CC BY
46
УДК615. 83+617.56:616.379-008.64-085
ГЕРАСИМЧУКП.О., ДЕЙКАЛО 1.М., ВЛАСЕНКО В.Г., ФРА Д.Б., ПАВЛИШИН А.В.
ДВНЗ «Тернопльський державний медичний унверситет iменi 1.Я. Горбачевського МОЗ Украни»,
м. Тернопль, Украна
ВИКОРИСТАННЯ ВАКУУМ-ТЕРАПП В Л^УВАНЫ РАН У ХВОРИХ НА СИНДРОМ ДiАБЕТИЧНОÍ СТОПИ
Резюме. Вступ. Гострi та хронiчнiрановiдефекти ниж^хюн^воквиникають у 15-25 % хворихна цукро-вий дабет, слугуючи безпосередньою причиною високих ампута^й нижнiх ю'нц/'вок у 12 % цих па^ен-т'ш. Одним iз сучасних / перспективних напрямюв лiкування ран е вакуум-терапя. Мета. Вивчити вплив вакуумно'1' терапи на перебiг гострого та хрон'1чного ранового процесу у хворих на синдром дабетичноI стопи залежно в'щ патогенетичноI форми ураження та на пiдставi отриманих даних покращити резуль-тати х'рурпчного лiкування вищеозначеноI патологи. Матерiали та методи. Обстежено 239 хворих на ускладненi форми синдромудабетично!стопи. Монторинг перебiгу ранового процесу доповнено клiнiч-ними, цитолопчними, мiкробiологiчними та морфолопчними критериями. В лiкуваннiхворих використано апарат вакуумноI терапи фiрми «Агат-Дн'тро». Вакуумну терапiю ран проведено в режимах в'щ'емного тиску в межах 80-125 мм рт.ст. Результати. На 2-гу — 3-тю добу лiкування вакуумом спостергалося вiрогiдне зменшення мсцевих проявiв гострого запального процесу. Поряд iз цим в'щзначалося й в<ро-пдне зменшення об'ему рановихдефе^в. В'щбувались позитивнi змни зi сторони м'1кробно'1 контамiна-ци ранових дефе^в. Використання постйноI вакуумноI терапи в лiкуваннi ранових дефе^в дозволило значно покращити показники мюцево'1' мiкроциркуляцiI. Висновки. Використання вакуумно'1' терапи в комплексному лiкуваннi гострих / хрончних ран у хворих на синдром д'абетичноI стопи спричиняе мс-цеву та системнуДю, що дозволяе стаблзувати перебiг ранового процесу, стимулювати регенераторнi процеси, лiквiдувати прояви ендогенно'1' iнтоксикацiI / порушення iмунологiчноIреактивност'1. Ключовi слова: вакуум-терапя, лазерна допплерiвська флоуметря, мiкрогемодинамiка, мiкробна кон-тамiнацiя рани.
о P ® Эндокринная хирургия
1—1 /Endocrine Surgery/
International journal of endocrinology
Вступ
Сьогодш в усьому свт поширешсть цукрово-го дiабету (ЦД) набула характеру пандемп [1, 2]. За даними Мiжнародноl дiабетичноl федерацп (The International Diabetes Federation, IDF), кшькють хворих на ЦД серед дорослого населення (вшом 20—79 рошв) зараз становить близько 415 млн людей на земнш куш, до 2040 року вона сягне 642 млн. Цьо-му значною мiрою сприяе збтьшення чисельност та вшу населення планети, урбашзащя територи, ожи-ршня та малорухомий спошб життя [3, 4].
У структурi шзшх ускладнень ЦД синдром дiабе-тично! стопи (СДС) посщае лщирукш позицп, при-зводячи до зростання швалщизацп i смертност хворих ще! групи. Вш ускладнюе переб^ ЦД у 4,6—25 % пащенпв, зi щорiчною дiагностикою нових випадыв ураження в межах 2,2—5,9 % хворих на дiабет [5, 6]. За даними IDF, вщ 25 до 47 % випадшв госттатзаци хворих на ЦД пов'язано з ураженням стоп.
Гос^ та хрошчш рановi дефекти нижшх кшщвок виникають у 15—25 % хворих на ЦД, безпосередньо
спричинюючи висоы ампутаци нижшх кшщвок у 12 % таких пащенпв. Серед хворих на СДС шсля ампутаци першо! кшщвки протягом 1—3 роыв шдлягае ампутаци i друга ынщвка у 6—10 % (з летальнютю 13—40 %), а впродовж 5 роыв — 28—51 % пащенпв (з летальнютю 39-80 %) [7, 8].
