CC BY
63
УДК:618.14-089.81 ББК: 57.1
ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ
А.С. БИЧУРИНА, ФГБОУВО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия В.А. ГУЩИН, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия
Аннотация
Статья посвящена видеолапароскопическим операциям, применяемым в гинекологии. Демонстрирует сравнительные преимущества и недостатки при выборе данного вида хирургического вмешательства. Видеолапароскопическая операция является динамически развивающимся методом лечения и диагностики, ежегодно укрепляющейся и развивающейся в мировой практике. Данный метод находит свое применение во всех отраслях хирургии
Ключевые слова: Видеолапароскопия, гинекология, техника видеолапароскопической операции, матка, альтернатива традиционным операциям.
Актуальность. Видеолапароскопия - это метод исследования брюшной полости, при котором производится диагностика или хирургическое лечение гинекологических заболеваний. Выделяют диагностическую, оперативную и контрольную лапароскопию. Диагностическая лапароскопия применяется для подтверждения, либо опровержения
предварительного диагноза; оперативная - для устранения обнаруженного заболевания; контрольная - для контроля эффективности выполненной в прошлом операции. В настоящее время лапароскопия является ведущим методом оперативного вмешательства в репродуктивных технологиях, как наименее травматичный и вместе с тем наиболее эффективный способ хирургической коррекции заболеваний матки и её придатков. Видеолапарскопические технологии сочетают в себе высокую информативность, малоинвазивность и являются хорошей альтернативой
традиционным операциям.
Развитие оперативной лапароскопии связано с именем выдающегося немецкого гинеколога К. Бешш. В созданной им школе была разработана техника большинства
лапароскопических вмешательств на органах малого таза (адгезиолизис, неосальпингостомия, овариоэктомия, овариокистэктомия и др.), изобретено огромное количество
лапароскопических инструментов и приборов, которые в настоящее время используются в лапароскопической хирургии [3]. Одними из ключевых моментов в становлении оперативной лапароскопии явилось разработка и внедрение в практику видеооборудования. Впервые
телекамеру при выполнении лапароскопических операций использовал У^ре в 1977 году, но в то время видеооборудование было слишком громоздким, что ограничивало его использование. Только в середине 80-х годов с развитием микропроцессорной техники появились миниатюрные видеокамеры, которые открыли дорогу для видеолапароскопической хирургии.
Первый этап операции - наложение пневмоперитонеума с помощью иглы Вереша (один из способов создания рабочего пространства для лапароскопической операции, путем введения газа в брюшную полость). Для этого используют различные газовые смеси: кислород, закись азота, углекислый газ, гелий, атмосферный воздух операционной. Затем вводят первый троакар. Иглу Вереша и 1-й троакар вводят на 2 см слева и выше пупочного кольца, при этом учитываются анатомо-топографические особенности локализации верхних и нижних эпигастральных сосудов, которые проходят в предбрюшинной клетчатке на 3-4 см латеральнее и почти параллельно белой линии живота [2]. У пациенток, перенесших лапаротомию с нижнесрединным разрезом и разрезом по Пфанненштилю, миомой матки большого размера, у больных с ожирением точку введения иглы Вереша и 1 троакара определяют индивидуально. У пациенток с плановыми и экстренными гинекологическими вмешательствами, вне зависимости от способа лапаротомии, образуются висцеропариетальные спайки преимущественно в полости таза. Поэтому
место введения иглы Вереша должно быть не ближе, чем 5 см от любого рубца.
Второй этап - введение дополнительных троакаров. Стандартные точки введения манипуляционных троакаров на границе наружной и средней трети линии, проведенной от пупка к верхней передней ости подвздошной кости (справа и слева).
Операционный стол трансформируют, чтобы пациентке придать положение Тренделенбурга. Это позволяет переместить петли кишечника и сальник в верхние отделы брюшной полости, создав условия для манипуляций на органах малого таза. Проводится осмотр органов малого таза. Обязательно выполняется заключительная ревизия брюшной полости, зоны оперативного вмешательства, а также мест нахождения лапаропортов [6, 7].
