CC BY
11УДК 616.381-002
НАЗАРОВ Ш.К., РИЗОЕВ В.С.
ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ
Кафедра хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино
В обзоре литературы представлены методы видеолапароскопической технологии в лечении эхинококкоза печени. Показано, что применение видеолапароскопической эхино-коккэктомия является высокоэффективным и малоинвазивным методом, характеризуется минимальной травматичностью, хорошимо обзором и удобством манипулирования, по сравнению с открытыми хирургическими методами эхинококкэктомии. Выяснено, что видеолапароскопическая эхинококкэктомия вызывает минимальные затраты времени во время удаления хитиновой оболочки и дочерних кист из полости фиброзной капсулы. Видеолапароскопическая эхинококкэктомия из печени может быть методом выбора и альтернативой традиционной эхинококкэктомии.
Ключевые слова: видеолапароскопическая эхинококкэктомия, фиброзная капсула, удаление хитиновой оболочки, традиционная эхинококкэктомия.
NAZAROV SH.K., RIZOEV V.S.
VIDEOLAPAROSCOPIC TECHNOLOGY IN TREATMENT OF LIVER ECHINOCOCCOSIS
This literature review presents videolaparoscopic technology in treatment of liver echino-coccosis. It is showed that the use of videolaparoscopic echinococcectomy is highly effective and low invasive method due to minimal trauma, good visibility and easy to manipulate compared to open surgical techniques of echinococcectomy. Videolaparoscopic echinococcectomy determines minimal time in the removal process of chitin shell and daughter cysts from the cavity of the fibrous capsule.Videolaparoscopic echinococcectomy from the liver may be the method of choice and alternative to traditional echinococcectomy.
Key words: Videolaparoscopic echinococcectomy, fibrous capsule, chitin shell removal, traditional echi-
nococcectomy
В последние два десятилетия появились новые хирургические технологии - видеолапароскопия, пункционный метод, которые начинают теснить традиционные хирургические операции в лечении эхинококковой кисты печени (ЭКП) [1]. Однако, лапароскопические операции считаются противопоказанными при больших ЭКП (диаметром более 10 см), при рецидивных и осложненных
Назаров Ш.К. - д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали Ибни Сино. E-mail: shohin67@mail. ru
ЭКП (нагноение, петрификация, прорыв в желчные протоки, прорыв в брюшную полость) [2]. Пункционно-дренажное лечение под контролем УЗИ считается противопоказанным при кальцинозе стенок кисты, ЭКП с множественными дочерними кистами, при погибшей материнской кисте, при прорыве кисты в желчные протоки, в брюшную и плевральную полости [3-4].
В последние годы возросло количество сообщений о применении видеолапароско-
пической технологии в хирургическом лечении эхинококкоза печени [5-6].
P. Shashter et all. в 1992 году одними из первых описали технику выполнения лапароскопической эхинококкэктомии с применением СО2-лазера, которая обладала всеми преимуществами малоинвазивных вмешательств: низкая травматичность, позволяющая сократить сроки реабилитации пациента, возможность удаления кист из разных долей печени без расширения операционного доступа и хороший косметический эффект [7].
Видеолапароскопические вмешательства осуществляются с предварительным накладыванием пневмоперитонеума, для чего используется углекислый газ, который хорошо всасывается тканями, не является аллергеном, не поддерживает горения при выполнении интракорпоральной электрокоагуляции. Однако, Moro P.L. [8] сообщает о значительном уменьшении уровня кровотока при пневмоперитонеуме свыше 10 мм рт. ст. в сосудах желудка (на 40-54%), тонкой кишки (на 32%), толстой кишки (на 44%), печени (на 39%). Автор в целях предотвращения развития микроциркуляторных расстройств и тканевого ацидоза рекомендует проводить видеолапароскопические вмешательства при внутрибрющном давлении ниже 10 мм рт. ст.
