Видеолапароскопия в комплексном лечении острой кишечной непроходимости Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

BÎCHÈK Украгнсъког ме0ичног' cm оматолог in ног' академш

7. Miniello S., Testini M., Amoruso M. Acute pancreatic necro- tion: pathogenesis correlation and therapeutic implication

sis complicated by infection and gastro-intestinal transloca- //Ann Ital Chir. - 2002. - V.73, №6. - P. 611-617.

Реферат

ХАРАКТЕРИСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ФАКТОРА В ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА. Андрющенко В.П. Маглёваный В.А.

Ключевые слова: прогнозированиетяжести панкреатита, инфицированный панкреатит

В статье проведена оценка тяжести и прогноза течения заболевания, что осуществлялась путем выявления статистически достоверной разницы основных общепризнанных клинических критериев и лабораторных показателей, которые отражали тяжесть острого панкреатита, с разными характеристиками инфекционного процесса. О более тяжелом течении свидетельствовали следующие показатели: ранняя контаминация, инфицирование тканевых субстратов, доминирование в структуре микробного пейзажа аэробно-анаэробной флоры и ее грамм - негативная принадлежность.

Summary

CHARACTERISTIC OF BACTERIAL FACTOR IN THE ESTIMATION OF ACUTE PANCREATITIS SEVERITY PROGNOSIS. Andruyschenko V.P., Mahlovanyj V.A.

Key words: prognosis of pancreatitis severity, infected pancreatitis.

In the article it is conducted the estimation of severity prognosis of disease that was carried out by the identification of statistically reliable difference of basic confessedly clinical criteria and laboratory indexes which reflected severity of acute pancreatitis, with different descriptions of infectious process. More severe condition of the disease id identified by the following indexes: early contamination, infection of tissues, prevailing in the microbes structure of aerobic-anaerobic associations and its gram - negative belonging.

УДК 616.34-007.271-072.1-08

ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ Бондарев Р.В., Бондарев В.И., Алексеев A.B.

Луганский государственный медицинский университет

Проанализированы результаты лечения больных острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН). Разработаны показания и противопоказания, установлены эффективность применения видеолапароскопических операций у больных ОСКН. Установлено, что видеолапароскопия позволяет точно установить диагноз, определить место обтурации, выполнить адекватный висце-ролиз. С целью профилактики спайкообразования во время операции и послеоперационном периоде проводилась санация брюшной полости 0,8% электрохимически активированным раствором хлорида калия при рН = 6,1.

Ключевые слова: острая кишечная непроходимость, видеолапароскопия, адгезиолизис. В последние десятилетия отмечается неук- так как само по себе оно не индуцирует спаеч-

лонныи рост количества пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью (ОСКН) подвергающихся оперативному лечению. По данным современной литературы , в настоящее время на спаечную кишечную непроходимость приходится около 50-60 % форм непроходимости. Летальность при ОСКН достигает от 13-55% и не имеет тенденции кснижению [1]. Неудовлетворительность результатов лечения больных этой группы заставила хирургов продолжить поиск методов лечения с использованием новых технологий и разработок [4]. Многие авторы отмечают, что результаты лечения ОСКН существенно улучшаются благодаря применению лапароскопических методик [2, 3], эффективность которых достигает 50-80%. Широкое внедрение эндовидеохирургических технологии в клиническую практику изменило во многом условия и возможности оперативного лечения ОСКН. С теоретических позиций лапароскопическое устранение ОСКН является оптимальным методом,

ный процесс в брюшной полости и следовательно риск рецидива непроходимости существенно снижается. Вместе с тем лапароскопические вмешательства нуждаются в определении четких показаний и противопоказаний для достижения хороших результатов лечения.

Целью исследования явилось разработать показания и противопоказания, установить эффективность применения видеолапароскопических операций у больных ОСКН.

Материалы и методы исследования.

В основу настоящего исследования положен анализ результатов лечения 16 пациентов ОСКН в возрасте от 18 до 75 лет. Мужчин - 6, женщин - 10. Среди наших больных с ОСКН у 12 было в анамнезе одно оперативное вмешательство, у 4 пациентов - две.

