CC BY
32
Клінічні випадки
УДК 617.51:616.13/.14-007.24-007.64-089.819
ВИПАДОК ОДНОЧАСНОГО ЕНДОВАСКУЛЯРНОГО ВИКЛЮЧЕННЯ МІШКОПОДІБНОЇ АНЕВРИЗМИ ТА АРТЕРІОВЕНОЗНОЇ МАЛЬФОРМАЦІЇ У ГОСТРИЙ ПЕРІОД РОЗРИВУ АНЕВРИЗМИ
Д.В. ЩЕГЛОВ, І.М. БОРТНІК, О.Є. СВИРИДЮК,
С.В. КОНОТОПЧИК, О.А. ПАСТУШИН, А.В. БАРКАНОВ,
І.І. АЛЬ-КАШКИШ
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України», м. Київ
Представлено випадок одночасного ендоваскулярного виключення з кровотоку мішкоподібної аневризми та артеріовенозної мальформаціїу хворого віком 32 роки на 4-ту добу після субарахноїдального крововиливу (2 бали за шкалою Фішера та 2 бали за шкалою Hant-Hess) з використанням методу моноспіральної оклюзії та емболізації мальформації рідкою клеючою композицією ONYX. Загальна тривалість операції— 2,5 год. Післяопераційний період протікав без ускладнень, перебіг хвороби — без патоморфозу. На момент виписки стан хворого задовільний (5 балів за шкалою Glasgow Outcam Scale).
Ключові слова: артеріовенозна мальформація, мішкоподібна аневризма, ендоваскулярне лікування.
Артеріовенозні мальформації (АВМ) — судинна аномалія, яка складається із артерій та вен без проміжної капілярної сітки. Такі ге-модинамічні умови призводять до артеріаліза-ції венозного русла та створюють аномальний гемодинамічний потік, котрий відіграє провідну роль у виникненні так званих поєднаних гемодинамічно залежних аневризм.
За даними різних авторів, артеріальні аневризми судин головного мозку трапляються у 1-10 % населення (М.Є. Поліщук, 2012; Awad, 1993; Brisman та співавт., 2006) і у 90 % випадків спричиняють геморагію [1].
Бортнік Ігор Миколайович лікар-нейрохірург
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України»
Адреса: 04050, м. Київ, вул. П. Майбороди, 32, корпус 5 Тел. роб.: (044) 483-32-17 Тел. моб. (050) 610-07-07 E-mail: [email protected]
Частота АВМ головного мозку у популяції — 4 %, лише 12 % з них є симптомними [2]. Частота асоціації АВМ та аневризм — від 2,7 до 16,7 % [5]. З розвитком технологій нейровізуа-лізації вона поступово збільшується, і на 2012 р. за данними Lv X. та Yasargil M.G. серед 366 пацієнтів така паталогія становила 23,5 % [3, 5].
Асоційовані аневризми є предиктором крововиливу у хворих з АВМ: ризик крововиливу становить 7,0 % на рік проти 1,7 % при мальформації без аневризми. Щорічний ризик крововиливу становить 5,3 % для аневризм, які розташовані на живлячих мальформацію артеріях, та 9,8 % — для аневризм, локалізованих у структурі АВМ [4].
На нашу думку, ендоваскулярна хірургія при поєднанні АВМ та аневризм судин головного мозку має очевидний пріоритет, оскільки дає змогу вирішити проблему лікування хворих в одну сесію і зменшити операційні та периопераційні ризики і загальну травма-
40
Ендоваскулярна нейрорентгенохірургія • 2015 • №2(12)
Клінічні випадки
тичність оперативних втручань порівняно з мікрохірургією, не враховувати тривалість періоду після появи геморагічних проявів захворювання. Нині відсутні стандартизовані підходи до лікування зазначеної патології.
Мета роботи — оцінити безпечність та ефективність ендоваскулярного лікування при поєднанні артеріовенозних мальформацій та аневризм судин головного мозку.