Наличие высокого внутрикистозного давления при наличии тонкой хитиновой и фиброзной оболочек предрасполагает к индуцированному разрыву кисты под влиянием напряженного карбоксиперитонеума. Пунк-тирование кисты может сопровождаться линейным разрывом фиброзной капсулы и подтеканием эхинококковой жидкости мимо пункционной иглы. В связи с этим некоторые авторы перед пункцией рекомендуют снизить внутрибрюшное давление до 5 мм
рт. ст., что уменьшает внутрикистозное давление и предупреждает подтекание жидкости. Несмотря на опасность неконтролируемого подтекания эхинококковой жидкости, большинство исследователей применяют обычную пункцию кисты, выполняя лишь отграничивание кисты от окружающих органов марлевой турундой, смоченной сколек-социдными препаратами [9].
Основные этапы видеолапароскопической и традиционной эхинококкэктомии из печени: пункция и эвакуация содержимого кисты, вскрытие фиброзной капсулы, удаление хитиновой оболочки, обеззараживание и ликвидация остаточной полости, предотвращение рецидива заболевания, что совпадают с выводами других исследователей [10]. При этом большинство авторов пользуются 3 или 4 троакарами, 2 из которых 10-12 мм остальные - 5 мм. Точки введения троакаров выбирают индивидуально с учетом локализации эхинококковых кист [11].
Основной проблемой видеолапароскопической эхинококкэктомии из печени является надежная профилактика подтекания эхинококковой жидкости во время пункции кисты и удаления хитиновой оболочки. Попадание эхинококковой жидкости в свободную брюшную полость может сопровождаться диссеминацией паразита или развитием анафилактического шока [12-13].
По данным Baskaran V., давление в полости эхинококковой кисты является высоким: при периферическом расположении небольших (до 10 мм) кист оно составляет 280 - 300 мм водн. ст., при кистах с объемом 350 мл -330-400 мм водн. ст., при больших кистах (свыше 500 мл) - более 500 мм водн. ст.. Высокое внутрикистозное давление при наличии тонкой хитиновой и фиброзной оболочек
предраспологает к самопроизвольному или индуцированному разрыву кисты, что может отличаться как при лапаротомном, так и при лапароскопическом доступах [13-14].
Пунктирование кисты может сопровождаться линейным разрывом фиброзной капсулы, подтеканием эхинококковой жидкости мимо пункционной иглы [16], что происходит из-за того, что фиброзная оболочка не обладает достаточной эластичностью для плотного охвата рабочей части пункционной иглы. Скопление эхинококковой жидкости в перикистозном (между хитиновой оболочкой и фиброзной капсулой) пространстве и тканях печени по ходу иглы может спровоцировать анафилактический шок, а в более поздние периоды может произойти дополнительное обсеменение паразитом и рецидив заболевания [17].
Некоторые хирурги для предотвращения подтекания эхинококковой жидкости используют троакар-присоску, троакар-зажим [18] или биологический клей для герметизации троакара по окружности его прилегания к стенке фиброзной капсулы с последующим проведением пункционной иглы через троакар [19].
Учитывая тот факт, что эхинококковые кисты имеют различные характеристики, зависящие от толщины стенки капсулы, объема и глубины их залегания, в настоящее время отсутствуют критерии выбора того или иного способа пунктирования, оптимального для каждого конкретного случая.
После аспирации эхинококковой жидкости полость фиброзной капсулы заполняют различными сколексоцидными препаратами (30% р-р поваренной соли, йодонат, 96% раствор спирта, 3,0% раствор перекиси водорода и др.) с экспозицией 5 - 20 мин. [20-22]. Следовательно, в литературе нет
единого мнения о выборе методики сколек-социдной обработки остаточной полости.
Важной проблемой видеолапароскопической эхинококкэктомии является безопасное и быстрое удаление хитиновой оболочки и дочерних кист из полости фиброзной капсулы. С этой целью используются различные эндокон-тейнеры, которые выводятся из брюшной полости через троакарное отверстие [23].
Другим способом извлечения хитиновой оболочки из брюшной полости является осуществление так называемой видеоасси-стированной эхинококкэктомии, когда пунк-тирование и эвакуацию жидкой части паразита производят лапароскопически, после чего фиброзная оболочка захватывается зажимом, под контролем лапароскопа подводится к передней брюшной стенке и крепится к ней швами или фиксатором троакара -зонтика, далее хитин удаляется через коню-лю троакара [24-25].