Причины ОСКН у исследуемых пациентов представлены в таблице.

Таблица

Причины ОСКН у исследуемых пациентов

Ранее перенесенное оперативное вмешательство Количество больных %

Аппендэктомия 5 31,25

Гинекологические вмешательства 4 25,0

Актуальн проблеми сучасно! медицини

Холецистэктомия 3 18,75

Ушивание перфоративной язвы 2 12,5

Лапаротомия, спленэктомия, ушивание разрыва мочевого пузыря 2 12,5

ВСЕГО: 16 100

Как видно из таблицы, большинство больных с ОСКН перенесли ранее аппендэктомию или гинекологические вмешательства.

Диагностика ОСКН основывалась на данных клинико-лабораторного обследования, рентгенологического и ультразвукового исследований органов брюшной полости. Наиболее объективным методом исследования для определения тактики лечения было УЗИ. Сонографическими признаками были: увеличение диаметра и толщины стенки кишки, видимый рельеф слизистой оболочки, маятникообразная перистальтика, наличие анэхогенного содержимого в просвете кишки.

Все больные оперированы в условиях много-компанентной анестезии с применением искусственной вентиляции легких после соответствующей пред-операционной подготовки, основной задачей которой были нормализация объема циркулирующей крови и стабилизация других показателей геммодинамики. Пункцию брюшной полости производили обычным способом с помощью иглы Вереша или открытым по Хассену у 7 больных.Нами применялся оптический троакар, который в силу особенностей своей конструкции (наличие на прозрачной торцевой части в виде полуовальной сферы ножа) производит дозированное поэтапное рассечение тканей передней брюшной стенки. В просвет троакара вводится оптическая система и на экране монитора отслеживается послойное продвижение оптического троакара через ткани. Во время обзорной видеолапарпоскопии мы оценивали локализацию и степень спаечного процесса: - выявляли степень нарушений микроциркуляции в серозной оболочке кишечника; - оценивали изменения париетальной и висцеральной брюшины; - идентификацировали приводящую и отводящую петли кишки и места обструкции; - определяли количество и характер экссудата.

Статистическая обработка выполнялась с помощью персонального компьютера и набора программ «Биостатистика» с применением критерия Стъюдента.

Результаты исследования и их обсуждение.

В процессе исследования были разработаны показания к видеолапароскопическому вмешательству: отсутствие обширных лапаротомных рубцов на передней брюшной стенке; отсутствие ранее перенесенных больших по объему и повторных операций на органах брюшной полости; отсутствие в анамнезе кишечных свищей; беременность малых сроков; умеренный метеоризм (диаметр тонкой кишки не более 5 см) (по данным УЗИ).

На оновании наработанного опыта мы установили следующие противопоказания к лапаро-

скопическому адгезеолизису: в брюшной полости массивный спаечный процесс; плоскостные спайки кишечной стенки с париетальной брюшиной на большом протяжении; признаки руб-цового перерождения кишки; резкое увеличение в диаметре всей тонкой кишки (диаметр тонкой кишки более 5 см); некроз петли тонкой кишки; сомнение в жизнеспособности кишки; узлообра-зование, инвагинация. Как показали наши исследования, с технической точки зрения особенно были благоприятны ситуации, когда причиной механического препятсвия являются одиночный штранг или фиксированная прядь большого сальника,а также единичные деформации тонкой кишки в виде «двустволки».

В наших наблюдениях у 9 больных в области илеоцекального угла спайка обтурировла просвет подвздошной кишки за счет перегиба в виде «двустволки», у 2 пациентов произошло ущемление петли тонкой кишки в окне, образованными спайками между париетальной брюшиной, мочевым пузырем, большим сальником, у 2 больных обнаружены плоскостные спайки кишечной стенки с париетальной брюшиной, которые сдавливали кишку.

