CC BY
12
мент. Это современные дозированные ножи, рас-слаиватели, капсульные пинцеты, чоперы. Операция проводится под защитой вискоэластиков, необходимы сбалансированные растворы для ирригации глаза. Алмазные лезвия и вискоэластики открыли новую эру в офтальмохирургии.
Качественный инструмент позволяет сделать точный тоннельный разрез, правильный капсуло-рексис. Вискоэластики и ирригационный раствор защищают ткани, поддерживают глубину передней камеры, обеспечивают циркуляцию жидкости. Современные средства делают операцию дорого-
стоящей. Но совершенно очевидно, что атравма-тичность вмешательств и высокая острота зрения в раннем послеоперационном периоде, в конечном итоге, приводят к экономии средств за счет сокращения пребывания больного в стационаре, перехода на внестационарные технологии, более полноценной реабилитации больных, что значительно сокращает необходимость стационарного лечения по данному случаю в дальнейшем. Таким образом, широкое внедрение самых новых технологий в офтальмохирургии является необходимым и адекватным для получения оптимального результата.
А.Г. ВЕРТКОВ, А.М. ЦИГЕЛЬНИК, С.А. УСОВ, Е.В. ЛИШОВ Кузбасский филиал НЦРВХ ВСНЦ СО РАМН, Кемеровская государственная медицинская академия, г. Кемерово
ВИДЕОЭНДОХИРУРГИЯ В КУЗБАССЕ
Развитие эндохирургии в Кемеровской областной клинической больнице началось в 1994 г., когда хирургическая клиника была оснащена соответствующим оборудованием и инструментарием. С тех пор выполнено более 2000 эндовидео-хирургических вмешательств. В настоящей публикации мы хотим представить опыт применения эн-довидеохирургических операций в Кузбассе и наметить перспективы развития обсуждаемого раздела хирургии.
Холецистэктомия — наиболее разработанная, апробированная на огромном клиническом материале, чаще всего выполняемая, лапароскопическая операция [1, 2, 3, 4].
В клинике хирургии ОКБ с 1994 по 2003 гг. лапароскопические вмешательства на внепеченочных желчных протоках и желчном пузыре осуществлены 1600 больным. Из них, 1358 пациентов (84,9 %) оперированы по поводу хронического калькулезно-го холецистита и 242 (15,1 %) — по поводу различных форм острого холецистита. Вмешательства на холедохе произведены у 38 больных, в том числе с механической желтухой — 18 пациентов (47,3 %), с билиарным панкреатитом — 2 (5,3 %), стенозом большого дуоденального соска — 3 (7,8 %). У этих больных в ходе лапароскопической холецистэкто-мии проведена холедохоскопия с холедохолитоэк-стракцией через холедохолитотомию (22 наблюдения) и культю пузырного протока (15 наблюдений). Конкременты извлекали с помощью корзины Дор-миа, в том числе в 2-х наблюдениях после механической литотрипсии, в 3-х случаях сделана анте-градная папиллосфинктеротомия. Осложнения, потребовавшие повторных хирургических вмешательств, возникли у 16 пациентов (1 %), в том числе у 2-х человек — повреждение внепеченочных желчных протоков, диагностированное во время операции. Летальных исходов, связанных с хирургическими осложнениями, не было.
Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — одно из наиболее часто встречающихся и наименее изученных заболеваний [1, 2]. Основным принципом оперативного лечения служит восстановление нормальных анатомических соотношений в области нижнего пищеводного сфинктера. У 5 больных выполнена лапароскопическая фундо-пликация по Тупе, для чего производили мобилизацию большой кривизны на протяжении 10 см от угла Гиса путем последовательного клипирования коротких сосудов желудка, с последующим формированием манжеты путем подшивания желудка к левой и задней стенкам абдоминального отдела пищевода. Осложнений и летальных исходов не было.
Отношение к лапароскопической резекции толстой кишки остается сдержанным. Однако, по мнению ряда авторов, лапароскопические операции имеют ряд преимуществ, выражающихся в возможности детальной визуализации, тщательной дис-секции и гемостаза.
Нами у 2-х больных выполнена лапароскопическая ассистированная правосторонняя гемиколэк-томия. Послеоперационный период протекал без осложнений со стороны брюшной полости. Раны зажили первично. Опыт видеолапароскопической ассистированной гемиколэктомии по поводу опухолей толстой кишки показывает, что лапароскопическая методика операции безопасна и позволяет соблюсти принципы онкологического вмешательства. Отмечено отчетливое снижение тяжести послеоперационного периода. Для окончательных выводов о роли и месте лапароскопических вмешательств при опухолевых заболеваниях толстой кишки необходимо накопление опыта операций и анализ их ближайших и отдаленных результатов.