В Укрш'ш частота трофiчних уражень у хворих на СДС сягае 18 %, кшькють високих ампутацш — 8,3-9 % [9].
Ураження нижшх кшщвок у хворих на ЦД на-носять серйозш соцiально-економiчнi збитки су-сптьству. На профшактику та лшування СДС
Адреси для листування з авторами: Герасимчук Петро Олександрович E-mail: gerasymchuk@tdmu.edu.ua Дейкало 1гор Миколайович E-mail: deykalo@tdmu.edu.ua Власенко Вадим Григорович E-mail: teren30@ukr.net
© Герасимчук П.О., Дейкало 1.М., Власенко В.Г., Ф1ра Д.Б.,
Павлишин А.В., 2016 © «М1жнародний ендокринолопчний журнал», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
видтяються колосальш матерiальнi ресурси, що по-глинають близько 10 % нацюнальних бюджетiв охо-рони здоров'я, сягаючи 4,6—13,7 млрд дол. у рiзних кра!нах [10]. Це обумовлюе той факт, що в багатьох кра!нах свпу дана проблема розглядаеться як меди-ко-соцiальна.
Спрямування хiрургiчного лшування ускладне-них форм СДС на виконання хiрургiчних обробок та «малих» ампутацiй стопи призводить до формування значних ранових дефектiв, в яких на фош ЦД спо-творюеться перебiг ранового процесу. Це сповтьнюе загоення ран i сприяе хрошзаци процесу, погiршуючи результати лiкування. Тому ведеться пошук нових ме-тодiв мiсцевого лiкування ран у вищеозначених хворих.
Одним iз сучасних i перспективних напрямкiв лiкування ран е вакуум-терашя, що все ширше засто-совуеться в лiкуваннi СДС iз позитивним ефектом. На думку ряду дослщниыв, цей метод показаний для лшування ранових дефектiв при СДС, оскшьки до-зволяе створити найбшьш сприятливi умови для загоення [11, 12].
Однак у дослщженнях, що проводяться в напрям-ку вивчення мюця й ролi вакуум-терапи в лiкуваннi СДС, трапляються суперечносп, якi стосуються по-казань, методик i технологи останньо!. Також потре-буе свого подальшого диференцiйованого вивчення вплив вакууму на переб^ гострих i хронiчних ран у хворих на СДС залежно вiд патогенетично! форми ураження, з метою опрацювання оптимальних по-казань та методик застосування даного методу, що дозволить покращити результати хiрургiчного лшу-вання СДС i зменшити кiлькiсть високих ампутацiй у груш вищеозначених хворих.
Мета дослщження — вивчити вплив вакуумно! терапи на переб^ гострого та хронiчного ранового процесу у хворих на СДС залежно вщ патогенетично! форми ураження та на пiдставi отриманих даних покращити результати хiрургiчного лшування вище-означено! патологи.
Матерiали та методи
В основу роботи покладеш результати комплексного клшчного обстеження та лкування 239 хворих на ускладнеш форми СДС, яю протягом 2012—2015 рр. перебували на стацюнарному лiкуваннi в клiнiцi за-гально! хiрургii' ДВНЗ «Тернопiльський державний медичний ушверситет iменi 1.Я. Горбачевського МОЗ Укра!ни» (хiрургiчне вщдтення Тернопiльськоi' мюь-ко! комунально! лiкарнi швидко! допомоги).
Шд час виконання роботи враховувалися загаль-ноприйнятi свiтовi та вггчизняш норми проведення клiнiчних дослiджень. У вах пацiентiв було отримано шформовану згоду на запропонованi дослiдження та методи лшування.
Серед обстежених хворих чоловтв було 147 (61,5 %), жшок — 92 (38,5 %), вшом вiд 45 до 78 ротв. Середнiй вiк хворих становив 62,5 ± 5,2 року.
ЦД 1-го типу виявлено у 8 (3,3 %) хворих, ЦД 2-го типу — у 231 (96,7 %). Зпдно з класифшашею
А.С. 6фiмова (1983), хворих на ЦД легкого ступе-ня було 21, середньо! тяжкосп — 121, тяжкого — 97. Тривалють захворювання перебувала в межах вiд 5 до 42 роыв i у середньому становила 10,2 ± 3,6 року. У переважно! кiлькостi хворих (71,5 %) на момент го-спiталiзацil тривалiсть ЦД перевищувала 10 роив.
Стадiя компенсацп ЦД при надходженш дiагно-стована у 42 хворих (17,6 %), субкомпенсаци — у 128 (53,5 %), декомпенсаций — у 69 (28,9 %) пащенпв.
