Вирусно-бактериальные сочетания инфекции в развитии и течении острой гнойной деструкции легких и плевры у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.24-002.3-036.11-022.6-053.3

ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНЫЕ СОЧЕТАНИЯ ИНФЕКЦИИ В РАЗВИТИИ И ТЕЧЕНИИ ОСТРОЙ ГНОЙНОЙ ДЕСТРУКЦИИ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ У ДЕТЕЙ

С. Н. Гисак, Н. М. Казакова, В. М. Гаглоев, С. П. Королев, Д. А. Баранов, А. Н. Черников, А. А. Шестаков, М. А. Ятуев

В настоящее время этиология и патогенез острых гнойных деструктивных пневмоний у детей все еще остаются изученными недостаточно полно. В числе факторов, способствующих ее развитию у детей, имеются указания на острую респираторную вирусную инфекцию, предшествующую у большинства детей острой гнойной деструкции легких и плевры, с ее легочными и легочно-плев-ральными осложнениями.

Мы провели анализ особенностей этиологии инфекционного процесса в легких и плевре детей, в динамике развития и течения у них острых гнойных деструктивных пневмоний с легочными и легочно-плевраль-ными осложнениями. Обследованы 90 детей в возрасте от 15 дней до 14 лет с анализируемой гнойно-септической патологией, характеризующейся у них острым нагноением легких и плевры. Выявлено: пиопневмоторакс наблюдался у 58 детей (64,4%), пиоторакс — у 26 (28,8%), изолированные абсцессы легкого — у 6 (6,8%). В анамнезе у 51 ребенка (56,6%) имелось указание на начало заболевания с явлений острой респираторной вирусной инфекции: появления насморка, кашля, повышения температуры, аускультативных изменений со стороны легких. Из них 23 ребенка (45,1%) были госпитализированы в стационар на 1—2-е сутки от начала заболевания по поводу острой респираторной вирусной инфекции, в связи с начавшейся пневмонией, а остальным детям проводилось лече-

ние в амбулаторных условиях. Однако в силу отсутствия эффекта от проводимого лечения и выявления у них вирусных пневмоний 25 детей (49%) были госпитализированы на 3—12-е сутки от начала заболевания, 3 ребенка (5,9%) — позже 14-го дня болезни. В соматических стационарах диагноз острой пневмонии был подтвержден клинически, рентгенологически, лабораторно. У большинства детей имелись фоновые заболевания, отягощавшие течение вирусных пневмоний, в том числе анемия и рахит, экссу-дативный диатез, гипотрофия, цитомегалия, последствия тяжелой внутричерепной родовой травмы. Лечение пневмоний в стационарах осуществлялось достаточно полноценно. Проводилась интенсивная, в том числе антибактериальная, терапия, вита-мино- и физиотерапия, симптоматическое лечение, в отдельных случаях вводился гамма-глобулин. Несмотря на проводившееся лечение, заметного улучшения состояния детей не отмечалось, имелась тенденция ухудшения клинических и рентгенологических данных. У 87,3% детей на 8—9-е сутки заболевания бурно нарастали явления интоксикации, бледность, температура повышалась до высоких цифр, усиливался кашель, у детей младшего возраста присоединялась дисфункция кишечника — токсический стул, вздутие живота с явлениями пареза кишечника.

В последующие дни на фоне ухудшающегося общего состояния рентгенологически

в легких появлялись инфильтраты значительных размеров в пределах сегмента, доли, целого легкого, отмечалась реакция плевры. Все это указывало на изменения клинического течения пневмонии, ее бактериальную природу, связанную с наслоением гноеродной флоры. Клинико-рентгенологические параллели уже свидетельствовали о ее бактериальной природе с неблагоприятным течением. У 30 детей (58%) плевро-легочные осложнения острой гнойной деструктивной пневмонии обнаруживались на 9—13-е сутки от начала заболевания, а у 21 ребенка (42,%) — позже 14-го дня с начала острой респираторной вирусной инфекции. Посевы гноя при этом выявляли рост гноеродной флоры, ее полиморфизм. Обнаруженная в бактериологических посевах гноеродная инфекция включала не только различные штаммы патогенного стафилококка и стрептококка, энтеробактерий, но и многие другие высоковирулентные микроорганизмы. За последние 2 года (2006—2007 гг.) у 31 больного, имевшего бактериальную деструкцию легких и плевры, из бактериологических посевов гнойного содержимого полости нагноившейся плевры нами были выделены 38 культур гноеродной флоры. Наиболее часто выделялись культуры Streptococcus viridans — 10 (26%), Streptococcus pneumoniae — 4 (10,5%), Staphylococcus aureus — 4 (10,5%), Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus hominis, Staphylococcus haemo-liticus — по 2 культуры (5,3%). Единичные культуры Streptococcus pyogens, Candida albi-cans, Raemophylus infuencae VII типа — 2,6%. В целом, ведущей микрофлорой у анализируемых больных в эти годы явилась грам-положительная аэробная флора: стрептококки и стафилококки (32 культутры из 38, что составило 84%). Среди выделенных гноеродных микроорганизмов наиболее вирулентными являлись Streptococcus viridans, Streptococcus pyogens, Streptococcus pneumoniae, Staphulococcus aureus, Staphulococcus

