CC BY
33
DOI: 10.24411/2074-5036-2019-10045
УДК 619:616.98-036.22:579:615.33:[636+59](477.63)
Ключевые слова: E. coli, антибиотикорезистентность, микроорганизмы, Днепропетровская область, животные, антибактериальные препараты
Key words: E. coli, antibiotic resistance, microorganisms, Dnepropetrovsk region, animals, antibacterial drugs
Мартыненко А. А.
ВИДОВОЕ РАЗНООБРАЗИЕ И АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ БАКТЕРИЙ, ВЫДЕЛЕННЫХ ОТ РАЗЛИЧНЫХ КЛАССОВ ЖИВОТНЫХ В ДНЕПРОПЕТРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
SPECIES DIVERSITY AND ANTIBIOTIC-RESISTANCE OF BACTERIA ALLOCATED FROM VARIOUS ANIMAL CLASSES IN DNEPROPETROVSK REGION
Национальный научный центр «Институт экспериментальной и клинической ветеринарной медицины» Национальной академии аграрных наук Украины, экспериментально-инновационная группа ветеринарной медицины. 61023, Украина, г. Харьков, ул. Пушкинская, 83.
Institute of Experimental and Clinical Veterinary Medicine, National Scientific Center of the National Academy of Agrarian Sciences of Ukraine. 61023, Ukraine, Kharkiv, Pushkinskaya str., 83.
Мартыненко Анна Адольфовна, к. вет. н., зав. группы, e-mail: anna29.10.76@i.ua
Martynenko Hanna Adolfovna, PhD. in Veterinary Science, Head of Research Group, e-mail anna29.10.76@i.ua
Аннотация. Проведен анализ результатов скрининговых исследований микрофлоры, выделенной и идентифицированной ветеринарными лабораториями Днепропетровской области на протяжении 2016-2017 годов. Биологический материал был получен из сельхозпредприятий и частного сектора центрального региона Украины. Согласно результатам исследований, установлено преобладание полирезистентных грамотрицательных бактерий. По частоте встречаемости определены: основной доминантный вид - Escherichia rnli (33,8 %) и субдоминантные виды. Представители доминантного вида превалировали среди бактерий, изолированных из патологического материала птицы (48,3 %). Анализ корреляционных связей устойчивости кишечной палочки и других микроорганизмов позволил определить особенности формирования антибиотикорезистентности. Доказано, что циркулирующими энзоотическими вариантами E. coli в Днепропетровской области являются энтеропатогенные и энтеротоксигенные серологические группы.
Summary. The screening studies results analysis was carried out for microflora isolated and identified by veterinary laboratories of Dnipropetrovsk region during 2016-2017. Biological material was obtained from agricultural enterprises and the private sector of Ukraine's central region. According to the research results, the predominance of multidrug-resistant gram-negative bacteria was established. According to occurrence frequency the main dominant species - Escherichia coli (33,8 %) and subdominant species were determined. Dominant species representatives prevailed among the bacteria isolated from pathological material ofpoultry (48,3 %). Correlation links analysis for the resistance of E. coli and other microorganisms resulted in establishing the specific features of the antibiotic resistance formation. It has been established that circulating enzootic variants of E. coli in Dnepropetrovsk region are enteropathogenic and enterotoxigenic serological groups.
Введение
В современном мире полирезистентные грамотрицательные бактерии приобретают все большее значение в этиологии инфекций. Рост числа устойчивых штаммов микроорганизмов связывают с широким многолетним применением антибактериальных препаратов в медицинской и ветеринарной практике [6]. Так, представители семейства ЕШегоЪа^епасеае являются одними из ведущих патогенов [1], для которых характерно большое разнообразие возможных механизмов резистентности к антибактериальным
препаратам (АБП). Низкие темпы снижения заболеваемости эшерихиозами, увеличение числа серологических вариантов возбудителя, несущих генетические детерминанты вирулентности и резистентности к антибактериальным препаратам, значительная контаминация эшерихиями объектов окружающей среды представляют комплекс эпизоотологи-ческих, медико-социальных и экологических проблем [7]. Одним из важнейших критериев дифференциации патогенных разновидностей эшерихий от непатогенных служат антигенные свойства их поверхностных струк-
тур (О- и К-соматические антигены клетки, Н-жгутиковый антиген). Это дает основание считать рациональным проведение постоянного контроля за серотиповым пейзажем выделяемых штаммов, динамика которого может иметь прогностическое значение. Поскольку большинство антибактериальных препаратов, применяющихся для профилактики и лечения инфекций в ветеринарии, используется и в медицине, представляет интерес анализ распространенности и профилей устойчивости к ним бактерий.
