CC BY
5IMMEDIATE RESULTS OF MINIINVASIVE TREATMENT OF OBSTRUCTIVE JAUNDICE
Makhmadov F.I., Kurbonov K.M., Nurov Z.H., Gaibulloev M.M.
It is analyzed the experience of the treatment of jaundice using minimally invasive surgical procedures in 226 patients. Elimination of biliary hypertension ways were different kinds of endoscopic decompression (n=57) and percutaneous transhepatic cholangiostomy (n=31), which was performed in conjunction with endoscopic retrograde holngiopankreatografy and percutaneous transhepatic cholangiostomy. Comparative evaluation undergone conformance with these types of biliary decompression, their effectiveness in the resolution of jaundice was 93.3 %.
Key words: jaundice, biliary decompression, percutaneous transhepatic cholangiostomy.
Сведения об авторах: Махмадов Фарух Исроилович - доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино, тел.: (992) 918-75-44-90; e-маП:
fmahmadov@mail. ru
Курбонов Каримхон Муродович - академик АМН Республики Таджикистан, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино, г. Душанбе, тел.: (992) 907-90-67-27; e-mail: murod_kurbonov@rambler.ru
Нуров Зокир Худойкуловичь - соискатель кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино, г. Душанбе, тел.:(992) 904-40-71-88
Гайбулаев Мирзофаррух Мирзовалиевич - соискатель кафедры хирургии с курсом топографической анатомии Худжанского отделения Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров, тел.:(92) 909 -70- 70. (92) 700- 56- 56, е - mail: Mirzofarruh Mirzovalievich@mail. ru
Information about authors: Mahmadov Farukh Isroilovich. - doctor of medical sciences, docent of surgical department No. 1 of Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino, tel.: (992) 918-75-44-90; e-маИ: fmahmadov@mail.ru
Kurbonov Karimkhon Murodovich - academician of the Academy of Medical Sciences of the Republic of Tajikistan, doctor of the medical sciences, professor, the head of the surgical department No. 1 of Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino, tel.: (992) 907-90-67-27; e-mail: murod_kurbonov@rambler.ru
Nurov Zokir Hudoikulovich -researcher of the Department of surgical diseases No.1 of the Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino, Dushanbe, tel.: (992) 904-40-71-88
Gaybulaev Mirzofarrukh Mirzovalievich - researcher of the surgical department with course of the topographical anatomy of Khujand branch of the Tajik Institute of Postdiploma Training of Medical Staff,.tel.: (92) 909-70-70. (92) 700-56-56. e - mail: Mirzofarruh Mirzovalievich@mail.ru
ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯ В ХИРУРГИИ «ТРУДНОГО» ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Махмадов Ф.И., Курбонов К.М., Рафиков С.Р.*, Кузратов Ф.Х.
Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино * Таджикский институт последипломной подготовки медицинских кадров
Введение. Проблема рационального лечения атипичных форм желчнокаменной болезни (ЖКБ) остается актуальной на протяжении практически всей современной истории желчной хирургии, несмотря на то, что ей посвящено множество книг и необозримое число публикаций во мировой хирургической литературе [1,2].
В последнее время в дискуссии о хирургической тактике при остром холецистите появился новый важный аспект: речь идет о применении у этой категории пациентов
лапароскопической, минилапаротомной или открытой холецистэктомии [3]. В настоящее время ЛХЭ выполняется у 85-90% пациентов с ЖКБ. Тем не менее во время лапароскопической операции возникает целый ряд технических сложностей, диктующих зачастую необходимость перехода на конверсию [4]. Особенно часто подобные ситуации отмечаются при так называемом «трудном» жёлчном пузыре, к которым некоторые авторы относят: перивезикальный инфильтрат и абсцесс, перихолецистит, рубцово-сморщенный жёлчный пузырь, интрапаренхиматозно расположенный жёлчный пузырь, синдром Мириззи, спаечная болезнь после ранее перенесённой операции на органах брюшной полости, а также сочетание ЖКБ с циррозом печени [5].
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных с «трудным» жёлчным пузырем, путём обеспечения безопасности оперативного вмешательства и снижения возможности возникновения различных субоперационных осложнений.