Большинство авторов используют различные варианты изолирующих систем не только для аспирации эхинококковой жидкости, но и для эвакуации хитиновой оболочки и мелких дочерних кист из фиброзной капсулы и из организма в целом [26-27]. Преимуществами указанных методик являются: исключение контакта герминативных оболочек с органами брюшной полости, быстрая эвакуация их из организма без увеличения кожного разреза, возможность выполнить малотравматичный разрез печени при достаточно глубоком залегании кисты, не влекущий выраженного кровотечения, что имеет особое значение при видеолапароскопической эхинококкэктомии из печени.
После удаления хитиновой оболочки гидатиды сколексоцидную обработку внутренней поверхности фиброзной капсулы
большинство исследователей выполняют гипертоническим раствором, йодом, спиртом, глицерином и др. [28-30].
В литературе нет единого мнения относительно эндоскопического капитонажа остаточной полости после удаления паразитарных кист. Способы лапароскопической перицистэктомии и лазерной диссекции не нашли широкого применения [31]. Большинство авторов после частичной резекции фиброзной капсулы не ушивают остаточную полость, считая процесс регенерации печеночной ткани достаточным для самопроизвольной ее облитерации в ближайшие 1 -3 года после оперативного вмешательства [32-33]. Некоторые авторы используют биологический клей на основе фибрина для фиксации противоположных стенок полости и уменьшения её объёма [34]. Ряд хирургов тампонируют остаточную полость прядью сальника с фиксацией клипсами [35].
Отдельные авторы отмечают наличие ламинарных остаточных полостей через 3 и 6 месяцев после операции, которые, по данным УЗИ, постепенно исчезают в течение 1 года [36].
Наряду с указанием существенных преимуществ использования видеолапароскопической эхинококкэктомии из печени, в литературе имеются сведения о возможных осложнениях данного метода, которые встречаются в 1,5% -12,5% случаях [37]. Осложнения при выполнении видеолапароскопической эхинококкэкто-мии могут возникать на различных этапах и быть связанными как со спецификой видеолапароскопических вмешательств вообще, так и непосредственно с манипуляциями, выполняемыми с эхинококковой кистой.
Частым осложнением видеолапароскопических вмешательств является кровотече-
ние, возникающее при повреждении сосудов передней брюшной стенки или органов брюшной полости при введении иглы Вере-ша или первого троакара, что обычно производится «вслепую» [38]. К наиболее частым осложнением относятся также кровотечения из мест взятия биопсии и рассечения спаек (63% от общего числа осложнений), а также повреждения тонкого кишечника и желчного пузыря (24%) [39-40].
Тяжелыми осложнениями видеолапароскопических вмешательств являются гипоксия и нарушение гемодинамики, возникающие при наложении напряженного карбокси-перитонеума, ограничивающего экскурсию грудной клетки и затрудняющего кровоток по системе нижней полой вены [41].
В литературе имеются единичные сообщения о влиянии напряженного карбокси-перитонеума на центральную гемодинамику на этапах лапароскопической холецистэкто-мии [42]. Нет работ, посвященных изучению влияния карбоксиперитонеума на центральную гемодинамику у больных эхинококко-зом печени.
Использование монополярной коагуляции может привести к повреждению рядом лежащих органов с развитием некротических изменений в них [43], что обусловлено отсутствием узкой направленности действия электрического тока при таком виде коагуляции, например, при выделении поддиа-фрагмально расположенной эхинококковой кисты возможно повреждение истонченной диафрагмы [44].
Одним из наиболее тяжелых осложнений, которые могут сопровождать видеолапароскопическую эхинококкэктомию, является массивное неконтролируемое истечение эхинококковой жидкости в свободную
брюшную полость или в просвет крупных сосудов печени с развитием аллергической реакции различной степени выраженности (вплоть до анафилактического шока) или рецидива паразита [45].
Множественное поражение печени также представляет определенную сложность при использовании видеолапароскопического подхода. По данным Golematis B.C., процесс фенестрации капсулы сопровождается высоким риском развития неконтролируемого кровотечения. Эти инциденты заставляют более осторожно относиться к множественным кистам, расположенным в области ворот печени и залегающим в толще паренхимы органа [46].