Среди наблюдаемых больных у 6 пациентов имели место плоскостные, шнуровидные спайки, содержащие лишь капилляры, в этой связи рассекали спайки ножницами без использования электрокоагуляции. Оптимальным являлось проведение адгезиолизиса одновременно при помощи двух или трех инструментов. При этом два манипулятора использовали для натяжения разделяемых сращений и отведения штатных органов с целью предупреждения их случайного повреждения. При хорошей васкуляризации спаек перед их пересечением проводили электрокоагуляцию (предпочтение отдавали биполярной коагуляции). Как свидетельствует наш опыт спайки необходимо коагулировать не ближе 2-3 мм от стенки кишки, а при монополярной коагуляции не ближе 1 см, поскольку на это расстояние может распространиться термическое поражение от видимой зоны коагуляции. Висце-ропариетальные сращения устранялись за счет отделения кишки от брюшной стенки вместе с участком париетальной брюшины. Во всех наших наблюдениях в спаечный процесс вовлекался большой сальник, который отделяли от париетальной брюшины тупым путем, либо биполярным зажимом коагулировали непосредственно у париетальной брюшины. Сращения большого сальника с кишечником разделяли острым путем. Коагулировалиткань сальникадо образования струпа черного цвета, отступя не более 1 см от стенки кишки, после чего пересекали ткань через зону коагуляционного некроза по краю, обращенного к кишке.

Том 9, Выпуск 1

45

BÎCHHK Украгнсъког медичног' cm оматолог in ног' академИ'

После устранения причины непроходимости спавшийся отдел кишки заполнялся кишечным содержимым, что являлось признаком адекватности применению оперативного приема. Важным этапом операции после устранения стран-гуляционной непроходимости является оценка жизнеспособности кишки, особенно в области странгуляционной борозды. При сомнительной жизнеспособности окончательную тактику лечения у трех больных определяли при динамической лапароскопии, которую проводили ориентировочно через 8-12 ч (однако время выполнения повторного исследования определялось клиническими проявлениями).

У трех больных с целью уменьшения травма-тизации вмешательства и облегчения течения послеоперационного периода применили видеолапароскопические ассистированные операции. Среди них во время диагностического этапа видеолапароскопии у одного больного установлен был некроз ущемленной петли тощей кишки, у других двух пациентов наблюдались плотные сращения петли тощей кишки к передней брюшной стенки по правому фланку. После подтверждения диагноза ОСКН выполняли лапароскопическое разделение спаек в месте кишечной обструкции, частично париетальной брюшине и выделение петли, подлежащий резекции. После, под контролем лапароскопа, производили минилапаротомию в проекции расположения фиксированной петли тощей кишки или некротизированной кишки. Петля кишки выделялась в рану, где визуально полностью освобождали от париетальной брюшины и восстановили проходимость кишки. Десерозированные участки ушивались отдельными серо-серозными швами. Некротизированная петля также была выведена в рану, где выполнили ее резекцию и наложение кишечного анастомоза «бок в бок». Минидоступ ушивали, затем проводили панорамный лапароскопический осмотр брюшной полости, осуществляли окончательную санацию брюшной полости и ее дренирование хлорвиниловыми трубками через отверстия троакаров. У 5 больных выполнялась эндоскопическая интубация начальных отделов тонкой кишки , зонд проводили на расстояние 50-60 см за связку Трейтца. В послеоперационном периоде на фоне комплексной консервативной терапии проводили раннее энтеральное зондовое питание.

В ходе эндоскопических операций осложнения в виде подкожной эмфиземы и кровотечения из сосудов подкожной жировой клетчатки возникли в 3 случаях на ранних этапах освоения методики. Специального лечения эти осложнения не

Реферат

В1ДЕОЛАПАРОСКОП1Я В КОМПЛЕКСНОМУЛ1КУВАНН1 Г0СТР01'КИШЕЧН0ТНЕПР0Х1ДН0СТ1 Бондарев Р.В., Бондарев В.1, Алексеев О.В.

Ключов1слова: гостра кишечна непрохщнють, вщеолапароскогля, адгезюлЬис.