epidermidis. Интерес представляют и случаи выделенных из полости абсцесса легкого и (или) гнойной полости плевры ассоциации гноеродных микроорганизмов у 5 больных с гнойной легочно-плевральной деструкцией, в их числе микст-инфекция, представленная следующими сочетаниями: 1. Staphulococcus aureu +Streptococcus viridans + Candida albicans; 2) Staphulococcus epidermidis + Streptococcus viridans; 3) Staphylococcus carpic+Enterococcus faecium; 4) Streptococcus viridans + Enterobacter spp.; 5) Streptococcus viridans + Candida albicans.

В целом, как показали наши исследования, у наблюдавшихся больных вирусы явились лишь первичным этиологическим фактором пневмоний, клиническое течение которых в дальнейшем определялось присоединяющейся полиморфной гноеродной бактериальной флорой, с исходом в бактериальную деструкцию легких. По нашим данным, бактериальное наслоение на вирусную пневмонию можно связать с целым рядом известных неблагоприятных изменений, вызванных в организме ребенка респираторной вирусной инфекцией. Морфологические изменения в дыхательной системе носят распространенный характер. Отмечается гибель эпителия верхних дыхательных путей, вплоть до терминальных бронхиол, и, в зависимости от характера вирусной инфекции, развивающийся ларинготрахеобронхит имеет катарально-геморрагическую или геморрагическую форму, что значительно облегчает внедрение патогенного гноеродного микроорганизма аэробронхогенно. Кроме того, в лимфатической системе легких при вирусной пневмонии отмечается лимфостаз, изменения гемодинамики характеризуются замедлением кровотока, развитием правоже-лудочковой недостаточности, повышением проницаемости капилляров для белка за счет биологически активных веществ (протеаз) и нарушения ионного равновесия. При ост-

рой респираторной вирусной инфекции также происходит резкое снижение иммунобиологической реактивности организма, которое, по нашим данным, наиболее выражено к 10—12-му дню острой вирусной пневмонии, особенно при бактериальных наслоениях, выявленных в этот период, что практически и наблюдалось в анализируемой нами группе детей. На этом фоне иммунобиологических нарушений в организме и выраженных морфологических изменений дыхательной системы ребенка гноеродная инфекция, наслаиваясь на вирусную, вызывает распространенный и бурный гнойно-некротический процесс с исходом пневмоний в деструкцию легких, с развитием тяжелых и грозных легочно-плевральных осложнений.

Интенсивная циркуляция респираторных вирусов и легкая восприимчивость детей к данной инфекции приводят к тому, что в отдельных случаях мы наблюдали наслоение острой респираторной вирусной инфекции на уже осложненные бактериальные пневмонии, что прогностически являлось крайне неблагоприятным в силу тяжести течения сочетанной острой респираторной патологии. Это обнаружилось нами у 9 (17,6%) больных острой респираторной вирусной инфекцией, осложнившейся острой гнойной деструктивной пневмонией, на 20— 30-й день ее возникновения и лечения. У этих детей имели место вторично отмечавшиеся симптомы острой респираторной вирусной инфекции. Они выражались в появлении резко выраженных катаральных явлений — кашель, насморк, гиперемия зева, конъюнктив, повышение температуры. У 3 детей такое неблагоприятное сочетание вирусно-бак-териальной инфекции и тяжелого токсического течения микст-инфекции закончилось летальным исходом. На аутопсии у них определялись морфологические признаки как предыдущей острой респираторной вирусной инфекции (регенерация и метаплазия