Класифшували хворих на СДС i3 використанням загальноприйнятих, найбiльш уживаних класифша-цiй за патогенетичними формами та глибиною ураження (патогенетична класифшащя I Мiжнародного симпозiуму з дiабетичноl стопи, Нiдерланди, 1991 р., класифшашя за глибиною ураження за Вагнером). Вид i глибина ураження дiагностувалися пiд час клiнiко-iнструментального обстеження (характерна клМчна картина, фiзикальне обстеження судин ни-жнiх кiнцiвок, визначення плечо-кюточкового шдек-су, данi ультразвукового обстеження судин, реовазо-грами, визначення чутливосп та iн.).
Однак для полегшення оцiнки результатiв пiд час проведення дослщжень ми не видiляли змшану форму ураження. Це обумовлене тим, що визначальний вплив на переб^ ранового процесу у хворих на СДС мають характер i вираженiсть порушень гемодина-мiки нижшх кiнцiвок.
Вiдповiдно хворих iз нейропатично-шфшованою формою (Н1Ф) було 125 (52,3 %), iшемiчно-гангре-нозною (1ГФ) — 114 (47,7 %).
Розподш хворих за глибиною ураження провели зпдно з класифшашею Вагнера, що включае в себе 6-ступеневу градацiю. Вона дозволяе зорiентуватися в тактицi хiрургiчного лiкування вищеозначених па-цiентiв. Зпдно з нею хворих iз I ст. було 22 (9,2 %), II ст. — 86 (36,0 %), III ст. — 67 (28,0 %), IV ст. — 64 (26,8 %).
У дослщження ми не включали пащенпв з 0-м ступенем (вщсутш рановi дефекти), хворих iз V ст., яким показано проведення первинних високих ампу-тацш кшщвок, та пащенпв iз хронiчною артерiаль-ною недостатшстю (ХАН) IV ст.
Залежно вщ характеру перебiгу ранових процеав хворi були розподiленi на пащенпв iз гострими про-цесами — 131 (54,8 %) та хрошчними ранами — 108 (45,2 %).
Серед гострих гншно-некротичних уражень у хворих з ШФ СДС дiагностовано абсцеси (24,7 %), флег-мони (47,9 %), вологу гангрену одного або декшькох пальщв (16,4 %), вологу гангрену дистального вщщлу стопи (11,0 %).
У пащенпв з !ГФ ураження патологiчний процес частiше мав переб^ у виглядi первинних локальних або поширених некротичних процесiв або гангрени частини стопи (сухо!, волого!) (75,8 %). Серед гншно-некротичних процеав у них спостертлися абсцеси (5,2 %), флегмони (19,1 %), суха (25,8 %) або волога (22,4 %) гангрена пальця (пальщв), суха (15,5 %) або волога (12,0 %) гангрена дистального вщдшу стопи.
Хрошчш рани мали пашенти з рановими дефектами, як не го!лися протягом чотирьох i бiльше тижнiв на фош адекватно! терапГ! (трофiчнi виразки, рани шсля хiрургiчних втручань на стош).
На момент надходження вшм хворим проводи-лося комплексне кшшко-лабораторне та шструмен-тальне обстеження, що включало детальний збiр скарг та анамнезу захворювання, об'ективне обстеження пащенпв, що дозволяло дiагностувати тип i тяжкiсть ЦД, патогенетичну форму СДС, характер i поширенiсть гншно-некротичного процесу. Кпiнiчне обстеження доповнювалося рядом лабораторних та шструментальних дослiджень. Лабораторне обстеження включало вивчення показниыв гемограми, бiохiмiчного аналiзу кровi, коагулограми, ступеня гакемп та глюкозурГ!, наявносп кетонових тiл у сечi.
Використовуючи показники лейкоцитарно! фор-мули, проводили розрахунок штегральних гемато-лопчних шдекшв ендогенно! iнтоксикацi! та Гмуно-лопчно! реактивностi органiзму за стандартними формулами: лейкоцитарний шдекс iнтоксикацi! (Л11) вираховували за модифiкованою формулою В.К. Островського i спiвавт. (1983); ядерний шдекс штоксикацГ! (Я11) — за Г.Д. Даштаянцом (1978); ш-декс зрушення лейкоципв кровГ (1ЗЛК) — за Н.1. Яб-лучанським та сшвавт. (1983); шдекс Гмунореактив-носп (IIP) — за Д.О. 1вановим (2002).
Змши макро- та мшрогемодинамши нижнГх кшшвок вивчали за допомогою ультразвукового дослГдження судин, визначення показнишв плече-шсточкового шдексу, лазерно! допплерГвсько! фло-уметрГ!.
