Вирусные заболевания дыхательной системы беременных и проблемы фетоплацентарной недостаточности Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 616-022.6/.2+618.36

М.Т.Луценко

ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ БЕРЕМЕННЫХ И ПРОБЛЕМЫ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ГУ Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН

РЕЗЮМЕ

Анализ состояния здоровья населения Дальневосточного региона за последнее десятилетие (1990-2000 гг.) показывает на снижение в целом населения, повышение показателя ранней детской смертности и увеличение заболеваемости женщин во время беременности. Обращают на себя внимание персистирующие инфекции, среди которых наиболее часто проявляется повреждающее действие на состояние фетоплацентарной системы вирусов семейства Herpesviridaе.

SUMMARY

M.T.Lutsenko RESPIRATORY VIRUS DISEASES OF PREGNANT PATIENTS AND FETO-PLACENTA INSUFFICIENCY Health population study in the Far East during the last decade (1990-2000) shows decrease in population, increase in early children mortality rate and patient morbidity during gestation period. Persistent infections are caused by viruses of the group Herpesviridae which have an adverse effect on fetoplacentar system.

Состояние здоровья подрастающего поколения всегда занимало пристальное внимание в мире научных изысканий ученых-медиков. Обстоятельства складываются таким образом, что в наши дни это становится ведущей проблемой нашего общества. Сложности социальной жизни поставили под угрозу будущее численного состава и полноценности формирующегося поколения России на несколько десятилетий вперед. В целом по Дальневосточному региону численность населения с 1991 г. неуклонно сокращается. За период с 1990 г. по 1998 г. численность населения Российской Федерации уменьшилась на 1,2%, в то время как на территории Дальневосточного региона (ДВР) она снизилась на 8,9% в том числе: Чукотский автономный округ (1) - 45,4%; Магаданская область (2) - 35,2%; Камчатская область (3) - на 15,7%; Сахалинская область (4) -9,94%; Саха /Якутия/ (5) - 8,9%; Хабаровский край (6) - 4,8%; Амурская область (7) - 4,3%; Приморский край (8) - 3,2% (табл. 1).

Темпы падения численности в последние годы несколько снизились, но все же в ряде областей они остаются еще высокими (1999 г. к 1997 г.): Чукотский автономный округ - 4,9%; Сахалинская область

- 2,2%; Магаданская область - 2,1% (табл. 2).

Таблица 1

Динамика снижения численности населения на территориях Дальневосточного региона с 1990 по 1998 гг.

Таблица 2 Темпы падения численности населения Дальневосточного региона с 1997 по 1999 гг.

Конечные показатели состояния здоровья детей, рождающихся во всех регионах России, свидетельствуют о неблагополучии условий внутриутробного формирования плода и жизнестойкости новорожденных. После короткого отрезка относительного благополучия здоровья новорожденных, достигнутого в первой половине 80-х годов в России вновь происходит резкое увеличение числа умирающих новорожденных. Особенно резко это просматривается в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера. На 1000 родившихся в 1996-1997 гг. умирало от 30 до 38 человек. Причин столь бурного нарастания неблагополучия много. Среди них можно назвать несколько наиболее важных:

1. Состояние здоровья женщины, находящейся накануне беременности.

2. Состояние фетоплацентарной системы при формировании плода.

3. Осложнения во время родов.

4. Маршрут здоровья детей, родившихся от матерей, имевших признаки фетоплацентарной недостаточности.

Факторов, обуславливающих уровень рождаемости много: общественно-политическая ситуация в

стране; социально-экономические условия; репродуктивное поведение молодежи; традиции; нравы; возрастной и половой состав населения; численность женщин детородного возраста и другие. Каждый из них имеет свое значение и влияние на отдельно взятой территории.

В 90-е годы на территории Дальнего Востока возрастно-половой состав населения вполне был благоприятен не только для стабильно высоких показателей рождаемости, но и должен был обеспечивать рост населения. Удельный вес лиц пожилого возраста был не высок, женщин фертильного возраста было много: с 1990 до 1997 гг. численность их возросла с 26,3 до 27,4%, в том числе Республике Саха /Якутия/ с 25,8 до 28,0%, в Магаданской области с 28,7 до 29,6%, при среднефедеральном показателе 24,3% (1990 г.) и 26,1% (1997 г.) (табл. 3, 4). Однако, показатели плодовитости за указанный период резко снизились: по региону с 57,1 до 33,2 на 1000 женщин детородного возраста, в том числе Якутской республике с 72,3 до 48,9; Приморском крае с 57,4 до 31,0; Хабаровском крае с 53,4 до 29,5; Сахалинской с 53,0 до 29,5.

