CC BY
32
ВИДЕОМОНИТОРИРОВАНИЕ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ИШЕМИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КИШЕЧНИКА
Тимербулатов В.М., Сагитов Р.Б., Тимербулатов Ш.В., УДК: 616.34-001-005.4-089.168.1.064
Смыр Р.А., Тимербулатов М.В.
Башкирский государственный медицинский университ, г. Уфа
Резюме
Представлен опыт лечения 124 больных с острым нарушением мезентери-ального кровообращения. У 43 больных выполняли резекции кишечника, 11 - ввиду гангрены кишечника ограничились диагностической лапароскопией, в 70 случаях выявлен абдоминальный ишемический синдром. Для оценки состояния кишечника после оперативных вмешательств, степени ишемии кишечника нами разработаны способ и устройство для видеомониторирования кишечника. Предложенный способ может быть альтернативой программированной лапароскопии и контрольно-диагностической лапароскопии исследования, не требует наркоза, может быть проведен в любое время в условиях палаты, позволяет своевременно выявить и определить степень ишемии.
Ключевые слова: ишемия кишечника, лапароскопия, видеомонито-рирование брюшной полости.
VIDEO MONITORING IN THE POSTOPERATIVE PERIOD IN ISCHEMIC BOWEL DAMAGE
Timerbulatov V.M., Sagitov R.B., Timerbulatov Sh.V., Smyr R.A., Timerbulatov M.V.
Experience in treatment of 124 patients with acute ischemic mesenteric circulation. 43 patients performed intestinal resection, 11 - due to bowel gangrene limited to diagnostic laparoscopy, in 70 cases - abdominal ischemic syndrome. For assessing bowel condition after surgery, the degree of bowel ischemia, we have developed a method and apparatus for videomonitoring intestine. Proposed an alternative method may be programmed laparotomy and laparoscopy dynamic control, the study does not require anesthesia, can be performed in a chamber, it allows to detect and determine the extent of ischemia.
Keywords: ischemia intestine, laparoscopy, videomonitoring abdomen.
Важными и окончательно неразработанными остаются вопросы ранней диагностики ишемических повреждений и послеоперационного мониторинга состояния кровообращения оставшихся отделов кишечника и анастомозов после операции на органах пищеварительного тракта. В клинической практике для оценки кровообращения органов брюшной полости обычно пользуются визуальными признаками и основываются на анализе цвета, блеска серозной оболочки, пульсации брыжеечных сосудов, наличия перистальтических сокращений, характера выпота в брюшной полости [9, 13]. Главным недостатком данного метода является субъективизм оценки указанных признаков. Известно, что даже при наличии перистальтики и пульсации сосудов может наблюдаться продолженный некроз стенки кишки без видимых наружных изменений. Объективная же оценка жизнедеятельности тканей должна основываться на исследовании регионального кровотока и микролимфоцир-куляции и иметь количественное выражение и высокую точность [17].
Ишемические повреждения играют важную роль в этиологии, патогенезе заболеваний органов брюшной полости, особую актуальность они приобретают в условиях экстренной хирургии в плане диагностики и оценки степени этих нарушений, выбора патогенетически обоснованных методов коррекции и лечения. Под острой ишемией, как правило, понимают резкое ухудшение (неполная ишемия) или полное прекращение (полная, тотальная ишемия) всех трех основных функций локального кровообращения, а именно: доставки в ткани кислорода, доставки в ткань субстратов окисления и удаления из ткани продуктов тканевого метаболизма [1].
В экстренной абдоминальной хирургии до настоящего времени нерешенными остаются проблемы своевременной диагностики, выбора рациональной тактики при острых ишемических поражениях кишечника (острые нарушения мезентериального кровообращения - ОНМК), несостоятельности анастомозов после различных оперативных вмешательств на полых органах брюшной полости. По данных различных авторов, показатели летальности при этих состояниях остаются высокими и колеблются от 30% до 75% и более.
До настоящего времени общепринятой тактикой после резекции кишечника или в сочетании с восстановлением магистрального кровотока по поводу ОНМК остается программированная релапаротомия для ревизии оставшегося кишечника, области реконструкции мезен-териальных сосудов [2, 7, 9, 12, 14, 18, 20]. Сама релапаро-томия для данного контингента крайне тяжелых больных является дополнительной травмой, у части больных она является непереносимой, после релапаротомии летальность достигает 56,3% и более [12].
