляли в лабораторию в течение 1 часа.
Количественный и качественный состав микрофлоры мочи и обсемененность биоптатов определяли используя среды Эндо, Сабуро, желточно-со-
левой агар, 10% кровяной агар, приготовленный на основе агара Мюллер-Хинтон с добавлением бараньих эритроцитов, среду КАБ, Блаурокка. Посевы инкубировали в аэробных и анаэробных условиях в течение 2-4 суток. Идентификацию выделенных бактерий и грибов осуществляли по биохимическим признакам с помощью Lachema тест-систем. Хламидии, микоплазмы, вирусы простого герпеса I типа (HSVI), II типа (HSVII), цитомегаловирусы (CMV), вирусы Эпштейна-Барр (EBV) и папилло-мавирусы (HPV) определяли с помощью ПЦР [10] , используя коммерческие диагностические наборы производства АО «ДНК-технология», «ДиаЛат» и «Литех» (Москва).
Результаты
При бактериологическом исследовании мочи больных у 26,7% пациентов I группы бактерии были обнаружены в 73,3% случаев, в 20,4% в моноварианте и в 52,9 % ассоциациях. Степень бак-териурии варьировала в пределах 104-1010 КОЕ/мл. В случаях моноинфекции из мочи чаще выделяли Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa (по 4,5%), реже Staphylococcus haemolyticus, Enterococcus faecalis (по 2,3%), эубактерии (2,8%) и пептострептококки (1,7%).
В структуре микроорганизмов, причастных к течению обструктивного хронического пиелонефрита (ОХП), лидирующее положение занимали представители семейства Enterobacteriaceae (65,9%) с преобладанием эшерихий (29,5%), а также неклостридиальные анахэробы (НА) (56,2%) с доминированием пептострептококков (31,3%). Кроме того, НА были представлены эубактериями (11,9%), пропионибактериями (10,2%), бактероидами (2,8%). Представители грампозитивной микрофлоры (коагулазоотрицательные стафилококки (КОС), коринеформные бактерии, золотистый стафилококк, энтерококки) выделяли из мочи в 47,7% случаев с превалированием КОС (24,4%). Мико-плазмы, уреаплазмы обнаруживали в моче у 31,3% больных, хламидии — у 16,5%.
Эшерихии, выделенные из мочи детей с ОХП, регистрировали только в составе микробных ассоциаций. При серотипировании по О-антигену 60,0% уроизолятов были инагглютинабельны, 40,0% представлены вариантами О2, О4, О6, О25, гемолитической активностью обладали 36,6% штаммов.
Микст-инфекция встречалась при ОХП в 2,6 раза чаще (p<0,05), чем моноинфекция и характеризовалась различными вариантами ассоциаций. Из мочи выделяли 13 вариантов 2-компонентых ассоциаций с превалированием сочетаний кишечных палочек и коринеформных бактерий (15,5+ 4,7%). 3-компо-нентная микст-инфекция (9 вариантов) чаще была представлена эшерихиями и пептострептококками в сочетании с микоплазмами (уреаплазмами) или КОС (по 18,4+ 4,2%), а также ассоциациями клеб-сиелл, КОС и пропионибактерий (13,2+ 3,8%). При 4-компонентной микст-инфекции (7 вариантов) основным ассоциантом являлись пептостреп-тококки.
При ОХП вирусы обнаружены в моче у 50,0% пациентов, при этом их с одинаковой частотой ре-
оригинальные статьи
Журнал фундаментальной медицины и биологии
гистрировали как в моноварианте, так и в составе вирусных ассоциаций. Среди вирусных патогенов доминировали EBV и HPV (по 46,7%), а также CMV (40,0%). В моноварианте чаще регистрировали CMV (20,0%), в ассоциациях - EBV и HPV (по 36,7%). Двухкомпонентные варианты ассоциаций (66,6%) в основном представлены EBV в сочетании с HPV (26,7%) или CMV (19,9%). Наибольший удельный вес среди 3-компонентных ассоциаций (20,0%) имели сочетания EBV, CMV и HPV, которые присутствовали в моче у 13,3% детей с ОХП. Значительно реже (13,4%) выявляли 4-компонент-ные ассоциации вирусов: EBV+HSVII+ HPV с CMV или HSVI.
У 96 детей с ОХП в моче обнаружены вирусо-бактериальные ассоциации. В 68,8% случаев выделены сочетания вирусов с условно патогенными бактериями (УПБ) (64,6%) или с микоплазмами (4,2%). В 10,4% зарегистрированы ассоциации вирусов с хламидиями и УПБ (4,2%), вирусов с хла-мидиями и микоплазмами (уреаплазмами) (4,2%) и вирусов с УПБ и кандидами (2,0%). В 20,8% в моче обнаружены вирусы + УПБ + микоплазмы (уреаплазмы) + хламидии (16,6%) и вирусы + УПБ + микоплазмы (уреаплазмы) + кандиды (4,2%).