Таблица 3

Удельный вес женщин фертильного возраста (к общей численности населения в %); общая плодовитость на 1000 женщин детородного возраста в 1990 и 1997 годах

РФ

ДВР

Догравидатационный период

В настоящее время этому периоду нужно уделять особое внимание и повышенный научный интерес. Социальные перестройки приводят к отягощающим событиям, сказывающимися на дето-рождаемости в стране. Прежде всего, это состояние здоровья женщины до момента зачатия. Свыше 50% женщин до зачатия имеют неблагополучие в состоянии своего здоровья: курение - 70%, алкоголизм - 50% (по данным сельской местности), венерические заболевания (сифилис, гонорея) - 10%, хламидиоз - 5%.

Рождаемость населения Дальневосточного региона выше среднефедерального уровня на 8-10%. На территории ДВР резко снижается: если в целом по России она составила 28,9%, то на территории

ДВР - снижается на 5,4% в год.

Если по России коэффициент суммарной рождаемости (число рождений на 1 женщину в течение жизни) в 1960 году составлял 2,6, то в 1987 г. - 2,19, а в 1990 г. - 1,89. В 1997 году он составил 1,28, вместо 2,15, необходимого для простого воспроизводства населения (табл. 5).

Прогнозы суммарной рождаемости до 2015 г.

Доля детей в общей численности населения на территории ДВР большая, чем в целом по России. Но затем темпы снижения численности детей на этих территориях привели к уменьшению общего показателя численности детей на территории ДВР в целом в 1998 г. до 1,4% (РФ - 19,8%) (табл. 6, 7, 8).

Таблица 4

Рождаемость на 1000 человек населения Дальневосточного региона в 1985, 1997 годах, %о

25-к

20'

15'

10 5' 0-*-^

16,6

8,6

РФ

18,4

9,3

22,8

3,8

20,2

9,9

18,6

9,4

16,6

8,7

Саха /Якутия/ Еврейская

ДВР автономная Амурская Хабаровский

область

край

□ 1985 г. □ 1997 г.

Таблица 5

Коэффициент суммарной рождаемости

3

2.5 2

1.5 1

0,5

2,6

2,19

І

2,15

1960 г. 1987 г. 1990 г. 1997 г. Необходимый

дня воспроизводства населения

Таблица 6

Удельный вес детского населения на территории ДВР в 1990 г., %

Таблица 7

Темпы снижения численности детей на территориях Дальневосточного региона к 1998 г. по сравнению с 1990 г., %

Таблица 8

Общая численность детей среди населения Дальневосточного региона

к 1998 г., %

Состояние здоровья матери и ребенка в 1990-1999 годах

Оценивая состояние здоровья беременной женщины в годы последнего десятилетия на территории Амурской области мы должны констатировать чрезвычайно неблагоприятные условия для формирования подрастающего поколения. Уменьшается число женщин, находящихся во время беременности под врачебным контролем: 1990 г. - 75%, 1995 г. - 66%, 1997 г. - 64%. Преждевременные роды значительно участились: 1990

- 4,6%, 1995 г. - 5,8%, 1997 г. - 6,5%.

В общепринятом понятии благополучие внутриутробного развития плода обеспечивается при низком выявлении поздних гестозов беременных. Об этом нельзя утешительно говорить в последнее десятилетие на территории Дальневосточного региона. Число поздних гестозов на 1000 родов в 1990 г. регистрировалось (по абсолютной численности в Амурской области) до 94,5, в 1995 г. - 130 и в 1997 г. - 240 случаев. Родовой сепсис с 0,12% в 1990 г. увеличился до 8% в 1995 г. и медленно снижается в 1997-1998 гг. (по данным Амурской области).

Вызывает тревогу неблагополучие здоровья беременной в плане состояния кроветворной и сосудистой систем. Число анемий в 1990 г. было зарегистрировано около 20 на 1000 беременных; в 1995 г.

- 72, а в 1997 г. - 205, в1990 г. - 20, 1995 г. - 72, 1997 г. - 205, 1999 г.- 210. Растет летальность новорожденных: с 1,0% (1990 г), 1,7% (1995 г) до 1,8% (1997 г.).

Все это происходит на фоне катастрофически увеличивающейся заболеваемости новорожденных (на 1000 родившихся) с 168 (1990 г.) до 639 (1997 г.). Если анализировать заболеваемость новорожденных по классам (%), то она выглядит так:

Наименование класса болезней 1990 г. 1995 г. 1997 г.