Существенным преимуществом эндови-деохирургического лечения эхинококкоза печени по сравнению с традиционными способами является малая травматичность вмешательства. Эндоскопическую операцию можно выполнять по поводу нескольких кист без расширения доступа, особенно при поражении обеих долей печени. Дренажные трубки удаляют на 3 сутки после контрольной УЗИ. Обычно больной может быть выписан на 3-4 сутки после операции. Значительно уменьшаются расходы на лечение и сроки восстановления трудоспособности. Снижается риск послеоперационных осложнений, особенно со стороны ран. Определенное значение имеет косметический эффект операции [47].
При обсуждении преимуществ того или иного способа эхинококкэктомии из печени указывается и частота возникновения рецидива эхинококкоза, которое является одним из наиболее типичных осложнений данного заболевания.
Изучение современной литературы, посвященной видеолапароскопической эхино-
коккэктомии, показала противоречивость сведений об отдаленных результатах и рецидивах заболевания после видеолапароскопической эхинококкэктомии из печени, авторы сообщают об единичных случаях рецидива заболевания у оперированных больных, что возможно, обусловлено тщательным отбором пациентов для применения видеолапароскопической технологии[48].
Анализ литературы показал, что многие вопросы видеолапароскопической эхи-нококкэктомии из печени остаются дискута-бельными и требуют дальнейшего изучения. До настоящего времени отсутствуют критерии отбора для применения видеолапароскопической технологии при удалении кист с различными структурными, объемными и топическими характеристиками. Решение этих задач позволит существенно улучшить результаты лечения эхинококкоза печени.
Таким образом, анализ литературы свидетельствует о том, что видеолапароскопическая эхинококкэктомия является наиболее эффективным и малоинвазивным методом лечения, по сравнению с открытыми методами эхинококкэктомии, имеет такие преимущества, как минимальная травматич-ность, отличный обзор и удобство манипулирования. Срок пребывания больных в стационаре после видеолапароскопической эхи-нококкэктомии меньше, чем при традиционной эхинококкэктомии. После тщательного отбора пациентов видеолапароскопическая эхинококкэктомия из печени может быть методом выбора и альтернативой традиционной эхинококкэктомии.
ЛИТЕРАТУРА
1.Aeberhard P., Fuhrimann R., Strahm P., Thommen A. Surgical treatment of hydatid diseas of the liver: an experience from outside the
endemic area // Hepatogastroenterology. -2013. -N43. -P. 627-636.
2. Safioleas M. et al. Surgikal treatment of human echinococcosis // Int Surg. -2012. -№ 85. -P. 358-365.
3.Akgun Y., Yilmaz G. Efficiency of obliteration procedures in the surgical treatment of hydatid cyst of the liver // ANZ J Surg. - 2014. -Vol.74, -№11. - P. 968-73.
4. Alonso- Casado O. et al. Results of 22 years of experience in radikal treatement of hepatic hidatid cysts // Hepatogastroenterology. -2011. -№48. -Р. 235-243.
5. Алиев М.А., Баймаханов Б.Б., Наржанов Б.А. Малотравматичный способ хирургического лечения эхинококкоза печени // Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Т.9, № 2. - С. 69-70.
6. Алиханов Р.Б., Емельянов С.И., Хамидов М.А. Эндовидеохирургическое лечение эхинококкоза печени // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13, № 3. - С. 205.
7. Shashter P., Sorin V., Avni Y. et al. The role of laparoscopic ultrasound in the minimally invasive management symptomatic hepatic cysts //Surg. Endosc. - 1992. -№15, - P.364-367
8. Moro P.L., Verastegui M., Gilman R.H. Human hydatidosis in the central Andes of Peru evolution of the disease over 3 years // Clin.infect. Dis. - 2014. -Vol.29. - №4. - P. 807-812.
9. Alper A., Emre A., Acarli K., Bilge О. Laparoscopic treatment of hepatic hydatid disease // J. Laparoendosc. -Surg. - 2012. - № 1.2933.
10. Ammari F.F. Surgery and postoperative mebendazole in the treatment of hidatid disease // Saudi. Med. J. - 2012. - Vol. 23, №5. - P. 568-571.
11. А rsian H. Free hydatid cyst only covered with germlnative membrane disrupted from flbrotlc capsule in the peritoneal cavity: a case report // Acta Chlr Belg. -2013. - Vol. 98 (2): 85-86.