Актуальным представлялось сопоставление спектра бактериальных и вирусных патогенов, выделенных из средней порции утренней мочи, с патогенами биоптатов почек и мочи, полученной ин-траоперационно из лоханки.
При микробиологическом исследовании пузырной мочи (ПМ), взятой за 2 часа до операции (II группа) микроорганизмы были обнаружены в 91,2% случаев в количествах 105 — 108 КОЕ/мл с доминированием пептострептококков (41,9%). Реже регистрировали эубактерии (29,0%), микоплазмы (уреаплазмы) (25,8%), хламидии (19,3%), энтеробактерии (16,1%) (в основном — эшерихии, в единичных случаях — клебсиеллы и цитробакте-ры), КОС (12,9%), энтерококки (6,4%). У 50,0% больных уропатогены обнаружены в монокультуре,
у 41,2% - в ассоциациях, с доминированием 2-ком-понентных, чаще представленных сочетаниями кишечных палочек и пептострептококков (21,4%).
При исследовании лоханочной мочи (ЛМ), взятой у тех же больных, в 61,8% случаев бактериальная флора отсутствовала. В 38,2% случаев бактерии выделяли в моноварианте (17,6%) и в 2- и 3-компонентных ассоциациях (20,6%). Обнаружено, что присутствие микроорганизмов в ЛМ в среднем регистрировали в 2,4 раза реже, чем в ПМ. Уровень бактериурии варьировал в пределах 102 — 105 КОЕ/мл. В ЛМ чаще присутствовали микоплазмы (уреаплазмы) — 61,4%, реже НА (пептострептококки и эубактерии) — 38,5%, эпи-дермальные стафилококки — 30,8% и энтерококки — 15,4%. Среди моновариантов доминировали микоплазмы (уреаплазмы), среди ассоциантов — эпи-дермальные стафилококки, пептострептококки и микоплазмы (уреаплазмы). Полное или частичное совпадение патогенов, выделенных из ПМ и ЛМ (табл.1), наблюдалось у 11 (32,4%) пациентов. В этих случаях установлена высокая коррелятивная связь (r=0,82, p<0,001) между таксономической характеристикой микроорганизмов. Идентичные виды бактерий (E.faecalis), а также идентичные сочетания S.epidermidis + U.urealyticum и Eggerthella lenta + Corynebacterium renale выделяли из ПМ и ЛМ у 5 (14,7%) пациентов. У 11,8% больных при микст-инфекции наблюдали частичное совпадение бактериальной флоры, обнаруженной в ПМ и ЛМ. У 2 больных в ЛМ обнаруживали S.epidermidis (103 КОЕ/мл) и Peptostreptococcus anaerobius (103 КОЕ/мл) на фоне отсутствия этих бактерий в ПМ. У 19 пациентов из ПМ выделяли различные виды обычно не обнаруживаемые в ЛМ. Во всех случаях присутствие микоплазм (уреаплазм) в ПМ совпадало с их наличием в ЛМ (r=1, p< 0,001). В 41,2% случаев в пузырной и 20,6% - в лоханочной моче урологические изоляты регистрировали в различных вариантах ассоциаций.
Таблица 1.
Таксономическая характеристика бактериальных патогенов, выделенных из пузырной
и лоханочной мочи
Пузырная моча (КОЕ/мл) Лоханочная моча (КОЕ/мл) Количество случаев
Полное совпадение патогенов:
S.epidermidis (108) U.urealyticum S.epidermidis (105) U.urealyticum 2
E.faecalis (108) E.faecalis (106) 2
Eggerthella lenta (105) Corynebacterium renale (104) Eggerthella lenta (102) Corynebacterium renale (102) 1
Частичное совпадение:
Mycoplasma hominis Eggerthella lenta (108) Chlamidia trachomatis Mycoplasma hominis 2
Mycoplasma hominis S.haemolyticus (106) Peptostreptococcus productus (105) Mycoplasma hominis 2
U.urealyticum U.urealyticum S.mitis (103) Peptostreptococcus anaerobius (103) 2
Журнал фундаментальной медицины и биологии
оригинальные статьи
При бактериологическом исследовании 34 био-птатов почек (БП) детей с ОХП только в 29,5% случаев обнаружены бактериальные патогены. В моноварианте в БП обнаруживали только U.urealyticum (8,9%) и M.hominis (2,9%), которые также присутствовали в составе всех микробных ассоциаций. Микст-инфекция была представлена 3- и 5-компонентными сочетаниями уропатогенов. 3-компонентные ассоциации: U.urealyticum + S.mitis + S.hominis (3 случая) и M.hominis + S.aureus + Eggerthella lenta (1 случай). Пятикомпонентные ассоциации были представлены S.epidermidis + Corynebacterium renale
+ U.urealyticum + S.alactoluticus + P.anaerobius (2 случая).