Проведений аналЬ результат^ лкування хворих гострою злуковою кишечною непрохщностю (ГЗКН), розроблеы показания \ протипоказання, установлена ефективнють вщеолапароскопнних операцм у хворих ГЗКН. Установлено, що вщеолапароскопт дозволяе точно установи™ д1агноз, виявити мюце обтурацп, провести ефективний вюцеролЬ. 3 метою профтактики утворення

потребовали. С целью профилактики спайкооб-разования у всех больных эндоскопические операции завершались санацией брюшной полости. Для санации использовали теплый физиологический раствор, 0,8% электрохимически активированный раствор (ЭХА) хлорида калия с редокс потенциалом +1200 и pH 6,1 в объеме, необходимом для санации брюшной полости. Затем жидкость удаляли. В послеоперационном периоде на протяжении 3 суток через дренажи вводили в брюшную полость ЭХА раствор до 100 мл в сутки. Известно, что при снижении pH среды активность тромбина резко уменьшается и при pH 5,6 стремится к нулю, следовательно фибриноген не превращается в фибрин, как начального звена спайкообразования [1].

Среди наблюдаемых больных летальных исходов не было. Средний срок пребывания в стационаре составил 7 суток.

Выводы.

Видеолапароскопия в комплексном лечении больных ОСКН является перспективным направлением. Лапароскопическая операция имеет явные преимущества перед традиционным, является малотравматичным вмешательством, уменьшается вероятность рецидива спайкообразования, однако требует дальнейшего глубокого изучения и ретроспективного анализа.

Видеолапароскопия позволяет точно установить диагноз кишечной непроходимости, определить место обструкции и механизм нарушения проходимости, выполнить адекватный по объему висцеролиз с разделением спаек, вызывающих непроходимость, а также способных вызвать ее рецидив.

С целью исключения грозных осложнении целесообразно проводить тщательный отбор пациентов и четко определять показания и противопоказания к лапароскопическому адгезиоли-зису.

Литература

1. Мирингоф А.Л., Новиков В.В., Суховатых Б.С. Новый подход к профилактике и лечению послеоперационного спайкообразования. - Эндоскоп. хир. - 2007. - №6. - С. 34-35

2. Тотинов В.З., Камидова М.В.. Амриллаева В.М. Лечебно-диагностическая программа при острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости. -Хирургия. - 2006. - №2. - С. 33-43.

3. Ходос Г.В., Ларин C.B., Панченкова Д.Н. и др. Лапароскопические технологии в лечении острой спаечной кишечной непроходимости. - Эндоскоп. хир. -2006. - №4. - С. 36-43.

4. Treuther K.H., Schumpelick V.K. Prevention of adhesions. Wist and Reality // Chirurg. - 2000. - Vol. 7, № 5. - P. 510157.

Актуальт проблеми сучасно*! медицини

нових злук nifl час операци i в пюляоперацшному nepiofli проводилась санацт черевно!' порожнини 0,8% електрох1мнно активованим розчином хлориду кал1ю при рН = 6,1.

Summary

VIDEOLAPAROSCOPY IN COMPLEX TREATMENT OF ACUTE INTESTINAL IMPASSABILITY Bondarev R.V., Bondarev V.I., Alekseev O.V.

Key words: acute intestinal impassability, videolaparoscopy, adhesiolysis.

The results of treatment of patients with acute adhesive intestinal impassability (AAII) were analyzed. Indications and counterindications were developed, established efficiency of application of videolaparascopic operations at patients with AAII. It was established, that videolaparoscopy allows to establish a correct diagnosis, to define a site of obturation, to carry out adequate viscerolysis. To prevent the occurance of adhesions during the operation and postoperative period, the sanitation of the abdominal cavity with 0,8 % electrochemicly activated solution of potassium chloride was performed under pH = 6,1.

УДК: 617.55-007.43-06-089.844:616.8

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АЛЛОПЛАСТИКИ БОЛЬШИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ ПРИ ПОЛНОМ И НЕПОЛНОМ ВОССТАНОВЛЕНИИ АПОНЕВРОЗА НАД ПРОТЕЗОМ БондаренкоA.B.