12. Athanassiadi K. et al. Surgical treate-ment of echinococcosis by transthoracic approach: a review of 85 cases. // Eur. J. Cardiothorac Surg. -2012. - №14, Vol. 2, - Р. 134-140.
13. Baskaran V., Patneik P.K. Feasibility and safety of laparoscopic management of hydatid disease of the liver // JSLS. - 2014. - Vol. 4. - P. 259-363.
14. Альперович Б. И. Хирургия печени // М. - 2010. - 352 с.
15. Аргучинский И.В., Андреев П.В. Лапароскопическая фенестрация кист печени с пломбировкой полости большим сальником // Материалы ХХ - го юбилейного международного Конгресса Ассоциации хирургов - гепатологов стран СНГ. - Донецк, 2013.
16. Balik A.A., Basoglu V., Celebri F., Oren D., Folat K.Y., Atamanalp S.S., Aksay M.N. Surgical treatment of hydatid disease of the liver :review of 304 cases // Arch Surg. -2013. -№134. -Р.166-169.
17. Bickel A., Loberant N., Shtamler B. Laparoscopic treatment of hydatid cyst of the liver: initial experience with a small series of patients // J. Laparoendosc. Surg. - 2014. - Vol. 2. - P. 127-133.
18. S ag l a m A. Laparoscopic treatment of liver hydatid cysts // Surg. Laparosc. Endosc. -2014. - Vol. 1. - P. 16-21.
19. Belli L., Favero E., Marni A., Romani F. Resercrion versus pericystectomy in the treatment of hydatidosis of the liver // Am. J. Surg. -
2013. -Vol.145. -№2. -P. 239-242.
20. Yagci G. et al. Results of surgical, lapa-roscopic, and percutaneous treatment for hydatid disease of the liver: 10 years experience with 355 patients // World J. Surg. - 2015. -V.29, №12. - P. 1670-1679.
21. Вишиневский В.А. и др. Радикальные операции при первичном и резидуальном эхинококкозе печени // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - Т.16, № 4. - С. 25-33.
22. Ахмедов Р.М. и др. Ранние послеоперационные осложнения в хирургии эхинококкоза печени // Материалы XIX - го международного Конгресса Ассоциации хирургов - гепа-тологов стран СНГ. -Иркутск. -2012. -С. 36-37.
23. Besim H. Scolicidal agents in hydatid cyst surgery // HPB. Syrg. -2014. -№10. 347-351.
24. Bohm B., Knigge M., Grundel K. Influence of different trocar tips on abdominal wall penetration during laparoscopy // Surg. Endosc. -
2014. - №12.-Р.1434-1438.
25. Карабаев Х.К. и др. Диагностика и хирургическое лечение осложненного эхинококко-за печени // Материалы XX - го юбилейного международного Конгресса Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ. - Донецк, 2013. - С. 24-25.
26. Celebi F., Salman A.B., Erdogan F., Gumas M. Hydatid diseases of the liver in children: evaluation of surgical treatment // J int Med Res. -2012. -№30. -Р. 66-70.
27. Cirenei F., Bertoldi I. Evolution of surgery for liver hydatidosis from 1950 to today, analysis of a personal experience // Word J Surg. -2011. -№25. -Р. 87-92.
28. Massound W. Z. Laparoscopic excision of a single hepatic hydatid cyst // Intern. Surgery. -2013. -Vol. 9. -P. 9-13.
29. Petti A. Laparoscopyc derocting of neparasitic liver cysts. // Comparison diferen methods. Acta. Chir. Hund. -2013. -№36. -P. 277-279.
30. Cois A. et al. Human fibrin glue in the treatment of residual parenchymal surtace after total
pericystectomy for hepatic echinococus // Ann. Ital. Chir. -2014. -№68.-Р. 701-709.
31.Cuccinotta E. et al. Intrabiliari rupture of hepatic hydatid cyst // Chir ital. -2012. -№54. -Р. 249-252.
32. Daali F. et al. Les kystes hydatiques du foie rompus dans les voies biliares // Ann Chir. -
2011. -№1. -Р. 242-247.
33. Dalvi A.M. et al. Laparoscopic management of hydatid cyst of liver // Indian J. Gastroenterol. -2010. - Vol. 2. - P. 81-82.