Методы исследования. Мы располагаем опытом лапароскопических операций у 79 больных с «трудным» жёлчным пузырём при остром (n=67) и хроническом (n=12) холецистите, находившихся на лечении с 2008 по 2013 гг. в клинике хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино. Мужчин было 28 (35,4%), женщин - 51 (64,6%). Возраст больных варьировал от 19 до 82 лет. В контрольную группу вошли 63 пациента, перенесшие традиционную холецистэктомию (ТХЭ) за период с 2008 по 2010 гг. Обе группы больных были сравнимы по полу, возрасту, длительности заболевания и наличию сопутствующих заболеваний.
Всем больным были выполнены общеклинические исследования, проводилось эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, УЗИ, МРТ, ЭКГ и по показаниям ЭРХПГ.
Результаты и их обсуждение. Одним из результатов проведённого исследования стала выработка ряда рациональных технических приёмов, используемых нами при лапароскопической операции при «трудном» жёлчном пузыре.
Наложение пневмоперитонеума и введение троакаров на начальном этапе операции не отличались от стандартных, применяемых в плановой хирургии. При подозрении на наличие спаечного процесса в зоне введения иглы Veress и первого троакара использовали технику открытого введения первого троакара по Hasson. На следующем этапе операции определяли возможность дальнейшего лапароскопического вмешательства.
В 12 (19%) случаях при разделении спаек и выделении шейки пузыря было заподозрено наличие синдрома Мирризи, для подтверждения которого нами была выполнена интраоперационная холангиография. Последняя проводилась по общепринятой методике, через пузырный проток (9 случаев), а при невозможности канюлирования пузырного протока путём пункции гепатикохоледоха (3 случая). Диагностическая точность данной методики в нашем исследовании составила 100%. Наличие синдрома Мирризи при интраоперационной холангиографии было подтверждено во всех 12 случаях. Синдром Мирризи I типа был диагностирован у 9 (75%) пациентов. Синдром Мирризи II типа характеризующийся формированием холецистохоледохеального свища выявлен в 3 (25%) случаях.
При синдроме Мирризи I типа нами выполнена лапароскопическая холецистэктомия, и хотя при этом имелись значительные морфологические изменения тканей в зоне оперативного вмешательства, благодаря интраоперационной холангиографии, позволившей полноценно верифицировать топографо-анатомические образования в зоне гепатодуоденальной связки, она оказалась успешной во всех 9 случаях.
При синдроме Мирризи II типа в случае сформированного холецистохоледохеаль-ного свища была выполнена конверсия, традиционная холецистэктомия с интраоперационной холедохоскопией и санацией холедоха растворами антисептиков. Оперативное вмешательство во всех трёх случаях было завершено дренированием холедоха на Т-образном дренаже.
В ситуации, когда перед операцией не удавалось получить достоверной информации о состоянии жёлчных путей или при выявлении атипичных расположений жёлчного пузыря (n=5), атипичного впадения пузырного протока и невозможности дифференциации пузырного протока: при синдроме Мирризи (n=12), инфильтратах гепатодуоденальной зоны (n=4), внутрипечёночного расположения жёлчного пузыря (n=9) с целью дифференциальной диагностики внепечёночных жёлчных протоков проводили субоперационную холангиографию (Рац. предложение №3275-Р-491 от 09.12.11г. ТГМУ им. Абуали ибн Сино), которая позволяла избежать тяжёлых суб- и послеоперационных осложнений.
Показаниями к этой процедуре, кроме расширения общего жёлчного протока, мы считали неясную топографию в области шейки жёлчного пузыря, что бывает, как правило, из-за выраженных воспалительных и инфильтративных изменений. Для выполнения исследования ориентировочно ближе к гартмановскому карману пузырный проток клипировали, ниже клипсы рассекали проток микроножницами настолько, чтобы в отверстие проходил холангиографический катетер. Последний предварительно проводили через зажим Olsen. После введения катетера в просечённое отверстие бранши зажима накладывали на пузырный проток и фиксировали, предотвращая подтекание контрастного вещества в брюшную полость. Получив информацию о состоянии жёлчного дерева, приступали к следующему этапу операции. Пузырный проток перекрывали двумя клипсами в проксимальной части и пересекали ножницами. В случаях, когда диаметр протока превышал длину стандартной клипсы (n=3), его перевязывали рассасывающимся шовным материалом с завязыванием экстракорпорального (n=1) либо интракорпорального узла (n=2).