В работе показаны данные исследований 2016-2017 гг., целью которых было изучение этиологической структуры и резистентности возбудителей к антибактериальным препаратам у животных.
Материалы и методы
В период 2016-2017 гг. в Днепропетровской области изучали качественный состав микрофлоры, выделенной из 7100 проб биологического и патологического материалов от различных классов животных (таблица 1).
Скрининг основывался на анализе данных, полученных лабораториями ветеринарной медицины в рутинной практике. Бактериологические исследования проводили по общепринятой методике, идентифицируя бактерии до вида, придерживаясь классификации Берги (1997). Одновременно с изучением морфологических, культуральных,
ферментативных и патогенных свойств бактерий проводили серологическую типизацию культур эшерихий по О-антигену с целью определения принадлежности их к энзоотическим серологическим вариантам. Для этого использовали реакцию агглютинации с диагностическими сыворотками, в том числе Anti-Coli I, Anti-Coli II, Anti-Coli III (Sifin, Германия). Антибиотикочувствитель-ность изолированных культур определяли диско-диффузным методом. Оценку зон ин-гибирования роста бактерий осуществляли по нормам для клинических изолятов, согласно методическим указаниям (2015). Использовали сорок антибактериальных препаратов из групп, которые наиболее часто применяют в ветеринарной практике.
Все полученные количественные результаты исследований подвергались статистической обработке с использованием специализированной компьютерной программы Microsoft Excel.
Результаты исследований
Анализ результатов бактериологических исследований в Днепропетровской области показал, что высеваемость грамотрицатель-ных бактерий из патологического и биологического материалов от разных видов животных во все сроки наблюдения оставалась стабильно высокой. Так, в 2016 г. - это 83,3 %, в 2017 г. - 95,2 %. Всего за два года
Таблица 1
Информация о количестве исследований по заболеваниям бактериальной этиологии
Вид микроорганизма Абсолютное число исследований:
патологический материал биоматериал
Escherichia coli 2121 S05
Pasteurella multocida 6S7 -
Klebsiella spp. 1 -
Salmonella spp. 3S27 -
Staphylococcus spp. 4 743
Streptococcus spp. 9 740
Pseudomonas aeruginosa 13 13
Erysipelothrix insidiosa 75 -
Aeromonas hydrophila 244 -
Proteus vulgaris 6 -
Bacillus spp. - 2
Paraalvei 3 -
было выявлено и изучено 143 культуры гра-мотрицательных бактерий, из которых, по частоте встречаемости, выделяли основной доминирующий и субдоминантные виды.
Согласно представленной круговой диаграмме, доминирующим представителем в исследуемом регионе была E. coli (33,8 %) из семейства Enterobacteriaceae. Так, всего было выделено 89 культур возбудителя, а именно: 48,3 % из патологического материала от сельскохозяйственной и синантроп-ной птицы (n = 1009); 20,2 % из патологического материала от свиней (n = 112); 14,6 % из молока от крупного рогатого скота (n = 795); 9,0 % из эмбрионов (n = 760); 2,2 % из фекалий собак (n = 3); по 1,1 % из патологического материала от других видов (n = 4), пушных зверей (n = 5), рыб (n = 4), пчел (n = 2), а также из молока от других видов
(n = 6).
При исследованиях на пастереллёз из патологического материала было выделено 14 культур Pasteurella multocida, а именно: 71,4 % от свиней (n = 19); 14,3 % от мелкого рогатого скота (n = 3); по 7,1 % от пушных зверей (n = 4) и других видов (n = 8).
Возбудитель псевдомоноза был изолирован в 13 случаях: 46,2 % из патологического материала от птицы (n = 11); 30,8 % из молока крупного рогатого скота (n = 8); 23,1 % из глазных и влагалищных смывов (n = 5).