МонГторинг перебГгу ранового процесу доповню-вали клшГчними, цитолопчними, мшробюлопчними та морфолопчними критерГями за стандартними методиками. Планометричне дослГдження виконували за методикою Л.Н. Попово! (1941). Динамшу росту грануляцшно! тканини та об'ему ранового дефекту визначали гГдрометричним методом.
ОкрГм цього, проводили мшроскошчне дослГдження мазыв-вГдбитыв з рани, забарвлених за Грамом, з метою експрес-дГагностики анаеробно! неклостридГально! шфекцГ!. Мшроскошю мазыв до-повнювали бактерГологГчним дослГдженням ексудату з рани. Воно полягало у видшенш й ГдентифГкацГ! патогенно! флори з кшьысним та яысним !! аналГзом.
МатерГал для морфолопчного дослГдження отри-мували шляхом ексцезшно! 6ГопсГ! пГд час оперативного втручання або при перев'язках. Виготовлення та забарвлення пстолопчних препарапв гематоксиль ном i еозином здшснювали за загальноприйнятою методикою, з подальшими свГтлооптичними дослГ-дженнями.
Для накладання вакуумно! пов'язки використо-вували стандартнi перев'язувальш набори V.A.C. GranuFoam Dressing (США), до складу яких входить поролонова губка, клейка плГвка та спецiалiзована ПХВ-трубка з клейким перехГдником для приеднан-ня до апарату вакуумно! терапГ!. В лiкуваннi хворих
використовували апарат вакуумно! терапi! вГтчизня-ного виробництва фГрми «Агат-Дншро», що забезпе-чуе заданий режим постшного вакуумування. Ваку-умну терапш ран проводили в режимах вГд'емного тиску в межах 80—125 мм рт.ст.
Вс отриманi числовГ результати статистично об-роблялися за допомогою загальноприйнятих методiв, Гз розрахунком значень критерш Стьюдента, за допомогою комп'ютерних програм S-Plus 2000, Statistica, Excel. Результати вважалися вГрогГдними при значен-нях р < 0,05.
Результати
УсГм хворим Гз гострими гншно-некротични-ми процесами проведено оперативне лшування, що мало характер розширених хГрургГчних обробок або «малих» ампутацш стопи. Хворим Гз хронГчними ранами проводили хГрурпчш обробки або мехашчний дебридимент ран за показаннями.
АналГз отриманих результатГв дозволив встанови-ти позитивний вплив вакуумно! терапГ! на клГнГчний перебГг ранового процесу у дослГджених хворих. Вивчення динамши больового синдрому показало його бГльш швидке купГрування вже на 3-5-й день лшуван-ня (р < 0,001). Однак у 14 хворих Гз 3-м ступенем ХАН на першу добу застосування вакуумно! терапГ! призвело до посилення больового синдрому. Це змусило збГльши-ти вГд'емний тиск у системГ до 80-90 мм рт.ст., що разом Гз прийомом анальгетиыв дозволило кушрувати бГль. На 2-3-й день шсляоперацшного перГоду тиск змен-шували до стандартних показникГв.
Вже на 2-гу — 3-тю добу лшування вакуумом спо-стерГгалося вГрогГдне зменшення мГсцевих проявГв гострого запального процесу. У пашенпв Гз Н1Ф ура-ження набряк м'яких тканин вГрогГдно купГрувався в середньому на 2,46 ± 0,84 дня (р < 0,01), гГперемГя тканин — на 2,16 ± 0,48 дня (р < 0,01), ГнфГльтрацГя тканин довкола рани — на 3,25 ± 0,82 дня (р < 0,01). У пашенпв з 1ГФ СДС набряк м'яких тканин вГропдно купГрувався на 2,52 ± 0,42 дня (р < 0,01), гГперемГя тканин — на 3,12 ± 0,64 дня (р < 0,01), ГнфГльтрацГя тканин довкола рани — на 3,96 ± 0,84 дня (р < 0,05). У всГх хворих зникли явища лГмфанго!ту та лГмфаденггу. Поряд Гз цим пацГенти вГдзначали значне покращен-ня загального стану, зменшення больового синдрому, нормалГзацш температури тГла, покращення сну та апетиту, тодГ як у контрольних групах ш показники стабГлГзувалися лише на 5-6-ту добу лГкування.