Было показано, что летальность после резекции кишечника без восстановления магистрального кровотока и без программированной релапаротомии снизилась до 20% в отличие от группы больных, перенесших релапа-ротомию, где летальность составила 65% [16]. Вследствие неадекватной оценки жизнеспособности кишечника некроз прогрессирует у каждого второго больного [12].
В развитии несостоятельности анастомозов пищеварительного тракта большое значение имеет нарушение кровообращения в брыжеечных сосудах [5, 10], а также расстройство кровообращения в микроциркулятор-ном русле стенки кишки. Существенная роль в происхождении нарушений в микроциркуляторном русле
играет повышение внутрибрюшного давления [4, 5, 8, 15]. Следствием повышения внутрибрюшного давления >15-18 мм рт.ст. и нарушения микроциркуляции, может быть тромбоз мелких сосудов, с последующим развитием ишемии кишечной стенки [3], а при показателях давления равном 25 мм рт.ст. и более наступает выраженная ишемия стенки кишки с транслокацией бактерий и токсинов в мезентериальной кровоток и лимфатические сосуды [11, 15].
Материалы и методы
В нашей клинике за последние 10 лет на стационарном лечении находились 124 больных с острым нарушением мезентериального кровообращения. Из 124 больных с ОНМК 43 выполнялись резекции различных отделов кишечника в зависимости от распространенности ишемии и некроза кишечной стенки - от сегментарной до субтотальной, обширной резекции тонкой и толстой кишок, в 11 случаях ввиду тотальной гангрены кишечника, ограничились диагностической лапароскопией или лапаротомией. У остальных 70 больных выявлен абдоминальный ишемический синдром.
В клинике принят диагностический алгоритм в предоперационном обследовании и послеоперационном наблюдении указанных больных. Задачами на диагностическом этапе были: уточнение наличия и степени распространенности ишемии при ОНМК, синдрома интраабдоминальной гипертензии; в послеоперационном периоде: диагностика послеоперационных осложнений, контроль за состоянием оставшейся части кишечника, ранняя диагностика продолженной ишемии, несостоятельности анастомозов, мониторирование интраабдоминального давления.
Для решения указанных задач на этапе диагностики последовательно проводили следующие методы исследования: определяли уровень лактата крови, рН слизистой оболочки желудка, проводили ультразвуковую допплерографию висцеральных ветвей брюшной аорты, определяли уровень внутрибрюшного давления, одновременно проводили обзорную рентгенографию органов брюшной полости, исследовали показатели ко-агулограммы (рис. 1).
При неясном диагнозе, при невозможности исключения других острых хирургических заболеваний или для уточнения степени и распространенности ишемии кишечника, выполняли диагностическую лапароскопию, последнюю для уточнения степени ишемии дополняли интраоперационной лазерной флоуметрией через лапароскоп. Для динамического наблюдения в послеоперационном периоде - проведения видеомониторирования брюшной полости - в зону сомнительных участков V кишечника подводили контрольный дренаж (гибкая 10 мм полихлорвиниловая трубка). В послеоперационном периоде также проводили исследования уровня лактата крови, рН слизистой оболочки желудка, мониторинг уровня внутрибрюшного давления, видеомониторирования зоны «хирургического интереса» (рис. 2).
Определение лактата крови
Исследование рН1
Ультразвуковая допплерография
Определение внутрибрюшного давления
Ангиография висцеральных ветвей аорты
Рентгенологические исследования брюшной полости
Исследование коагулограммы
Диагностическая лапароскопия, лазерная флуометрия
"Г
Видеомониторирование брюшной полости
Рис. 1. Последовательность проведения методов исследования на этапе диагностики в послеоперационном периоде
1. Уровень лактата крови
2. Контроль pH
3. Мониторинг внутрибрюшного давления
X
4. Видеомониторирование брюшной полости
Рис. 2. Методы исследования в послеоперационном периоде
Исследование рН слизистой оболочки проводили при помощи эндоскопического рН-метрического зонда и ацидогастрометра АГМ-03. Внутрибрюшное давление у больных определяли путем измерения давления в мочевом пузыре или в желудке аппаратом фирмы «Spiegelberg» (Германия).