Респираторная патология 6 10 19,8

Внутриматочная гипоксия плода 91 343 374

Умерло от респираторной патологии 2,1 4,2 3,9

Безусловно, помимо общесоциального неблагополучия следует с тревогой обратить внимание на состояние медицинского здоровья женщин на ранних этапах беременности. У женщин, прервавших беременность и обратившихся по состоянию здоровья в I триместре зарегистрированы следующие инфекции: хла-мидиоз - 40%, токсоплазмоз - 34%, цитомегаловирусы

- 34%, краснуха - 57%, грипп А - 60%, грипп Б - 71%.

Смешанная инфекция подтверждена ИФА-анализом, серологическим и иммунологическим мето-дыами в 40% случаев. При этом отмечено, что в 34% случаев из 40% зарегистрированной со смешанной инфекцией обнаруживается хламидиоз.

Наблюдения последних десятилетий заставили принять в расчёт, что не всегда инфекция вирусами приво-

дит к бурной манифестации. Часто вирусы длительное время пребывают в клетке, но не убивают её. Это позволяет довольно длительное время вирусам находиться в клетках, не вызывая специфического иммунного ответа. При этом вирус оказывает на клетки постоянное губительное воздействие: нарушает секрецию гормонов, синтез белка, изменяет ферментативне реакции. Это становится не безразличным для организма в целом. По-видимому, этот коварный «приём» вирусов лежит в основе многих болезней человека: диабет, нервно-психические расстройства, аутоиммунные заболевания, нейро-гормональная недостаточность, а в ряде случаев и начальный процесс малигнизации клеток. Это будет не так уж и удивительным, если учесть, что вирусы не способны к полностью самостоятельному существованию. Необходимой стадией их существования является проникновение в живую клетку, так как для репликации своего генома они используют клеточные механизмы.

Исходя из этого можно выделить различные классы вирусов по механизмам их воздействия на клетки хозяина:

1. Одни вирусы (полиомиелит; вирусы, вызывающие ОРВИ) вызывают острую инфекцию и быструю гибель клеток.

2. Латентные вирусы (вирус простого герпеса (ВПГ)) способны длительное время пребывать в организме в скрытом состоянии, а затем бурно проявляться приступом заболевания.

3. Хронические инфекции медленного типа.

Персистирующие вирусные инфекции

Эти инфекции постепенно накапливаются в организме до того как проявляется заболевание. Проходит иногда длительный период (несколько лет) прежде чем наступит проявление их действия. Чрезвычайно коварным для организма беременных становится вирус герпеса. Помимо двух основных видов этого вируса герпеса (I и II типа) в настоящее время выделяется у человека еще одна разновидность возбудителя - вирус герпеса VI типа.

Все Herpesviridae в настоящее время разделяют на 3 подсемейства: а-, Р-, и у- герпесвирусы. К а-группе относят вирусы герпеса I и II типов. В состав р-герпесвирусов входят цитомегаловирусы человека, а также цитомегаловирусы кошек и свиней. К у-герпесвирусам относят вирус Энштейна-Барр, вирус Марека, а также вирусы обезьян и кроликов. Гамма-герпесвирусы размножаются в лимфобластных клетках и специфичны для Т-, В-лимфоцитов, вызывая инфекцию, обнаруживаемую в лимфоидной ткани. Вирусы герпеса помимо поражения и распространения в элементах нервной ткани могут поражать кожу, слизистые оболочки, печень, легкие, лимфатические органы [1, 2]. Считают, что для хорошего прогноза важно иметь продукцию локальных антител к ВПГ на 8-14 днях болезни, возрастание титра ^ в и визуальное обнаружение иммуноглобулинов в сыворотке и других тканевых системах. Противогерпетические антитела пожизненно находятся в крови больного человека. Это обусловлено персистирующей ВПГ в организме больного человека.

Антитела не становятся помехой в активности латентного процесса. Противогерпетические антитела активизируют фагоцитоз, стимулируют выработку интерферона. При герпесе подавляется реакция бластотрансформации лимфоцитов; подавляется роль киллеров, нарушается реакция миграции нейтрофилов.

В условиях персистирующей инфекции, вызванной группой Herpesvirida безусловно в первую очередь затрагиваются нервные центры и периферические нервные узлы [3, 4, 5]. Как следствие этого отмечается, прежде всего, высокий уровень серотонина в периферической крови у беременных в период обострения герпесвирусной инфекции: контроль 0,08±0,03 нмоль/л; при герпесвирусемии в I триместре -

0,25±0,14 нмоль/л; во II триместр - 0,6±0,05 нмоль/л; в III триместре - 0,56±0,09 нмоль/л.