У хворих Гз Н1Ф СДС формування грануляцшно! тканини розпочиналося з 4,61 ± 0,96 дня (р < 0,05), а до 6,43 ± 0,48 дня рановГ дефекти були готовГ до проведення пластичного закриття одним Гз методГв пластично! хирурги (накладання вторинних швГв, автодермопластика) (контрольна група — 9,42 ± 1,46 дня).
У пацГентГв з 1ГФ СДС формування грануляцшно! тканини розпочиналося з 6,53 ± 1,14 дня (р < 0,02) i рани були готовГ до пластичного закриття на 8,76 ± 1,25 дня (контрольна група — 12,48 ± 1,94 дня).
У хворих з Н1Ф СДС активна крайова епiтелiзацiя розпочиналася на 4,64 ± 1,12 дня. Швидкiсть ештель заци на 3-4-й день становила 2,9 %, на 6-ту — 7-му добу — 3,9 % щоденно (р < 0,05). У пащенпв з 1ГФ цей показник був таким: поява активно! крайово! ет-телiзацri — на 6,15 ± 0,47 дня, з 3-4-го дня — 1,8 %, з 6-7-го дня — 2,8 % щоденно (р < 0,05).
Поряд iз цим вщзначалося й вiрогiдне зменшення об'ему ранових дефектiв. При Н1Ф-ураженш цей показник становив вщповщно: пiсля хiрургiчного втручан-ня — 18,96 ± 0,46 см3, на 4-5-й день — 11,14 ± 0,24 см3 (на 41,24 %), на 7-8-му добу —5,28 ± 0,12 см3 (на 72,15 %) (р < 0,05).
У пащенпв з 1ГФ СДС динамша зменшення об'ему ран була такою. Шсля операци — 16,92 ± 0,18 см3, на 4-5-й день — 10,28 ± 0,24 см3 (на 39,24 %), на 7-8-й день — 7,82 ± 0,68 см3 (на 50,63 %) (р < 0,05).
У момент надходження в ушх хворих контрольних та основних груп вщзначався некротичний або дегенеративно-запальний тип цитограм. Вже на 3-тю добу лшування у хворих, яы отримували вакуумну те-рашю, з'явився запальний тип цитограм: при Н1Ф — у 36,8 % хворих, при 1ГФ — у 20,3 % пащенпв. На 6-ту добу у 50,0 % з Н1Ф i у 3,6 % з 1ГФ ураження вщзначе-но появу регенераторних типiв цитограм, що дозволяе створити сприйнятливi умови для проведення закрит-тя ран одним iз методiв пластично! хiрургi!. На 9-ту добу частка регенераторних тишв цитограм становив для Н1Ф 83,4 %, для 1ГФ — 67,9 % (контроль — 53,9 i 41,6 %). На 14-ту добу регенераторнi типи цитограм вщзначалися у 94,5 i 78,6 % хворих основних груп (контроль — 69,3 i 66,7 %) вщповщно.
Паралельно з цим спостерiгалися позитивш змiни i зi сторони мшробно! контамшаци ранових дефектiв. У момент надходження з ранового вмюту видшено мiкроорганiзми, якi були вiднесенi до 5 родин, 6 родiв та 32 ввддв, iз загальною середньою колонiзацiею 7,42 lg КУО/г.
Найбтьшу частку мiкробних угруповань станови-ли стафшококи, мiкрококи, коринебактери, аеробнi спороутворюкга бацили, стрептококи, ентеробак-тери, псевдомонади.
Вивчення наявност мшробних асоцiацiй у гострих ранах показало, що у 58,2 % пащен^в спостерiгалося поеднання 2-3 ввддв мiкроорганiзмiв, у 36,8 % — 4-5 та у 6,4 % була моношфекщя. Найбшьш часто мь кробш асоцiацi!' були представлен стафiлококами з грамнегативними мшрооргашзмами (65,7 %), з грам-позитивними мшрооргашзмами (14,2 %). Асоцiацi! лише грампозитивних мiкроорганiзмiв були у 16,5 % пащенпв, грамнегативних мiкроорганiзмiв — у 5,2 % випадыв.
На 3-тю добу вакуум-терапи спостерiгалося зни-ження шдльносп мiкроорганiзмiв, яке було бтьш ви-ражене на фош вакуумно! терапи, однак це зниження не мало статистично! в1ропдность Лише ыльысть ста-фтокоыв зменшилася на вГропдному рГвш (р < 0,05).