Полное или частичное совпадение патогенов, выделенных из ЛМ и БП (табл.2), имело место у 9 (26,5%) больных с высокой коррелятивной связью (r=0,39, p< 0,05) между видовой характеристикой микроорганизмов. Обнаружение при моноинфекции идентичных культур M. hominis в БП и ЛМ регистрировали в 4 (11,8%) случаях. У 5 (14,7%) пациентов при микст-инфекции наблюдали частичное совпадение возбудителей в ЛМ и БП, энтеробактерии и хламидии в БП не выявлялись.
Таблица 2.
Таксономическая характеристика бактериальных патогенов, выделенных из лоханочной мочи
и биоптатов почек
Лоханочная моча (КОЕ/мл) Биоптаты почек (КОЕ/мл) Количество случаев
Полное совпадение патогенов:
Mycoplasma hominis Mycoplasma hominis 4
Частичное совпадение:
Peptostreptococcus anaerobius (103) S.epidermidis (103) Peptostreptococcus anaerobius (102) S.epidermidis (102) Corynebacterium renale (102) S.alactoluticus (103) U.urealyticum 2
S.mitis (103) U.urealyticum Peptostreptococcus anaerobius (103) S.mitis (102) U.urealyticum S. hominis (102) 2
Eggerthella lenta (102) Corynebacterium renale (102) Eggerthella lenta (101) S.aureus (103) Mycoplasma hominis 1
Несовпадение:
S.mitis (102) S. hominis (102) Mycoplasma hominis 1
S.epidermidis (105) U.urealyticum - 2
E.faecalis (106) - 2
Герпетические и папилломные вирусы обнаруживали в ПМ детей до нефрэктомии в 52,9% случаев. Доминировали HPV (83,3%) и CMV (50,0%). Чаще (72,2%) вирусы регистрировали в ассоциациях, причем постоянными ассоциантами являлись HPV. В моноварианте с одинаковым удельным весом (11,1%) обнаруживали HPV и EBV и в одном случае — CMV. Исследуемые вирусы регистрировали только в составе вирусо-бактериальной микст-инфекции. В ее структуре доминировали различные варианты сочетаний вирусов с УПБ (60,9%). В ЛМ изучаемые вирусы обнаружены у 44,1% пациентов, что не имело достоверных отличий от аналогичного показателя для ПМ (r=0,82, p<0,05). Также как и в пузырной моче, наибольший удельный вес имели HPV (80,0%) и CMV (60,0%), реже
регистрировали EBV (33,3%) и HSVII (13,3%). В 80,0% случаев вирусы регистрировали в составе ассоциаций с превалированием 2-компонентных (73,3%). Постоянным ассоциантом являлись HPV, что корреспондирует с результатами исследования ПМ. В ЛМ доминировали сочетания вирусов с УПБ (46,2%).
У 58,8% пациентов в БП присутствовали изучаемые вирусы с доминированием HPV (50,0%) и EBV (40,0%), реже - HSVII (30,0%) и CMV (20,0%). HSVI в БП не обнаружены. В 70,0% случаев вирусы были представлены моновариантом (HPV -40,0%), в 30,0% - 2- и 3-компонентными вирусными ассоциациями: 2-компонентные (20,0%) — только HSVII+CMV, 3-компонентные (2 пациента) — HSVII+EBV+HPV. У 29,4% больных в
оригинальные статьи
Журнал фундаментальной медицины и биологии
биоптатах присутствовали вирусо-бактериальные ассоциации, представленные 6 вариантами, в которых среди бактерий доминировали микоплазмы (уреаплазмы), среди вирусов — HPV.
Обсуждение
У детей с ОХП в 72,2% случаев регистрируется бактериальная микст-инфекция с основными ассоциантами, представленными пептококками, микоплазмами, эшерихиями и КОС. У данного контингента больных эшерихии выделяли только в составе микст-инфекции. Среди НА обнаруживали петострептококки, эубактерии, пропиони-бактерии и бактероиды. У пациентов II группы в 91,2% случаев в средней порции мочи были обнаружены бактериальные уропатогены, при этом обнаружена высокая коррелятивная связь (r=0,82, p<0,001) между видовой характеристикой некоторых микроорганизмов, выделенных из ПМ и ЛМ. Исследование ПМ при ОХП имеет весьма ограниченное значение, так как искажает истинные причины развития патологического процесса в почечной ткани. В БП у данного контингента больных присутствовали только микоплазмы, уреаплазмы, различные виды КОС и НА. Полное или частичное совпадение бактериальных патогенов в биоптатах почек и лоханочной моче регистрировали в 26,5% случаев (r=0,39, p<0,05). Энтеробактерии и хлами-дии в биоптатах почек не выявлены.