Видеомониторирование брюшной полости осуществлялось по разработанному в клинике способу (Патент на полезную модель №124547, Патент РФ №2480137). Способ осуществлялся следующим образом. После завершения диагностической лапароскопии или основного этапа оперативного вмешательства, в зону хирургического интереса устанавливали устройство, содержащее гибкую трубку из медицинского силикона, на рабочем конце которой размещена миниатюрная видеокамера со светодиодным источником света, причем видеокамера соединена с дисплеем, размещенным на противоположном конце трубки. Устройство выводили через отдельный прокол передней брюшной стенки и фиксировали по типу дренажной трубки.
Необходимо подчеркнуть, что зонд (силиконовая трубка) устанавливали в нужную область (зона «хирургического интереса»), свободно, поверх петель кишечника. В послеоперационном периоде, для осмотра органов брюшной полости, в палате ОРИТ, обрабатывали кожу брюшной полости вокруг зонда, сам зонд антисептическим раствором, через канал зонда при помощи шприца вводили 20-50 мл воздуха в брюшную полость, осматри-
49
вали прилежащие органы, далее свободно передвигая трубку взад-вперед и поворачивая ее по оси (за счет небольшой жесткости с изгибом в 25-30 градусов за счет проходящих в трубке проводов) осматривали доступные области брюшной полости. Осмотр повторяли по мере необходимости - через 1, 2, 6, 8 и т.д. часов. Аппарат может быть подключен к компьютеру для ведения постоянной записи состояния органов в зоне «хирургического интереса». Исследование в среднем занимает 5-7 минут, не требует обезболивания, дополнительных беспокойств у больных не вызывает.
Описанная манипуляция проводилась без дополнительной анестезии и седатации в условиях палаты и позволяет исключить т.н. программированную релапаротомию и контрольно-динамическую лапароскопию.
Исследование микроциркуляции серозной оболочки кишечника проводились лазерными анализаторами капиллярного кровотока ДАКК-02.
Результаты и обсуждение
Исходя из анализа результатов диагностики лечения, обобщения опыта клиники, в неотложной абдоминальной хирургии, можно выделить три группы наиболее значимых ишемических повреждений, имеющих различной степени важности этиологическое, патогенетическое значение и требующих также дифференцированных подходов к диагностике и лечению.
I группа ишемических повреждений, как правило, связана с нарушениями проходимости сосудов органа (острая окклюзия из-за эмболии, тромбоза) - первичная ишемия, которая, как вариант локальной ишемии, может быть глобальной [1], включающей весь орган или регионарной (включает часть органа). Примерами первичной ишемии органов являются острый тромбоз пузырной артерии с развитием острого гангренозного бескаменного холецистита у лиц старческого возраста и долгожителей с сердечно-сосудистыми системными заболеваниями, развитие острого нарушения мезентериального кровообращения (эмболия, тромбоз верхней и нижнебрыжеечной артерий) с развитием сегментарного некроза до гангрены кишечника, по такому же механизму развитие инфаркта селезенки, почки, иногда гангренозного аппендицита.
II группа ишемических повреждений может быть определена как вторичная ишемия органов, обусловленная экстравазальной компрессией, и по распространенности и тяжести процесса она практически аналогична ишемии I группы. Примерами ишемии этой группы является острая странгуляционная кишечная непроходимость (заворот, спаечная странгуляция), завороты других органов (желудка, селезенки), сдавления органных сосудов опухолевидными образованиями, синдром интраабдоминальной гипертензии, абдоминальный компартмент синдром. Особенностью вторичной ишемии следует считать последовательное развитие внутри-сосудистого компонента, как правило, в виде тромбоза сосудов среднего и мелкого калибра.
При развитии ишемии III группы, ишемические нарушения не являются определяющим этиологическим фактором, их следует рассматривать как отягощающие факторы в развитии патологических процессов и чаще осложнений последних, или послеоперационного периода (например, несостоятельность анастомозов, внутри-брюшная гипертензия и др.).