Починаючи з 6-! доби загальна щшьшсть мшроор-ганiзмiв у груш хворих, яы отримували вакуумну те-
рапiю, становила 4,19 ± 0,45 lg КУО/г, що було вiро-гiдно нижче, нiж у контрольнш групi — 5,88 ± 0,66 lg КУО/г (р < 0,05). Вiдзначалося i значне зменшення видового розма!ття мiкроорганiзмiв у раш
Використання постшно! вакуумно! терапи в лшу-ваннi ранових дефектiв дозволило значно покращи-ти показники мюцево! мшроциркуляци. Вже на 3-тю добу у хворих на Н1Ф СДС основш показники зро-стали в середньому вдвiчi порiвняно з контрольними величинами (р < 0,001).
У хворих iз 1ГФ ураження при ХАН I—III ступеня зростання цих показниыв мало статистичновiрогiд-ний характер i залежало вщ вираженостi останньо! (р < 0,01-0,001).
Вже на 6-ту добу лшування показники мшроциркуляци наближалися до нормальних показни-кiв i були значно вищими за критичш показники (р < 0,05).
У хворих на СДС вщзначаеться наростання ендо-генно! iнтоксикацi! (зростання ЛИ та ЯП), що залежало вщ активносп запального процесу, та порушен-ня iмунологiчно! реактивностi (шдвищення IЗЛК). Також спостерiгаеться напруження функцюнального стану iмунно! системи (зниження IIP). Вже на 3-тю добу лшування вщзначено статистично вiрогiдне по-кращення дослiджуваних показникiв щодо контрольно! групи (р < 0,05). Це характеризувало зменшення ендогенно! iнтоксикацi!, а також зменшення вираже-ностi запального процесу порiвняно з показниками на момент надходження (р < 0,05). I в подальшому, на фош лшування спостер^алося зменшення ендогенно! штоксикацп та покращення показникiв iму-нологiчно! реактивностi, що були бшьш вираженими на фонi вакуумно! терапи.
При мкроскошчному дослiдженнi м'яких тканин нижшх кiнцiвок iз дiлянок ран пащенпв на фонi вакуумно! терапи на 5-й день констатовано морфоло-пчш змiни тканин, яы свiдчили про перехiд ранового процесу з фази запалення в фазу пролiферацi!. На 10-ту добу використання вакуумно! терапи формував-ся масив грануляцшно! тканини з високою щiльнiс-тю тонкостiнних судин i переважною iнфiльтрацiею лейкоцитами та лiмфоцитами. Загалом морфологiч-на картина грануляцшно'! тканини на цьому термМ вщповщала змiнам, що спостерiгалися нами у хворих групи порiвняння на 15-ту добу лiкування.
Обговорення
Аналiз проведених дослщжень показав, що використання вакуумно! терапи гострих i хрошчних ран у хворих на СДС мае позитивний ефект на мюцевому та системному рiвнi, що проявляеться вже з 3-! доби лшування. Вiн полягае в стабiлiзацi! кшшчного пе-ребiгу ранового процесу, а саме: зменшенш набряку, гiперемi! та шфшьтраци м'яких тканин довкола рани. У вшх хворих зникли явища лiмфанго!ту та лiмфа-денiту. Поряд iз цим пацiенти вiдзначали значне покращення загального стану, зменшення больового синдрому, нормалiзацiю температури тша, покра-
щення сну та апетиту, тодi як у контрольних групах щ показники стабшзувалися лише на 5—6-ту добу лшування.
Покращуються показники мшроциркуляцп, що бтьше виражене у пацiентiв iз Н1Ф СДС. У цiй групi хворих основш показники мшроциркуляци зроста-ють майже вдвiчi порiвняно з контрольною групою.
Використання вакуумно! терапи мае i виражений стимулюючий вплив на репаративш та регенератор-нi процеси в ранах. У середньому на 3—5 дшв рашше стабiлiзуеться цитолопчна картина мазыв-вщбит-кiв з переважанням регенераторних тишв цитограм, прискорюеться формування здорово! грануляцшно! тканини та процешв крайово! епiтелiзаi! ранових де-фекпв. Клiнiчно це пiдтверджуеться зменшенням площi та об'ему ранових дефектiв.
Вакуум-тератя значною мiрою сприяе мiкробнiй деконтамшацп ран. На '11 фонi спостер^аеться змен-шення мiкробно! забрудненостi нижче за критичний рiвень та видового розма!ття мiкроорганiзмiв. У ра-новому вмюп зовсiм зникали стрептококи, мшроко-ки й аеробнi бацили.
У хворих iз гострими гнiйно-некротичними про-цесами на фонi вакуумно! терапп вiдзначено вiро-гiдне зменшення рiвня ендогенно! iнтоксикацi! та покращення iмунологiчно! реактивностi органiзму. У хворих iз хронiчними ранами цей ефект вакуумно! терапи виражений значно меншою мiрою. Це дозволяе припустити, що розвиток ендогенно! штоксикацп та порушення iмунологiчно! реактивностi у цiе! групи хворих бшьшою мiрою обумовлене метаболiчними змiнами та iншими ускладненнями ЦД.