Видеолапароскопические операции
применяют при эндометриозе, миоме матки, опухолях яичников, воспалительных
заболеваниях органов малого таза, трубно -перитонеальном бесплодии, при внематочной беременности с возможным сохранением маточных труб и ряда других гинекологических заболеваниях.
Видеолапароскопическая операция при эндометриозе является радикальным методом лечения эндометриоза, позволяет удалить все патологические очаги. При проведении лапароскопии необходимо провести биопсию определенного участка с тщательным микроскопическим исследованием. Если при проведении лапароскопии с диагностической целью эндометриоз подтверждается, то она сразу переходит в оперативное вмешательство, целью которого является иссечение эндометриоидных очагов или спаек, находящихся между органами.
Видеолапароскопическая операция при миоме матки. Лапароскопический доступ используется при субсерозных миоматозных узлах на ножке (0 тип), при субсерозных узлах I типа или II типа диаметром до 6 см. Узел после фиксации зубчатыми щипцами отделяют от матки, коагулируя ножку, после чего пересекают ее ножницами или коагулятором. Миома извлекается из брюшной полости электромеханической морцелляцией через один из расширенных троакарных доступов. Электромеханический морцеллятор
предназначен для фрагментации и удаления миомы из брюшной полости по частям. Жесткими щипцами, проведенными сквозь
фрезу морцеллятора, фиксируют свободно лежащую матку и подтягивают к режущей части инструмента, поступательно-вращательные движения которого вырезают из опухоли цилиндрические фрагменты ткани.
Использование морцеллятора ускоряет и облегчает работу хирурга, повышает безопасность лапароскопического доступа. [4].
Видеолапароскопическая операция при воспалительных заболеваниях органов малого таза. Воспалительные заболевания придатков матки занимают первое место в структуре гинекологической заболеваемости. При комплексном лечении воспалительных заболеваний у больных молодого возраста, используют санационную лапароскопию. Это препятствует формированию более тяжелых форм острых гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, которые, как правило, требуют более радикального вмешательства, приводящего к нарушению и нередко утрате репродуктивной функции. При гнойных воспалительных образованиях придатков матки лапароскопическая хирургия в отличие от традиционной лапаротомии позволяет выбрать органосберегающую тактику и дает возможность улучшения репродуктивного прогноза.
Видеолапароскопическая операция при трубно - перитонеальном бесплодии. После проведения операции частота наступления маточной беременности зависит от возраста больных, продолжительности бесплодия, выраженности спаечного процесса, вида выполненных реконструктивно-пластических операций и применения реабилитационной терапии в послеоперационном периоде. Несмотря на преимущества эндоскопических вмешательств на органах малого таза (малая инвазивность, хороший гемостаз, низкая частота послеоперационных осложнений), при их выполнении образуются ожоговые поверхности выделяется значительное количество вазоактивных веществ, продуктов распада коагулированных тканей, что приводит локальному нарушению микроциркуляции, повышению коагуляционного потенциала крови и может сопровождаться образованием аутоантител, развитием местной асептической воспалительной реакции и повторным образованием спаек [1].
Видеолапароскопическая операция при внематочной беременности с возможным сохранением маточных труб. Преимущества
лапароскопии - возможность значительно быстрее остановить кровотечение и меньшая травма. Вид доступа и объем оперативного вмешательства всегда определяются
индивидуально. Удаление маточной трубы (сальпингэктомию) проводят при выраженных ее изменениях при размерах плодного яйца более 5 см, при выраженном спаечном процессе 3-4 степени, при наличии эктопической беременности или реконструктивно-пластических операций на трубах в анамнезе, при разрыве трубы с продолжающимся кровотечением [5].