По нашим данным исследования уровня лактата в крови является достоверным методом определения наличия и распространенности ишемических процессов в кишечнике. В норме лактат крови составил 1,38 ± 0,3 ммоль/л.
Как известно, молочная кислота (лактат) является точным маркером кислородной недостаточности, и его накопление в сыворотке крови свидетельствует о недостаточной оксигенации тканей органов [19, 21], повышение уровня лактата отражает серьезную циркуляторную недостаточность и является важным показателем тканевой перфузии [6].
На этапе диагностики содержание лактата у больных с ОНМК составило 8,5 ± 2,6 ммоль/л. В послеоперационном периоде, при благоприятном его течении, уровень лактата начинает снижаться со 2-х суток, на 4-е сутки составляет в среднем 2,5 ± 0,8 ммоль/л, и нормальных величин достигает на 7-8 сутки. При осложненном течении послеоперационного периода, прогрессировании ишемии кишечной стенки, лактат удерживается постоянно на высоком уровне (5-6 ммоль/л).
Лапароскопия является точным методом диагностики при наличии достаточно выраженных визуальных изменений стенки кишки, сложности возникают при начальных стадиях ишемии (при транзиторной ишемии кишечника). В сомнительных случаях полезным является исследование микроциркуляции серозной оболочки кишечника лазерным анализатором капиллярного кровотока через лапароскоп, при необходимости данное исследование может проводиться через контрольную трубку в послеоперационном периоде (видеомонито-рирование).
В настоящее время установлено, что спланхническая ишемия не распознается при традиционном (системном) кислородном мониторинге, и оценка адекватности тканевой оксигенации в спланхнической области производится методом желудочной или кишечной тонометрии, с определением pH слизистой оболочки желудка [6]. Считается, что только измерение pH является маркером интестинальной ишемии. По нашим данным показатели рН - метрии слизистой оболочки коррелировали с данными лапароскопии и уровнем лактата крови и были в среднем 6 (6,2 ± 1,1).
Видеомониторирование зоны «хирургического интереса» в брюшной полости является информативным методом послеоперационного контроля области анастомозов, возникновения новых очагов ишемии, последствий продолженного тромбоза. Данный метод исследования использовался у 21 больных в послеоперационном пери-
оде и 24 больных после диагностической лапароскопии при сомнительных данных в оценке ишемии кишечной стенки (рис. 1). В последней группе больных, кроме виде-омониторирования, для уточнения диагноза проводились дополнительные методы исследования (УЗДГ, ангиография). В одном случае при эндоскопии через дренажную трубку, были выявлены признаки тяжелой ишемии с некрозом кишки и выполнена лапаротомия (рис. 2). В послеоперационном периоде из 21 больного у 5 при эндоскопии была обнаружена прогрессирующая ишемия, несостоятельность анастомозов, и больным выполнена релапаротомия, в одном случае сегментарный тромбоз оставшейся кишки не был диагностирован, больной был оперирован только при развитии перитонита. Таким образом, диагностическая точность видеомониторирова-ния составила 95,23%. Преимуществами данного метода являются значительное снижение травматичности, исключение выполнения программированных релапарото-мий, возможность выполнения исследования без общей анестезии и в условиях палаты.
Таким образом, на этапе диагностики - до операции и в послеоперационном периоде, использование предложенного комплекса методов исследования, включающего видеомониторирование брюшной полости, позволяет своевременно выявлять и определять степень ишемии, диагностировать послеоперационные осложнения, про-грессирование ишемических повреждений кишечника.
Видеомониторирование органов брюшной полости может быть альтернативой программированной лапаро-томии и контрольно-динамической лапароскопии. При его проведении нет необходимости в наркозе, обезболивании, метод может быть выполнен в любое необходимое время, нет необходимости в использовании дорогостоящего эндохирургического оборудования.
9. Савельев B.C., Спиридонов В.И., Болдин Б.В. Острые нарушения мезенте-риального кровообращения. Инфаркт кишечника. Руководство по неотложной хирургии. М.: Триада Х. 2005. - С. 281-302.