Вказаш позитивнi впливи вакуумно! терапп на мюцевому та системному рiвнi у хворих на СДС з гострими гншно-некротичними процесами та хрошч-ними ранами дозволяе стабшзувати перебiг патоло-гiчного процесу, стимулювати регенераторш процеси та в коротшi термiни пiдготувати рану до закриття одним iз методiв пластично! хiрургi! (в середньому на 3,5 ± 1,4 дня) або створити умови для самостiйно! епiтелiзацi! ран.
Це, в комплекс^ скорочуе середнi термши ста-цiонарного лiкування хворих при гострих ранах на 4,3 ± 1,7 лiжко-дня при Н1Ф ураження та на 4,8 ± 2,4 лiжко-дня при 1ГФ СДС. При хрошчних ранах: у хворих з Н1Ф ураження — на 4,6 ± 0,3 лiжко-дня, з 1ГФ — на 3,4 ± 1,4 лiжко-дня, що мае не тшьки ме-дичне, але i сощальне значення.
Висновки
1. Використання вакуумно! терапи в комплексному л^ванш гострих i хронiчних ран у хворих на СДС спричиняе мюцеву та системну даю, що дозволяе стабшзувати перебiг ранового процесу, стимулювати регенераторш процеси, лшвщувати прояви ендогенно! штоксикацп i порушення iмунологiчно! реактивностi.
2. Вакуумна тератя ран у хворих на СДС е одним з ефективних методiв впливу на перебiг ранового процесу, що дозволяе в коротшi термши шдготувати
рану до закриття одним Í3 методiв пластично! xipyprii або створити умови для самостшно! епiтелiзацii ран, i може широко використовуватися в лшуванш вище-означених хворих.
3. Використання вакуумно! терапп дозволяе ско-ротити термши стацюнарного лiкyвання хворих з Н1Ф СДС у середньому на 4,3 ± 1,7 лiжко-дня, хворих на 1ГФ — на 4,1 ± 1,9 лiжко-дня.
Список лiтератури
1. Галстян Г.Р. Организация помощи больным с синдромом диабетической стопы в Российской Федерации / Г.Р. Галстян, И.И. Дедов // Сахарный диабет. — 2009. — № 1(42). — С. 4-7.
2. Загороднй О.В. Частота великоí ампутацй' нижнiх ктщвок при хiрургiчних ускладненнях стопи хворих на цу-кровий дiабет / О.В. Загороднй, В.П. Федоренко//Львiвсь-кий медичний часопис. — 2009. — № 2. — С. 85-88.
3. Кривощеков Е.П. Роль вакуум-терапии в комплексном лечении осложненных форм диабетической стопы/
Е.П. Кривощеков, Е.Б. Ельшин // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. — 2014. — Т. 16, № 5(4). — С. 1286-1288.
4. Маслова О.В. Эпидемиология сахарного диабета и микрососудистых осложнений/ О.В. Маслова, Ю.И. Сунцов// Сахарный диабет. — 2011. — № 3. — С. 6-11.
5. Русин В.1. Комплекснелжування нейрошемiчноíформи синдрому дiабетичноí стопи: можливостi вакуум-терапИ/ В.1. Русин, В.В. Корсак, В.В. Русин [та rn.] // Шпитальна хiрургiя. — 2014. — № 3. — С. 51-53.
6. Удовиченко О.В. Диабетическая стопа / О.В. Удовиченко, Н.М. Грекова. — М.: Практическая медицина, 2010. — 272 с.
7. Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространения в Российской Федерации / Ю.И. Сунцов, Л.Л. Болотская, О.В. Маслова, И.В. Казаков // Сахарный диабет. — 2011. — № 1(50). — С. 15-19.
8. Apelqvist J. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot / J. Apelqvist, K. Bakker, W.H. van Houtum // Diabetes Metab. Res. Rev. — 2010. — Vol. 24(1). — P. 181-187.
9. Comprehensive Foot Examination and Risk Assessment: A report of the Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists Diabetes / J.M. Boulton, D.G. Armstrong, S.F. Albert [et al.] // Care. —
2010. — № 31. — P. 1679-1685.
10. Donath M.Y. Type 2 diabetes as an inflammatory disease /M.Y. Donath, S.E. Shoelson//Nat. Rev. Immunol. —
2011. — Vol. 11, № 2. — P. 98-107.