Матеріали та методи
Хворий В., 32 роки, госпіталізований у ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України» у березні 2015 р. на 1-шу добу субарахноїдального крововиливу (САК) у стані середньої тяжкості. Рівень свідомості за шкалою ком Глазго — 15 балів, оцінка за шкалою Hant-Hess — 2 бали. Неврологічний огляд показав відсутність вогнищевого неврологічного дефіциту і наявність помірної менінгеальної та загальномозкової симптоматики. За даними комп’ютерної томографії верифіковано ознаки САК у ділянці базальних цистерн і міжпівкульної щілини (2 бали за шкалою Фішера) та АВМ лівої тім’яної ділянки головного мозку. У день госпіталізації виконано
/ - г ' '
Г . h
Лі'І ч.
Рис. 1. ЦАГ. Мішкоподібна аневризма ПМА-ПСА зліва та АВМ лівої тім’яної ділянки
церебральну ангіографію (ЦАГ) за Сельдинге-ром. Виявлено мішкоподібну аневризму (МА) передньої мозкової (ПМА)/передньої сполучної (ПСА) артерії з дивертикулом та АВМ лівої тім’яної ділянки з інтранідальною аневризмою, аферентацією від гілок лівої ПМА та дренажем у глибоку і поверхневу венозну систему (рис. 1).
Хворого прооперовано ендоваскулярним методом на 4-ту добу після крововиливу. Операцію проводили під загальною анестезією на тлі системної гепаринізації 10 000 ОД. Загальна тривалість операції — 2,5 год.
Першим етапом виконано тотальну оклю-зію аневризми — джерела геморагії мікроспі-ралями, які відділяються (рис. 2), другим — тотальну емболізацію АВМ рідкою емболізу-вальною композицією ONYX (рис. 3).
На контрольній ЦАГ візуалізуються мікро-спіралі у порожнині МА та емболізувальна композиція у структурі АВМ (рис. 4), відсутнє контрастування МА та АВМ з інтранідальною аневризмою в усіх фазах кровотоку (рис. 5).
Результати
З використанням моноспіральної техніки оклюзії аневризми та рідкої клеючої компо-
Рис. 2. Інтраопераційна ЦАГ: мікрокатетер у порожнині аневризми, тампонованої мікроспіралями
Ендоваскулярна нейрорентгенохірургія • 2015 • №2(12)
41
Клінічні випадки
- ш
Рис. 3. Інтраопераційна ЦАГ: мікрокатетер в ядрі АВМ, емболізація ONYX
Рис. 4. Нативна ЦАГ: мікроспіралі в порожнині аневризми та емболізат у структурі мальформації
зиції (ONYX) односесійно аневризмою у гострий період аневризматичного крововиливу тотально виключено з кровотоку МА живлячої мальформацію артерії та АВМ з інтрані-дальною аневризмою. Післяопераційний період — без ускладнень, перебіг хвороби — без патоморфозу. Стан хворого на момент виписки — задовільний (5 балів за шкалою Glasgow Outcam Scale).
Рис. 5. Контрольна ЦАГ наприкінці операції: МА та АВМ не контрастуються
Обговорення
При поєднанні АВМ та аневризм судин головного мозку метод оклюзії МА залежить від локалізації та анатомо-гемодинамічного співвідношення АВМ, аневризми та церебральних судин. У разі розташування аневризми на артеріях, які живлять АВМ, інтра-нідальних аневризм та відсутності ризику порушення кровопостачання тканини мозку можливе проведення одночасної емболізації мальформації та оклюзії аневризми з використанням рідких сумішей для емболізації. При локалізації поєднаної аневризми в межах або нижче за вілізієве коло та ризику ішемічних ускладнень доцільним є виключення МА з кровотоку мікроспіралями, які відділяються.
У даному випадку використано мультимо-дальну тактику ендоваскулярного лікування (соіііng + ONYX) у зв’язку з розташуванням поєднаної гемодинамічно залежної від АВМ аневризми у межах вілізієвого кола.