10. Савельев B.C., Филимонов М.И., Ерюхин И.А. Хирургическое лечение перитонита. Инфекции в хирургии. 2007. - №2. - С. 7-10.
11. Тимербулатов В.М., Фаязов P.P., Тимербулатов Ш.В., Авзалетдинов A.M. Синдром внутриполостной гипертензии в хирургической клинике. Вестник Российской АМН. 2009. - №2. - С. 10-12.
12. Хрипун А.И., Шурыгин С.Н., Миронков А.Б. и др. Программированные релапаротомии в лечении острой окклюзии верхней брыжеечной артерии. Хирургия. 2009 - №12. - С. 34-37.
13. Чернов В.Н., Велик Б.М. Патогенез, клиническое течение и лечение острой непроходимости кишечника//Материалы IX Всероссийского съезда хирургов.-Волгоград.2000. - С. 232-233.
14. Bower Т.С. Acute and chronic arterial mesenteric ischemia In.: Hallet Jr.I.Wed. Comprehensive vascular and endovascular surgery. Mosby. 2004. - Р. 285-292.
15. Diebel L.N., Dulchavsky S.A., Wilson R.F. Effect of incecreased intraabdominal pressure on mesenteric arterial and intestinal mucolat blood flow.J. Trauma 1992.
- №l. - Р. 45-49.
16. Kaminsky O., Yampolski I., Aranovich D. Does a second - look operation improve survival in patients with peritonitis due to acute mesenteric ischemia? A. five
- year retrospective experience. World. J.Surg.2005. - Vol. 29. - №5. - P. 645-648.
17. Ко Y.T., Jim J.H., Lee D.H. Small bowell obstruction sohographic evalytion. Radiology. 1993. - Vol. 188. - №3. - P. 649-653.
18. Kougias P., Lau D., El Sayed H.F. Determinants of mortality and treatment outcome following surdical interventions for acute mesenteric ischemia. J.Vasc.Surg. 2007. - Vol. 46. - №3. - P. 467-474.
19. Kruse J.A., Zaidi S.A., Carlson R.W. Significance of blood lactate levels in critically ill patients with liver disease. Am.J.Med. 1987. - Vol. 83. - P. 77-82.
20. Yanar H., Taviloglu É., Ertekin Ñ. Planned second - look laparoscopy in the management of acute mesenteric ischemia. World.J.Gastroenterol. 2007. - Vol. l3.
- №24. - P. 3350-3353.
21. Waxman K., Nolan L.S., Shoemaker W.C. Sequential perioperative lactate determinations. Crit.Care.Med. 1982-Vol. 30. - P. 96-99.
Литература
1. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов (молекулярные механизмы, пути предупреждения лечения).-М.:Медицина. 1989.
- 368 с.
2. Давыдов Ю.А. Инфаркт кишечника и хроническая мезентериальная ишемия. М.Медицина. 1997. - 208 с.
3. Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Крюков А.А. и др. Роль внутрибрюшного давления в ургентной хирургии. Материалы межд. науч.-практ. конф., посвящ. 300-летию ГКВГ им.Н.Н.Бурденко: Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития. М.2006. - С. 49.
4. Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С., Михопулос Т.А. и др. Синдром внутри-брюшной гипертензии у больных с деструктивными формами панкреатита. Хирургия.2007. - № 1. - С. 29-32.
5. Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С., Шадриева Е.В. и др. Особенности формирования энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита. Хирургия.2009. - № 12.
- С. 25-28.
6. Кирячков Ю.Ю., Хмелевский Я.М. Системный регионарный транспорт кислорода: значение, возможности диагностики, интенсивная терапия. Вестник интенсивной терапии. 1999. - №3. - С. 42-47.
7. Покровский А.В., Юдин В.И. Острая мезентериальная непроходмость. Клиническая ангиология: руководство. Т.2. М.: Медицина. 2004. - С. 626-645.
8. Савин Ю.Н., Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С. Является ли внутрибрюшная гипертензия причиной полиорганной недостаточности при деструктивном панкреатите? Воен.-мед.журн. 2006. - №1. - С. 26-30.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Тимербулатов Шамиль Вилевич 450008 г.Уфа, ул. Ленина, 3 e-mail: timersh@yandex.ru
51