Кафедра общей хирургии № 1, Донецкого национального медицинского университета им.М.Горького

В клинике выполнено 227 операций по поводу больших послеоперационных вентральных грыж. 121 больным пластика sublay (1-я группа), 106 больным — sublay-inlay методика (2-я группа). В послеоперационном периоде сердечно-легочная недостаточность у 8(6,6%) больных 1-й группы, 5(4,7%) 2-й группы. САК выявлен в 1-й группе у 29(24%) больных, во 2-й группе - у 19(18%). В 1-й группе серома у 4(3,3%) больных, 2-й группы - у 7(6,6%); воспалительный инфильтрат - у 2(1,7%) 1-й группы, 2-й группы - у 4(3,8%). Воспалительные явления в ране во 2-й группе были в 2 раза выше, чем в 1-й. В 1-й группе рецидив развился у 2(1,7%) больных, во 2-й группе у 2(2%).

Ключевые слова: большие послеоперационные вентральные

Введение.

Если взять любое современное периодическое издание по хирургии, то едва ли не найдется публикация, посвященная проблеме лечения послеоперационных вентральных грыж больших размеров (ПВГБР). Однако, несмотря на многоплановое изучение данной патологии и появлению новых пластических материалов для пластики дефектов брюшной стенки, остается много нерешенных вопросов [1, 2, 3, 4].

Цель исследования. Проанализировать результаты аллопластики ПВГБР при полном и неполном восстановлении апоневроза над протезом.

Материалы и методы.

В клинике общей хирургии №1 с января 2002 года по декабрь 2008 года выполнено 227 операций по поводу ПВГБР (W3, W4 в соответствии с классификацией J.P. Chevrel и A.M. Rath) с использованием аллопротеза. Женщин было 178(78%), мужчин - 49(22 %). Размеры грыжевого дефекта W3 у 118(52%) больных и W4 -109(48%) больных. 121(53,3%) больным выполнена sublay аллопластика с субмускулярным расположением трансплантата и полным восстановлением целостности апоневроза над протезом - 1-я группа, 106(46,7%) больным использована sublay-inlay методика, при этом протез частично располагался под подкожно-жировой клетчаткой - 2-я группа. Больные были сопоставимы по возрасту, характеристикам грыжевой болезни и сопутствующим соматическими заболеваниям. Для пластики применялись полипропиленовые протезы фирмы «Линтекс» и

грыжи, аллопластика.

«ЕШсоп». Сроки наблюдения за больными от 6 месяцев до 7 лет.

При восстановлении заднего листка прямых мышц живота натяжние тканей контролировалось путем оценки изменений внутрибрюшного давления (ВБД) непрямым методом. В 161 (71%) случаях брюшная полость от протеза отграничена ушитым между собой брюшиной и задним листком апоневроза прямой мышцы живота. В 66 (29%) случаях при повышении ВБД более 15 см водяного столба (см вод ст) производилась коррекция натяжения тканей путем добавления в линию швов пластического материала: использовалась дополнительно прядь большого сальника и выкроенные участки грыжевого мешка. Полное восстановление апоневроза над протезом ^иЫау методика) проводили при условии, что имеется достаточной площади листок апоневроза и ВБД при сведении краев не превышает 15 см вод ст на фоне миорелаксации.

С целью профилактики синдрома абдоминальной компрессии (САК) производили резекцию большого сальника в 56 (25%) случаях. С целью уменьшения раневой эксудации на этапе диссекции тканей, особенно жировой клетчатки, проводили тщательную коагуляцию электрокоагулятором ЕК-300М1 для биосваривания тканей в режиме резания и коагуляции. В послеоперационном периоде всем больным проводилась антибиотикотерапия,

антикоагулянтная и противовоспалительная терапия, уделялось принципиальное внимание проявлениям САК и развитию местных ослож-

Том 9, Випуск 1

47