однослойного эпителия трахеи и бронхов в многослойный), так и нового наслоения острой респираторной вирусной инфекции в виде очагов серозно-геморрагической пневмонии, пролиферации и десквамации эпителия. Тяжесть в указанных случаях обусловливалась не только легочной патологией, но и бурным нарастанием интоксикации, преимущественно симптомов нейротоксикоза. Остальные 6 случаев интенсивного лечения больных острой гнойной деструкцией легких с повторным наслоением у них острой респираторной вирусной инфекции закончились выздоровлением. Необходимо отметить, что у этих детей при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки мы отмечали значительное увеличение тени вилочковой железы, а в периферической крови определялось увеличение лимфоцитов до 60—70%, то есть отмечалась выраженная реакция лимфоидной ткани на вирусную инфекцию. В свете данных о роли вилочковой железы в иммуногенезе это явление можно расценивать как активную защиту организма при вирусной инфекции путем гиперплазии железы и выброса в кровь Т- и В-лимфоци-тов, отвечающих за иммунные реакции организма (клеточного и гуморального характера). Это свидетельствовало о достаточно восстановившемся иммунологическом фоне у детей к моменту вирусного наслоения, что достигалось в результате активной иммунотерапии, входившей в комплексное лечение ребенка, больного острой гнойной деструктивной пневмонией. В 3 случаях вирусного наслоения на стафилококковую деструкцию легких, закончившихся летальным исходом, подобной иммунологической реакции организма не отмечали.

Таким образом, неблагоприятное течение острой респираторной вирусной инфекции у детей и наслоение патогенной гноеродной флоры при этом предопределяют частый исход пневмонии в бактериальную деструкцию легких и плевры. Это требует раннего выяв-

ления и активного лечения в педиатрическом инфекционном стационаре детей с тяжелым течением развивающейся вирусной респираторной инфекции. В интенсивном лечении такого больного с острой респираторной инфекцией, часто уже с развивающейся вирусной пневмонией, следует контролировать опасность бактериального наслоения гноеродной флоры и развития у ребенка вирусно-бактериального воспаления легочных структур с исходом в нагноение. Своевременная госпитализация и активная терапия ребенка с развивающейся острой пневмонией в условиях стационара, включая целенаправленную современную антибиотикотерапию, иммунотерапию, контроль динамики течения воспалительного процесса в дыхательных путях, позволят уменьшить число осложнений острой респираторной вирусной инфекции у детей, в том числе острой гнойной деструктивной пневмонии с легочными и легочно-плевральными осложнениями. Лечение в стационаре должно предусматривать мероприятия по предотвращению повторного наслоения респираторной вирусной инфекции, которая, резко ухудшая течение основного заболевания, может явиться причиной летального исхода.

S. N. Gisak, N. M. Kazakova, V. M. Gagloev, S. P. Korolev, D. A. Baranov, A. N. Chernikov, A. A. Shestakov, M. A. Yatuev

VIROBACTERIAL COMBINATION OF INFECTION IN DEVELOPMENT AND COURSE OF ACUTE PURULENT DESTRUCTION OF LUNGS AND PLEURA IN CHILDREN

Analysis of peculiar features of infectious etiology in the lungs and pleura was performed in 90 children from 15 days to 14 years old in dy-

namics of development and course of acute purulent destructive pneumonias with pulmonary and pulmopleural complications. It was established that viruses were primary etiologic factors of pneumonias. Clinical course of pneumonia was further determined by attaching polymorphic purulent bacterial flora and virobacterial combination provided transfer of pulmonary structure inflammation into bacterial purulent pulmonary and pleural destruction. The most frequently secreted cultures (84%) of grampositive aerobic flora in children were those of streptococcus and staphylococcus. Among the pus organisms secreted, the most virulent were Streptococcus viridans, Streptococcus pyogens, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis. Mixed-infection presented by combination of the above mentioned pathogens including Candida albicans was secreted from pleural pus of 5 children with purulent pulmopleural destruction. Early revealing of children with severe course of developing viral respiratory infection, their effective treatment at hospital with prevention of virobacterial pneumonias and their suppurative complications is required.

Keywords: viral respiratory infection, acute purulent destructive pneumonia, pulmonary and pulmopleural complications, gram-positive aerobic pyogenic flora.

Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко Областная детская клиническая больница № 2,

г. Воронеж

Материал поступил в редакцию 10.06.2008

© Гисак С. Н., Казакова Н. М., Гаглоев В. М., Королев С. П., Баранов Д. А., Черников А. Н., Шестаков А. А., Ятуев М. А., 2008