11. Long-term prognosis of diabetic patients with critical limb ischemia: a population-based cohort study / E. Faglia, G. Clerici, J. Clerissi [et al.]// Diabetes Care. — 2009. — Vol. 32, № 5. — P. 822-827.
12. Shaw J.E. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030 / J.E. Shaw, R.A. Sicree, P.Z. Zimmet // Diabetes Res. Clin. Pract. — 2010. — Vol. 87, № 1. — P. 4-14.
Отримано 29.02.16 ■
Герасимчук П.А., Дейкало И.Н., Власенко В.Г., Фира Д.Б., Павлишин А.В.
ГВУЗ «Тернопольский государственный медицинский университет им. И.Я. Горбачевского МЗ Украины», г. Тернополь, Украина
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВАКУУМ-ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ РАН У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Резюме. Введение. Острые и хронические раневые дефекты нижних конечностей возникают у 15-25 % больных сахарным диабетом, что является непосредственной причиной высоких ампутаций нижних конечностей у 12 % этих пациентов. Одним из современных и перспективных направлений в лечении ран является вакуум-терапия. Цель. Изучить влияние вакуумной терапии на течение острого и хронического раневого процесса у больных синдромом диабетической стопы в зависимости от патогенетической формы поражения и на основе полученных данных улучшить результаты хирургического лечения вышеназванной патологии. Материалы и методы. Обследованы 239 больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы. Мониторинг течения раневого процесса дополняли клиническими, цитологическими, микробиологическими и морфологическими критериями. В лечении больных использовали аппарат вакуумной терапии фирмы «Агат-Днепр». Вакуумную терапию ран проводили в режиме отрицательного
давления в пределах 80-125 мм рт.ст. Результаты. На 2-е — 3-и сутки лечения вакуумом наблюдалось достоверное уменьшение местных проявлений острого воспалительного процесса. Наряду с этим отмечалось и достоверное уменьшение объема раневых дефектов. Происходили положительные изменения со стороны микробной контаминации раневых дефектов. Использование постоянной вакуумной терапии в лечении раневых дефектов позволило значительно улучшить показатели местной микроциркуляции. Выводы. Использование вакуумной терапии в комплексном лечении острых и хронических ран у больных синдромом диабетической стопы оказывает местное и системное действие, позволяет стабилизировать течение раневого процесса, стимулировать регенераторные процессы, ликвидировать проявления эндогенной интоксикации и нарушения иммунологической реактивности.
Ключевые слова: вакуум-терапия, лазерная допплеровская фло-уметрия, микрогемодинамика, микробная контаминация раны.
HerasymchukP.O., Deikalo I.M., Vlasenko V.H., FiraD.B., Pavlyshyn A.V.
State Higher Educational Institution «Ternopil State Medical University named after I.Ya. Horbachevskyi of the Ministry of Healthcare of Ukraine», Ternopil, Ukraine
USE OF VACUUM THERAPY IN THE TREATMENT OF WOUNDS IN PATIENTS WITH DIABETIC FOOT SYNDROME
Summary. Introduction. Acute and chronic wound defects of the lower extremities occurs in 15—25 % of patients with diabetes mellitus, serving as the direct cause of frequent amputations of lower extremities in 12 % of patients. One of the current and promising directions of wound healing is vacuum therapy. Objective. To study the effect of vacuum therapy on the course of acute and chronic wound process in patients with diabetic foot syndrome, depending on the pathogenic form of the injury, and on the basis of the findings to improve the outcomes of surgical treatment of the above-mentioned pathology. Materials and methods. The study involved 239 patients with complicated forms of diabetic foot syndrome. Monitoring of the wound progress is complemented by clinical, cytological, microbiological and morphological criteria. In the treatment of patients, we have used vacuum therapy device by Agat-Dnepr company. Vacuum therapy of wounds was carried out in the
modes of negative pressure within 80—125 mmHg. Results. On the 2nd — 3rd day of vacuum treatment, there was a significant decrease of local manifestations of acute inflammation. At the same time, we have noted a significantly reduction in the amount of wound defects. There were positive changes from the side of wound microbial contamination defects. Application of continuous vacuum therapy in the treatment of wound defects greatly improved the performance of local microcirculation. Conclusions. Use of vacuum therapy in the combination treatment of acute and chronic wounds in patients with diabetic foot syndrome has a local and systemic action that enables to stabilize the course of wound process, to stimulate regenerative processes, to eliminate manifestations of endogenous intoxication and violations of immunological reactivity.
Key words: vacuum therapy, laser Doppler fluorometry, microhemodynamics, microbial contamination of the wound.