Благодаря проведению интраоперационной холангиографии в трёх наблюдениях при синдроме Мириззи II-типа метод позволял своевременно их корригировать и перейти на конверсию.
В случаях выявления атипичных расположений желчного пузыря, атипичного впадения пузырного протока и невозможности дифференциации пузырного протока (длинная культя пузырного протока, перегиб пузырного протока) провели предложенный нами способ профилактики ятрогенных повреждений (Рац. предложение №3273-Р-489 от 09.12.11г. ТГМУ им. Абуали ибн Сино). Он заключается в проведении турникета на гепатодуоденальную связку, которая позволяет произвести тщательную мобилизацию структур шейки жёлчного пузыря с идентификацией стенки общего жёлчного протока, места впадения пузырного протока и пузырной артерии в пузырь и тем самым избежать ятрогенных повреждений гепатикохоледоха. Данный способ позволил нам провести любые манипуляции при полной визуализации рабочих концов инструмента и анатомических структур, что, несомненно, являлось профилактикой ятрогенного повреждения и перевязки холедоха.
В трёх наблюдениях у пациентов с «трудным» жёлчным пузырем имелась такая сопутствующая патология, как цирроз печени. Как правило, после лапароскопической холецистэктомии у больных с циррозом печени зачастую происходит необильное паренхиматозное кровотечение. В этих случаях достичь окончательного гемостаза ложа жёлчного пузыря удалось с помощью фибрин-коллагенового покрытия "Тахокомб". Через 10.0 мм порт в ложе жёлчного пузыря ставили одну-две пластины ТахоКомба, размером 2.5-3.0 см, что позволяло произвести окончательный гемостаз. Во время данного процесса пластина ТахоКомба должна быть плотно прижата к ложу жёлчного пузыря. При этом фактором, серьезно ограничивающем массовое применение фибринового клея и покрытия "ТахоКомб", является высокая стоимость этих препаратов.
Сводные данные сравнительной эффективности лапароскопической и традиционной холецистэктомии (ТХЭ) при остром холецистите приведены в табл. 1.
Таблица 1
Сравнительная эффективность лапароскопической и традиционной холецистэктомии
Показатель ЛХЭ ТХЭ
Продолжительность операции, мин. 69,1±15,9 73,7±13,3
Общие койко-дни 10,1±1,9 15,4±3,6
Послеоперационные койко-дни 4,9±1,1 11,1±1,9
Сроки активизации больных, ч. 8,1±1,9 26,8±2,2
Субоперационные осложнения 11,4 20,6
Послеоперационная летальность 1,3 1,6
Как видно из табл. 1, продолжительность лапароскопической и традиционной холецистэктомии приблизительно одинакова. Однако продолжительность операции при ЛХЭ в значительной степени зависит от момента появления деструктивных изменений и характера аномалии жёлчного пузыря и пузырного протока. Следовательно, при активной хирургической тактике, то есть при выполнении ЛХЭ в срочном порядке, возможно значительное уменьшение продолжительности операции.
Субоперационные осложнения при ЛХЭ отмечены в 11.4% случаев, в виде кровотечения из ложа желчного пузыря (п=5) и подтекание желчи по контрольному дренажу (п=3) напротив 20.6% при ТХЭ. В послеоперационном периоде после ЛХЭ умер один пациент от тромбоэмболии легочной артерии (табл. 2).
Таблица 2
Сравнительная оценка послеоперационных осложнений лапароскопической и традиционной холецистэктомии
Показатель ЛХЭ ТХЭ
абс. % абс. %
Подпеченочный абсцесс - - 1 1.6
Нагноение раны 2 2,5 2 3,2
Пневмония 1 1,3 2 3,2
Инфаркт миокарда - - 1 1,6
Всего 3 3,8 6 9,5
Количественное сравнение показателей послеоперационных осложнений основной и контрольной групп незначительно и статистически недостоверно, за исключением общего количества послеоперационных осложнений. Для этого изучены результаты хирургического лечения 79 больных с «трудным» желчным пузырем при остром и хроническом холецистите (1 и 2 подгруппы соответственно), у которых была выполнена ЛХЭ.