34. Dolay K. et al. Endoscopic sphicterot-omi in the management of postoperative biliary fistula. A complication of hepatic hidatid disease // Surg. Endosc. -2012. -№16. -Р. 985-988.
35. Сангов Д.С., Назаров Ф.Н., Гульмурадов Т.Г. Видеоэндоскопическая хирургия эхинококкоза печени // Здравоохранения Таджикистана. - 2013. - №3. - С. 53-57.
36. Колкин Я.Г. и др. Усовершенствование перации при гидатидозном эхинококкозе печени // Материалы XX - го юбилейного международного Конгресса Ассоциации хирургов -гепатологов стран СНГ. - Донецк, 2013. - С. 2829.
37. Четвериков С.Г. Малоинвазивные технологии в лечении эхинококкоза печени // Материалы XX - го юбилейного международного Конгресса Ассоциации хирургов - гепатологов стран СНГ. - Донецк, 2013. - С. 53-54.
38. Dumas R. et al. The role ot' endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of hepatic hydatid disease // Endoscopy. -
2012. -№31. -Р. 242-247.
39. Duta C. et al. Percutaneous treatment of the liver hydatid cysts under sonographic guidance // Chirurgia. - 2012. - Vol.97, № 2. - P . 173-177.
НАЗАРОВ Ш.К., РИЗОЕВ ВС.
40. Dziri C. et al. Ometoplasty in the prevention of deep abdominal complication after surgery of hydatid disease of the liver: a multicenter, prospective, randomized trial. French association for surgical research // J Am Coll Surg. -2011. -№18. -P. 281-289.
41. Erdem E. et al. The management of hepatic hydatid cysts: review of 94 // Hepatobiliary Pancreat Surg. -2013. -№5.-P. 179-183.
42. Fiamingo P. et al. Laparoscopic treatment of simple hepatic cysts and polycystic liver disease // Surg. Endosc. -2013. - № 17. - P. 623626.
43. Fras F., Saleh M. Cystic echinococcosis in Central Saudi Arabia // The Turkish Journal of Gastroenterology.- 2013. - Vol.18, №1. - P. 2227.
44. Giordano G., Angrisano A., P al azzo P. Surgical treatment of hydatid cyst of the liver: pericystectomy or resection. Personal experience // INT J SURG SCI. -2014. -Vol.6. -P. 113117.
45. Gollackner B.C. et al. Radical surgical therapy of abdominal hydatid disease: Factors of recurrence // World J surg. -2010. -№24. -P. 717-721.
46. Golematis B.C. Hepatik hidatid disease: current surgicak treatment // MT Sinai J Med. -2015. -№6. -P. 71-76.
47. Gruttadauria S. et al. Development in diagnosis and treatment of hepatic echinococcosis in surgical department of a Mediterranian centre over a 20 -years period // Ann Ital Chir. -2010. -№7. -P. 99-104.
48. Gulbert L., Gayral F. Laparoscopic pericystectomy of a liver hydatid cyst // Surg. Endosc. -2015. -№9. - P. 442-448.
ТАЧХИЗОТХОИ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИ ДАР ТАБОБАТИ ЭХИНОКОККОЗИ ЧИГАР
Калимахои асоси: эхинококкэктомияи видеолапароскопи, гилофаи фибрози, гирифтани пардаи хитини, эхинококкэктомияи анъанави.
Дар шархи маълумотхои адабиетхои чойдошта усулхои истифодаи тачхизотхои видеолапароскопи дар табоботи эхинококкози чигар оварда шудаанд. Бо назардошти камсадаманок будан, хубтар ба чашм намоен будани узвхои батн ва кулай (осонтар) бу-дани гузаронидани амалиети чаррохи дар мукоиса бо усулхои кушодаи (анъанави) эхино-коккэктомия, гузаронидани эхинококкэктомияи видеолоапароскопи хамчун усули баланд-натичабахш ва каминвазиви нишон дода шудааст. Муайян гардид, ки эхинококкэктомияи видеолапароскопи дар чараени гирифта партофтани пардаи хитини ва обхалтаи духтари аз ковокии гилофаки фибрози вакти камтарро ишгол менамояд. Эхинококкэктомияи видеолапароскопи аз чигар метавонад усули асоси буда, алтернативи эхинококкэктомияи анъанави ба хисоб меравад.