Висновки
Ендоваскулярне лікування є методом вибору при поєднанні АВМ та МА, дає змогу не враховувати тривалість періоду від початку захворювання та проводити хірургічне втручання з приводу обох складних нозологій одномоментно.
42
Ендоваскулярна нейрорентгенохірургія • 2015 • №2(12)
Клінічні випадки
Список літератури
1. Щеглов Д.В. Діагностика та ендоваскулярне лікування внутрішньочерепних артеріальних аневризм: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — К., 2014. — С. 1-2.
2. Gaillard F. et al. Cerebral arteriovenous malformation http://radiopaedia.org/articles/cerebral-arteriovenous-malformation, 2008.
3. Lv X., Wu Z., Li Y. et al. Endovascular treatment of cerebral aneurysms associated with arteriovenous mal-
formations // Eur. J. Radiol. — 2012. —Vol. 81 (6). — P. 1296-1298. doi: 10.m16/j.ejrad.2011.03.061.
4. Redekop G., TerBrugge K., Montanera W., Willinsky R.
Arterial aneurysms associated with cerebral arteriovenous malformations: classification, incidence,
and risk of hemorrhage // J. Neurosurg. — 1998. — N 89. — P. 539-546.
5. Yasargil M.G. Association of aneurysm and AVM // Yasargil M.G., ed. Microneurosurgery. — Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag, Thieme Medical Publishers, 1987. — P. 182-189.
СЛУЧАИ ОДНОВРЕМЕННОГО ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ВЫКЛЮЧЕНИЯ МЕШОТЧАТОЙ аневризмы и АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ мальформации в острый ПЕРИОД РАЗРЫВА АНЕВРИЗМЫ
Д.В. ЩЕГЛОВ, И.Н. БОРТНИК, О.Е. СВИРИДЮК, С.В. КОНОТОПЧИК,
А.А. ПАСТУШИН, А.В. БАРКАНОВ, И И. АЛЬ-КАШКИШ
ГУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМИ Украины», г. Киев
Представлен случай одновременного эндоваскулярного выключения из кровотока мешотчатой аневризмы и артериовенозной мальформации у больного в возрасте 32 года на 4-е сутки после субарахноидального кровоизлияния (2 балла по шкале Фишера и 2 балла по шкале Hant-Hess) с использованием метода моноспиральной окклюзии и эмболизации мальформации жидкой клеющей композицией ONYX. Общая продолжительность операции — 2,5 ч. Послеоперационный период — без осложнений, течение болезни — без патоморфоза. На момент выписки состояние больного удовлетворительное (5 баллов по шкале Glasgow Outcam Scale).
Ключевые слова: артериовенозная мальформация, мешотчатая аневризма, эндоваскулярное лечение.
THE CASE OF INSTANT ENDOVASCULAR TREATMENT OF SACCULAR ANEURYSM AND ARTERIOVENOUS MALFORMATION IN THE ACUTE PERIOD OF ANEURYSM RUPTURE
D.V SCHEGLOV, I.M. BORTNIK, O.E. SVYRYDYUK, S.V. KONOTOPCHIK,
O.A. PASTUSHYN, A.V. BARKANOV, I I. AL-QASHQISH
SO «Scientific-practical Center of Endovascular Neuroradiology of NAMS of Ukraine», Kyiv
Submitted case of simultaneous endovascular exclusion from the bloodstream saccular aneurysms and arteriovenous malformations patient B. 32 years on the fourth day subarachnoid hemorrhage (2 points on the scale of Fisher and 2 points on the scale of Hant-Hess) using coiling and embolization malformation with liquid adhesive composition ONYX. Duration of operation — 2.5 hours. The postoperative period proceeded without complications, the disease — without pathomorphosis. At the time of discharge the patient’s condition is satisfactory (5 points on the scale of Glasgow Outcam Scale). Key words: arteriovenous malformation, aneurysm sac, endovascular treatment.
Ендоваскулярна нейрорентгенохірургія • 2015 • №2(12)
43