При проведении исследований на стафи-лококкоз было выделено 70 культур возбудителя, а именно: 78,6 % из молока крупного рогатого скота (n = 729); 12,8 % из глазных
и влагалищных смывов (n = 14); 5,7 % из молока от других видов (n = 5); по 1,4 % из патологического материала от мелкого рогатого скота (n = 1) и птицы (n = 1).
Также в указанный период было идентифицировано 41 культуру стрептококкоза, а именно: 90,2 % из молока крупного рогатого скота (n = 723); 4,9 % из патологического материала от пушных зверей (n = 2); по 2,4 % из патологического материала от мелкого рогатого скота (n =1) и фекалий собак.
Возбудителя сальмонеллеза удалось изолировать из патологического материала в 19 случаях, а именно: 89,5 % от птицы (n = 1343); по 5,3 % от свиней (n = 162) и крупного рогатого скота (n = 28).
Кроме этого, из патологического материала было выделено: от свиней (n = 75) - шесть культур Erysipelothrix insidiosa; от пчел (n = 3) - три культуры Proteus vulgaris и одну Bac. Paraalvei; от рыб (n = 244) - четыре культуры Aeromonas hydrophila; от птицы (n = 1) -возбудителя Klebsiella spp. Также, из двух смывов из глаз мелкого рогатого скота было изолировано две культуры Bacillus spp.
В процессе работы было изучено и распространенность антибиотикорезистентных культур среди выделенных микроорганизмов (МО) в исследуемый период (таблица 2).
Таким образом, распространение анти-биотикорезистентных МО в регионе на протяжении исследуемого периода среди бактерий, выделенных от животных, составляло (92,6-98,6) %. Необходимо отметить, что при сопоставлении результатов исследований ре-
Таблица 2
Распространение антибиотикоустойчивых культур микроорганизмов в 2016-2017 гг.
Вид микроорганизма Абсолютное число выделенных культур/ процент резистентных
2016 2017
Escherichia coli 31/100 58/100
Pasteurella multocida 1/100 13/100
Klebsiella spp. - 1/0
Salmonella spp. 12/100 7/85,7
Staphylococcus spp. 46/97,8 24/83,3
Streptococcus spp. 30/100 11/100
Pseudomonas aeruginosa 9/100 4/100
Другие 12/91,7 4/25
Всего 141/98,6 122/92,6
зистентности установлено преобладание МО устойчивых к пяти АБП. При этом в 2017 году наблюдали увеличение количества полирезистентных возбудителей по сравнению с 2016 годом на 26,4 %.
Учитывая, что на протяжении всех сроков наблюдения доминирующим видом бактерий была E. Coli, изучали чувствительность именно этого МО к широкому ряду антибактериальных препаратов. Так, удельный вес культур E. Coli, резистентных к 14 бета-лактамным антибиотикам (цефалоспоринам, пенициллинам - природным и полусинтетическим) варьировал от 9 до 25 %. Умеренную резистентность исследуемых культур наблюдали к цефазолину, амоксициллину, бензилпенициллину, цефтриаксону и цефпи-рому, нечувствительными к которым были 22,7; 25,0; 23,9; 21,6; 22,4 %. Высокую активность к E. coli продемонстрировали ампициллин и цефаклор, устойчивыми к которым были 10,3; 9,09 % культур. Кроме того, была установлена прямая (r = 0,85) достоверная (p < 0,01) корреляционная связь между количеством резистентных к бета-лактамам культур E. coli и общим количеством выделенных в регионе резистентных культур МО к указанным АБП.
Тетрациклины к культурам E. coli оказались достаточно активными, нечувствительными к ним были от 7,95 до 13,6 % исследованных возбудителей. При этом также была установлена прямая (r = 0,93) достоверная (p = 0,05) корреляционная связь между количеством резистентных к АБП тетраци-клиновой группы культур E. coli и общим количеством резистентных МО к указанным препаратам.
Оценка резистентности к препаратам первого ряда показала, что количество культур E. Coli, резистентных к четырём антибиотикам фторхинолонового ряда, варьировало от 19,3 до 51,1 %. Среди фторхинолонов наиболее высокие показатели резистентности E. coli определялись к норфлоксацину, нечувствительными к нему были 51,1 % исследованных культур. При этом также была установлена прямая (r = 0,999) достоверная (p = 0,01) корреляционная связь между количеством резистентных к фторхинолонам
Рис. 1. Видовой спектр бактерий, выделенных от животных в 2016-2017 гг.