Органосохраняющие операции возможны при прогрессирующей или неразвивающейся трубной беременности. При локализации плодного яйца в фимбриальном отделе маточной трубы производят его выдавливание. При локализации плодного яйца в ампулярном отделе трубы производят продольную туботомию (рассечение стенки маточной трубы с удалением плодного яйца и сохранением трубы). Другие виды эктопической беременности (яичниковую, в рудиментарном роге матки, в интерстициальном отделе трубы) также можно оперировать лапароскопическим доступом.
Достоинствами видеолапароскопических операций являются: небольшой оперативный доступ, малая травматизация тканей, абактериальность операции, широкие возможности инструментальной ревизии, щадящая техника, снижение риска
возникновения различных послеоперационных осложнений, кратковременность периодов реабилитации, возвращения к нормальному образу жизни и трудоспособности, а также выраженный косметический эффект.
Специфические осложнения:
1. экстраперитонеальная инсуффляция газа (связана с попаданием газа в различные ткани помимо брюшной полости) с развитием подкожной эмфиземы, пневмооментума, пневмомедиастенума и пневмоторакса;
2. повреждения сосудов передней брюшной стенки, массивное внутрибрюшное кровотечение и нарастание гематомы корня брыжейки кишечника;
3. повреждения органов ЖКТ;
4. газовая эмболия - введение газа непосредственно в сосудистое русло или при ранении вены на фоне напряжённого пневмоперитонеума;
5. повреждения магистральных забрюшинных сосудов.
Таким образом, видеолапароскопическая хирургия является одним из наиболее динамично развивающихся направлений современной медицины. Причиной этому является малая травматичность оперативного вмешательства, минимальная частота гнойных осложнений и спаечной болезни, практическое отсутствие послеоперационных грыж и короткий срок реабилитации больных в послеоперационном периоде.
Список литературы
1. Алиева П.Ш. Результаты лапароскопических операций при трубно-перитонеальном бесплодии / П.Ш. Алиева // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - №6 - С. 22-27
2. Баранов Е.В. Общие вопросы видеолапароскопических операций в хирургии: учеб.-метод. пособие / Е. В. Баранов, С. И. Третьяк, А. А. Глинник. - Минск: БГМУ. - 2009. - С. 55
3. Бычков С.А. Исторические аспекты, достижения и перспективы развития видеолапароскопической хирургии / С.А. Бычков, Р.Н. Гринев // Вестник Харьковского национального университета имени В.Н. Каразина. Серия "Медицина". - 2006. - №13. - С. 37-42
4. Комаров И.Г. Видеолапароскопические операции на матке и ее придатках у больных раком молочной железы: монография /И.Г. Комаров, Д.В. Комов, С.Ю. Слетина и др. - М.: "Триада-Х". - 2007. - С. 72
5. Макоров В.И. Видеолапароскопия при внематочной беременности / В.И. Макаров, Т.Д. Новикова, Л.Ю. Лемешко и т.д. // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2003. -№3. - С. 41-42
6. Прудков М.И. Основы минимально инвазивной хирургии: монография /М.И. Прудков. - Екатеринбург. - 2007. - С. 64
7. Пучков, К.В. Лапароскопические операции в гинекологии / К.В. Пучков, А.К. Политова. — М.: Медпрактика-М. -2005. - С. 212
VIDEO LAPAROSCOPIC SURGERY ON THE UTERUS*
A.S. BICHURIm, FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia V.A. GUSHCHIN, FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia
Abstract
The Article is devoted to videolaparoscopic operations used in gynecology. Demonstrates the comparative advantages and disadvantages when choosing this type of surgery. Video laparoscopic surgery is an evolving treatment option and diagnosis, annually growing and developing in the world. It finds its application in all large branches of surgery
Keywords: Videolaparoscopy, gynecology, the technique of videolaparoscopic surgery, uterus, alternative to traditional operations.
* Научный руководитель: д.м.н., проф. Зайнетдинова Ф.Л.