Осложнения после операции при остром холецистите отмечены у восьми пациентов: кровотечение из ложа жёлчного пузыря (п=5), которое удалось эффективно остановить с помощью пластин ТахоКомба (п=3) и аппликацией раствора Тугина (п=2). Непродолжительное (в течение двух-трёх суток) подтекание желчи по контрольному дренажу отмечалось у трёх пациентов, было остановлено консервативными мероприятиями, не потребовавших повторных вмешательств.
Конверсия выполнена у трёх пациентов, после проведенной субоперационной холангиографии, на которой выявлены аномалии гепатохоледоха, в том числе синдром Мириззи Ш-тип (п=2) и короткий пузырный проток (п=1).
Во время плановых ЛХЭ у одного пациента отмечено кровотечение из ложа жёлчного пузыря, которое остановлено аппликацией раствора Тугина. Случаев конверсии не отмечено.
При «трудном» жёлчном пузыре в сочетании со спаечным процессом у всех шести пациентов основной технической проблемой был операционный доступ. Во всех случаях его выполняли по Хассону. После установки первого троакара и видеокамеры устанавливали дополнительные троакары и проводили лапароскопическое рассечение спаек только в пределах обеспечения оптимального доступа для выполнения ЛХЭ.
Выводы:
1. Лапароскопическая холецистэктомия при «трудном» жёлчном пузыре - технически сложное оперативное вмешательство, сопровождающееся осложнениями у 8-11% больных и конверсией у 4,5%. Относительно высокая частота осложнений при «трудном» жёлчном пузыре определяет необходимость прогнозирования до операции технических сложностей и вероятность нестандартной техники выполнения ЛХЭ, что может позволить минимизировать риск возникновения осложнений.
2. Использование разработанных методик позволяет сократить продолжительность операции, уменьшить число интра- и послеоперационных осложнений и тем самым улучшить результаты хирургического лечения этого тяжелого контингента больных.
3. Лапароскопическую холецистэктомию при «трудном» жёлчном пузыре целесообразно проводить в специализированных отделениях и высококвалифицированными специалистами, имеющими большой опыт, как в традиционной, так и в лапароскопической хирургии.
Литература:
1. Уханов А.П. Использование лапароскопической холецистэктомии при лечении желчнокаменной болезни и острого холецистита у больных с сахарным диабетом. -Эндоскопическая хирургия: М., 2012, №6, с.7-11.
2. Германович Ч.С. Влияние рубцово-воспалительного процесса на результаты лечения больных с калькулезным холециститом - Эндоскопическая хирургия: М., 2009, №3, с.12-14.
3. Бебуришвили А.Г. Завершающий этап лапароскопической холецистэктомии при перивезикальных осложнениях гангренозного холецистита - Эндоскопическая хирургия: М., 2010, №6, с.7-11.
4. Callery M.P. Avoiding biliary injury during laparoscopic cholecystectomy: technical Considerations - Surg. Endoscopy, 2006, №20, рр. 1654-1658.
5. Уханов А.П. Использование лапароскопической холецистэктомии при лечении деструктивных форм острого холецистита у больных старших возрастных групп -Эндоскопическая хирургия: М., 2012, №2, с.16-20.
ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯ В ХИРУРГИИ «ТРУДНОГО» ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Махмадов Ф.И., Курбонов К.М., Рафиков С.Р., Кузратов Ф.Х.
Представлен анализ результатов хирургического лечения 79 пациентов с «трудным» жёлчным пузырём, перенесших лапароскопические холецистэктомии (ЛХЭ). При проведении ЛХЭ авторами применён ряд разработанных способов как для диагностики, так и профилактики ятрогенных повреждений. При этом продолжительность пребывания в стационаре после операций составила 4.9±1.1 дня. Конверсия выполнена у трёх пациентов после проведённой субоперационной холангиографии, на которой выявлены аномалии гепатохоледоха, в т.ч. синдром Мириззи III-тип (n=2) и короткий пузырный проток (n=1). Анализ проведённых исследований позволил выявить эффективность лапароскопической холецистэктомии.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь - «трудный» желчный пузырь -лапароскопическая холецистэктомия, синдром Мириззи.