Рис. 2. Динамика антибиотикорезистентности микроорганизмов в 2016-2017 гг.
Рис. 3. Удельный вес микроорганизмов, резистентных к бета-лактамам в 2016-2017 гг.
культур E. coli и общим количеством резистентных МО к указанным препаратам.
Аминогликозиды продемонстрировали высокую активность, нечувствительными к ним были от 9,1 до 18,2 % исследованных культур (рис. 6). При этом была установлена прямая (r = 0,967) достоверная (p = 0,01) кор-
Таблица 3
Относительное распределение серологических групп эшерихий на одной и той же
территории в 2016-2017 гг. (п = 75)
Серологические группы и варианты E. coli Процентное соотношение, %
O18 1,3
O78 4,0
O1 1,3
O8 1,3
O46 1,3
O26:K60, O44:K74, O114:K90, O125:K70, O142:K86, O158:K- 10,6
O55:K59, O86:K61, O91, O111, O119, O126, O127, O128 40,0
O25, O78, O103, O118, O124, O145, O157, O164 6,9
нетипированные 33,3
Всего 100
реляционная связь между количеством нечувствительных к аминогликозидам культур E. coli и общим количеством резистентных МО к указанным препаратам.
Таким образом, выявленная достоверная (p < 0,05) прямая корреляционная связь доказывает, что устойчивые культуры E. coli обеспечивают трансфер резистентности к АБП четырех классов (бета-лактамам, аминогликозидам, фторхинолонам и АБП тетраци-клиновой группы) другим видами бактерий, циркулирующим в различных экологических системах Днепропетровской области.
Анализ устойчивости к хлорамфениколу показал, что количество резистентных культур E. coli составляло 34,09 %.
Также в ходе работы установлено, что превалирующими энзоотическими серологическими вариантами E. coli (40 %) были энтеропатогенные культуры, которые вызывали заболевания у цыплят, голубей, поросят, кроликов и рыб (таблица 3). Реже (1,3-2,7 %) энзоотические вспышки колибактериоза в Днепропетровской области были обусловлены патогенными эшерихиями следующих О-групп: О8; О1; О78 - у поросят; О18, О78; О46 - у цыплят. Это свидетельствует о присутствии в регионе наряду с энтеропатоген-ными и энтеротоксигенных серологических групп E. coli (О8, О78).
Обсуждение результатов
В настоящее время одно из ведущих мест в инфекционной патологии населения, жи-
вотных и птицы занимают представители семейства Enterobacteriaceae. При этом доминирующим видом среди них является Escherichia coli, которая в процессе эволюции приобрела селективные преимущества и возможность использовать различные экологические ниши [2]. Это подтверждают и результаты наших исследований, свидетельствующие о выделении E. coli от 11 различных видов животных и птицы, что доказывает широкое межвидовое распространение возбудителя. Как известно, одной из основных проблем в лечении инфекционных заболеваний является распространение штаммов микроорганизмов, устойчивых к антимикробным препаратам [8]. Свидетельствует об этом и высокий уровень (92,698,6) % распространения антибиотикорези-стентных МО в Днепропетровской области среди бактерий, выделенных от животных. Выявление таких распространенных видов нечувствительных бактерий как Escherichia coli, Streptococcus spp., Salmonella spp. согласуется с данными Глобальной системы по надзору за устойчивостью к противомикроб-ным препаратам (GLASS) ВОЗ . Обнаруженное преобладание (66,7 %) полирезистентных культур подтверждается и данными Глумчера Ф.С. (2014), свидетельствующими о проблеме полирезистентности в Украине на уровне угрозы национальной безопасности. В то же время Европейская система наблюдения за устойчивостью к противо-микробным препаратам (EARSS), а также
международные системы наблюдения очень редко сообщают о полирезистентности к микроорганизмам, вероятно, из-за нехватки официальных определений.