На уровне гипоталамуса в нервных центрах значительная часть серотонина подвергается ацетилирова-нию, что приводит к увеличению через оксииндол-о-метилтрансферазу 5-метокситриптамина ^ мелатонина. Протеинкиназа катализирует фосфорилирование белков мембран и вызывает синтетические и другие изменения в клетках молочной железы. Онкогенное действие пролактина связывают со стимулирующим его влиянием на обмен в тканях молочной железы. Длительное введение пролактина в организм животных приводит не только к ускорению роста и развития желез, но и развитию различных опухолей.

При складывающейся ситуации, когда наблюдается в Ш триместрах беременности обострение герпесной инфекции причиной ее могут быть различные обстоятельства: воспалительные процессы генитального и экстрагенитального характера, такие как острый бронхит, гайморит, аллергический ринит, бронхиальная астма. При всех вышеперечисленных явлениях в 90% случаев мы отмечаем вспышку герпесной активности (75% герпесной инфекции I типа и в 30% случаев герпесного воспаления половых путей беременной - герпесная инфекция II типа). Поскольку локализация вируса чаще всего связана с нервными ядрами как центрального, так и периферического характера наблюдается, через стрессорную систему серотонин-допамин, влияние на эндокринный гомеостаз беременной. Уровень плацентарного лактогена, эстриола, кортизола имели тенденцию к снижению независимо от сроков беременности. Наиболее выражено уменьшение плацентарного лактогена и пролактина в Ш триместрах беременности.

Уровень прогестерона в большинстве случаев при вирусной инфекции имел тенденцию к снижению. Все это наблюдается на фоне высокого уровня серотонина. Механизм этого явления сложный: прямое действие на центры выработки гормонов, подавление гормонообразующей функции плаценты, органические разрушения биогенноактивных веществ в дыхательных путях, вызванные и повреждения воспалительным процессом. Избыточное содержание серотонина и гистамина инициирует структурно-дегенеративные процессы в ворсинках хориона: образование узелковых структур (спу-маэффект). Вероятно, вирус герпеса специфически себя проявляет способностью к слиянию ядерно-

цитоплазматических структур в конгломераты, обладающие высокой активностью к синтезу тирозина и триптофана на базе которых усиливается выработка в организме биогенноактивных веществ и подавления синтеза гормонов фетоплацентарной активности (эст-риол, прогестерон, плацентарный лактоген). Одновременно в этих участках отмечается высокая интенсивность выработки тирозинфосфатазы, НАДФН-

диафоразы, снижается активность пиродоксальдегидро-геназы и пиродоксальфосфатазы, а также активности 7а-холестеролдегидрогеназы, дегидроэпиандростенди-олдегидрогеназы и холестеролдегидрогеназы.

Биохимические параметры гормонального обмена, обнаруженные в периферической крови при вирусной инфекции подтверждаются тонкими обменно-

синтетическими процессами, регистрируемые с помощью гистохимического ферментативного анализа в тканях плаценты.

На более поздних сроках беременности у женщин, перенесших вирус-герпесную инфекцию (20-25 недели) отмечаются выраженная реакция отклонения от нормы в работе системы надпочечники-глюкокортикоидные рецепторы. Это выражается в том, что наряду с увеличением синтеза кортизола надпочечниками при герпесном поражении организма происходит рост и числа глюкокортикоидных рецепторов в лимфоцитах периферической крови беременных. После проведения курса лечения пропорциональные нарушения восстанавливаются: при увеличении уровня кортизола число глюко-кортикоидных рецепторов уменьшается. Становится объяснимым почему грубо извращены показатели иммунитета при вирусном поражении организма беременной: снижение р-лимфоцитов, снижение В-

хелперов и нарастание популяции Т-киллеров, которые устремляются в большом количестве в плаценту и выстраиваются под симпластическим слоем.

Конечно, нас интересует, прежде всего, как же это будет отражаться на формировании плода и здоровье новорожденного. У плода нарушается функция вилоч-ковой железы, формируется гипоксия, а в первые дни после рождения и при родах в пуповинной крови резко увеличивается содержание катехоламинов и биогенноактивных веществ. Содержание дофамина обнаруживается высоким не только во время родов, но и через 2 часа и даже на 3-е сутки.