Лапароскопическая спленэктомия — хирургическая составляющая в лечении заболеваний системы крови. Мы располагаем наибольшим опытом выполнения вмешательств подобного рода в Си-
бирском и Дальневосточном регионах. С 2001 года нами выполнено 26 лапароскопических спленэкто-мий при иммунных заболеваниях крови, апласти-ческих и наследственных анемиях, лимфопроли-феративных заболеваниях. Отмечено единственное осложнение — формирование парапанкреати-ческого жидкостного скопления, потребовавшего пункционной эвакуации под ультрасоногорафиче-ским наведением.
Преимущества эндовидеохирургических операций при заболеваниях органов брюшной полости бесспорны. Изучение и анализ наиболее распространенной операции — лапароскопической холе-цистэктомии — убедительно демонстрируют это положение. В то же время, эндовидеохирургические операции на органах грудной клетки выполняются относительно редко и, преимущественно, в специализированных центрах. Накопленный нами опыт торакоскопических операций показывает возможности и преимущества данного метода [2].
С 1997 г. в ОКБ произведено 41 торакоскопи-ческое вмешательство. Хронологически первой и чаще всего выполняемой манипуляцией является грудная симпатэктомия. За период с 1997 по 2003 гг. сделаны 34 грудные симпатэктомии из трех проколов в 1У-м и У-м межреберьях 28 больным с обли-терирующими заболеваниями сосудов верхних конечностей. Технические трудности отмечены у 4-х больных с частичным или тотальным спаечным процессом в плевральной полости. В одном случае вмешательство было внеплевральное. Наибольшие технические трудности встретились у больных с, так называемым, костыльным тромбозом плечевой артерии.
Деформация и ригидность грудной клетки существенно ограничивали возможности манипуляций в плевральной полости. Средняя длительность то-ракоскопической симпатэктомии составила около 40 минут. Единственное послеоперационное осложнение возникло вследствие краевого повреждения легкого во время разделения плевральных сращений, потребовавшее аспирации воздуха в послеоперационном периоде. Клинический эффект имел место у большинства больных (87,5 %) и не отличался от такового при торакотомии.
Торакоскопическая стволовая наддиафрагмаль-ная ваготомия относится к редким вмешательствам. Большинство авторов описывают лишь единичные наблюдения. Мы выполнили 4 операции у пациентов, страдающих пептическими язвами гастроэнте-роанастомоза после резекции желудка. Консервативное лечение этих больных было неэффективным. Вмешательство выполняли из трех проколов грудной стенки в У1-м межреберье. Длительность операции составляла около 35 минут. Осложнений не было. Отдаленные результаты операции удалось проследить у 2-х пациентов. В обоих случаях отмечен хороший клинический эффект.
Вмешательства на легких были у 2-х больных. В одном случае взята биопсия ткани легкого, во втором оперирован больной, страдающий буллезной
эмфиземой легких и рецидивирующим пневмотораксом. Выполнена торакоскопическая атипичная резекция верхушки правого легкого. Послеоперационных осложнений у этих больных не было.
Торакоскопическая медиастинотомия при медиа-стините предпринята в 3-х случаях. С помощью эн-довидеохирургической техники удалось полностью осуществить план вмешательства, состоящий в раскрытии и дренировании воспалительного процесса в средостении.
Применение лапароскопических операций при острых заболеваниях органов брюшной полости обусловлено возможностью одновременного проведения диагностики, адекватного вмешательства на пораженном органе, полноценной санации брюшной полости [2].
Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки и желудка выполнено у 19 больных, после оценки состояния выходного отдела желудка, путем наложения одного шва через все слои рассасывающейся нитью на атравма-тической игле. В одном случае после лапароскопии была произведена конверсия, так как имелось сочетание перфорации и кровотечения из язвы. Осложнений в ходе эндовидеохирургических операций и в послеоперационном периоде не возникло. Среднее пребывание больных в стационаре после ушивания перфоративной язвы — 5,7 койко-дней.
Лапароскопическая аппендэктомия сделана 35 пациентам, из них у 6 человек — в условиях разлитого перитонита. В 1-м случае (2,86 %) после лапароскопической аппендэктомии, проведенной на фоне выраженного воспалительного процесса стенки слепой кишки, развилась несостоятельность культи червеобразного отростка, что потребовало повторного вмешательства.
Основное достоинство видеоскопических операций — малая травматичность. Поэтому вполне естественно, что в послеоперационном периоде болевой синдром минимален, и не требует применения наркотических или иных сильнодействующих препаратов, отсутствуют парез кишечника, дыхательная недостаточность, значительно снижается опасность гнойных осложнений операционной раны и брюшной полости, застоя в легких, уменьшается вероятность развития обширных брюшинных спаек и образования послеоперационных вентральных грыж.
Как свидетельствует наш опыт, возможности расширения объема и спектра эндохирургических вмешательств (заболевания надпочечников, очаговые поражения печени, урологическая патология и др.) далеко не исчерпаны. Решение проблемы видится в пополнении хирургического арсенала степлерны-ми устройствами, электрохирургической аппаратурой и инструментами и др.