В ветеринарной практике бета-лактамные антибиотики являются препаратами первого ряда для лечения инфекций, вызванных представителями семейства Enterobacteriaceae. Так, выявленная в регионе низкая резистентность E. coli к ампициллину свидетельствует о важности включения в набор для оценки фенотипа исследуемого микроорганизма этого типичного представителя подгруппы аминопенициллинов. Также, полученные нами данные о наличии устойчивых к бе-та-лактамам культур энтеробактерий согласуются с результатами Забровской А. В. [5]. Кроме того, представленные за 2016-2017 гг. результаты относительно показателей резистентности, в значительной мере, соответствуют данным Салманова А. Г. [9] по нозокомиальным штаммам E. coli в Днепропетровской области за 2008-2010 гг. Целесообразность сопоставления результатов лекарственной антимикробной резистентности зоонозных бактерий подтверждают и исследования других авторов. Так, согласно данным Meakins S. (2008), спектр резистентности штаммов, выделенных от свиней, крупного рогатого скота и цыплят, сходен со спектром устойчивости возбудителей, выделенных из соответствующих продуктов и от людей.
Таким образом, в исследуемом регионе на протяжении 2008-2017 гг. сохранялся низкий уровень резистентности (менее 20 % нечувствительных культур E. coli) к окса-циллину, цефалексину, цефотаксиму, амика-цину, доксициклину, эритромицину. Также сравнение с данными за 2008-2010 гг. по Днепропетровской области показало формирование тенденции к увеличению удельного веса резистентных культур к цефтриаксону и цефазолину, наряду с его уменьшением к пенициллину и ампициллину в 2016-2017 гг. По нашему мнению, полученные результаты обусловлены не географическим расположением региона, а местными особенностями тактики использования антибиотиков.
Поскольку с эпизоотической точки зрения наиболее опасна передача детерминант
устойчивости от одного вида микроорганизмов к другому [4], представляет интерес изучение корреляционной связи между количеством резистентных к различным классам АБП культур E. coli и общим количеством нечувствительных МО, выделенных от животных в исследуемом регионе. Выявленная достоверная (p < 0,05) прямая корреляционная связь доказывает, что резистентные культуры E. coli обеспечивают трансфер анти-биотикорезистентности между бактериями, циркулирующими в различных экологических системах. Указанное явление возможно за счет R-плазмидной передачи устойчивости к лекарственным веществам, как наиболее важному механизму возникновения резистентности в бактериальной популяции, особенно в семействе энтеробактерий.
Так как резервуаром E. coli могут быть как человек, так животные, то горизонтальная передача генов резистентности возможна за счет пересечения между различными резервуарами возбудителей инфекции. Поскольку 48 % изучаемых культур E. coli было выделено от птицы, это подтверждает, что представители класса Aves являются доминирующим резервуаром патогенов и резистентных генов среди животных в Днепропетровской области. Таким образом, результаты бактериологических исследований птицы являются важными экологическими показателями, которые можно рассматривать в качестве «индикаторов» распространения антимикробной лекарственной устойчивости в окружающей среде. Учитывая, что резистентность коррелирует с клинической неэффективностью [3], данные, полученные по E. coli, могут служить маркером для контроля за развитием устойчивости и рациональным применением АБП, предупреждая накопление нечувствительных микроорганизмов в окружающей среде.
Поскольку вид Escherichia coli крайне гетерогенный, его диареегенные варианты рассматривают как патогенные, остальные - как условно-патогенные [10]. Учитывая, что превалирующими энзоотическими серологическими вариантами E. coli (40 %) в регионе являются энтеропатогенные культуры, которые относятся к одной из катего-
рий диареегенных вариантов, это доказывает роль животных в качестве источника инфекции.
Выводы
1. Днепропетровская область является географической зоной, которая характеризуется стабильно высоким уровнем (>83 %) высеваемости грамотрицательных МО среди бактерий, выделенных от различных классов животных. При этом доминирующим представителем в исследуемом регионе была E. coli (33,8 %) из семейства Enterobacteriaceae.
2. Резистентные культуры E. coli обеспечивают трансфер антибиотикорезистентно-сти (p < 0,05; 0,85 < r < 1) к АБП четырех классов (бета-лактамам, аминогликозидам, фторхинолонам и АБП тетрациклиновой группы) между бактериями, циркулирующими в различных экологических системах.
3. Учитывая преобладание в регионе полирезистентных микроорганизмов на уровне 92,6-98,6 %, наиболее перспективным методом, ограничивающим появление и накопление устойчивых бактерий в оранизме животных, является использование комбинированной химиотерапии с включением препаратов группы бета-лактамов.