Резюмируя результаты бактериологического и ПЦР исследования пузырной мочи 240 больных (I группа) с ОХП необходимо отметить, что у 176 (73,3%) из мочи была обнаружена бактериальная флора, а у 120 (50,0%) - герпетические и папил-ломные вирусы. Из них у 24 (10,0%) больных при отрицательном бактериологическом исследовании в моче регистрировали вирусы, представленные моновариантами CMV, HSVII и в 90 (40,0%) выявляли вирусо-бактериальные ассоциации.
Обнаружение изучаемых вирусов в лоханочной моче и биоптатах почек у каждого второго ребенка с ОХП (II группа), сформировавшимся на фоне аномалий развития органов мочевой системы, может быть причастным к развитию данного заболевания. Обнаруживаемые вирусы, особенно HPV, EBV и CMV имеют по-видимому, патогенетическое значение в формировании обструктивной урологической патологии у детей, следствием которой является хронический вторичный пиелонефрит. Весьма важным представлялось сравнение частоты обнаружения вирусов, присутствующих в двух связанных между собой отделах мочевой системы — почечной паренхиме и почечной лоханке. Результаты проведенного анализа показали, что в 32,4% случаев вирусы обнаруживали в биоптатах почек при отсутствии их в лоханочной моче. В 26,5% случаев была выявлена полная или частичная тождественность таксономической характеристики вирусных патогенов, присутствовавших в паренхиме почек и лоханочной моче. В этой группе установлена высокая теснота коррелятивной связи (r=0,1, p< 0,05) для EBV и умеренная теснота коррелятивной связи (r=0, p> 0,05) для HPV. Располагая данными о присутствии вирусов в ПМ, ЛМ и БП, необходимо отметить высокую частоту обнаружения в исследуемом материале HPV (83,3%, 80,0%, 50,0%, соответственно). CMV и HSVII практически с одинаковой частотой регистрировали в ПМ (50,0% и 16,7%, соответственно) и ЛМ (60,0% и 13,3%, соответственно), а EBV — в ПМ (27,8%), ЛМ (33,3%) и БП (40,0%).
Полученные данные о микробной контаминации биоптатов почек, лоханочной и пузырной мочи не только расширяют наши представления об этиологической структуре ОХП у детей, но и свидетельствуют о недостаточной информативности рутинного микробиологического исследования мочи при данной патологии, приводящей к гипо- или гипердиагностике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бондаренко В.М., Фиалкина С.В., Лысенко Т.И. и др. Генетические детерминанты патогенности Escherichia coli, изолированных из мочи и фекалий детей с различными клиническими вариантами инфекции мочевой системы //Журн. микробиол. - 2004. - №4. - С.3-7.
2. Мальцева Е.С., Мальцева Л.И. Роль микоплазменной инфекции при хроническом пиелонефрите у детей //Педиатрия. -1996. - №4. - С.35-37.
3. Araya CE, Gonzalez-Peralta RP, Skoda-Smith S. et al. Systemic Epstein-Barr virus infection associated with membranous nephropathy in children.// Clin. Nephrol. - 2006. - 65(3). - P.160-
4.
4. Frishberg Y., Rinat C., Feinstein S. et al. Mutated podocin manifesting as CMV-associated congenital nephrotic syndrome// Pediatr. Nephrol. - 2003. - Vol.18(3).- P.273-275.
5. Mullis K.B., Faloona F.A. Specific synthesis of DNA in vitro via a polymerase-catalyzed chain reaction //Methods Enzymol. - 1987. -V155. - P.335 - 350.
6. Presne C., Cordonnier C., Makdassi R. et al. Collapsing glomerulopathy and cytomegalovirus, what are the links? //Presse Med. - 2000. - №29(33).- P.1815-1817.
7. Sabry A, El-Agroudy A, Sheashaa H. et al. Histological characterization of HCV-associated glomerulopathy in Egyptian patients //Int Urol Nefhrol. - 2005. - V.37(2). - P.355-61.
8. Schlager T.A., Whittam T.S., Hendley J.O. et al. Variation in frequency of the virulence-factor gene in Escherichia coli clones colonizing the stools and urinary tracts of healthy prepubertal girls //J. Infect. Dis. - 2003. - V.188(7). - P.1059-1064.
9. Takahashi A, Kawasaki Y, Yoshida K. et al. Detection of enteroviruses in renal biopsies from patients with immunoglobulin A nephropathy //Pediatr Nephrol. - 2005. - V.20(ll). - P.1578-82.
10. Tsai JD, Lee HC, Lin C.C. et al. Epstein-Barr virus-associated acute renal failure: diagnosis, treatment, and follow-up //Pediatr Nephrol. - 2003. - V.18(7). - P.667-74.