Таким образом, особого внимания заслуживает в настоящее изучение характера поведения персистирую-щей инфекции у беременной женщины. Наиболее часто проявляет себя во время беременности герпесвирусная инфекция. Встраиваясь в клеточные системы хозяина вирусы герпеса нарушают метаболические процессы, направленные на выработку гормонов и биогенноактивных веществ матери, что отражается на формировании плода и становление иммуннозащитных реакций новорожденного.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бохман Я.В., Лютра У.К. Рак шейки матки.-Кишинев, 1991.-239 с.

2. Герпес (этиология, диагностика, лечение)// И.Ф.Боринский, А.К.Шубладзе, А.К.Каспаров,

В.Н.Гребенюк.-М.: Медицина, 1986.-272 с.

3. Baringer J., Swoveland P. Recovery of Herpes simplex virus form human trigeminal gan-glions//N.Engl.J.Med.-1973.-Vol.288.-P.648-650.

4. Baringer J. Recovery of Herpes simplex virus from human sacral ganglions//N.Engl.J.Med.-1974.-

Vol.191.-P.828-830.

5. Warren K. Isolation of latent Herpes simplex virus from the superior cervical and vagus ganglions of human beings//N.Engl.J.Med.-1978.-Vol.298.-P.1068-1069.

□ □□

УДК 616-053.2\.5-039.32(571.6)

Т.В.Чепель, В.Г.Дьяченко

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДЕТСКОЙ ИНВАЛИДНОСТИ НА ТЕРРИТОРИЯХ ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГА: ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ

Дальневосточный государственный медицинский университет

РЕЗЮМЕ

Уровень распространенности и структура детской инвалидности на территориях Дальневосточного федерального округа определяются интегральным влиянием условий проживания. Региональный мониторинг медико-социальных проблем, связанных с детской инвалидностью, оптимизирует научно-информационное обеспечение решений проблем детской инвалидности, позволит преодолеть межведомственную разобщенность, в результате чего ожидается повышение эффективности профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на интеграцию инвалидов в общество.

SUMMARY T.V.Chepel, V.G.Dyachenko

CHILD DISABILITY PREVALENCE IN THE FAR EASTERN REGION: PROBLEMS AND PROSPECTS

Child disability prevalence rate in the Far Eastern regions depends on integral environmental effect. Regional monitoring of medical and social problems related to child disability will provide different institutions with scientific information, which will enable the institutions involved to take effective preventive and rehabilitating measures aimed to help disabled people to integrate into the society.

Современную демографическую ситуацию на Дальнем Востоке России в целом, как и состояние здоровья подрастающего поколения в частности, следует рассматривать как кризисную, угрожающую существованию Дальневосточного экономического района в будущем как составляющей части российского государства. Политические, экономические и социальные реформы 90-х годов усугубили и без того сложное положение матери и ребенка, что сопровождалось значительным снижением рождаемости, высоким уровнем общей и младенческой смертности, увеличением показателей заболеваемости, имеющей хроническое течение и, зачастую, приводящей к инвалидизации [4, 5].

Российское здравоохранение стоит на пороге освоения законодательно закрепленной федеративной системы здравоохранения: федеральной, региональной, муниципальной, реализация которой требует хорошо продуманной стратегии и политики на уровне субъекта федерации с четкими целями, задачами, формами и методами управления процессами регионального развития [7]. Социально-экономическое развитие Дальневосточного региона в соответствии со сложившимися условиями и тенденциями предполагает формирование региональной политики, включающей реализацию приоритетных стратегических направлений в области охраны здоровья и повышения качества жизни населения.

Детская инвалидность - один из основных показателей здоровья, характеризующих перспективу развития региона. Стойкие нарушения состояния здоровья и ограничения жизнедеятельности в детском возрасте негативно влияют на трудовой потенциал подрастающего поколения, определяют экономическую и моральную нагрузку семей, воспитывающих детей-инвалидов, и общества в целом. В настоящее время общепризнана необходимость исследования уровня и структуры детской инвалидности на территориях региона для научного обоснования региональных программ профилактики, ранней диагностики и реабилитации.

Материалы и методы

Впервые проведен сравнительный анализ показателей детской инвалидности в возрасте 0-15 лет на 8-ми территориях Дальневосточного федерального округа. За основу взяты материалы официальной медицинской статистики за 2001год (форма №19 «Сведения о детях-инвалидах»). Для сравнительного анализа проведен расчет интенсивных показателей детской инвалидности на 10000 детей соответствующего возраста.

Результаты исследования

Выявлена высокая вариабельность уровня детской инвалидности на территориях Дальневосточного федерального округа (рис.). Существенные различия распространенности инвалидности среди детского населения зарегистрированы даже на соседних территориях: в Амурской области 151,1 на 10000 детей,