4. Энзоотическими серологическими вариантами E. coli в Днепропетровской области являются энтеропатогенные и энтеро-токсигенные серологические группы, что доказывает роль животных в качестве источника инфекции.
Список литературы
1. Борисенкова, А. Н. Респираторный синдром бактериальной этиологии у птиц [Электронный ресурс] / А. Н. Борисенкова, Т. Н. Рождественская // НПП «АВИВАК» 20 лет на благо промышленного птицеводства. СПб., 2010. С. 70-74. Режим доступа: http://www.avivac.com/files/01_sbornik_20_let_ AVIVAC.pdf
2. Вартанян, Г. Г. Факторы патогенности энте-робактерий, выделенных при диареях от новорожденных телят [Электронный ресурс]; Автореф. дис. ... канд. биол. наук: 03.00.07 / Вартанян Гагик Гур-генович; АНА Институт микробиологии. Абовян, 1991. 23 с. Режим доступа: http://earthpapers.net/ faktory-patogennosti-enterobakteriy-vydelennyh-pri-diareyah-novorozhdennyh-telyat#ixzz5HB0H7sYy
3. Волосовец А. П. Современные взгляды на проблему антибиотикорезистентности и ее преодоление в клинической педиатрии [Электронный ресурс] / А. П. Волосовец, С. П. Кривопустов, Е. И. Юлиш // Здоровье ребенка. К., 2007. № 6 (9). Режим доступа: http://www.mif-ua.com/archive/article/3623
4. Воронин Е. С. Резистентность микроорганизмов и пути ее преодоления [Электронный ресурс] / Е. С. Воронин, В. Н. Кисленко, Н. М. Колычев,
B. И. Плешакова // Ветеринарная микробиология и иммунология. Электронный дидактический комплекс. НГАУ Режим доступа: https://nsau.edu. ru/images/vetfac/images/ebooks/microbiology/stu/ bacter/ecologia/rezistmo.htm
5. Забровская, А. В. Чувствительность к антимикробным препаратам микроорганизмов, выделенных от сельскохозяйственных животных и из продукции животноводства [Электронный ресурс] / А. В. Забровская // VetPharma. М., 2012. № 5. С. 20-25. Режим доступа: http://vetpharma.org/ articles/28/2234/
6. Кузнецова М. В. Видовое разнообразие и анти-биотикочувствительность грамотрицательных бактерий, изолированных в птицеводческом хозяйстве / М. В. Кузнецова, Т. И. Карпунина, С. В. Поспелова, Е. В. Афанасьевская, Э. С. Горовиц, В. А. Дема-ков // Вестник НГУ Сер.: Биология, клиническая медицина. 2010. Т. 8, вып. 3. С. 70-77.
7. Макарова М. А. Биологические свойства Escherichia coli серологических групп 01, 0144 и 0157, регистрируемых как возбудители острых кишечных инфекций [Электронный ресурс]: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 03.00.07 / Макарова Мария Александровна; ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера. СПб., 2007. 20 с. Режим доступа: http://earthpapers. net/biologicheskie-svoystva-escherichia-coli-serologicheskih-grupp-01-0144-i-0157-registri-ruemyh-kak-vozbuditeli-ostryh-kishe
8. Плиска А. А. Антибиотикорезистент-ность микроорганизмов, выделенных при кишечных инфекциях собак в условиях Прибайкалья [Электронный ресурс] / А. А. Плиска, О. Н. Самокрутова, И. Н. Серёдкина, А. М. Аблов, А. С. Батомункуев // Вестник Алтайского государственного аграрного университета. 2013. № 8 (106).
C. 81-84. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/ article/v/antibiotikorezistentnost-mikroorganizmov-vydelennyh-pri-kishechnyh-infektsiyah-sobak-v-usloviyah-pribaykalya
9. Салманов, А. Г. Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Escherichia coli в хирургических стационарах Украины [Электронный ресурс] / А. Г. Салманов, А. К. Толстанов, В. Ф. Мариевский // Клиническая инфектология и паразитология. К., 2013. № 1 (04). С. 35-50. Режим доступа : http://zarifacenter.org/articles/article148.pdf
10. Эшерихии [Электронный ресурс] / ГрГМУ, 2016. Режим доступа: https://studfiles.net/ preview/5363039/page:2/