Литература:
1. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства /Подред. А.Е. Борисова. - СПб, 2002. - 416 с.
щщна СПЕЦВЫПУСК № 6 - 2004
в Кузбассе
2. Эндоскопическая абдоминальная хирургия /Под ред. А.С. Балалыкина. — М, 1996. — 144 с.
3. Reasons for reoperation after laparoscopic cholecystectomy /Hasukic S., Mesic D., Di-^darevic E. et al //Med. Arh. — 2000. - Vol. 54(1). - P. 25-27.
4. Jones-Monahan, K. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: A community's experience /Jones-Monahan K.,Gr-uenberg J.C. //USA Am. Surg. - 1998. - Vol.. 64(7). - P. 638-642.
С.М. ГОРДЕЕВ, В.М. ШЕЛЕПАНОВ, В.И. КРАВЧЕНКО
Кемеровская государственная медицинская академия, МУЗ Детская городская клиническая больница № 5, г. Кемерово
ОСОБЕННОСТИ ДЕТСКОГО ТРАВМАТИЗМА. ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ В Г. КЕМЕРОВО
В структуре заболеваний детей травматические повреждения занимают особое место. Прежде всего, они являются одной из основных причин летальных исходов. С другой стороны, повреждение растущего и развивающегося организма нередко приводит к тяжелым последствиям, требующим длительного лечения и реабилитации, а часть детей так и остаются людьми с ограниченными возможностями.
Детский травматизм имеет свои характерные особенности, среди которых следует выделить высокий уровень черепномозговых повреждений (до 40 % среди стационарных больных), надломы и переломы костей по типу "зеленой ветки" или "ивового прута", поднадкостничные переломы, эпифи-зеолизы и остеоэпифизеолизы и т.д. Еще большим своеобразием отличаются родовые повреждения. Среди причин травм у детей отчетливо прослеживается определенная сезонность. Так, летом пациентов наблюдается больше вследствие падения с качелей, автодорожной травмой; осенью бывает больше ожогов; весной — падений с большой высоты (деревья, окна домов, недостроенные здания); зимой, естественно, больше случаются повреждения на горках. В последние годы наблюдается увеличение числа травмированных детей во время каникул в школе, особенно летом. Последнее связано с социально-экономическими изменениями в стране, что привело к росту количества неорганизованных детей.
Клиническая картина травм у детей в значительной степени определяется их возрастом. Так, череп-номозговые повреждения легкой и средней степени тяжести в раннем и дошкольном возрасте нередко протекают с едва заметной общемозговой неврологической симптоматикой, и поэтому не всегда выявляются врачами общего профиля. С другой стороны, реакция ребенка на кровопотерю при ранениях мягких тканей, переломах крупных костей, повреждениях паренхиматозных органов и т.д. отличается своей тяжестью и быстро наступающей декомпенсацией функций.
В лечении детей с травматическими повреждениями не всегда приемлемы и оптимальны те методы и приемы, которые успешно используются во взрос-
лой практике. Поэтому одним из наиболее важных моментов является вопрос организации приема и госпитализации пострадавших детей, особенно с тяжелой травмой.
Известно, что ближайшие и отдаленные результаты лечения в группах детей, сразу доставленных в специализированные травматологические центры, лучше, нежели у больных, первично поступивших в другие лечебные учреждения (стационары для взрослых, не профильные детские больницы), и впоследствии переведенных в детские травматологические центры. Здесь нередко приходится не столько продолжать начатое ранее лечение, сколько исправлять допущенные на предыдущем этапе ошибки.
В Детской городской клинической больнице № 5 г. Кемерово функционирует специализированный педиатрический травматологический комплекс. Он включает в себя следующие подразделения:
1. Работающий ежедневно и круглосуточно травматологический пункт, где оказывается амбулаторная помощь. Первичный и повторный приемы в нем разделены, что позволяет избегать больших очередей и длительного ожидания. В зимнее время года только через первичный прием в сутки проходят 35-40 пациентов, летом поток больных возрастает в два раза, достигая иногда до 100 обращений в сутки.
2. Отделение травматологии и ортопедии. Сюда госпитализируют детей с повреждениями опорно-двигательного аппарата, которых доставляют в приемно-диагностическое отделение бригады скорой помощи. При необходимости стационарного лечения, сюда же направляют больных и из травм-пункта.
3. Нейрохирургическое отделение, где проводится лечение детей со всеми видами нейротравмы.
4. Общее хирургическое отделение, куда госпитализируют больных с повреждениями внутренних органов и пациентов с требующими стационарного лечения инфицированными загрязненными ранами различной локализации.
5. Отделение урологии. Здесь проводят обследование и лечение больных с травмами органов мочеполовой системы.