VIDIOLAPAROSCOPY IN THE SURGERY OF "DIFFICULT" GALL BLADDER
Makhmadov F.I., Kurbonov K.M., Rafikov S.R., Kuzratov F.Kh.
An analysis of results of surgical treatment of 79 patients with "difficult" gall bladder undergoing laparoscopic cholecystectomy are spicifiedd in the article. During laparoscopic cholecystectomy authors developed a number of methods used for diagnosis and prevention of iatrogenic injuries. The duration of hospital stay after surgery was 4,9±1,1 days. Conversion was performed in 3 patients, conducted after suboperatsionnoy cholangiography, which revealed
197
anomalies gepatoholedoha, including Mirizzi syndrome III-type (n=2) and a short cystic duct (n=1). Analysis of the studies revealed the effectiveness of laparoscopic cholecystectomy.
Key words: cholelithiasis, "difficult" gallbladder, laparoscopic cholecystectomy, Mirizzi syndrome.
Сведения об авторах: Махмадов Фарух Исроилович - доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино. Тел.: (992) 918-75-44-90; e-маИ: fmahmadov@mail. ru;
Курбонов Каримхон Муродович - академик АМН Республики Таджикистан, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино. Тел.: (992) 907-90-67-27; e-mail: murod_kurbonov@rambler.ru;
Рафиков Сухроб Рафикович - ассистент кафедры хирургии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров МЗ РТ. Тел.: (992) 918-50-38-88; email: cuhrob.rafikov@mail.ru;
Кузратов Фаридун Хаёлбекович - аспирант кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино. Тел.: (992) 918-84-32-72.
Information about authors: Makhmadov Farukh Isroilovich - doctor of medical sciences, docent of surgical department No. 1 of Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino, tel.: (992) 918-75-44-90; e-маИ: fmahmadov@mail.ru;
Kurbonov Karimkhon Murodovich - academician of the Academy of Medical Sciences of the Republic of Tajikistan, doctor of the medical sciences, professor, the head of the surgical department No. 1 of Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino, tel.: (992) 907-90-67-27; e-mail: murod_kurbonov@rambler.ru;
Rafikov Suhrob Rafikovich - assistant of surgery department of Tajik Institute of Postdiploma Training of Medical Staff, tel.: (992) 918-50-38-88; e-mail: cuhrob.rafikov@mail.ru;
Kuzratov Faridun Khayolbekovich - postgraduate student of the surgical department No. 1 of Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino, tel.: (992) 918-84-32-72.
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПОДДИАФРАГМАЛЬНОГО ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ
Махмадов Ф.И., Курбонов К.М., Собиров А.Дж., Гулахмадов А.Д. Давлатов Дж.Ё.
Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибн Сино
Введение. Несмотря на улучшение уровня жизни, в целом отмечается неуклонный рост заболеваемости эхинококкозом, с расширением географических границ болезни. Сложившаяся тенденция обусловлена рядом факторов, к которым, прежде всего, следует отнести увеличивающуюся миграцию населения, ухудшение санитарно-эпидемиологической ситуации, в первую очередь в регионах, эндемичных по эхинококкозу и прекращение диспансеризации населения, в том числе в группах риска [1,2]. Интерес к эхинококкозу обусловлен не только увеличением числа больных, но и тем, что последний вызывает глубокие функциональные изменения в печени, приводящие к местным и общим осложнениям, связанными с недостаточностью её работы, что влечет за собой нарушения жизнедеятельности организма в целом [3]. Одним из часто встречаемых локализаций эхинококковых кист (ЭК) является VII, VIII и II сегменты печени, что ввиду локализации во время вмешательств создает свои технические трудности. Кроме того поддиафрагмальный эхинококкоз печени (ПЭП) заслуживает особого внимания, ввиду возникновения грозных осложнений, как прорыв в плевральную полость с развитием гнойного плеврита или формированием плевро-бронхиального свища, прорыв в жёлчевыводящие пути и нагноение [3,4].
